dr. carlos paoli rÁzuri jefe of. gestión de la calidad y control interno rall - essalud...
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LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO
MÉDICO LEGAL
DR. CARLOS PAOLI RÁZURI Jefe Of. Gestión de la Calidad y Control
Interno
RALL - ESSALUD
Trujillo– Mayo 2013
1.- Comprender la cronología de los sucesos que llevaron a la recuperación o muerte 2.-En procesos de enseñanza- aprendizaje (Pre y Post Grado) 3.- Valora la calidad del trabajo de todas las personas que intervinieron 4.- Permite realización de Auditorías
Médicas 5.- Para trabajos de Investigación clínica 6.- Para analizar los casos que tienen IMPLICANCIA MÉDICO LEGAL
UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es ÚNICA : cada paciente tiene un Nª de H.C.
Es INTEGRAL: consigna estado de salud ó enfermedad.
Es CONFIDENCIAL : protege la intimidad del paciente.
Es SEGURA: impide que llegue a cualquier persona
Es DISPONIBLE: sólo cuando lo requiere el personal autorizado.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es LEGIBLE : entendible por la persona que lo leaEs VERAZ : revela exactamente los sucesos.Es COMPLETA: Tiene un Nª de Hojas, formularios propias de la Historia Clínica
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Documento que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente,
con VALOR LEGAL y sujeto a los preceptos o mandatos de la LEY, en
cuanto a la veracidad de su contenido.
◦LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
◦Artic. 29º El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
◦La información mínima que debe contener se rige por el reglamento de la presente ley
LEYES Y DIRECTIVAS
◦Artic. 29º El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.
LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
Artic. 36º Los profesionales, técnicos y auxiliares son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Artic. 109º procede la necropsia por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento de pacientes.
LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
Tiene XII Capítulos y 39 ArtículosFINALIDAD:
Garantizar al paciente su H.C. en forma oportuna en c/u de sus atenciones
Facilitar a los Profesionales de la Salud el acceso a una información integral del paciente en c/u de la etapas de la vida
Contar permanentemente con un instrumento apropiado para la planificación, docencia é investigación en salud
Establecer períodos de custodia.
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
DEL USO: Los Profesionales de la Salud, Técnicos,
auxiliares de Enfermería y Personal que tenga contacto laboral, deberá garantizar la INTEGRIDAD DE LOS REGISTROS, orden cronológico de compaginación y uso ético de su contenido
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
SANCIONES :
Cualquier omisión ó infracción a la presente Directiva será pasible de SANCIÓN, de acuerdo a la legislación laboral y normas institucionales vigentes.
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
Artic. 92º La H.C. es documento con uso legal en el que se registra el ACTO MÉDICO. Debe ser veraz y completo.
El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso y no incluir apreciaciones ó juicios de valor ajenos a su propósito.
Artic. 93º No debe modificar ó adulterar el contenido de la H.C. ó de otro documento
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.
Artic 94º Solicitar permiso para estudios del informe de otros médicos.
Artic 95º Mantener el anonimato del paciente para los casos de investigación
INFRACCIONESConducta del médico por acción u omisión
que infrinjan los deberes, son infracciones sancionadas de acuerdo con la Ley, el Estatuto y el Reglamento del C.M.P.
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.
CIVIL PENAL ETICA ADMINISTRATIVA MORAL
SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO DE BUEN USO HISTORIA CLÍNICA
ES EL ANÁLISIS CRÍTICO Y SISTÉMICO
DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
MÉDICA, INCLUYENDO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS,
TERAPÉUTICOS, USO DE RECURSOS Y
LOS RESULTADOS DE LOS MISMOS EN
CUANTO AL DESENLACE CLÍNICO Y
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
AUDITORÍA MÉDICA
LA FUENTE DE INFORMACIÓN ESENCIAL
SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL Y SU
RESULTADO ES INDUDABLEMENTE LA
HISTORIA CLINICA
AUDITORÍA MÉDICA
Auditoria de calidad de registro
Auditoría de casoAuditoria de riesgos asistenciales
AUDITORÍA MÉDICA
ACTO MÉDICO
•Emergencias•Consulta Externa•Hospitalización
•Evaluación•Tratamiento•Educación•Registros•Llenado de H.C.•Recetas•Exámenes de Lab.•CITT•Varios
•Mejorar•Recuperar•Mantener la salud y•La calidad de vida
Los médicos tiene derecho a equivocarse y los pacientes a reclamar por sus errores.
¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica?
“la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro”
S. Freud
Es el componente social y cultural paramejorar la relación:
MÉDICO – PACIENTE - COMUNIDAD
COMUNICACIÓN EFICIENTE
Se basa en:ComunicaciónDisponibilidadCalidad y experiencia
El paciente es una persona, no es un problema médico a resolver
BUENA PRÁCTICA MÉDICA
Entender . Escuchar activamente. Interpretar. No debe centrarse en síntomas, sino en la
persona.
ENTREVISTA MÉDICA
El órgano más importante para el manejo de la verdad es el OIDO y NO la LENGUA.
MANEJO DE LA VERDAD
Mejores cuidados. Evitar intervenciones innecesarias. Prevenir errores y conflictos.
LA MEJOR PREVENCION DE LA MALA PRAXIS
“El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto.El amor nos hace aprender el arte y fuera de él no nacerá ningún médico”
Paracelso
RECIBAN UN AFECTUOSO ABRAZO