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LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO
MÉDICO LEGAL
DR. CARLOS PAOLI RÁZURI Jefe Of. Gestión de la Calidad y Control
Interno
RALL - ESSALUD
Trujillo– Mayo 2013
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1.- Comprender la cronología de los sucesos que llevaron a la recuperación o muerte 2.-En procesos de enseñanza- aprendizaje (Pre y Post Grado) 3.- Valora la calidad del trabajo de todas las personas que intervinieron 4.- Permite realización de Auditorías
Médicas 5.- Para trabajos de Investigación clínica 6.- Para analizar los casos que tienen IMPLICANCIA MÉDICO LEGAL
UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
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Es ÚNICA : cada paciente tiene un Nª de H.C.
Es INTEGRAL: consigna estado de salud ó enfermedad.
Es CONFIDENCIAL : protege la intimidad del paciente.
Es SEGURA: impide que llegue a cualquier persona
Es DISPONIBLE: sólo cuando lo requiere el personal autorizado.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
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CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es LEGIBLE : entendible por la persona que lo leaEs VERAZ : revela exactamente los sucesos.Es COMPLETA: Tiene un Nª de Hojas, formularios propias de la Historia Clínica
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DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Documento que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente,
con VALOR LEGAL y sujeto a los preceptos o mandatos de la LEY, en
cuanto a la veracidad de su contenido.
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◦LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
◦Artic. 29º El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
◦La información mínima que debe contener se rige por el reglamento de la presente ley
LEYES Y DIRECTIVAS
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◦Artic. 29º El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.
LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
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Artic. 36º Los profesionales, técnicos y auxiliares son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Artic. 109º procede la necropsia por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento de pacientes.
LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842
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Tiene XII Capítulos y 39 ArtículosFINALIDAD:
Garantizar al paciente su H.C. en forma oportuna en c/u de sus atenciones
Facilitar a los Profesionales de la Salud el acceso a una información integral del paciente en c/u de la etapas de la vida
Contar permanentemente con un instrumento apropiado para la planificación, docencia é investigación en salud
Establecer períodos de custodia.
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
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DEL USO: Los Profesionales de la Salud, Técnicos,
auxiliares de Enfermería y Personal que tenga contacto laboral, deberá garantizar la INTEGRIDAD DE LOS REGISTROS, orden cronológico de compaginación y uso ético de su contenido
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
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SANCIONES :
Cualquier omisión ó infracción a la presente Directiva será pasible de SANCIÓN, de acuerdo a la legislación laboral y normas institucionales vigentes.
DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social
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Artic. 92º La H.C. es documento con uso legal en el que se registra el ACTO MÉDICO. Debe ser veraz y completo.
El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso y no incluir apreciaciones ó juicios de valor ajenos a su propósito.
Artic. 93º No debe modificar ó adulterar el contenido de la H.C. ó de otro documento
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.
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Artic 94º Solicitar permiso para estudios del informe de otros médicos.
Artic 95º Mantener el anonimato del paciente para los casos de investigación
INFRACCIONESConducta del médico por acción u omisión
que infrinjan los deberes, son infracciones sancionadas de acuerdo con la Ley, el Estatuto y el Reglamento del C.M.P.
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.
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CIVIL PENAL ETICA ADMINISTRATIVA MORAL
SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO DE BUEN USO HISTORIA CLÍNICA
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ES EL ANÁLISIS CRÍTICO Y SISTÉMICO
DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
MÉDICA, INCLUYENDO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS,
TERAPÉUTICOS, USO DE RECURSOS Y
LOS RESULTADOS DE LOS MISMOS EN
CUANTO AL DESENLACE CLÍNICO Y
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
AUDITORÍA MÉDICA
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LA FUENTE DE INFORMACIÓN ESENCIAL
SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL Y SU
RESULTADO ES INDUDABLEMENTE LA
HISTORIA CLINICA
AUDITORÍA MÉDICA
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Auditoria de calidad de registro
Auditoría de casoAuditoria de riesgos asistenciales
AUDITORÍA MÉDICA
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ACTO MÉDICO
•Emergencias•Consulta Externa•Hospitalización
•Evaluación•Tratamiento•Educación•Registros•Llenado de H.C.•Recetas•Exámenes de Lab.•CITT•Varios
•Mejorar•Recuperar•Mantener la salud y•La calidad de vida
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Los médicos tiene derecho a equivocarse y los pacientes a reclamar por sus errores.
¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica?
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“la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro”
S. Freud
Es el componente social y cultural paramejorar la relación:
MÉDICO – PACIENTE - COMUNIDAD
COMUNICACIÓN EFICIENTE
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Se basa en:ComunicaciónDisponibilidadCalidad y experiencia
El paciente es una persona, no es un problema médico a resolver
BUENA PRÁCTICA MÉDICA
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Entender . Escuchar activamente. Interpretar. No debe centrarse en síntomas, sino en la
persona.
ENTREVISTA MÉDICA
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El órgano más importante para el manejo de la verdad es el OIDO y NO la LENGUA.
MANEJO DE LA VERDAD
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Mejores cuidados. Evitar intervenciones innecesarias. Prevenir errores y conflictos.
LA MEJOR PREVENCION DE LA MALA PRAXIS
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“El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto.El amor nos hace aprender el arte y fuera de él no nacerá ningún médico”
Paracelso
RECIBAN UN AFECTUOSO ABRAZO