dr. césar cáceres monié hospital británico

Terapia de Resincronización Terapia de Resincronización en la Insuficiencia Cardíacaen la Insuficiencia Cardíaca

Mecanismos, Resultados ClínicosMecanismos, Resultados Clínicosy Selección de pacientesy Selección de pacientes

Dr. César Cáceres MoniéHospital Británico

Generalidades Generalidades

• La IC es una de las enfermedades La IC es una de las enfermedades más prevalentes más prevalentes en los países desarrolladosen los países desarrollados

• Pronóstico: Pronóstico: malo malo

(a pesar de las nuevas terapias farmacológicas ) (a pesar de las nuevas terapias farmacológicas )

• 30% 30% IC avanzada: IC avanzada:

Trastornos de la conducción IVTrastornos de la conducción IV

Asincronía en la contractilidad Asincronía en la contractilidad ventricular ventricular

Deterioro de la CF Deterioro de la CF

Prevalencia Prevalencia

• En EE UU: 1% (0,3-2%)En EE UU: 1% (0,3-2%)

• Aumenta con la edad (5-10% en mayores de 75 a) Aumenta con la edad (5-10% en mayores de 75 a)

• Es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en Es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 añosmayores de 65 años

• Promedio de internación 7 días, y de 13 días si Promedio de internación 7 días, y de 13 días si requieren cuidados intensivos. requieren cuidados intensivos.

• El 13% reingresa en el primer año El 13% reingresa en el primer año

• Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA.Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.

PronósticoPronóstico

• MaloMalo, progresión IC y , progresión IC y >> incidencia de MS incidencia de MS

Mortalidad:Mortalidad:(Bajo tratamiento farmacológico óptimo) (Bajo tratamiento farmacológico óptimo)

• IC leve: IC leve: 20-30% a los 4 años 20-30% a los 4 años

• IC leve-moderada: IC leve-moderada: 30-40% a los 4 años 30-40% a los 4 años

• IC Severa: IC Severa: 50% en el primer año 50% en el primer año

The CONSENSUS Trial Study Group: effects of enalapril on mortality in severe congestive The CONSENSUS Trial Study Group: effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Survival Study.heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Survival Study. Group Group (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.(CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.[

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2883575&dopt=Abstract

IC y T. Conducción IC y T. Conducción

11 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:412-417 2002;143:412-41722 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. CirculationCirculation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 2000;102(18 Suppl II): abstract 229333 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 1993;71:720-726 1993;71:720-72644 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. CirculationCirculation 1997;95:2660-2667 1997;95:2660-266755 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart JEur Heart J 2000;21:1246-1250 2000;21:1246-1250

TC 15%TC 15%TC >30%TC >30%

IC leveIC leve1,21,2 IC mod. o severa IC mod. o severa 3,4,53,4,5

Población con ICPoblación con IC

ECGECG

BCRI y cambios hemodinámicosBCRI y cambios hemodinámicos

Alteración de la sincronía Alteración de la sincronía

Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT)

Reducción de la fracción de eyecciónReducción de la fracción de eyección

Descenso del gasto cardíaco Descenso del gasto cardíaco

Deterioro hemodinámico y de la CF Deterioro hemodinámico y de la CF

BCRI y cambios hemodinámicos BCRI y cambios hemodinámicos

• Desarrolla y o aumenta IM Desarrolla y o aumenta IM Alteración de los músculos papilares, Alteración de los músculos papilares, Retraso de la Retraso de la contracción en la pared lateral. contracción en la pared lateral.

• Asincronía AVAsincronía AV Menor aporte Menor aporte AI al VI AI al VI Aumento de presión Aumento de presión AI AI Aumento del Aumento del VFDVIVFDVI

BCRI y cambios hemodinámicos BCRI y cambios hemodinámicos

• Sístole Sístole prolongadaprolongada

Reducción del tiempo de Reducción del tiempo de llenado VI llenado VI

Condiciona aparicion de Condiciona aparicion de DDDD

• Asincronía Asincronía interinterventricular: ventricular:

Disminucion del Vol. ey VD Disminucion del Vol. ey VD

Empeora la situación global del pacienteEmpeora la situación global del paciente

En síntesis: el BCRI En síntesis: el BCRI

Empeora el vol.sist.

Mayor regurgitación mitral

Contracción de VD preceden a la del VI

El septum se desplaza

contra el VI

Se prolonga la contracción,

la eyección y relajación VI

Sitios tardiamente despolarizados

Retraso en la apertura y cierre aórtico y mitral

Mortalidad , IC y BRIMortalidad , IC y BRI

• Incremento de la Incremento de la mortalidad en 1 año en mortalidad en 1 año en pacientes con BCRI pacientes con BCRI (QRS > 140 ms)(QRS > 140 ms)

• Significativo incremento Significativo incremento en la mortalidad si se en la mortalidad si se toma poblaciones según toma poblaciones según la edad, subgrupos de la edad, subgrupos de efermedad cardíaca, efermedad cardíaca, severidad en la IC, y el severidad en la IC, y el tratamiento con drogastratamiento con drogas

Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:398- 2002;143:398-405405

11.911.9

5.55.5

16.116.1

7.37.3

00

55

1010

1515

2020

Muerte totalMuerte total Muerte SúbitaMuerte Súbita

N=5517N=5517

BRI=1391BRI=1391HRHR** 1.70 1.70

(1.41-2.05)(1.41-2.05)

HR HR ** 1.58 1.58(1.21-2.06)(1.21-2.06)

Causa de MuerteCausa de Muerte

Mo

rtal

idad

an

ual

(%

)M

ort

alid

ad a

nu

al (

%)

* HR = Hazard * HR = Hazard RatioRatio

I.C y BCRII.C y BCRI

Report from the Italian network on congestive heat failure

N: 5.517 (1 año)

Isquémica: 2.512 (45 %) Idiopatica: 1.988 (36 %) Hipertensiva: 714 (12 %)Otras causas: 303 (5%)

BCRI presente 1391 (25%)

BCRI: mortalidad al año 16.1%

N= 600N= 600 Mortalidad Mortalidad

totaltotal

Muerte súbitaMuerte súbita

QRS: < 120 QRS: < 120 34 % 34 %

49 %49 %

17 %17 %

25 %25 %

F. Ey: > 30 %F. Ey: > 30 %

F. Ey: < 30 %F. Ey: < 30 %

41 %41 %

51 %51 %

21 %21 %

29 %29 %


Georgetown University Medical CenterGeorgetown University Medical CenterVeterans Affairs Cooperative Studies Program Veterans Affairs Cooperative Studies Program Am Heart J. 2002

QRS: > 120QRS: > 120

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 120 180 240 300 360

Days in Trial

Cu

mu

lati

ve

Su

rviv

al

QRS QRS Duration Duration (msec)(msec)

<90<90

90-12090-120

120-170120-170

170-220170-220

>220>220

QRS ancho e Incremento de la mortalidadQRS ancho e Incremento de la mortalidad

• NYHA Clase II-IVNYHA Clase II-IV

• 3,654 ECGs3,654 ECGs

• Edad, creatinina, LVEF, Edad, creatinina, LVEF, frecuencia cardíaca, frecuencia cardíaca, ancho del QRSancho del QRS, son , son predictores independientes predictores independientes de la mortalidadde la mortalidad

• Riesgo relativo en Riesgo relativo en 5x 5x de de pacientes con QRS ancho pacientes con QRS ancho vs. QRS angostovs. QRS angosto

11 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACCJACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4]. 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

Vesnarinone StudyVesnarinone Study11

(VEST study analysis)(VEST study analysis)


BCRI

MORTALIDAD GLOBAL: 36%

RIESGO DE MUERTE SÚBITA: 35%

Implicancia de los EstudiosImplicancia de los Estudios

• El BRI es un marcador independiente El BRI es un marcador independiente de muerte total y de muerte súbita de muerte total y de muerte súbita

Prolongación del intervalo PRProlongación del intervalo PR

Dism. el tiempo de llenado VI

Aum. de la reg.VA pre-sistólica

Dism. del Vol de Ey VI

I.Mitral en la I.CI.Mitral en la I.C

I.C.

Remodeladoesférico

Dilatacióndel anillo

mitral Distorsion de la implantación

de losmúsculos papilares

Insuficiencia mitral >I.C.

Disincronía ventricular Disincronía ventricular

Desincronización cardíaca Desincronización cardíaca

11 Tavazzi L. Tavazzi L. Eur HeartEur Heart J 2000;21:1211-1214 J 2000;21:1211-1214

Eléctrica : BRI alteración Inter e Intra ventricular

Estructural: Ruptura de la matriz de colágeno con < fuerza mecánica

Mecánica: Por Anormalidad del movimiento regional

BCRI por estimulación VD BCRI por estimulación VD

• Sub estudios del MOST y del MADIT II y Los Sub estudios del MOST y del MADIT II y Los resultados del estudio DAVID demostraron que:resultados del estudio DAVID demostraron que:

La estimulación crónica en ápex deLa estimulación crónica en ápex de

ventrículo derecho, puede tener efectosventrículo derecho, puede tener efectos

negativos la función ventricularnegativos la función ventricular

Sweeney M, Sweeney M, et al.et al. Adverse effects of ventricular pacing on heart failure and atrial Adverse effects of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-7.pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-7.

Wilkoff BL,Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual-chamber Dual-chamber pacing or ventricular back-up pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual pacing or ventricular back-up pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115-23.Chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115-23.

Además… MPD VD en IC Además… MPD VD en IC

Disincronía ventricular Disincronía ventricular

Empeora la ICEmpeora la IC

Aumenta las hospitalizacionesAumenta las hospitalizaciones

Mayor incidencia Mayor incidencia de de efectos adversos efectos adversos

Sweeney M. (MOST) trial Circulation 2003 Wilkoff BL (DAVID) trial. JAMA 2002

• Trastornos de conducciónTrastornos de conducción

• Alteraciones de la motilidad parietalAlteraciones de la motilidad parietal

• Contractilidad Contractilidad

• Llenado ventricularLlenado ventricular

• Reflujo mitralReflujo mitralVan Orden Wallace Critical Care. 1998 Hochleitner M. Am J Cardiol. 1992

Objetivo de la TRC en la IC

Mejorar

Objetivo de la TRCObjetivo de la TRC

Resincronizacion CardíacaResincronizacion Cardíaca

Mejorar la sincronia Mejorar la sincronia

iintrantraventricularventricularMejorar la Mejorar la

Conducción AVConducción AVMejorar la sincronia Mejorar la sincronia

iinternterventricularventricular

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438- 2002;105:438-445445

Mecanismos Propuestos de la TRCMecanismos Propuestos de la TRC

• La estimulación del VI permite que se inicie la La estimulación del VI permite que se inicie la contracción antescontracción antes, lo que aumenta el tiempo de , lo que aumenta el tiempo de llenado. llenado.

• Reducción de la discinesia septal (movimiento Reducción de la discinesia septal (movimiento paradojal del septumparadojal del septum MPS MPS))

• Reducción de la Reducción de la insuficiencia mitral insuficiencia mitral presistólica.presistólica.

Mecanismos de la TRCMecanismos de la TRC

• Estimulación en VIEstimulación en VI

• La activación VentricularLa activación Ventricular

se inicia antes se inicia antes

• Mejora el flujo transmitralMejora el flujo transmitral

• Mejora el llenado Mejora el llenado





• Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral






• Evita el movimiento paradojal del SIVEvita el movimiento paradojal del SIV


Terapia de Resincronización CardíacaTerapia de Resincronización Cardíaca

• Complementa el optimo manejo clínico y farmacológico

• Intenta sincronizar la secuencia de activación:

Auriculo-ventricular

Interventricular

Intraventricular

11 Tavazzi L. Tavazzi L. Eur HeartEur Heart J 2000;21:1211-1214 J 2000;21:1211-1214

dP/dt dP/dt 1,3,4 1,3,4 FEFE1,51,5 Presión de pulsoPresión de pulso VS y VM VS y VM

Mejorando la sincronia IntraventricularMejorando la sincronia Intraventricular1,21,2

IMIM11

VFS VIVFS VI Ps AIPs AI

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-4452 2 SSøgaard P, Kim W, Jensen H, et al. øgaard P, Kim W, Jensen H, et al. CardiologyCardiology 2001;95:173-182 2001;95:173-1823 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. CirculationCirculation 1999;99:1567-73 1999;99:1567-7344 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 2002;39:1163-11695 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65 2001;38:1957- 65

Sincronía Sincronía intraintra ventricular ventricular

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-44522 Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin ElectrophysiolPacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I):2453-2462 1997; 20(I):2453-24623 3 Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:34-44 2002;143:34-444 4 SSøgaard P, Kim W, Jensen H, et al. øgaard P, Kim W, Jensen H, et al. CardiologyCardiology 2001;95:173-182 2001;95:173-182

Mejorar la Mejorar la Sincronia AVSincronia AV

Presión Presión en la AIen la AI

llenado llenado Diast VI Diast VI

VFS VIVFS VI

Optimizando el retardo AV:Optimizando el retardo AV:

IMIM1,41,4

Sincronía Sincronía AVAV

1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-44522 Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. JACCJACC 2000;35:1221-7 2000;35:1221-7

Mejorando la sincronia Mejorando la sincronia interventricularinterventricular1,21,2

Llenado DiastLlenado DiastVIVI

Vol Vol sist VDsist VD

SeptumSeptum

VIVI

Sincronía Sincronía inter inter ventricularventricular

Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. CirculationCirculation 1999;99:1567-73 1999;99:1567-73

00

4040

8080

120120

00 100100 200200 300300

00

4040

8080

120120

00 100100 200200 30030000

4040

8080

120120

00 100100 200200 300300

00

4040

8080

120120

00 100100 200200 300300

LV

Pre

ssu

re (

mm

Hg

)L

V P

ress

ure

(m

m H

g)

LV

Pre

ssu

re (

mm

Hg

)L

V P

ress

ure

(m

m H

g)

LV Volume (mL)LV Volume (mL) LV Volume (mL)LV Volume (mL)

RV ApexRV Apex RV SeptumRV Septum

LV Free WallLV Free Wall BiventricularBiventricular

----- ----- NSR Control NSR Control - - -- - - VDD Pacing VDD Pacing

Adapted from Kass et al.Adapted from Kass et al.

Mecanismos propuestos: Mejorar la sincronia Mecanismos propuestos: Mejorar la sincronia intraventricularintraventricular

Sumario de los mecanismos propuestosSumario de los mecanismos propuestos

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445

Sincronia Sincronia IntraIntra ventriciular ventriciular Sincronia Sincronia AVAV SincroniaSincronia InterInter venticular venticular

Presión Presión en la AIen la AI

Presión de Presión de Llenado VILlenado VI

Vol Ey VDVol Ey VD

VTS VIVTS VI VTD VIVTD VI

Remodelado InversoRemodelado Inverso

Resincronización cardíacaResincronización cardíaca

IMIM dP/dt, dP/dt, FE FE, , VM VM Presión de pulsoPresión de pulso

Sincronizacion AV y la estimulación BiventricularSincronizacion AV y la estimulación Biventricular

• Acceso trasnvenosoAcceso trasnvenoso– (+) convencional (+) convencional ADAD– (+) convencional (+) convencional VDVD– (+) VI a traves del (+) VI a traves del SCSC

Cable Cable ADAD

Cable Cable VDVD

Cable de Cable de VIVICRT

Resincronización cardíacaResincronización cardíaca

ECGECG

ECG post implante ECG post implante

RX Torax post implanteRX Torax post implante

Desincronización ventricularDesincronización ventricular

• MPSMPS

• Reducción dP/dtReducción dP/dt

• Reduccion de FEy Reduccion de FEy y del VMy del VM

• Reducción del Reducción del tiempo de llenado tiempo de llenado diastólicodiastólico

• Reducción de la Reducción de la presion de pulsopresion de pulso44

• Mayor duracion de Mayor duracion de la IM la IM

11 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. CirculationCirculation 1989;79:845-853. 1989;79:845-853. 2 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1991;66:443-447.1991;66:443-447. 33 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1992;68:403-407.1992;68:403-407. 44 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. CirculationCirculation. 2002;105:438-445.. 2002;105:438-445.

TRC: Indicaciones TRC: Indicaciones

Moderada o severa insuficiencia cardíaca Moderada o severa insuficiencia cardíaca (NYHA Class III/IV)(NYHA Class III/IV)

QRS QRS 130 ms 130 ms

Fracción de eyección Fracción de eyección 35%35%

Sintomáticos a pesar de estabilidad con Sintomáticos a pesar de estabilidad con una óptima terapia con drogas.una óptima terapia con drogas.

TRC diminuye arrítmias?TRC diminuye arrítmias?

• Pacientes clase III/IV con estimulación biventricularPacientes clase III/IV con estimulación biventricular

• Disminución significativa en la cantidad de eventos Disminución significativa en la cantidad de eventos ectópicos y el nro de eventos de ectópicos y el nro de eventos de TV TV

• Decremento de eventos de Decremento de eventos de FA FA

Conclusion: La resincronización cardíaca promueve la Conclusion: La resincronización cardíaca promueve la disminucion de la actividad ectópica ventricular en disminucion de la actividad ectópica ventricular en pacientes pacientes sin indicación de CDIsin indicación de CDI

Walker S, Levy T, Rex S, et al. Walker S, Levy T, Rex S, et al. Am J CardiolAm J Cardiol 2000;86231-233. 2000;86231-233.

Pacientes indicacion de TRC + TV/FVPacientes indicacion de TRC + TV/FV

• (sub-analisis estudio Ventak CHF)(sub-analisis estudio Ventak CHF)11

• (Estudio mundial InSync) (Estudio mundial InSync) 22

Menor número de episodio durante la estimulacion biventricular Menor número de episodio durante la estimulacion biventricular

11 Higgins S, Yong P, Scheck D, et al. Higgins S, Yong P, Scheck D, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2000;36:824-827. 2000;36:824-827.2 Kuhlkamp V, et al., for the InSync 7272 ICD World Wide Investigators. 2 Kuhlkamp V, et al., for the InSync 7272 ICD World Wide Investigators. J Am Coll Cardiol 2002J Am Coll Cardiol 2002;39;790-797;39;790-797

TRC diminuye arrítmias?TRC diminuye arrítmias?

HF and CRT Clinical Studies – Observational and RandomizedHF and CRT Clinical Studies – Observational and Randomized

CRT mejora la QoL y la CFCRT mejora la QoL y la CF

QoLQoL NYHANYHA

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ ++

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++ ++

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++ ++

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) ++

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=364)(n=364) ++ ++

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-32033 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Leon A. Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late BreakingNASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on fileMay 2002; Medtronic Inc. data on file

++ Statistically significant improvement with CRT (p Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataNot statistically significant or No statistical analysis performed on data

Blank Blank Indicates test neither performed nor reported Indicates test neither performed nor reported

CRT la capacidad ante el ejercicioCRT la capacidad ante el ejercicio

6 Min Walk6 Min Walk Peak VOPeak VO22

ExerciseExerciseTimeTime

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ ++

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) ++

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++ ++

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=364)(n=364) ++ ++

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-320

33 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Leon A. Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late BreakingNASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc., data on fileMay 2002; Medtronic Inc., data on file



CRT Mejora la FSVI y la IMCRT Mejora la FSVI y la IM

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-32033 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Young J. Young J. ACC Scientific Sessions – Late BreakingACC Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials III. Clinical Trials III. March 2002; Medtronic Inc., March 2002; Medtronic Inc., data on file data on file

LVEFLVEF MRMR OtherOther

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ LVEDP LVEDP ++ LV dP/dt LV dP/dtmaxmax

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++ ++ Filling Time Filling Time

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++ ++ Filling Time Filling Time

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) LVEDD,LVESDLVEDD,LVESD Filling Time Filling Time

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++ ++ LVEDD, LVEDD, ++ LVEDV, LVESV LVEDV, LVESV

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=362)(n=362) ++ ++ LVESV, LVESV, ++ LVEDV LVEDV



11 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailEur J Heart Fail 2002;4:311-320 2002;4:311-3202 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-20332002;39:2026-20333 3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

NYHANYHA QoLQoL 6 Minute6 Minute

WalkWalk

Peak VOPeak VO22

InSync European InSync European and Canadian Studyand Canadian Study1 1

(n=67, followed to 12 months)(n=67, followed to 12 months) ++ ++ ++

PATH-CHF StudyPATH-CHF Study22

(n=29, followed to 12 months)(n=29, followed to 12 months)

++ ++ ++

++

MUSTIC StudyMUSTIC Study33

(n=42 in sinus rhythm group, (n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation group n=33 in atrial fibrillation groupfollowed to 12 months)followed to 12 months)

++ ++ ++

Resultados sustentablesResultados sustentables

++ Statistically significant improvement with CRT (p Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) 0.05) No statistically significant improvement with CRT No statistically significant improvement with CRT

Blank Indicates test neither performed nor reportedBlank Indicates test neither performed nor reported

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-20332002;39:2026-20332 2 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-1183 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185344 Leon A. DeLurgioD, Smith A, et al. Leon A. DeLurgioD, Smith A, et al. PACEPACE 2002;25(4), Part II:647 2002;25(4), Part II:647

Beneficios relativos en hospitalización de la Beneficios relativos en hospitalización de la terapia de resincronizaciónterapia de resincronización

PATH-CHFPATH-CHF11

MUSTICMUSTIC22

MIRACLEMIRACLE33

MIRACLE ICDMIRACLE ICD44

• 1 año antes del implante , 22 pacientes, con HF fueron 1 año antes del implante , 22 pacientes, con HF fueron hopitalizados con un promedio de 18,5 díashopitalizados con un promedio de 18,5 días

• Al año de seguimiento pos implante 9 pacientes Al año de seguimiento pos implante 9 pacientes hospitalizados con un promedio de 4.5 díashospitalizados con un promedio de 4.5 días

• Grupo de Ritmo Sinusal: 7 veces menos en la hopitalizacion Grupo de Ritmo Sinusal: 7 veces menos en la hopitalizacion (12 meses de seguimiento)(12 meses de seguimiento)

• Grupo AF : 4 veces menos en la hospitalización de Grupo AF : 4 veces menos en la hospitalización de pacientes con HF (12 meses de seguimiento)pacientes con HF (12 meses de seguimiento)

• Número de hospitalización significativamente menor Número de hospitalización significativamente menor (p = 0.02)(p = 0.02)

• Duración en la hospitalización de pacientes con HF Duración en la hospitalización de pacientes con HF significativamente menor (p = 0.05)significativamente menor (p = 0.05)

Change from baseline in 6 Change from baseline in 6 minute walk distance minute walk distance

-30-30

-20-20

-10-10

00

1010

2020

3030

4040

DigDig(1)(1)

BBBB(2)(2)

CRTCRT

met

ers

met

ers

ControlControl TreatmentTreatment

Change from baseline in Change from baseline in QoL (MLWHF) ScoreQoL (MLWHF) Score

-20-20

-15-15

-10-10

-5-5

00

55

ACEACE(4)(4)

BBBB(5) (5)

CRTCRT

sco

resc

ore

Imp

rove

me

nt

Imp

rove

me

nt

**

NSNS

‡‡

‡‡

††

* P* P.05 .05

† P† P.01 .01

‡ P‡ P.001.001

††

11 N Engl J Med N Engl J Med 1993;329:1-7 (RADIANCE) 1993;329:1-7 (RADIANCE)2 2 CirculationCirculation 1996;94:2793-2799 (PRECISE) 1996;94:2793-2799 (PRECISE)33 JAMAJAMA 1988;259:539-544 1988;259:539-54444 Am J CardiolAm J Cardiol 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment) 1993;71:1106-1107 (SOLVD Treatment)55 J Cardiac FailureJ Cardiac Failure 1997;3:173-179 1997;3:173-1796 N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853

Comparacion con trials con droga : Digoxin, Comparacion con trials con droga : Digoxin, ACE-I y Beta bloqueantes TherapiesACE-I y Beta bloqueantes Therapies

(6)(6)

Change from baseline in Change from baseline in CPX Duration CPX Duration

-30-30

00

3030

6060

9090

DigDig(1)(1)

ACEACE(3)(3)

CRTCRT

sec

on

ds

sec

on

ds

‡‡**

**

(6)(6) (6)(6)

Estudios en CRT

Terapia de Resincronización CaríacaTerapia de Resincronización CaríacaSelección de pacientes y dispositivosSelección de pacientes y dispositivos,,

Implante y seguimientoImplante y seguimiento

IndicacionesIndicaciones

IC Mod. o sev. (Clase III/IV NYHA)IC Mod. o sev. (Clase III/IV NYHA)

QRS QRS 130 ms 130 ms

F. Ey F. Ey 35%35%

Sintomaticos bajo terapia farmacológica óptima Sintomaticos bajo terapia farmacológica óptima

NO respondedores NO respondedores

• Alrededor de un 30% de pacientes que no mejoran Alrededor de un 30% de pacientes que no mejoran con la estimulación biventricularcon la estimulación biventricular

Explicaciones posibles: Explicaciones posibles:

• Patrones de activación distintosPatrones de activación distintos

• Cardiopatía subyacenteCardiopatía subyacente

• Efecto o no sobre la insuficiencia mitralEfecto o no sobre la insuficiencia mitral

Predictores ¿Cuál es el mejor?Predictores ¿Cuál es el mejor?

Ancho del QRS Ancho del QRS

Doppler tisularDoppler tisular

Clase Funcional Clase Funcional

Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE.Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High prevalence of left ventricular systolic and High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003;89:54-60Heart 2003;89:54-60

Cleland JGF, Kappenberger LJ, Tavazzi L, Klein W, Erdmann E.Cleland JGF, Kappenberger LJ, Tavazzi L, Klein W, Erdmann E. Design and Design and methodology of the CARE-HF trial. A randomised trial of cardiac resynchronization in methodology of the CARE-HF trial. A randomised trial of cardiac resynchronization in patients with heart failure and ventricular dyssynchrony. Eur J Heart Fail 2001;3:481-9.patients with heart failure and ventricular dyssynchrony. Eur J Heart Fail 2001;3:481-9.

Huneycutt DC, Langberg J, Leon AR, Sith AL.Huneycutt DC, Langberg J, Leon AR, Sith AL. Experience with cardiac resynchronization Experience with cardiac resynchronization in heart failure patients requiring inotropic support [abstract]. PACE 2003;26:1041in heart failure patients requiring inotropic support [abstract]. PACE 2003;26:1041

Nada es co

ncluyen

te

Indicaciones de la TRC - DIndicaciones de la TRC - D

– Indicación de CDIIndicación de CDI

– Moderada o severa insuficiencia Moderada o severa insuficiencia cardíaca (NYHA Class III/IV)cardíaca (NYHA Class III/IV)

– QRS QRS 130 ms 130 ms

– Fraccion de eyección Fraccion de eyección 35%35%

– Sintomaticos a pesar de estabilidad Sintomaticos a pesar de estabilidad con una optima terapìa de drogascon una optima terapìa de drogas

CDICRT

Técnica de implante TRC – D ¿Diferente?Técnica de implante TRC – D ¿Diferente?

• Inserción de los tres cables (AD, VD, VI) Inserción de los tres cables (AD, VD, VI)

– Estimulación de ADEstimulación de AD

– Estimulación de VD Estimulación de VD

– Inducción de FV Inducción de FV

– Colocación del catéter de Colocación del catéter de VI a través del SCVI a través del SC

– Medición de los Medición de los umbrales y programación finalumbrales y programación final

• Implante TRC- D Implante TRC- D Similar al de TRC y CDISimilar al de TRC y CDI

TRC vs TRC CDITRC vs TRC CDI

• El paciente candidato a la TRC tiene también un El paciente candidato a la TRC tiene también un riesgo aumentado de MS riesgo aumentado de MS

• La evidencia es controvertidaLa evidencia es controvertida

• CARE-HF: disminuye significativamente la MS CARE-HF: disminuye significativamente la MS

• Dos metanalisis: no la disminuye significativamenteDos metanalisis: no la disminuye significativamenteRivero-Ayerza M, Theuns D, Garcia-garcia HM, Boersma E, Simoons M, Rivero-Ayerza M, Theuns D, Garcia-garcia HM, Boersma E, Simoons M,

Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27: 2682–2688 2006;27: 2682–2688

Mc Alister EA, Ezekowitz JA, Wiebe N et al. Systematic review: cardiac Mc Alister EA, Ezekowitz JA, Wiebe N et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004;141:381–3902004;141:381–390..

Estudios: MS , CDI y TRC Estudios: MS , CDI y TRC

• MADIT, MUSTT y MADIT II MADIT, MUSTT y MADIT II : eficacia CDI en prevención : eficacia CDI en prevención primaria de la MS cardíaca en pacientes con infarto de primaria de la MS cardíaca en pacientes con infarto de miocardio previo y deterioro de la FSVImiocardio previo y deterioro de la FSVI

• COMPANION y SCD-HeFT: COMPANION y SCD-HeFT: CDI reduce la mortalidad en CDI reduce la mortalidad en pacientes con IC y deterioro de la función sistólica pacientes con IC y deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, independientemente de la etiologíaventricular izquierda, independientemente de la etiología

Conclusión:Conclusión:

La elección TRC o TRC-D debería basarse en: La elección TRC o TRC-D debería basarse en:

Expectativa de vida del pc. Expectativa de vida del pc. Estado general y funcional. Estado general y funcional.

Indicaciones Indicaciones

• TRC: Indicación "clase I" con nivel de evidencia "A”TRC: Indicación "clase I" con nivel de evidencia "A”– IC en CF III-IV de la NYHA a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, IC en CF III-IV de la NYHA a pesar del tratamiento farmacológico óptimo,

– Fracción de eyección del VI ≤35%, Fracción de eyección del VI ≤35%,

– VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 o > 30 mm/m de VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 o > 30 mm/m de altura),altura),

– Ritmo sinusal Ritmo sinusal y Complejo QRS ≥ 120 ms y Complejo QRS ≥ 120 ms

• TRC-D: Indicación "clase I" con nivel de evidencia "B“ TRC-D: Indicación "clase I" con nivel de evidencia "B“ – Indicación de TRC y Indicación de TRC y

– Expectativa de vida con buen estado funcional mayor a 1 añoExpectativa de vida con buen estado funcional mayor a 1 año

Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. [CARE-HF] Trial). N Engl J Med 2005;352:1539–1549 Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. [CARE-HF] Trial). N Engl J Med 2005;352:1539–1549

Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al., (COMPANION). N Engl J Med 2004;350:2140–2150 Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al., (COMPANION). N Engl J Med 2004;350:2140–2150

Freemantle N, Tharmanathan P, Meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006;8:433–440. Freemantle N, Tharmanathan P, Meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006;8:433–440.

Indicacion de TRC y FAIndicacion de TRC y FA

• "clase IIa" con nivel de evidencia "C”"clase IIa" con nivel de evidencia "C”– IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento

farmacológico óptimo, farmacológico óptimo,


– VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 o > 30 mm/m de altura) y mm/m2 o > 30 mm/m de altura) y

– FA permanente con adecuado control de la frecuencia FA permanente con adecuado control de la frecuencia cardíaca que asegure estimulación biventricular cardíaca que asegure estimulación biventricular permanentepermanente (preferentemente ablación del nódulo AV) (preferentemente ablación del nódulo AV)

• Daubert JC. Atrial fibrillation and heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;. Daubert JC. Atrial fibrillation and heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;.

• Gasparini M, Auricchio A, Regoli F et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on Gasparini M, Auricchio A, Regoli F et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48: 734–743. ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48: 734–743.

TRC y QRS < 120 msTRC y QRS < 120 ms

• "clase IIb" con nivel de evidencia "C“ "clase IIb" con nivel de evidencia "C“ – IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento



– VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 o > 30 mm/m de altura) o > 30 mm/m de altura)

– Asincronía de contracción intraventricular izquierda Asincronía de contracción intraventricular izquierda evaluada evaluada por métodos de imágenes (ecocardiografía, RMN) por métodos de imágenes (ecocardiografía, RMN)

– Ritmo sinusal o FA permanente Ritmo sinusal o FA permanente

– Yu C-M, Chan Y-S, Zhang Q et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow Yu C-M, Chan Y-S, Zhang Q et al. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48:2251–2257.QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48:2251–2257.

– Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun J-P, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax J. J, Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun J-P, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax J. J, Yu C-M, Gorcsan III J, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT Yu C-M, Gorcsan III J, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT ((PROSPECT)PROSPECT) Trial. Circ 2008;117: Trial. Circ 2008;117:

TRC y BRD y QRS > 140 msTRC y BRD y QRS > 140 ms

• "clase IIb" con nivel de evidencia "C""clase IIb" con nivel de evidencia "C"– IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento IC en CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento



– VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 VI dilatado (diámetro de fin de diástole > 55 mm o > 30 mm/m2 o > 30 mm/m de altura) mm/m2 o > 30 mm/m de altura)

– Asincronía VI evaluada por Eco o RMN Asincronía VI evaluada por Eco o RMN

– Ritmo sinusal o FA permanente Ritmo sinusal o FA permanente

– Garrigue S, Reuter S, Labeque J, et al Usefulness of Biventricular Pacing in Patients With Garrigue S, Reuter S, Labeque J, et al Usefulness of Biventricular Pacing in Patients With Congestive Heart Failure and Right Bundle Branch Block. Am J Cardiol 2001;88:1436-1441.Congestive Heart Failure and Right Bundle Branch Block. Am J Cardiol 2001;88:1436-1441.

Eco post implante Eco post implante

• ObjetivosObjetivos

• Optimizar el intervalo AV (ayudar al cierre mitral)Optimizar el intervalo AV (ayudar al cierre mitral)

• Optimizar del intervalo VVOptimizar del intervalo VV

Contraindicaciones Contraindicaciones

No se ha establecido ninguna contraindicación formal

Precauciones, escaso beneficio en: IC aguda

IC con dependencia de catecolaminas.

Cicatriz extensa de la pared lateral

IC con BCRD (demostrar disincronía)

.

SeguimientoSeguimiento

Objetivos:Objetivos:

– Lograr el 100% de (+) biventricularLograr el 100% de (+) biventricular

– Maximizar el tiempo de llenado diastólicoMaximizar el tiempo de llenado diastólico

– Optimizando el Intervalo AV Optimizando el Intervalo AV

Incluyen:Incluyen:

• Med. de umbrales de Med. de umbrales de sensado sensado AD/ VD / VI AD/ VD / VI

• Med. de umbrales de Med. de umbrales de estimulaciónestimulación AD / VD / VI AD / VD / VI

• Optimización AV (Optimización AV (VTI AórticoVTI Aórtico) )

• Optimización del intervalo Optimización del intervalo VI / VD VI / VD

• Programaciones especificas Programaciones especificas

Seguimiento

UmbralesUmbrales

1.-Usar el ultimo umbral de captura biventricular

2.-Disminuir amplitud de salida

3.- Perdida de captura VI

1 32

UmbralesUmbrales

1.-Disminuir amplitud de salida

2.- Perdida de captura de ambas cámaras

1 2

Resincronización cardíaca

►Intenta normalizar los tiempos de llenado de las cámaras del corazón

►Si bien se llama CRT ventricular, se tiende a resincronizar todas las cámaras del corazón

►Objetivo mejorar la calidad de vida

Gracias por su atención Gracias por su atención

Hemodinamia

dr. césar cáceres monié hospital británico

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