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Programa Nacional
de Control del Cáncer
Ministerio de Salud Pública
Dr. Eduardo FenocchiInstituto Nacional del Cáncer
Montevideo - URUGUAY
¿Porqué?• alta incidencia y mortalidad
• 5-6 % desarrollará CCR
• 40% morirá por CCR
• 30% incidencia de adenomas
• enfermedad preclínica larga
Colon cancer: detection and prevention. David E. Loren.
Hematol Oncol Clin N Am 2003
Globocan 2012
Incidencia Hombres
Incidencia Mujeres
Uruguay 35.02
Age-standardised incidence rates per 100,000
Uruguay 25.43
EPIDEMIOLOGIA
Globocan 2012EPIDEMIOLOGIA
Globocan 2012EPIDEMIOLOGIA
Médico esperando
al paciente en la consulta
SITUACION HABITUAL
• CLINICA
• RADIOLOGIA
• ENDOSCOPIA
• HISTOLOGIA
Diagnóstico
Muerte
por
Cáncer
Paciente que
requiere
atención
médica
Cáncer comienza a
ser incurable
Lesión Pre-
Cancerosa puede
ser detectada por
Screening
Prevencion Secundaria
Mucosa Colónica
Comienzo del
crecimiento
anormal
Lesión Pre-
Cancerosa se hace
Cancerosa
Comienzan los
síntomas
MODIFICA EL CURSO CLINICO
Interrumpe la secuencia Adenoma - Cáncer
Estadío Precoz o Avanzado menos invasor
TRATAMIENTOS:
Más Sencillos
Menos Traumático
Más Efectivos
Menos Costosos
PREVENCION SECUNDARIA
Objetivos
Detección de Adenomas
¿Cuales?
Detección de Cáncer
Avanzado
Precoz
ADENOMAS AVANZADOS• Tamaño ≥ 10 mm• Componente velloso > 25 %
• Displasia Alto Grado
ADENOMAS ASERRADOS
• Planos – Colon derecho
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
PREVENCION SECUNDARIA
EVALUAR RIESGO
Riesgo Elevado
• Cualquier edad
• 1 Familiar de Primer Grado con CCR
• 2 Familiares de Segundo Grado con CCR
• Síntomas sugestivos de CCR:
Sangrado macroscópico
Cambio en el ritmo defecatorio
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn / CUC
• Antecedentes Personales de Adenomas Colónicos
• Antecedentes Personales de Cáncer Colo-rectal
• Sindromes hereditarios CCR (PAF – Lynch)
C
O
L
O
N
O
S
C
O
P
I
A
Riesgo Promedio
• Edad > 50 años
• Sin antecedentes Personales de Adenomas ni CCR
• Sin antecedentes de familiares de 1er o 2° Grado con CCR
• No EII
• No síntomas digestivos sugestivos de CCR
DEFINIR ESTRATEGIA
EVALUAR RIESGO
ScreeningSi o No ? ELEGIR HERRAMIENTA
DEFINIR ESTRATEGIA - I
• Aplicar en poblaciones con tasas elevadas de incidencia de CCR
• Solamente programas organizados deben ser implementados:
Marco legal
Factibilidad
Correcta recolección de datos
Disponibilidad de múltiples centros de captación
Servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados
• Screening debe ser gratuito y para toda la población
• Centros de Atención Primaria deben estar involucrados en la captación
DEFINIR ESTRATEGIA - II
• Centro administrativo – centralización datos
• Procesamiento centralizado de test
• Certificación de centros de diagnóstico
• Criterios de inclusión y exclusión uniformes
• Folletería, publicidad, instructivos.
• Manejo seguro y eficiente de la información
• Implementación por pasos
ELEGIR HERRAMIENTA
Condiciones:
• Económica
• Fácil de Usar
• Fácil de Procesar
• Buena Aceptación
• Resultados Confiables
SCREENING / TAMIZAJE / CRIBADO / PESQUISA
ELEGIR HERRAMIENTA
Condiciones:
• Económica
• Fácil de Usar
• Fácil de Procesar
• Buena Aceptación
• Resultados Confiables
Colonoscopía
xx
x
x
x/+
++GOLD STANDARD
•Equipamiento endoscópico
•Entrenamiento endoscópico
•Limpieza del colon
•Alta sensibilidad diagnósticaB.Trowbridge, R.W. Burt Surg.Clin.N.Am. 82 (2002)
VIDEOCOLONOSCOPIA
Condiciones:
• Económica
• Fácil de Usar
• Fácil de Procesar
• Buena Aceptación
• Resultados Confiables
Sangre oculta
en materias fecales
+
+
+
+
x/+
Test Bioquímicos (Guayaco o Weber) Test Inmunológicos - FIT
ELEGIR HERRAMIENTA
TEST INMUNOLOGICOS (FIT)
(OC Micro – Eiken Chemical Co. Ltda. Tokyo, JAPAN)
• Anticuerpo Anti-Hemoglobina Humana
• No requiere dieta previa
• Utiliza en el domicilio (buffer)
• Alta Sensibilidad y Especificidad
• Muestra fácil de recolectar
• No reacciona con otras hemoglobinas (solo humana)
• No reacciona con hemoglobina degradadas (tracto bajo)
LESIONES DEL TRACTO DIGESTIVO DISTAL
POTENCIALMENTE SANGRANTES
Cáncer Colo-rectal Avanzado
Cáncer Colo-rectal Precoz
Pólipos ≥ 10 mm
Colopatía Diverticular
Angiodisplasias
Colitis
Sangrado intermitente
o permanente
Detección de sangre
oculta en heces
FIT - APLICACIÓN PRACTICA
SANGRE OCULTA EN HECES - FIT
Utilizado en Programas de Screening masivos
Exámenes poblacionales No Invasivos
Evidencia demostrada en reducir la incidencia y la mortalidad
Meta-análisis * FIT bianual disminuye la mortalidad
* 14 – 15% en los primeros 10 años
Heresbach D et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on
CRC screening by FOBT. Eur J Gastroenterol Hepatol 18;427-433,2006
Hewitson P et al. Screening for CRC using the FOBT. Cochrane Database Syst
Rev. 2007; (1);CD001216
SANGRE OCULTA EN HECES
Mejor Herramienta de Screening en países con recursos reducidos
Poca disponibilidad de exámenes invasivos
Alto costo de los mismos
Efectividad demostrada y un bajo costo
Tiene desventajas cuando: * Implementación inadecuada
* Lectura manual y/o No centralizada
• Un correcto diseño del Programa, es la base fundamental del éxito
• La aplicación de una estrategia uniforme y posible será la que garantice la
menor cantidad de errores
• La elección de la mejor herramienta es un punto clave
• La organización y la evaluación contante de los objetivos deberá ser dinámica
• La recolección de datos y su análisis serán los que permitan determinar el
impacto estadístico
• El uso de indicadores estándar será esencial para medir la calidad del
Programa y su potencial.
CONCLUSIONES del DISEÑO
1.- Plan Piloto - 1996
2.- Centro Coordinador - 2000
3.- Entrenamiento del Personal Técnico
4.- Difusión
5.- Puestos de Captación - Montevideo
6.- Expansión al resto del país - 2003
7.- Obligatorio en el SNIS - 2012
PROGRAMA DE SCREENING CCR EN URUGUAY
Método 1 Día
1.- Plan PilotoAño 1996
1000 pacientes
No Screening
Menos de 50 años
Riesgo Elevado:
Repite en 1 año
Riesgo Normal:
Repite en 2 años
Negativo
VideoColonoscopía
Positivo
Fecatest
Inmunológico
50 años o más
Edad
Normal
CCR
Adenomas
VideoColonoscopía
Test Genéticos
Sind Genéticos
(FAP - HNPCC)
Familiares 1er Grado
CCR - Adenomas
CUC - Crohn
Personales
Antecedentes
Elevado
Riesgo
No
Videocolonoscopía
Si
Síntomas de CCR
Abril, 2000
2.- Centro Coordinador:
• Administración
• Coordinación
• Procesamiento Centralizado de test
• Salas de Endoscopía
• Laboratorio de Anatomía Patológica
Charlas y Material Informativo
para el Equipo de Salud
3.- Entrenamiento del Personal TécnicoMontevideo
Mercedes
Salto
Rivera
Carmelo
Artigas
4.- Difusión
5 y 6.- Captación de Pacientes
Asintomáticos
Identificación del Paciente Edad: entre 50 y 70
7.- Metas Asistenciales SNIS 2011
Actualmente: 30%
Resultados Nacionales
Diciembre 2013
Metodología:
Captación: Voluntaria
Condición: Asintomático
Riesgo: promedio
Edad: 50 – 70 años
1 Test / 1 Día
Bianual
Punto de Corte: 100 ng Hb/ml
Lectura Test: Centralizada
Resultados Nacionales
Diciembre 2013
Total de Test Entregados: 60405
Test No Devueltos 4143 6.9%
Test Devueltos 56262 93.1%
Total de Test Procesados: 56262
Negativos 50963 90.6%
Positivos 5299 9.4%
Total de Test Positivos: 5299
Colonoscopias Pendientes o No Aceptadas
2065 39,0%
Colonoscopias Aceptadas 3234 61.0%
Total Colonoscopías: 3234
Sin Lesiones Recto - Colónicas 845 26,1%
Con Lesiones Recto - Colónicas 2389 73,9% No Neoplásicas 1123 47,0%
Neoplásicas 1266 53,0%
Lesiones Neoplásicas 1266 39.1%
Cáncer 306 24,2% Avanzado 192 62,7%
Precoz 114 37,3%
Adenomas 960 75,8% Adenomas S 439 45,7%
Adenomas Avanzados 521 54,3%
Adenoma Avanzado: ≥ 10 mm / > 25% componente velloso / displasia alto grado
Resultados Nacionales
Diciembre 2013
DDW 2010
Predictive model of Fecatest for subjects
with colonic lesions
Size of tumor (mm)
0 20 40 60 80
Fe
ca
test
0
200
400
600
800
1000
1200
Advanced adenoma
Early cancer
Advanced adenoma
Early adenoma
Advance
d
Cancer
1- Specifity
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Se
nsit
ivit
y
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
CA
Any abnormality
c200
c300
c400
c500
c600
c700
c800
c900
ROC curve for diagnosis of CA vs any abnormality.Numbers show cut off points of FIT screening
Promedio Cuantificación Hb
Cáncer Avanzado 931 ng Adenoma S 320 ng
Cáncer Precoz 730 ng Adenoma Avanzado 608 ng
60405
56262
5299
3234
2389
1266
Total Test
Test Procesados
Test Positivos
Colonoscopías
Neoplasias
Con Lesiones
Comparación de Resultados
Uruguay Grazzini et al 1
Test Procesados 56262 100% 20596 100%
Test Positivos 5299 9.4% 1646 8%
Colonoscopías 3234 61,0% 1465 89%
Neoplasias Avanzadas
827 25.6% 534 36.4%
Adenoma Avanzado 521 16,1% 465 31.7%
Cáncer 308 9,5% 69 4.7%
VPP FIT + 6.40 3.08
CNC 10,5 21.2
VPP: Valor Predictivo Positivo / CNC: Colonoscopías Necesarias para Cáncer
Cáncer
306
Adenoma
960
192
CA
AVANZADO
114
CA
PRECOZ
521
ADENOMA
AVANZADO
439
ADENOMA
Conclusiones
Guía basada en Evidencia:
Para asegurar la cobertura y maximizar el
impacto, sólo deben implementarse programas
organizados evitando los oportunistas (III ‐ A).
En ausencia de síndromes hereditarios, las
personas con antecedentes familiares no
deben excluirse de los programas de cribado
(III –B)
El acceso y el seguimiento de las personas con
pruebas de cribado positivas debe estar
garantizado (I ‐ A).
La personalización de la invitación (I‐ A), la
información (I‐ A) compromiso médico en la
Atención Primaria (II –A) se asocian a la mayor
participación.
Conclusiones
Guía basada en Evidencia:
Para asegurar la cobertura y maximizar el
impacto, sólo deben implementarse programas
organizados evitando los oportunistas (III ‐ A).
En ausencia de síndromes hereditarios, las
personas con antecedentes familiares no
deben excluirse de los programas de cribado
(III – B)
El acceso y el seguimiento de las personas con
pruebas de cribado positivas debe estar
garantizado (I ‐ A).
La personalización de la invitación (I‐ A), la
información (I ‐ A) y compromiso médico en la
Atención Primaria (II – A) se asocian a la
mayor participación.
Conclusiones
Guía basada en Evidencia:
• Porqué hacer Screening?
• Como hacer el Screening?
• Como hacer el screening bien?
• Como mantener la calidad del Screening?
Conclusiones
Los elevados niveles de aceptación del test y las altas tasas de detección de
cáncer y adenomas avanzados muestran el éxito que el programa de screening
de CCR tiene en Uruguay.
El incremento en la captación de pacientes y el convencimientos de las
autoridades, de lo médicos y de la comunidad de las tareas de prevención y
detección precoz son los factores más importantes que van a permitir a largo
lazo un descenso en la incidencia y la mortalidad por CCR en nuestro país.
La aplicación a países de la región con problemática similar es posible