dr elif unal total diz
TRANSCRIPT
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ YAPILAN
HASTALARDA EGZERSİZ İLE BİRLİKTE
UYGULANAN ELEKTRİK STİMULASYONUNUN
SADECE EGZERSİZ PROGRAMINA
ÜSTÜNLÜĞÜNÜN ARAŞTIRILMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Elif Ünal
İstanbul 2007
II
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2.KLİNİK
KLİNİK ŞEFİ DR. NURDAN PAKER
TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ YAPILAN HASTALARDA
EGZERSİZ İLE BİRLİKTE UYGULANAN ELEKTRİK
STİMULASYONUNUN SADECE EGZERSİZ PROGRAMINA
ÜSTÜNLÜĞÜNÜN ARAŞTIRILMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Elif Ünal
TEZ DANIŞMANI
DR. NURDAN PAKER
2.KLİNİK ŞEFİ
İstanbul 2007
III
Çağdaş şekilde eğitimimi sağlayan ve tez çalışmamda yardımlarını
esirgemeyen Klinik şefim Dr. Nurdan Paker’e, Şef Muavinim Dr.
Derya Soy‘a, kliniğimiz uzman doktorlarına, eğitimime katkılarından
dolayı hastanemiz klinik şefleri Dr. Belgin Erhan, başhekimimiz Dr.
Kadriye Öneş’e, hastaların operasyonunu yapan Op. Dr. Melih
Boyacıoğlu , Op. Dr. Ünsal Ünlü, Op. Dr. Burhan Can ve Op. Dr.
Zafer Bektaş’a , egzersiz sırasında yardımlarından dolayı Fzt. Hakan
Çelik’e, çalışmamın istatistiklerini yapan Dr. Metin Erbil’e ve tüm
hastane personeline teşekkür ederim.
IV
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
3. GEREÇ VE YÖNTEM 45
4. BULGULAR 47
5. TARTIŞMA 64
6. SONUÇ 70
7. ÖZET 71
8. KAYNAKLAR 73
9. EKLER 78
1
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Osteoartrit eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olaylarındaki
dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. 65 yaş üzerindeki
yetişkinlerin yaklaşık 2/3’ünü etkiler ve disabiliteye neden olur. Diz osteoartriti ağrı ve
fonksiyon kaybına neden olarak yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar. Tedavisinde
amaç ağrıyı azaltmak, eklem fonksiyonlarını ve deformiteleri düzeltmek ve yaşam
kalitesini artırmaktır. Medikal ve fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımların yetersiz
kaldığı ,osteotomi ve debridman gibi cerrahi girişimlerden sonuç alınamayan hastalarda
en sık uygulanan yöntem total diz artroplastisidir.
Ortalama yaşam süresinin uzaması, yaşla birlikte osteoartrit görülme sıklığının
artması ve protez cerrahisindeki gelişmeler nedeniyle total eklem protezi uygulamaları
giderek artmaktadır.
Hastalarda cerrahi sonrası dizde ağrı ve hareket kısıtlılığı görülebilir. Operasyonu
takiben eklem hareket açıklığı ve kuadriseps kas gücü azalabilir, fonksiyonları
kısıtlanabilir ve günlük yaşam aktivitelerini yapmakta zorluk olabilir. Bu nedenle
cerrahi sonrası hastaların günlük yaşam aktivitelerine daha kısa sürede dönmeleri için
rehabilitasyon uygulamaları yararlı olur. Total diz artroplastisi sonrası postoperatif
rehabilitasyonun amacı semptomları gidermek, fonksiyonları düzeltmek ve daha sonra
oluşabilecek komplikasyonları engellemektir.Yaptığımız literatür taramasında
çoğunlukla artroplasti sonrası eklem mekaniğindeki düzelmeler, postoperatif
komplikasyonlar, mortalite ve revizyon oranlarının değerlendirildiği görülmüştür.Daha
önceki çalışmaların çoğunda eklem replasmanı yapılan hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam
kalitesinde iyileşme olduğu bildirilmiştir.
Bu çalışmanın esas amacı total diz artroplastisi sonrası klasik rehabilitasyon
protokolüne ek olarak nöromuskuler elektirik stimülasyonunun ağrı, fonksiyon ve
yaşam kalitesi üzerine olan etkilerinin, sadece egzersiz uygulanan grubun sonuçları ile
karşılaştırılmasıdır.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1. DİZİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
A. Kemik Yapı
Femur
Konveks eklem yüzünü femur kondilleri oluşturur kondiller hem sagital hem de
transvers yönde konvekstirler. Lateralden bakıldığında arka taraf daha konvekstir ve
küremsi bir şekildedir.Kondillerin yüzleri önde oval, arkada ise daireseldir.Bu şekil
ekstansiyonda stabiliteyi, fleksiyonda ise hareket açıklığının artmasını ve rotasyon
hareketlerinin yapılabilmesini sağlar.Kondiller büyüklük ve şekil açısından
asimetriktirler.Medial femoral kondil daha büyük ve eğriliği daha simetriktir ve uzun
aksı sagittal düzlemle 22˚lik açı yapar. Lateral kondilin uzun aksı medial kondile göre
daha uzundur ve vertikal planda yerleşmiştir.Bu yapı diz biomekaniği açısından çok
önemlidir.Kondiller sagittal planda eksantirik yerleştiğinden ekstansiyonda bağlar
gerilir, fleksiyonda ise gevşer(1,2).
Tibia
Konkav eklem yüzü tibia kondilleri üzerindedir. Eminentia interkondilaris ile
eklem yüzü ikiye ayrılır. Medial eklem yüzü oval, daha büyük ve daha konkavdır.
Lateral eklem yüzü daha küçük, daha konveks ve hemen hemen yuvarlaktır . Her iki
eklem yüzü de tibia cismine göre 8� -10˚ lik bir posterior eğim gösterir. Eminentia
interkondilarisin önündeki anterior interkondiler fossada önden arkaya doğru medial
menisküs ön boynuzu, ön çapraz bağ ve lateral menisküs ön boynuzu bulunur. Posterior
interkondiler fossada ise önden arkaya medial menisküs arka boynuzu, lateral menisküs
arka boynuzu ve arka çapraz bağ bulunur.Tam ekstansiyonda tibial eminentialar femoral
interkondiler çentiğe yerleşerek eklemi kilitler.Böylece rotasyon hareketleri
yapılamazlar(1-3).
3
Patella
Patella ekstansör mekanizma içerisinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer
alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir.Patella eklem yüzeyi vertikal bir krista ile
medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır.Medial faset daha küçük ve hafif
konvekstir.Lateral faset patellar yüzeyin 2/3 ünü oluşturur, sagital planda konveks,
koronal planda konkavdır.Patella ile femur arasındaki eklem yüzleri tam bir uyum
içinde değildir.Patella ile femur arasındaki temas yüzeyi hiçbir zaman patella eklem
yüzeyinin 1/3 ünden fazla olmaz.En fazla temas diz 45˚ fleksiyonda iken olur.Tam
ekstansiyonda medial ve lateral fasetlerin alt kısmı femoral oluğun üst kısmı ile temas
eder.Diz 90� fleksiyonda temas alanı medial ve lateral fasetlerin üst kısmına kayar(1-
3)
B.Diz ekleminin menisküs yapıları
Menisküsler tibianın eklem yüzeylerini derinleştiren, femur kondilleri ile daha
uyumlu eklem yapmasını sağlayan fibrokartilajinoz yapılardır.Tibia eklem yüzlerinin
periferik olarak 2/3 ünü kaplar.Menisküsler temas yüzleri arasındaki eşitsizliği
kompanze ederken eklem arasındaki boşluğu doldurarak, hareket genişliğini artırır ve
basıncın eşit dağılmasını sağlarlar.Femurdan tibiaya aktarılan yükün ekstansiyonda en
az % 50 si, diz 90˚ fleksiyonda iken en az % 85 i menisküsler üzerinden
aktarılır.Menisküslerin dış kenarı kalın ve konvekstir ve fibröz kapsülle kaynaşmıştır.İç
kenarı serbest ve incedir.Üst yüzeyleri konkavdır ve femur kondilleri ile temas eder, alt
yüzeyleri ise düzdür ve tibial eklem yüzüne yerleşir.
Lateral menisküs sirküler yapıdadır ve tibiada daha fazla yer kaplar. Posterolateral
kısmındaki olukta M. Popliteusun tendonu bulunur ve bazı lifleri lateral menisküs
liflerine yapışır. Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondil dış yüzüne
uzanan iki ligamentöz yapı vardır. Bunlar lig.meniskofemorale posterius (Wrisberg
ligamanı) ve lig. Meniscofemorale anterius (Humphry ligamanı) dur.
Medial menisküs semisirküler yapıdadır. Orta hatta lig. kollaterale tibialeye sıkıca
yapışır.Bu nedenle lateral menisküse oranla daha az hareketlidir ve daha sık
yaralanır.Ayrıca oblik ligaman ve semimemranozus tendonu ile kuvvetli fibröz
bağlantısı vardır.Önde her iki menisküsü birbirine bağlayan lig. transversum genu
4
bulunur. Menisküsler ekstrasinoviyal yapılardır ve beslenmeleri diğer yapılardan
farklıdır. Perimeniskal kapiller pleksus menisküslerin %25-33 lük periferik kısmının
besler. Ayrıca proprioseptif reseptörler içerirler ve eklemi aşırı zorlanmalardan koruyan
bir propripseptif duyu organı olarak görev yaparlar(1-5).
C.Diz ekleminin kapsülü
Eklem kapsülü tüm eklemi çevreleyen, kıkırdağın kemiğe yapıştığı yerde kemiğe
tutunarak periost olarak devam eden fibröz bir yapıdır. Bazı tendon ve bağların yapısına
katılmaları nedeniyle her tarafı aynı kalınlıkta ve sağlamlıkta değildir.Arka tarafta,
yukarıda femur kondillerinin kenarlarına ve fossa interkondilarisin arka kenarına,
aşağıda ise tibia kondillerinin arka kenarı ile area interkondilarisin arka sınırına
tutunur.arkada oblik ve arkuat popliteal ligaman ile kuvvetlendirilir.Ön tarafta
patellanın bulunduğu yer ile yukarı kısmında fibröz kapsül bulunmaz.Önde femura
eklem kıkırdağının 2 cm. kadar üst kısmına tutunur.Yanlarda iç ve dış epikondiller
eklem kapsülü dışında kalır (1,2).
D.Diz ekleminin bağları
D.1 Ligamentum patella
Patella ile tuberositas tibianın üst kısmı arasında uzana yaklaşık 8 cm
uzunluğunda, 2 cm genişliğinde ve 0.5 cm kalınlığında bir bağdır.M. quadriseps
femorisin orta kısım tendon lifleri patellanın ön yüzünden geçerek bu bağı
oluşturur.Yanlardaki vastus ve lateralisin lifleri ise patellanın yan taraflarından aşağıya
doğru uzanarak eklem kapsülüyle kaynaşmış şekilde tuberositas tibianın yan taraflarına
yapışır.Bunlara retinakulum patella laterale ve mediale denir.
D.2 Ligamentum popliteum obliquum
Tibianın medial kondilinin arka tarafından yukarı ve dışa doğru oblik olarak
uzanarak femur lateral kondiline tutunur.Eklem kapsülünün arka kısmını destekler.
5
D.3 Ligamentum popliteum arkuatum
Y şeklinde ve eklem kapsülüne kaynaşmıştır. Bir ucu fibula başı tepesine, ikinci
ucu tibia area interkondilaris posteriorun arka kısmına ve femur lateral epikondiline
tutunur.
D.4 Ligamentum collaterale tibiale
Geniş ve yassıdır. Adduktor tüberkülün hemen distalinden medial epikondilden
başlar ve tibial kondilin 2 cm. aşağısında tibia medial kısmına tutunur. Fibröz kapsül
aracılığıyla medial menisküse yapışır. Alt kısımda m. Gracilis, m. Sartorius ve m.
Semitendinosus’un tendonları çaprazlar.Bunlar arasında da bir bursa bulunur.Tam
ekstansiyonda valgusa karşı direncin % 50 sini bu bağın yüzeyel kısmı sağlar, kalanı
kapsül ve çapraz bağlar arasında paylaşılır.Fleksiyon arttıkça iç yan bağın rolü
artar.Kesildiğinde önemli valgus deformitesi oluşur.
D.5 Ligamentum collaterale fibulare
Femur lateral epikondilinden başlar ve fibula başına yapışır. Büyük kısmı m.
Biseps femoris’in tendonu ile örtülmüştür.İçte eklem kapsülüyle herhangi bir bağlantısı
yoktur.İkisinin arasından m. Popliteus’un tendonu, damar ve sinirler geçer.Tüm
fleksiyon derecelerinde varus zorlanmalarına karşı stabiliteyi sağlayan en önemli
yapıdır.
D.6 Ligamentum cruciatum anterius
Tibianın area interkondilaris anteriorundan lateral menisküs liflerine karışarak
başlar. Yukarı, arkaya ve laterale doğru seyrederek femur lateral kondilinin medial arka
bölgesinde sonlanır. Tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en
önemli yapıdır. Diz fleksiyonda iken tibianın öne deplasmanına neden olan yapıların
%85 ine karşı koyar.Ayrıca tibial iç rotasyonu engeller.Bu işlev özellikle fleksiyonun
ilk 35˚ sinde belirgindir, daha ileri fleksiyon derecelerinde ön çapraz bağ
gevşeyeceğinden bu görevi anterolateral ve posterolateral yapılar üstlenir.Diğer bir
görevi varus ve valgus zorlanmalarına karşı koymaktır.
6
D.7 Ligamentum cruciatum posterius
Daha kalın, daha kısa ve daha az obliktir. Tibianın area interkondilaris
posteriorundan lateral menisküs arka boynuz liflerine karışarak başlar ve femur medial
kondilinin lateraline yapışır.Fleksiyonda tibianın posterior translasyonunu engelleyen en
önemli yapıdır.Arkaya doğru stabilitenin %90’ ını bu bağ sağlar.Yokluğunda çok ciddi
posterior instabiliteye yol açar.Tam ekstansiyonda iken valgusu da engeller ancak bu
etki 30˚ fleksiyondan sonra azalır.Tibianın dış rotasyonunu da kontrol eder.Ayrıca
fleksiyon sırasında femurun tibia üzerinde normal posterior translasyonuna yardım
eder(1-5).
E.Sinovyal membran
Eklem kıkırdağının karşılıklı olarak birbirine değen bölgeleri, arka çapraz bağ ve
menisküslerin dışında kapsül içinde kalan tüm yapılar sinovyal doku ile
örtülmüştür(4,5).Gerçek bir membran değildir ve bazal tabaka içermez. En içte
sinovyositler bulunur. Sinovyositler başlıca 2 tiptir.
Tip A:Makrofajlara benzerler, sinovyositlerin %29-30 kadarı bu gruptadır.
Tip B:Fibroblastlara benzerler, hiyaluronik asit salınmasında rol oynarlar.
Sinovyosit tabakasının hemen arlında lenfositleri de içeren vasküler, fibröz,
adipoz doku olan sinovya bulunur. Bu vasküler doku sinovyal sıvının gerekli
elemenlarının kandan süzülmesinden sorumludur(1-5).
F.Sinovyal sıvı
Kandaki ve sinovyal sıvıdaki küçük moleküllerin ve elektrolitlerin
konsantrasyonları birbirine eşittir. Normalde sinovyal sıvı berrak sarımtrak ve visközdür
ve miktarı 4 mm³ ü geçmez(1,2)
7
G.Diz ekleminin Bursaları
Diz eklemi çevresinde eklem boşluğu ile ilişkili olan ve olmayan çok sayıda bursa
vardır. Bunlar kemik ve tendonlar arasında bulunan, sürtünmeyi önleyen sinovyal
keselerdir.
Suprapatelar bursa(derin)
Prepatellar bursa (cilt altı)
İnfrapatellar bursa(cilt altı, derin, subtendinöz)
Medial ve lateral gastroknemius başları altındaki bursalar
Semimembranozuz bursası
Pes anserin bursa
İliotibial bant altında bursa
Dış yan bağ ve eklem kapsülü arasındaki bursa
Biseps bursası
İç yan bağın yüzeyel ve derin tabakaları arasındaki bursa
Medial gasrtoknemius bursası ve suprapatellar bursa eklem boşluğu ile ilşkilidir
(1,4,5).
H.Diz ekleminin muskulotendinöz yapıları
H.1.Anterosuperior grup
Ekstansör mekanizmanın en önemli elemanı olan ve N.Femoralis tarafından
innerve edilen kuadriseps femoris kası tarafından oluşturulur. Bu kas rektus femoris,
vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermediustan oluşur. Rektus femoris spina
iliaka anterior inferior ve asetabular kenardan başlar, kalça eklemini çaprazla kalça
hareketini de etkiler. Vastus kasları femur şaftından başlarlar. Dört kas da ortak bir
tendon halinde birleşerek patelladan geçer ve tuberositas tibiaya yapışır(5).
H.2. Posterolateral grup
Bu grubu tensor fasia lata ve biseps femoris kasları oluşturur. Tensor fasia lata
krista iliaka ön kısmı ve spina iliaka anterior süperiordan başlar ve distalde iliotibial
banda karışır.
8
H.3 Gastroknemius kası:
Normalde ayağın dorsifleksörüdür. Femur medial ve lateral kondilinden çıkar. İki
başlıdır. Diz ekleminin altında soleus kasına katılır ve kalkaneusa yapışır. Bacak yük
taşımıyorsa dizi fleksiyona, yük taşıyorsa dizi ekstansiyona getirir.
H.4.Popliteus kası:
Posterior fossanın tabanını oluşturur. Femur lateral epikondilinden çıkar ve
posteromediale giderek tibanın posterior yüzüne yapışır. Tibianın femur üzerinde
internal rotasyonunu ve zayıf fleksiyonunu sağlar.
H.5 Rotatuar kaslar:
Tam ekstansiyonda bağlar gergindir ve rotasyon yapılamaz. 90º fleksiyonda
tibianin iç rotasyonu 30°, dış rotasyonu ise 40°dir. İç rotasyon ve fleksiyon yaptıran
kaslar popliteus, semimembranosusu, semitendinosusdur. Fleksiyon ve dış rotasyon ise
biseps femoris ile olur (1.2.3.4).
2.2 DİZ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ
Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olsa da 3 ayrı planda ve çeşitli akslarda hareket
eder. Diz; sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken,
frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon
yapar.
Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça
ekstansiyonda iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit
iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde
ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir(6,7).
Normal yürüme için 0-75º ve koşma hareketi için 0-90º hareket açıklığı yeterlidir.
Kettlekamp bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven
inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir.
Diz mekanik açıdan birbiri ile çelişen iki fonksiyonu bir arada gerçekleştirir.
Bunlardan ilki tam ekstansiyonda sağlanan stabilitedir. Bu stabilite sayesinde diz vücut
ağırlığı ve fizyolojik kaldıraç sistemi içerisindeki rolünden kaynaklanan streslere karşı
9
koyar. Dizin diğer özelliği ise geniş hareket serbestliğidir. Belirli bir fleksiyon
derecesinden sonra bu serbestlik daha da belirgin hale gelir. Dizin birbiri ile çelişen,
stabilite ve haraketlilik fonksiyonlarını gerçekleştirebilmesi “kinematik çatışma” olarak
adlandırılmaktadır.
Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı
üzerinde gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon açısında
dönme merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme
merkezlerine “anlık dönme merkezleri” denir. Sagital planda bu merkezler
birleştirildiğinde J harfini andıran eğri elde edilir.
Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematiği bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır.
Bu sistemde dört bar, ön ve arka çarpraz bağların nötral lifleri ile bağların femoral ve
tibial insersiyolarını birleştiren çizgilerdir. Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik
yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın
femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylelikle
femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma
hareketlerinin kombinasyonuna “femoral rollback” adı verilir. Femoral rollback’tan
birinci derecede arka çarpraz bağ sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial
temas noktası ortalama 14 mm. geriye doğru kayar. Dört bağ sistemi ile geriye kayma
esnasında femurun tibianın posteioruna düşmesi engellenir(7,8).
Femur kondillerde sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki hareketi yuvarlanma
olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta üzerindeki
hareketi kayma olarak tanımlanır.
Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa 45º fleksiyonda tibia platosunun
dışına çıkar. Eğer femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º fleksiyonda femur
medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından fleksiyon 130º ile sınırlı kalır.
Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin değişik fleksiyon derecelerindeki
kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde geniş açısal sınırlara ulaşır(9).
Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi
gözlenirken, 20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır.
Fleksiyon ilerledikçe yuvarlama hareketi azalır, kayma hareketi daha ön plana çıkar ve
fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanır. Femur kondillerinin asimetrik yapısı
nedeniyle medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil
fleksiyonun ilk 10-15 derecesinde sadece yuvarlanırken, lateral kondilde bu hareket 20º
fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla
10
yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter ve
hareket ön çarpraz bağ ile sınırlanır. Bu sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial
kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce
ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur mediale döner, tibia dış rotasyon yapar
ve lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna “screw-home” (vida-yuva) hareketi
denir. Çarpraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi gözlenmez.
Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda iken
mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de
artmaktadır. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90º dereceden
sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. Tam ekstansiyonda tibia
tüberkülleri femur interkondiller oluğa oturduğundan rotasyon gözlenmez(1,8,9).
Dizin diğer bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda
maksimuma ulaşmakta, 30º fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle
azalmaktadır. Tam ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon gözlenmez. Normal
yürüme esnasında maksimum abdüksiyon ve addüksiyon miktarı ortalama 11º
kadardır(1,6,8).
Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, bağların değişik
derecedeki gerginliği ile sağlanır. Diz ekstansiyonda iken her iki kollateral bağ, ön
çarpraz bağın posterolateral bantı ve arka çarpraz bağın posteromedial bandı gergindir.
Menisküslerin ön kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışarak uyumu sağlar. Dizin
fleksiyona gelmesi ile birlikte önce lateral kollateral bağ gevşer. Popliteus kası kasılır ve
tibia 9º ile 20º arasında iç rotasyon yapar. Medial kollateral bağın süperfisyel lifleri, ön
çarpraz bağın anteromedial ve arka çarpraz bağın anterolateral bandı gerilir.
Menisküslerin arka kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışır. Fleksiyon derecesi
artıkça femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlanırken posteriora doğru kayar.
Fleksiyondan ekstansiyona gelirken medial femoral kondil daha büyük olduğundan
önce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir. Takiben tibianın dış rotasyonu ile
birlikte medial kompartmanın ekstansiyonu tamamlanır. Dizin her pozisyonunda en az
bir çarpraz bağ gergindir ve ön arka translasyona engel olur.
11
Bütün hareket derecelerinde menisküsler fizyolojik yüklenmeler ile şekil
değiştirme özelliği sayesinde eklem yüzeylerinin uyumunu sağlayarak ekleme binen
yüklerin optimum dağıtımı sağlar. Yük taşıma alanını artırarak eklem stabilitesine
katkıda bulunur. Menisküsler çıkarıldığında dizin rotasyonel stabilitesinin %14 oranında
bozulduğu bildirilmiştir.
Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır.
Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral
eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktırılmasında ekstansör mekanizma içinde rol alır.
Her iki ayak üzerinde duran birinde her iki diz eklemi vücut ağırlığının %43’ünü taşır.
Tek ayak üzerinde durulduğunda ise dengeyi sağlamak için lateral bağ gerilmesi ile
oluşan kuvvetler vücut ağırlığının iki katına ulaşır(6,8,9).
Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma
fazında yer reaksiyon kuvveti ve salınım fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin
fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlının iki ile beş
katı yük biner. Bunlar koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme
esnasında dize gelen yükler 1300-3500 Newton arasındadır. Dize binen fonksiyonel
yükün yön ve büyüklüğü, o anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklüğü ile beraber
belirli bir yön ve büyüklükte eklem reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif
kuvveti eklem temas noktalarının eklem yüzeylerine dik olduğu durumda, çarpraz ve
kollateral bağlarda bir gerilme yaratmadan dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik
olduğu durumdan dışarı düşerse eklemde mekanik desteği sağlayan bağlara gereğinden
çok yük biner.
Yer reaksiyon kuvvetlerinin lateral ve medial komponentleri dizde varus valgus
momentlerine yol açar. Diz bu varus valgus momentlerine üç mekanizma ile karşı
koyar. Bunlar eklem temas yüzeyine binen yükün yeniden dağılımı, eklem temas
yüzeyinin kompresyonla genişlemesi ve bağlara aşırı yük binmesidir.
Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden
kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü
değiştirmektir. Patella, kuadriceps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma
içinde kuadriceps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya; kuadricepsin çekme
12
kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılıyıcı
kuvvetler etki etmektedir. Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3’ü, merdiven çıkarken
vücut ağırlığının 2,5 katı ve merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki
eder. Fleksiyonun artması ile bu baskılayıcı kuvvetler de artar. 60º-90º arasında
baskılayıcı kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet
en azdır(1,6).
Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ile yumuşak doku
dengesinin kombinasyonu ile sağlanmaktadır. Hvid tarafından tanımlanan kuadriceps
açısı (Q açısı) ; spina iliaka anterior süperiordan patella merkezine çizilen hat ile patella
merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattın arasında kalan açıdır. Erkeklerde
ortalama 14º, kadınlarda ise ortalama 17º kadardır(8). Q açısı büyük olanlarda patella
laterale sublukse olmaya meyillidir. Kuadriceps kasını oluşturan vastus medialisin oblik
lifleri patellaya ortalama 55º’lik açıyla yapışırken, vastus lateralisin lifleri ortalama
14º’lik açıyla yapışır. Patella, fleksiyonun başlangıcında troklea ile temas etmediğinden,
laterale sublukse olmasını engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleri
tarafından sağlanır. Fleksiyon arttıkça troklea devreye girerek laterale subluksasyonu
engeller(1,6).
Femur anatomik aksı fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geçen akstır.
Mekanik aks, femur anatomik aksına göre 5º-9º (ortalama 7º) valgustadır. Femur
anatomik aksı ile vertikal aks arasında da 9º açı vardır.
13
2.3.OSTEOARTRİT
A.Tanım
Osteoartrit eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olayları
arasındaki normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir.
Artiküler kartilajda yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış
osteoblastik aktivite ve vasküler konjesyon, eklem kenarındaki kartilaj ve kemikte
büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler fibrozis ile karakterize kronik bir hastalıktır(10).
B.Sınıflandırma
1-Primer (İdiopatik)
A.Lokalize
1.Kalça
2.Diz
3.Omurga
4.El
5.Ayak
6.Diğerleri(omuz, dirsek,el bileği,ayak bileği)
B.Jeneralize (Üç veya daha fazla eklem tutulumu)
1.Eller (Heberden nodülleri)
2.Eller ve dizler; spinal apofizyal
2-Sekonder
A-Displastik
1.Kondrodisplazi
2.Epifizyal displazi
3.Konjenital kalça dislokasyonu
4.Gelişimsel bozukluklar(Perthes hastalığı, epifizyolizis)
B-Post travmatik
1.Akut
14
2.Tekrarlayan
3.Postoperatif
C-Yapısal bozukluk
1.Osteonekroz
2.Osteokondrit
D-Postinflamatuar
1.Enfeksiyon
2.İnflamatuar artropati
E-Endokrin ve metabolik
1.Akromegali
2.Okronozis
3.hemokromatozis
4.Kristal depo hastalıkları
F-Konnektif doku hastalıkları
1.Hipermobilite sendromları
2.Mukopolisakkaridoz
G-Etyolojisi belli olmayan (Kashin –Beck hastalığı)
C.Epidemiyoloji
Prevalans
Osteoartrit(OA) tüm eklem hastalıklarının en yaygını ve fiziksel yetersizliğin
en sık nedenlerinden biridir. Osteoartrit prevalansı çalışılan populasyonun yaş
dağılımına, değerlendirme yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmektedir.
Otopsi çalışmaları 65 yaş üzerinde hemen herkeste en az bir eklemde kıkırdak
değişiklikleri olduğunu göstermiştir. Klinik ve radyografik değerlendirmelere göre
prevalans:
30 yaş altında %1,
40 yaş civarında %10,
15
60 yaş üzerinde %50 den fazladır.
Osteoartirt gelişme eğilimi kadın ve erkekte kabaca eşittir.Ancak kadınlarda
generalize osteoartrit daha sık görülür ve daha çok eklem tutulur. El ve diz osteoartriti
kadınlarda daha sık görülür. Osteoartrit bazı eklemleri (parmaklar, kalça, diz ve
omurga) daha sık tutar.
D.Risk faktörleri
Obesite
Obesite ile diz osteoartriti arasında yakın ilişki vardır. İdeal vücut ağırlığının %50
fazlasına sahip olan erkeklerde 4.5 , kadınlarda ise 9 kat fazla diz OA görülür. İlginç
olarak kalça OA ile böyle bir ilişki yoktur. OA ile obesite arasındaki ilişkinin
mekanizması hala açık değildir. Ancak kalça OA ile ilişkili olmaması mekanik
faktörlerden çok metabolik ve sistemik faktörleri düşündürmektedir(10-12).
Genetik faktörler
OA’nın poliartiküler formu olan ve daha çok perimenapozal dönemdeki
kadınlarda oluşan nodal generalize OA için kuvvetli ailesel eğilim tanımlanmıştır.
Heberden nodülleri kadınlarda penetransı daha fazla olan otozomal dominant bir özellik
gibi kalıtılır. Jenarilize OA ile bazı genlerin birlikteliği bildirilmiştir. Sinovyum ve
kartilajda fazla miktarda immun kompleks saptanması otoimmün etyolojiye kanıt
olabilir ancak tüm bu bulgular henüz doğrulanmamıştır(10,11).
Hormonal faktörler
Poliartiküler OA’nın kuvvetli kadın predominansına sahip olması, sıklıkla
perimenopozal dönemde başlaması ve seks hormonu bağlayan globulindeki olası
değişikliklerin eşlik ettiğinin bildirilmesi bu subgrupta hormonal faktörlerin önemli
olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca kondrositlerde östrojen resöptörleri saptanmıştır.
Akromegalisi kişilerde OA sıklığı fazladır (11).
Kemik yoğunluğu
Osteoporoz ile OA arasında negatif bir ilişki olduğu uzun zamandan beri
bilinmektedir. Çok sayıda çalışma kalça OA ile femur boyun kırık riski arasındaki
negatif ilişkiyi desteklemektedir. Osteoporoza bağlı kemik kitlesindeki azalma
subkondral kemiğin şok absorban özelliğini artırır ve böylece eklem kıkırdağı hasarı ve
16
dolayısıyla OA engellenir. Tersine kemiğin difüz sklerotik olduğu osteopetrozisde
prematür poliartiküler OA insidansı yüksektir. OA’lı hastalarda kemik yoğunluğu
belirgin olarak yüksek bulunmuştur(10,11).
Sigara
Framingham çalışmasında sigara içmenin diz OA üzerine koruyucu etkisi olduğu
bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda çelişkili sonuçlar vardır. Sigara osteoporoz için risk
faktörüdür, antiöstrojenik etkileri olup hücre fonksiyonu üzerine de çok sayıda olumsuz
etkisi vardır. Ancak bunlardan hangisinin önemli olduğu açık değildir.
Hipermobilitie
Genarilize hipermobilitesi olanlarda OA sıklığı artmıştır. Bunun nedeni eşlik
eden konnektif doku anormalliği ya da eklem travması olabilir.
Diyet
Bazı çalışmalarda düşük serum 25 OH D düzeyinin metalloproteaz enzim
aktivitesini artırarak eklem kartilajını tahrip ettiği bildirilmiştir.
Lokal mekanik faktörler
Travma: Majör direk yaralanmalar OA için predispozan faktörlerdendir. Kıkırdak
yüzeyini etkileyen intraartiküler kırıklar OA’ya yol açabildiği gibi majör yaralanmalar
özellikle kırıklar mekanik yüklenmeyi değiştirerek uzak bölgelerde OA’a neden
olabilirler.Bu etki genarilize OA’ya yatkınlığı olanlarda daha belirgindir.
Eklem şekli: Artiküler kenar anormallikleri anormal yük aktarımına yol açarak
kalça ve diz OA’ya yatkınlık oluşturur. Perthes hastalığı, epifiz başında kayma,
doğumsal kalça çıkığı prematür kalça OA’sına yol açabilir.
Mesleki aktiviteler: Tekrarlayıcı özellikteki yüklenme ve travma OA gelişme
riskini artırır. Madencilerde diz ve omurga, pamuk işçilerinde distal interfalangial
eklemler, kompresor kullananlarda dirsek ve omuz, çiftçilerde kalça OA gelişme riski
artmıştır. Spor aktiviteleri ile OA ilişkisi çok açık değildir; boksörlerde el, futbolcularda
diz OA gelişme riskinin arttığı bildirilmiştir(11-12).
17
E. Klinik özellikler
Ağrı: OA’de ağrı ana şikâyettir, başlangıçta hareket ve yüklenme ile artar
istirahat ile azalır ancak ilerlemiş olgularda ağrı istirahatde hatta geceleri de
hissedilebilir. Gece ağrısı kötü prognoz ve ciddi hasarı gösterir. Ağrının algılanması ve
derecesi kişilik, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik faktörlerden büyük oranda
etkilenir. Kadınlarda daha sık görülen bir semptomdur. Ağrı ile radyografik
değişiklikler arsındaki korelasyon tutulan bölgeye göre değişir. En iyi korelasyon kalça
ve diz OA’sındadır. Ciddi radyografik değişiklikler olan eklemler daha semptomatik
olma eğilimindedir.
Ağrının nedeni hastalığın evresine göre değişiklik gösterir. En değişmez neden
erken olgularda bile subkondral kemikte vasküler konjesyona bağlı kemik içi basıncın
artmasıdır. Geç olgularda kapsüler fibrozis, eklem kontraktürü ve kas yorgunluğu da
ağrıya neden olabilir. Ani, akut ağrı avasküler kemik segmentinin kollapsı ve osteofit
kırılmasına bağlı olabilir(10-13).
Osteoartritde ağrı oluşum mekanizmaları:
• Sinovyal hipertrofi, artmış sinovyal sıvı ve eklem kompliansının azalmasına
bağlı olarak intraartiküler basınç artışının kapsüler ağrı liflerini ve mekanoresöptöleri
uyarması.
• İnflamatuar mediatörlerin sinovyum ve kapsüldeki ağrı liflerini uyarması.
• Subkondral mikrofraktürler, entesopati, bursit, kas güçsüzlüğü
• İntraosseöz basınç artışının periostel sinir liflerini uyarmasıdır.
Eklem sertliği: Sık görülen bir semptomdur. Tutulan ekleme lokalizedir.
İnaktivite sonrasında harekete başlamakta güçlük olarak tanımlanır. Aktivite ile giderek
azalır ve süresi 30 dakikayı geçmez. Başlangıçta intermittandır ancak zamanla eklem
yapsının bozulması ve kapsüler fibrozise bağlı kalıcı hale gelebilir.
Eklem şişliği: Sinovit, sinovyal sıvı artışı, osteofit ve remodelinge bağlı kemik
dokunun genişlemesinden kaynaklanabilir.
Krepitasyon ve Krakman: Eklem yüzeylerinin düzensizleşmesine bağlıdır.
18
Deformite: Hastalığın ilerleyen evrelerinde kıkırdak kaybı, subkondral kemikte
kollaps oluşumu sonucunda deformiteler gelişir. Diz ekleminde en sık medial
tibiofemoral kompartman tutulur ve buna bağlı genu varum deformitesi sıkça görülür.
İnstabilite: İlerlemiş olgularda görülür. Kolleteral ligaman laksitesi instabiliteyi
artırır. Ancak romatoid artritden farklı olarak OA’de osteofit oluşumu ve remodeling
nedeniyle eklemler kendini stabilize edebilir.
Hareket kısıtlılığı: Kısıtlılık önce fleksiyonda sonra ekstensiyonda gelişir. Eklem
yüzeyindeki uyumun bozulması, kas spazmı ve kontraktürü, kapsüler kontraktür ve
osteofit ve eklem farelerinin mekanik bloğundan kaynaklanabilir.
Sinovit: Bazen hafif ve orta dereceli sinovit olabilir. Daha çok travma sonrasında
ya da kristal depo hastalıklarında görülür.
Kas atrofisi ve güçsüzlüğü: İleri olgularda kuadriseps kasında atrofi görülebilir.
Hareket azlığı, ağrı ve şişlik diz ekleminin tam ekstansiyonunu engelleyerek kas
atrofisine yol açar.
Fonksiyon kaybı: Yürüme mesafesinde azalma, topallama ve çabuk yorulma
görülebilir. Merdiven inip çıkma aktiviteleri zorlaşır(10-13).
F. Osteoartrit Tanısında Laboratuar Bulguları
OA için güvenilir tanı koydurucu bir test yoktur. Laboratuvar testleri daha çok
ayırıcı tanıda diğer hastalıkları dışlamak için kullanılır. Sekonder osteoartritte primer
hastalığa bağlı biokimyasal değişiklikler saptanabilir.OA’nın inflamatuar subtiplerinden
özellikle kronik pirofosfat artropatisinde orta dereceli sedimantasyon ve CRP yüksekliği
saptanabilir.Sinovyal sıvı analizinde hafif inflamasyonu gösteren nonspesifik özellikler
saptanır.Bunlar hacimde artma, viskositede azalma, hafif pleositoz ve proteinde hafif
artıştır(12).
19
G. Osteoartrit Tanısında Görüntüleme
Radyografik değerlendirme
Osteoartritte direkt radyografi, tanı ve izlemde altın standart olarak
değerlendirilmektedir. Radyografilerin kalıcı kayıtlar olmaları, çalışmalarda kullanım
kolaylığı sağlamaları ve aralıklı çekilen grafilerin karşılaştırılabilmesi bu yöntemin
olumlu yanlarıdır.
OA’nın klasik radyolojik bulguları eklem aralığında asimetrik daralma,
subkondral skleroz, subkondral kemik kistleri ve marjinal osteofitlerdir. Ayrıca serbest
cisim, deformite ve subluksasyon görülebilir. Radyografik değerlendirmede geçerliliği
kesin kabul görmüş bir yöntem mevcut değildir. Halen çeşitli kalitatif değerlendirme
yöntemleri ve eklem aralığı ölçümü gibi kantitatif yöntemler kullanılmaktadır.
Kellgren-Lawrance derecelendirme yöntemi osteofit varlığı ve eklem aralığı
daralmasını esas almaktadır.
Eklem aralığının kantitatif ölçümü eklem aralığının en dar olduğu yerden
ölçülmesi esasına dayanır. Bu ölçüm basit bir cetvel kullanarak yapılabilir. Oldukça
güvenilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir(14).
Sintigrafi
Subartiküler bölgede kemik fazda artmış aktivite saptanır. Kartilaj kaybının erken
evrelerindeki vasküler reaksiyon ve osteoblastik aktiviteyi yansıtır(10).
MRI ve CT
Erken osteoartritik değişiklikleri saptayabilmesine rağmen rutin olarak nadiren
kullanılır(10,13).
H. Osteoartritin Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Anatomik değişiklikler
Direkt radyografi ve diğer görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilir.
20
Semptomlar
Ağrı hastaların primer yakınmasıdır. Ağrı parametreleri fiziksel, psikososyal
etkenlerden ve uyku düzeninden belirgin bir şekilde etkilenmektedir. Osteoartritte ağrı
için tanımlayıcı (sözel) verbal skala (VS) veya (görsel) Vizüel Analog Skala (VAS)
kullanılmıştır. Lequesne’nin 1991’de tanımladığı diz osteoartrit şiddet indeksinde, gece
ağrısı ve hareketle ağrı parametreleri ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Bu indeks Avrupa
Romatoloji Birliği tarafından onaylanmış olup, mevcut yöntemler içinde en geçerli
olanlardan biri olarak kabul görmektedir(15).
WOMAC(Western Ontorio and Mc Master Universites osteoarthritis index)
1982 yılında geliştirilmiş, hastalığa özel, kişinin kendisinin kullanabileceği sağlık
durumu ölçeğidir. Kalça ve diz osteoartriti olan hastalarda ağrı, tutukluk ve fiziksel
fonksiyon alanlarında, klinik olarak önemli problemleri sorgular. Indeks 24 sorudan
oluşmuştur ve 5 dakikadan kısa sürede tamamlanır. WOMAC validasyonu yapılmış,
güvenilir ve duyarlı bir testtir. Skorları 0-4 arasında değişir. Likert veya VAS ile
skorlanabilir. Soruların cevaplarına göre 0 yok, 4 çok şiddetli anlamına gelir. Sonuçlar
100 puan üzerinden değerlendirilir, 100 sağlıklı, 0 ise çok kötü anlamına gelir.
WOMAC’ın 65 farklı dilde versiyonu vardır (16).
Eklem fonksiyonu
Eklem fonksiyonları, eklemin hareket genişiliği, laksite veya instabilite varlığı,
hareketle oluşan ağrı ve/veya krepitasyon bulunması ile fizik muayene esnasında
kaydedilir.
Disabilite
Disabilite fiziksel hasar sonrasında gelişen ve subjektif olarak tanımlanan
fonksiyon kaybıdır.
Osteoartritte disabiliteyi değerlendirmede kullanılan yöntemlerden biri kişinin
bazı becerilerinin gözlemlenmesidir. El becerileri, merdiven inip çıkma, timed up and
go testi(TUG) bazı örneklerdir. TUG testinde hasta oturduğu sandalyeden yardım
almadan kalkar, 3 metre yürür, bulunduğu yerde dönüş yapar, sandalyeye doğru yürür
ve yardım almadan sandalyesine oturur.
21
SF-36 (Short Form 36) Sağlık Anketi
Hastanın kendi bildirimine dayanan ve kişinin kendi sağlık durumunu
değerlendirdiği sorgulamaların kullanılması daha güvenilir ve anlamlı bulunmaktadır.
Genel yaşam kalitesi ölçeği olarak SF-36, 8 alt gruptan oluşan 36 soruluk ve genel
sağlık durumunu sorgulayan bir formdur. Hastanın kendi tarafından da doldurulur.Sekiz
altgrubu (genel sağlık, fiziksel fonksiyon, fiziksel durum, ağrı, yaşam fonksiyonları,
sosyal fonksiyonlar, emosyonal durum, mental sağlık) ve 2 özel skalası (mental sağlık
ve fiziksel sağlık) vardır. 0-100 arası puanlanır, 0 en kötü sağlık durumunu, 100 en iyi
sağlık durumunu bildirir (17). Genel toplumda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Artrit,
inme, lupus, kas iskelet sistemi problemi, omurilik yaralanması ve travmatik beyin
yaralanması olanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. SF-36 sağlık anketinin özellikle
yaşlı popülasyonda ve hareket bozukluğu olan kişilerde kulanımıyla ilgili çok fazla
deneyim vardır. SF-36, en yaygın olarak kullanılan, adaptasyonu ve validasyonu en çok
yapılan testtir. Ancak hastalıklara özel uyarlanmış şekli yoktur (17).
I. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Günümüzde OA tedavisi palyatiftir, kesin medikal tedavisi yoktur. Tedavinin
amaçları:
• Ağrının azaltılması,
• Optimal eklem ve ekstremite fonksiyonunun kazanılması ve korunması,
• Dizabilitenin en alt düzeye indirilmesi,
• Yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.
Tedavinin başarılı olması için iyi bir öykü ve fizik muayene şarttır. Çok çeşitli
tedavi yöntemleri uygulanabilir. Seçilecek tedavi yöntemleri hastanın beklentilerine,
hastalığın dönemi ve şiddetine göre belirlenmelidir.
Osteoartritin yaşlanmanın kaçınılmaz sonuç olduğu inancı hastalarda umutsuzluk
yaratmaktadır ve aktivitenin azaltılması gibi uygun olmayan davranışların gelişmesine
neden olmaktadır. Hastaya hastalığı ve tedavisi ile ilgili merak ettiği her şey
anlayabileceği bir dille anlatılmalıdır.
Eklemi aşırı yüklenmeden koruyucu önlemler:
22
Kötü biyomekanik ve kötü postür mutlaka düzeltilmelidir. Ağrıyı azaltmak ve
ileride oluşacak hasarı önlemek için eklemi koruma prensipleri hastaya anlatılmalıdır.
Tutulan eklemde aşırı yüklenmeye neden olan aktivitelerden mutlaka kaçınılmalıdır.
Hastaların uzun süre ayakta durmamaları, diz çökmemeleri ve çömelmemeleri için iş
ortamlarında değişiklik yapılmalı ve günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmelidir.
Obesite günlük yaşam aktiviteleri sırasında özellikle yük taşıyan eklemlerde
yüklenmeyi artırır. OA’lı obes hastalara kilo vermeleri önerilir.(10-13).
Fizik tedavi uygulamaları
Fizik tedavi OA tedavisinde yeri değişmeyen bir yöntemdir. Temel yöntemler;
yüzeyel ısı (sıcak paket, parafin banyosu, infraruj), derin ısı (ultrason, kısa dalga
diyatermi, radar), soğuk uygulama (soğuk paket, spreyleme), hidroterapi, kaplıca
tedavisi, analjezik akımlar(TENS, diadinami, interferans) OA tedavisinde kullanılır(13).
Ayrıca aerobik egzersizler, eklem hareket açıklığı egzersizleri ve güçlendirme
egzersizleri hastalara uygulanır. Hastalarda egzersiz programının amaçları:
• Fonksiyonun iyileştirilmesi ve bozukluğun azaltılması(yürüyüşün
normalleşmesi, günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülmesi),
• Biyomekaniği düzelterek eklemi hasardan korumak,
• İnaktiviteye bağlı olumsuzluk ve disabiliteyi önlemektir.
Egzersiz programı ağrıyı azaltmada NSAİİ’ler kadar etkili olabilir, normal eklem
hareketi ve yüklenmesi hasarlı kıkırdağın onarımını hızlandırır. Aerobik egzersizler ile
kas gücü, endurans artar, kilo verilebilir, OA’da aerobik egzersizin semptomatik açıdan
faydalı olduğu gösterilmiştir(11,13,18,).
Kuadriseps kas gücünde azalma semptomatik diz OA’lı hastalarda sık görülen
bir bulgudur, eklem ağrısı nedeniyle kullanmama sonucu oluştuğu gibi, mevcut kas
güçsüzlüğü kasların şok adsorban kapasitesinde ve eklem stabilitesinde azalmaya yol
açarak OA gelişiminde risk faktörü de olabilir. Ayrıca bu hastalarda propriyosepsiyon
duyusu da bozulmuştur. Egzersiz programı ile pozisyon duyusunda iyileşme, kas
gücünde artma ve günlük yaşam aktiviteleri için gereken zamanda azalma olduğu
bilidirilmiştir.
Ekleme binen yükü azaltmak için uygun ayakkabı, baston, yürüteç, koltuk
değneği yardımcı cihaz olarak kullanılabilir. Medial kompartmana binen yükü azaltmak
23
amacıyla lateral topuk kamaları kullanılabilir, bunlar hafif olgularda daha
etkilidir(13,18))
Farmakolojik Tedavi
• Basit analjezikler
• Opioidler (tramadol)
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
• Topikal uygulamalar(kapsaisin, NSAİİ)
• İntraartiküler enjeksiyonlar
• Kanıtlanmamış Tedaviler (kondroitin sülfat, glukozamin, vit C, E,D)
Basit analjezikler birçok olguda NSAİİ’lar kadar etkili olabilir bunu önceden
kestirmek mümkün olmadığı için öncelikle asetominofen tercih edilmelidir. NSAİİ’ların
kartilaj yıkımını hızlandırdığı düşüncesi hala bir varsayımdır(18).
İntrartiküler steroid uygulaması tartışmalıdır ve etkisi kısa sürelidir, 4-6 aydan
daha kısa aralıklarla uygulamamak gerekir. İntraartiküler hyaluronik asit semptomatik
tedavi için onaylanmıştır ancak etki mekanizması açık değildir(13,18,19)
J. ELEKTRİK STİMULASYONU
Kas kontraksiyonunun yapay kontrolü ilk 18.yy’da farkedilmiştir. İtalyan fizikçi
ve fizyolog Luigi Galvani (1737-1798) kurbağalarda deney yaparken, demir ve bakır
teması ile kurbağanın bacağının aynı anda kasıldığını farketmiştir. 1867’de Duchenne
de Boulogne kasın motor noktalarına, cilt üzerinden elektrodlar koyarak, insanlarda
elektrik stimulasyonunun kullanımını yaygın hale getirmiştir. Daha sonra denerve
kasların da akım kullanılarak kasılabildiği farkedilmiştir. Bu sayede elektrodiagnoz
doğmuştur. Elektrik stimulasyonu günümüzde normal veya paralize kasın uyarılması,
kardiak pacing, kardiak defibrilasyon, mesane paralizileri, ağrı kontrolü, doğum
indüksiyonu gibi çok farklı alanlarda kullanılmaktadır.
Başarılı sonuçlar ilk Liberson ve arkadaşları tarafından 1961’de bildirilmiştir.
Düşük ayakta peroneal sinirin uyarılması ile hareket elde edilmiş, ancak çok ağrılı
olduğu için çalışmalara son verilmiştir. 1973’te Peckman kedilerde yaptığı çalışmada
intramuskuler elektrodlar ile uyarı verilerek liflerin ve oksidatif kapasitesinin arttığını
keşfetmiş, 1975’ te ise spinal kord yaralanmalı hastalarda elektrik stimulasyonu ile
paralizili kasların gücünün ve yorgunluğa direncinin arttığı bulmuştur. Adrianova
24
1977’de cilt üzerine elektrodlar yerleştirerek, kas kontraksiyonu elde eden cihazı
geliştirmiştir (20).
J.1.Normal kas fizyolojisi
Motor ünite; alfa motor nöron, akson, miyonöronal bileşke ve inerve ettiği kas
liflerinden oluşur. Alfa motor nöronlar boyut ve fonksiyon olarak değişkendir. Motor
ünite içindeki kas lifleri 3 ana başlık altında toplanabilir. Bunlar fonksiyonel, metabolik
ve histokimyasal yapılarına göre sınıflanabilirler. Her bir motor ünite içinde, tüm kas
lifleri histolojik olarak aynıdır. Buna rağmen her kasta, fiber yapılar değişken
miktardadır ve tek başına kontraktil özellik gösterirler. Normal kas kontraksiyonu
sırasında, düşük aksonal iletim hızına veya düşük aktivasyon frekansına sahip bir motor
ünite, yüksek ileti hızı olan üniteden önce kasılır. Bu boyut prensibi kas lifi
parametreleri ile ilişkilidir. Şöyleki düşük ileti hızı olan liflerin, ani kasılma kuvveti de
düşüktür, kontraksiyon süresi uzundur ve bu lifler yorgunluğa daha dayanıklıdır. Zayıf
ve yavaş iletimli, yorgunluğa dayanıklı üniteler, tip 1 lif içerir. Kastaki gerimi artırmak
ve kasılmaya başlama oranının yavaş artmasını sağlamak için ilk kasılmaya tip 1 lifler
başlar. Bunu daha sonra ardışık olarak yüksek ileti hızlı tip 2 liflerin kasılması izler ve
bu sayede kazanç artar.
Fonksiyonel stimulasyon ile olaya katılma sırası tersine döner. Çünkü motor
ünitenin aktivasyonu uyarılmış akım eşiğine bağlıdır ve bu eşik sinir lifinin çapı ile ters
orantılıdır. Böylece tip 2 lifleri önce kasılır, uyarı devam ederse daha sonra tip 1 lifleri
kasılmaya başlar (21).
J.2. Elektrik stimulasyonunun sağlıklı kas üzerine etkisi
Normal hızlı kasılan iskelet kasının uzun süreli, sürekli ve düşük frekansta
elektriksel stimulasyonu ile kas lifinde histolojik ve fonksiyonel değişiklikler meydana
gelmekte, hızlı kasılan kas lifleri (TipΠb), yavaş kasılan Tip І lifi özelliği kazanır. İlk
değişiklikler 2-4 gün içinde ve sarkoplazmik retikulumda meydana gelir. Sarkoplazmik
retikulumda kalsiyum depolarının sayısı azalır ve iyonize kalsiyum oranı ve kapasitesi
düşer. Transvers tubul, terminal sisterna ve sarkoplazmik retikulum yoğunluğu azalır.
Bu durum fonksiyonel kasılma özelliklerini etkiler ve ilk hafta içinde maksimum
kasılma hızına ulaşma süresi uzar. İzotonik kasılma özellikleri ise dönüşümün erken
25
döneminde değişmez. Kalsiyum ile aktive olan miyozin ATPaz aktivitesi ilk 3 hafta
içinde azalmaya baslar. Miyozin hafif zincir özellikleri de değişir. Miyozin alt tipleri
hızlı tipten yavaş tipe eş zamanlı olarak değişmez ve tek bir kas lifinde hem yavaş hem
de hızlı kasılan tipler birarada bulunur (tip Πc lifler). Stimulasyonu takiben
tropomiyozin, 3 hafta içinde hızlı tipten yavaş tipe değişir. Değişim 8 hafta içinde
tamamlanır. Yeni oluşan tip І lifi enduransı yüksek fakat düşük doruk kasılma hızına
sahiptir. Bu yapısal değişikliklerin yanısıra enerji metabolizmasında da değişiklikler
meydana gelir. Önce glukozun fosforilasyonu ve oksidasyonundan sorumlu enzimlerde
artış olur. Mitokondri sayısı ve enzimleri artar. Ayrıca kas lifindeki kapiller
yoğunluğunda ve oksijen tüketiminde artış meydana gelir. Böylece kasın yorgunluğa
direnci artar. Hızlı kas lifinden yavaş kas lifine bu dönüşüm sürecinde, kontraktil
proteinlerin dönüşümü 6 haftada tamamlanırken, enerji metabolizmasındaki
değişiklikler 12 hafta sürer. Stimulasyona son verildikten hemen sonra yavaş kas lifi
özelliklerini kazanan hızlı kas lifi, eski haline dönmeye başlar. En geç kapiller değişim
geri döner (21).
J.3. Dalgalar
Terapötik amaçlı kullanılan elektrik dalga formu, amplitüd, süre ve frekansa göre
sınıflandırılır. Üç ana grupta toplanabilir. Bunlar doğru akım, alternatif akım, pulse
akımdır. Doğru akım tek yönlüdür, dalga formunda değişiklik yoktur ve FES için
kullanımı uygun değildir. Alternetif akım kesintisiz ve çift yönlüdür. Simetrik veya
asimetrik olabilir. Terapötik amaçla en sık kullanılan ise pulse akımdır. Pulse dalgalar
monofaze ve difaze olarak sınıflandırılır. Bifazik dalgalar simetrik veya asimetrik
olabilir. Simetrik olanların akım yoğunluğu, süresi, dinlenme zamanı dalga formundaki
azalma değişebilir. Pulse veya alternatif akımlar değiştirilebilir veya module edilebilir.
Bu modulasyonlar ardışık, aralıklı, veya değişken olabilir. Burst (patlayıcı) dalgalar;
sonlanan seri şeklinde pulse akımlar, zarf şeklindeki alternatif akımlar veya spesifik
frekansta, spesifik süreli intervalleri olan akımlar şeklinde olabilir.
Farklı dalga formlarının ve uyarı parametrelerinin hasta konforu, kontraksiyon
kuvveti, güçlendirme ve yorgunluk üzerindeki etkilerini araştırmak amacıyla bir çok
çalışma yapılmıştır. Hem patlayıcı module edilmiş alternatif akım hem de asimetrik
bifazik pulse akımın en güçlü kontraksiyonları oluşturduğu saptanmıştır. Hangi hasta
için hangi dalganın uygun olduğuna dair görüş birliği yoktur. Akım amplitüdü (mA) ile
26
kas kasılması arasındaki ilişki doğrusal olarak gözlemlenmiştir. 20μsn’deki akım
süresinin en güçlü kas kontraksiyonu oluşturduğu fakat 60 μsn üstündeki akım
süresinin, ağrı oluşturduğu gözlemlenmiştir. En güçlü kas kasılması için 60-100 Hz
arası frekansın en güçlü kas kontraksiyonu oluşturduğu ancak yorgunluğun çabuk
geliştiği saptanmıştır. Kas yorgunluğu 20 Hz lik uyarı oranları ile azalmaktadır. Ancak
güçlü kas kontraksiyonunda %35’lik azalma olmaktadır. Özetle, hala en uygun uyarılar
için çalışmalar devam etmektedir ve dalga amplitüdü süresi frekansı kas
kontraksiyonunun enduransı ve yorgunluğun azaltılması için ayarlanabilir ve terapötik
ve fonksiyonal amaçlar için kullanılan uyarı parametrelerinin kombinasyonları aynı
değildir (21).
J.4. Elektrodlar
Elektrod seçiminde elektriksel stimulasyon programının uygulanma amacı ve
hasta için kullanım kolaylığı esas alınmalıdır. İletkenliği iyi olmalı toksik olmamalıdır.
Yüzeyel, epimisiyal, intramuskuler, jukstanöral, sinir manşonu, epinöral, infrafasiküler
ve intraspinal gibi farklı elektrod tipleri bulunmaktadır.
Yüzeyel elektrodları birçok terapötik ve foksiyonel FES uygulamalarında en sık
kullanılan elektrod tipidir. Uzunlamasına paralel yerleştirilirse, transvers yerleşime göre
%64 artış olur. Daha geniş yüzeyli elektrodlar ile daha güçlü kas kontraksiyonu elde
edilir ve daha az rahatsızlık verir. Tedavinin amacına ve uygulanacak bölgenin
büyüklüğüne göre elektrod seçilmelidir. Elektrodlar biribirinden ne kadar uzak olursa
elektrik akımı geniş bir alana dağılacağı için uyarılmak istenen kas dokusunun herhangi
bir noktasından geçen akım miktarı o kadar azalacaktır(21).
J.5.Normal kasın uyarılması
Elektrik stimulasyonun kas kuvvetini geliştirmede etkili olduğu gösterilmişse de
istemli izometrik egzersizle karşılaştırıldığında elektrik stimulasyonunun (NMES) daha
fazla kas gücü sağladığını gösteren veri yoktur. NMES’in etkinliği ve izometrik
egzersizin karşılaştırıldığı çalışmalarda kas gücü kazanımının benzer olduğu
gözlemlenmiştir. NMES, sedanter yaşayan kişilerde enduransı artırırken normal aktif
bireylerde etkili bulunmamıştır. Bununla birlikte istemli egzersiz ile tip 1 lifler ilk
aktive olur, daha sonra tip 2 lifler artan bir kuvvetle işleme katılır. Aksine NMES ile tip
27
2 lifler, tip 1 liflere göre daha fazla aktive olmaktadır. Maksimal kuvvet tip 2 lif
aktivasyonuna bağlıdır. NMES ile tip 2 liflerinin seçici olarak aktive edilmesiyle
submaksimal egzersiz şiddetindeki kas gücünde daha fazla artış meydana gelmektedir.
Böylece NMES’in güçlendirici etkisi, kardiyovaskuler hastalığı olan veya diğer
sınırlayıcı nedenlerden ötürü egzersiz yapamayan kişilerde faydalı olmaktadır. Ayrıca
NMES immobilizasyona bağlı kas atrofisinin engellenmesinde de faydalı olabilir.
Normal kasta NMES’in bir diğer uygulama alanı, kas güçsüzlüğünün etyolojisini
bulmada yardımcı olarak kullanılmasıdır. İstemli maksimum kontraksiyon sonrası,
kasın direk elektriksel stimulasyonu kas kuvvetinde artış sağlamazken, kas maksimal
düzeyde kasılmamışsa veya kas kuvvetinde azalmaya neden olacak bir rahatsızlık varsa
elektrik stimulasyonu kas kuvvetinde artış sağlayacaktır. Normal kasın uyarı
parametreleri şöyle olmalıdır:
1. Sinuzoidal akım kullanılmalıdır.
2. İnsan dokusu düşük frekanslı akımlara daha duyarlı olduğu için cildin
irritasyonu ve ağrıyı azaltmak için yüksek frekans kullanılmalıdır.
3. Maksimum elektriksel kas aktivitesi 50-110 Hz’de olmaktadır.
4. İskelet kasının refrakter periodu 4-5 ms’dir. Optimal performans için elektrik
stimulasyonunun en az 5 ms istirahat periodu olmalıdır.
5. Stimülatör kas kontraksiyonu oluşturabilmeli, belirli süre bunu koruyabilmeli
ve kas gevşemesine izin vermelidir.
6. Ağrı, karıncalanma, iğnelenme ve tüm rahatsız duyular minimalize edilmelidir
(20).
Cerrahi Tedavi
Osteotomi: Artmış intraossöz basıncı azaltarak ağrıda hızla iyileşme sağlar, ayrıca
eklem deformitesini düzelterk ve mekanik kuvvetleri değiştirerek uzun dönemde yarar
sağlar(11,18)
Artroskopik teknikler: Eklem debridmanı, eklem direnajı uzun dönemde faydalı
olur.
Artrodez: günümüzde nadiren uygulanır
Artroplasti
28
2.4. DİZ PROTEZİ KİNEMATİĞİ
Artroplastinin uzun dönemdeki başarısı, alt ekstremitenin normal longitidunal ve
rotasyonel diziliminin sağlanması ve bu yolla dizin transvers eksenini yere paralel hale
getirerek, eklemi çarprazlayan kuvvetlerin normal dağılımının sağlanması prensibine
dayanır. Normal alt ekstremite dizilimini sağlamak amacı ile yapılan, tibial komponent
mekanik aksa dik konurken femoral komponent 5-7° valgusta yerleştirilmelidir.
İdeal bir protez, dizin normale yakın hareket açıklığına izin vermeli, eklem
kinematiğini değiştirmemeli ve anatomik bütünlüğü sağlamalıdır. Normal eklem
fonksiyonu için diz kinematiğinin sağlanması yanında eklem stabilitesinin sağlanması
şarttır. Eklemde statik stabiliteyi sağlayan bağların yapıları ve fonksiyonları ile ilgili bir
değişiklik yapılıp yapılmayacağı en önemli konudur.
Bağ fonksiyonlarını tamamen üstlenecek bir protez kullanılması gerekiyorsa
menteşe tipi protez kullanılmalıdır. Menteşe tipi (hinged) protezlerde fleksiyon ve
ekstansiyon dışında makaslama ve varus-valgus streslerinin yarattığı yüklenmeler,
yumuşak dokulara iletilmeden direkt olarak protezin üzerinden protez kemik birleşme
noktasına aktarılır. Protez tasarımı ne kadar kısıtlayıcı ise kemik protez yüzeylerdeki
yüklenme de o kadar fazla olacaktır. Temas noktasındaki bu aşırı yüklenme erken
gevşeme ve beraberinde enfeksiyon gibi problemlerle sonuçlanmaktadır .
Bağların korunup sadece eklem yüzeylerinin değiştirildiği kondiler tip
protezlerde eklem kompresif yüklerinin uygulanma noktası konsepti geçerlidir. Amaç
eklem reaktif kuvvetinin, ekleme temas noktasının dik olması ve böylece femur ile tibial
komponentler arasında dengeli kompresif yük iletiminin sağlanmasıdır(8).
Total diz protezinde arka çarpraz bağa göre üç farklı tasarım mevcuttur.
a.) Arka çarpraz bağın korunduğu tasarımlar,
b.) Arka çarpraz bağın yerini tutan posterior stabilizör tasarımlar,
c.) Arka çarpraz bağın kesilerek feda edildiği tasarımlar.
Arka çarpraz bağın korunup korunmaması total diz artroplastisinin en çok
tartışılan konusu olmuştur. Arka çarpraz bağın kesildiği posterior stabilizör tasarımlarda
arka çarpraz bağ fonksiyonu tamamen protez dizaynı ile sağlanmaktadır. Femurun tibia
üzerinde posteriora yer değiştirmesi “central cam” mekanizması ile sağlanmaktadır.
Femoral komponent üzerindeki transvers mil desteği ile eklemleşen merkezi tibial
çıkıntı, femurun tibial komponent üzerinde posteriora kaymasına imkan sağlar(8,22,26)
29
20 yıllık takipler sonucunda hareket açıklığı veya protez ömrü açısından her iki tip
arasında belirgin fark gösterilememiştir. Arka çarpraz bağ yerine herhangi bir
mekanizma olmaksızın arka çarpraz bağın kesildiği tasarımlar çağdaş diz
artroplastisinde kullanılmamaktadır.
Arka çarpraz bağın korunduğu tasarımlarda, arka çarpraz bağın femoral rollback
ve propriosepsiyon gibi özellikleri de korunduğundan, hareket açıklığının ve merdiven
çıkma kapasitesinin daha iyi olacağı savunulmaktadır. Femoral rollback korunarak,
dizde daha fazla fleksiyon elde edilirken aynı zamanda kuadriceps kuvvet kolu
artırılarak ekstansör mekanizma kuvvetlendirilir. Ayrıca arka çarpraz bağ varus valgus
streslerine bir miktar karşı koyduğundan stabiliteye katkısı bulunmaktadır(7-9).
Arka çarpraz bağın kesilmesini önerenler, bağın kesilmesi ile cerrahi tekniğin
kolaylaşacağını savunmaktadır. Bu grup, dizdeki dejeneratif süreçten arka çarpraz bağın
da etkilendiğini ve normal fonksiyon göremediğini ileri sürmektedir. Arka çarpraz bağ
kesilerek bağ dengesi daha iyi sağlanabilmekte ve varus-valgus deformitelerin
düzeltilmesi kolaylaşmaktadır. Bağın kesilmesiyle posterior kapsül daha rahat ortaya
konmakta ve bu mesafedeki gevşetme ve osteofitlerin temizlenmesi kolaylaşmaktadır.
Diğer bir avantaj protez tasarımındaki tam tibiofemoral uyum nedeniyle polietilen
üzerinde eşit yük dağılımı olmakta ve polietilene binen birim yük azalmaktadır.
Andriachhi ve Galante yaptıkları yürüme analizinde merdiven çıkma esnasında,
posterior stabilize tasarımlarda hastaların gövdelerini daha fazla öne eğerek azalmış diz
fleksiyonunu tolere etmeye çalıştıklarını saptamıştır.
Tibial polietilen komponentin tasarımı da arka çarpraz bağın kesilip kesilmemesi
üzerinedir. Arka çarpraz bağ korunan tasarımlarda tibiofemoral uyum frontal nokta
temas şeklindedir. Frontal kesitleri düz olan (flat-on-flat) tasarımlar, fleksiyon
ekstansiyon açıklığı boyunca daha küçük temas alanına neden olurken, arka çarpraz
bağın femoral rollback fonksiyonuna da izin verir. Ancak varus-valgus veya rotasyonel
hareketleri polietilenin kenarlarında stres konsantrasyonuna neden olmaktadır. Ayrıca
temas alanının daha küçük olması polietilen üzerindeki stresleri artırarak aşınmayı
kolaylaştırmaktadır. Eğer arka çarpraz bağ iyi dengelenmezse özellikle tibial
komponentin posteromedialine aşırı yük binmekte ve aşınmaya neden olmaktadır
Arka çarpraz bağın kesilip yerine konduğu protezlerde polietilen yüzeyde
tibiofemoral uyum, frontal kesitleri eğimli (curve-on-curve) tasarımlarla
sağlanmaktadır. Polietilen yüzeyde eşit yük dağılımına bağlı uzun vadede aşınma
azalmaktadır. Ancak yüzeyleri birbirine daha uyumlu olan bu tasarımlarda daha az
30
hareket imkanı, tibial komponent ile kemik arasında daha fazla strese yol açarak
gevşemeyi kolaylaştırabilir( 8,9,22-24).
Polietilen aşınması günümüzde total diz artroplastinin en önemli sorunlarından
biri olmaya devam etmektedir. Protezin tasarımı, polietilenin üretim özellikleri,
kalınlığı, polietilen ile temas eden femoral komponentin materyali, protezin stabilitesi
ve dizilimi gibi birçok faktör polietilen aşınmasında etkilidir. Taşıyıcı eleman olarak
yüksek molekül ağırlıklı polietilen düşük sürtünme kuvveti ve aşınmaya karşı dayanıklı
olması ile iyi bir tercihdir. Polietilenin ısı kullanılanarak şekillendirmesi ve yüzeyinin
hazırlanması, daha üretim aşamasında işlenen yüzeyin hemen altında düşük dirençli bir
zon oluşmasına neden olmakta ve aşınmayı kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle önerilen,
basınç altına girmeden kalıplanmış polietilenin yine ısı kullanılmadan işlenmesi ve
kesilmesidir. Polietilenin sterilizasyon şekli de aşınmada etkili bir faktördür. Polietilenin
gamma sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan, etilen oksit ile sterilizasyonu
önerilmektedir ( 8,9,22,23,24).
Sadece polietilenden ibaret tibial komponent kullanımı günümüzde terk edilmiştir.
Tibial komponentin fiksasyonu da total diz artroplastisinin uzun dönem başarısını
direkt olarak etkilemektedir. Tibial komponent fiksasyonu çimentolu ya da çimentosuz
yapılabilir. Çimentolu ve çimentosuz tespit uygulanan protezlerde tasarım açısından bir
fark yoktur. Çimentolu ve çimentosuz tespitlerin uzun dönem başarılı sonuçları
bildirilmiştir. Çimentosuz tespitlerde en önemli sorun primer stabilizasyondur. Press-fit,
hidroksiapatit kaplı ve poroz kaplı tasarımlar çimentosuz fiksasyon için geliştirilmiştir.
Protezlerin metal komponentleri kobalt-krom alaşımından yapılmaktadır. Son
yıllarda femoral komponentler için titanyum alaşımlar kullanılmaktadır. Bu da yüksek
derece biyolojik uyumluluk ve düşük elastik modilitesi sonucu, kemik
remodelizasyonunda azalma sağlayarak, çimentosuz modellere göre bir üstünlük
sağlamıştır. Titanyum alaşımlı femoral komponentlerde polietilen aşınma daha fazla
görülmektedir (8,9).
Patellofemoral komponent, protez tasarımı açısından önemli tartışma konusu
olmaya devam etmektedir. Total diz artroplastisi sonrası reoperasyon ve morbiditenin
en önemli sebeblerinden birisi patellofemoral eklem problemleridir. Pateller komponent
ile ilgili en önemli özellik pateller komponent yerleştirildikten sonra patella normal
kalınlılığının aşılmamasıdır. Sadece polietilen ve metal arkalıklı pateller komponent
tasarımları mevcuttur. Metal arkalıklı tasarımlarda polietilen aşınması ve komponetlerin
ayrışması başarısızlık nedeni olmaktadır(26).
31
Günümüzde total diz artroplastisinde tartışmalar; kinematik, fiksasyon ve aşınma
konuları üzerinde yoğunlaşmıştır. Kinematik, fiksasyon ve aşınma göz önüne alınarak
uygulandığında hepsinin aynı anda sağlanmasının mümkün olmadığı açıktır. Üçününde
dengeli olduğu artroplasti, en ideal artroplasti olacaktır.
2.5 TOTAL DİZ PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Total diz protezleri ; protezin uygulandığı kompartmana, sağladığı mekanik
desteğe ve fiksasyon tipine göre sınıflandırılırlar(22,26).
1. Unikompartmantal diz protezleri
2. Bikompartmantal diz protezleri
3. Trikompartmantal diz protezleri
a. Kısıtlayıcı (constrained)
b. Yarı Kısıtlayıcı (semiconstrained)
c. Kısıtlayıcı olmayan (unconstrained)
2.5.1. Unikompartmantal Diz Protezleri
Femur ve tibianın sadece medial veya lateral kompartmanın karşılıklı gelen
yüzlerinin değiştilmesi amacıyla uygulanır. Patellofemoral eklemi, karşı kompartman ve
çarpraz bağları koruması avantajlarıdır. Bu tip protezler kısıtlayıcı olmayan tip
protezlerdir. İlk kez 1950’lerde McKeever tarafından tarif edilmiş ve 1970’lerde
Marmor tarafından geliştirilmiştir. Marmor’un geliştirdiği protezin tibial komponenti
anatomik, düz yüzeyli ve tümü polietilendi. Marmor kendi serisinde lateral kompartman
replasmanının medialden daha iyi sonuç verdiği bildirmiştir. Marmor’dan sonra
geliştirilen modellerde polietilen tibial komponente metal arkalık eklenmesine rağmen
aşınma sorunu giderilememiştir.
İlk yıllarda yaygın olarak kullanılan unikomparmantal diz protezleri, kötü
sonuçlar nedeniyle ilerleyen dönemlerde tercih edilmemiştir. Günümüzde cerrahi teknik
ve implant dizaynındaki gelişmeler unikompartmantal diz artroplastisini tekrar gündeme
getirmiştir(22).
Tek kompartmanda lokalize dejeneratif artriti veya osteonekrozu olan 60 yaş üstü
hastalarda iyi sonuç alınmıştır. Minimal kemik rezeksiyonu yapıldığından ve çarpraz
32
bağlar korunduğundan trikompartmantal diz protezi ile revizyonu mümkündür. Bu tip
protezler ileri derecede deformiteli, instabil ve fleksiyon kontraktürü olan dizlerde
uygulanılmamalıdır. Scott ve arkadaşları kendi serilerinde 11 yıllık takiplerinde %82
protez sağkalımı bildirmişlerdir. Omnifit ve Robert Brigham unikompartmantal diz
protezlerine örnek olarak verilebilir.
2.5.2 Bikompartmantal Diz Protezleri
Bikompartmantal diz protezleri, kondiler tip yüzey değiştirme protezlerinin
öncüsüdür. Medial ve lateral kompartmanlar değiştirilirken patellofemoral eklem
değiştirilmez(22).
2.5.3 Trikompartmantal Diz Protezleri
Günümüzde kullanılan protezler trikomparmantal diz protezleridir. Patellofemoral
eklem dahil olmak üzere dizin tüm bölümleri değiştirilmektedir. İlk kez 1973’te Insall
tarafından geliştirilen Total Condylar Diz protezi bu grubun öncüsüdür.
Trikompartmantal diz protezleri sağladığı mekanik desteğe göre üçe ayrılır(8,9,22).
2.5.3.1 Kısıtlayıcı (constrained) Protezler :
Kısıtlayıcı tip protezler dizin fleksiyon ve ekstansiyonuna izin verir, abdüksiyon-
adduksiyon veya rotasyon hareketlerini önler ya da kısıtlar. Bu grup protezler aşırı
kemik kaybı olan veya belirgin bağ laksitesi olan instabil dizlerde, çoğunlukla revizyon
cerrahisinde kullanılmaktadır. Gerçek (sabit akslı) menteşeli, rotasyona izin veren
menteşeli ve menteşiz tipleri mevcuttur. Gerçek menteşeli tasarımlar transvers planda
rotasyon hareketlerini tamamen engeller. Rotasyona izin veren menteşeli protezler yarı
kısıtlayıcı protezlerle düzeltilemeyecek derecedeki ağır deformiteli ve instabil dizlerde
tercih edilmektedir.
Kısıtılayıcı tip protezler dizin hareketlerini bir veya daha fazla planda
kısıtladıkları için tüm yüklenmeler, implant-çimento ve çimento-kemik yüzey birleşme
noktasına aktarılır. Bu da erken dönemde gevşeme hatta komponent kırılmaları ile
sonuçlanmaktadır (22).
2.5.3.2 Yarı Kısıtlayıcı (semiconstrained) Protezler :
Günümüzde kullanılan çoğu protez bu gruba girmektedir. Dengeli yumuşak doku
serbestleştirilmesi ve uygun protez seçimi ile birlikte ciddi fikse deformiteler
düzeltilebilir. Stabil bir eklem ve anatomik bütünlük sağlanabilir. Bu grup kendi
33
içerisinde arka çapraz bağı koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan olmak üzere
üçe ayrılır(22).
Arka çapraz bağın kesildiği ve fonksiyonun yerine konduğu posterior stabilizör
tasarımlar yarı sınırlayıcı protezler içinde en fazla sınırlayıcı özelliğe sahip olanlardır.
Kesilen arka bağın fonksiyonu bu protezlerde femoral komponent üzerindeki mil
desteği ile eklemleşen merkezi tibial çıkıntı ile sağlanmaktadır. Bu sayede femoral
rollback fonksiyonu yerine konarak hareket açıklığı artılırmakta, aynı zamanda
kuadriceps kuvvet kolu uzatılarak ekstansör mekanizma güçlendirilmektedir(8,22).
2.5.3.3.Kısıtlayıcı olmayan (unconstrained) Protezler :
Her ne kadar kısıtlayıcı olmayan diye adlandırılsa da, hareket eksenlerinden bir
veya birkaçını az miktarda olsa da kısıtlamaktadır. Bu protezlerin diz eklemi anatomi ve
fonksiyonlarına mümkün olduğunca sadık kalınarak tasarlanmıştır. Stabiliteden sorumlu
bağların bütünlüğü şarttır. Asimetrik femoral ve tibial komponent, normal diz
kinematiğine benzer vida-yuva hareketine ve aktif rotasyona izin verir. Böylece tespit
yüzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirir.
Tibial komponenti mobil meniskus yüklenmeli protezler bu gruba girer. Bu
protezlerde menisküs yerine geçen iki ayrı tibial polietilen komponent femoral
kondillerle tam bir uyum gösterir. Dizin fleksiyonu esnasında fizyolojik femoral arkaya
kayma ve rotasyon gerçekleşerek tüm hareket genişliği boyunca femoral ve tibial
komponentler arasındaki uyumun sürekliliği sağlanır(22).
2.6. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ ENDİKASYONLARI
Dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve hareket kısıtlılığının
giderilmesinde total diz artroplastisi iyi bir tedavi seçeneğidir. Total diz artroplastinde
amaç ağrıyı gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket açıklığı sağlamak ve mevcut
deformiteyi düzeltmektir(18,22,24).
Diz osteoartritinde tedavi seçenekleri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki başlık
altında toplanabilir. Aktivite kısıtlanması, zayıflama, yürümeye yardımcı koltuk değneği
34
veya baston gibi cihazların kullanılması, antiinflamatuar ajanların kullanılması,
intraartiküler enjeksiyonlar ve fizik tedavi konservatif tedavi seçenekleridir. Açık ve
artroskopik eklem debridmanı, sinovyektomi, suprakondiler veya yüksek tibial osteomi
ve artrodez, total diz artroplastisi dışındaki cerrahi tedavi seçenekleridir. Total diz
artroplastisi uygulanmadan önce tüm konservatif tedavi metodları denenmeli ve
artroplasti dışındaki cerrahi tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Total diz
artroplasitisi son evre osteoartiti olan ve bu tedavilerden fayda görmeyen hastalarda
endikedir(18).
Tüm tedavi şeçeneklerine rağmen ciddi semptomları olan hastalarda total diz
artroplastisi endikasyonları şunlardır:
1. Romatoid artrit: Yaşa bakılmaksızın ciddi ağrı ve hareket kısıtlılığı durumunda
uygulanır. Romatoid artritte eklem tutulumu %70 bilateraldir
2. Osteoartrit: Dejeneratif osteoartrit nedeniyle total diz artroplastisi planlanan
hastalarda cinsiyet, yaş, meslek, aktivite düzeyi, kilo göz önüne alınması gereken
faktörlerdir. Bu grup hastalarda artroplasti öncesinde diğer tedavi seçenekleri mutlaka
denenmelidir.
3. Posttravmatik artrit: İntraartiküler veya diğer travmatik eklem yaralanmaları
sonucunda gelişen artrozlarda uygulanabilir.
4. Patellofemoral osteoartrit: Yaşlı hastalarda, tek başına ileri patellofemoral
osteoartroz total diz artroplastisi endikasyonları arasında yer almaktadır.
5. Osteotomi sonrası: Bozulmuş olan yük dağılımını düzelterek gonartrozun
ilerlemesini ve bundan kaynaklanan ağrının giderilmesinde; 55 yaş altı, tek kompartman
tutulumu ve yeterli hareket açıklığına sahip hastalarda yüksek tibial osteomi etkili bir
yöntemdir. Suprakondiler femoral osteotomisi ise daha çok valgus deformitesi mevcut,
orta derece lateral kompartman osteoartriti olan hastalarda tercih edilmektedir.
Osteotomi sonrası ağrı şikayeti ve progresif osteoartrit gelişen hastalarda total diz
artroplastisi endikedir(3,19).
2.7. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ KONTRENDİKASYONLARI
1. Aktif enfeksiyon: Aktif enfeksiyon total diz artroplastisinin kesin
kontraendikasyonları arasında yer almaktadır. Enfeksiyon tedavisi sonrası da her zaman
total diz artoplastisi uygun bir seçenek olmayabilir. Aktif ya da rekürren enfeksiyon
durumlarında total diz artroplastisi yerine artrodez daha iyi bir seçenektir.
35
2. Ekstansör mekanizma yetersizliği: Dizin aktif ekstansiyonu sağlayamayan
hastalarda artodez daha iyi bir seçenektir.
3. Genu Rekurvatum: Kas güçsüzlüğü ile birlikte genu rekurvatumlu hastalarda
total diz artroplastisi endike değildir. Uygulanacak implanta binen yüklere bağlı erken
gevşeme bu hastalarda kaçınılmazdır(24).
4. Artrodez: Ağrısız ve uygun pozisyonda olan bir dize tekrar hareket
kazandırmak için artroplasti yapılmamalıdır. Diz çevresi kas dengesi ve bağ yapılarının
durumu uygun stabilite sağlanmasına olanak vermeyeceğinden artroplastiden
kaçınılmalıdır. Gevşeme en büyük problemdir ve bu hastalarda yeniden artrodez her
zaman mümkün olmayabilir(24).
Bunların dışında hastanın medikal kondüsyonunun kötü olması, ciddi osteoporoz,
periferik dolaşım bozukluğu, nöropatik eklem, metabolik hastalıklar, psöriatik artrit,
morbid obesite ve hasta uyumsuzluğu rölatif kontraendikasyonlar arasındadır. Aslında
bunlara kontrendikasyon yerine artroplastinin başarısını negatif yönde etkiyen faktörler
demek daha doğru olacaktır(4,11,22,24).
Artroplasti kararının verilmesinde ,cerrahı en çok zorlayan faktörlerin başında
yaş gelmektedir. Yaşlı, sedanter ve çoklu eklem tutulumlu hastalarda diz protezi
uygulanması konusunda şüphe yoktur. Asıl sorun genç, monoartikuler tutulumu olan ve
yüksek aktivite düzeyine sahip hastalardır. Bu hastalarda aşınma ve gevşeme en önemli
çekincelerdir. Cerrahi teknik, materyal ve protez tasarımındaki gelişmeler daha genç yaş
grubunda artroplasti uygulamalarını cesaretlendirmektedir. Nörojenik artropati de
(Charcot eklemi) endikasyonun tartışmalı olduğu bir durumdur. Bazı cerrahlara göre
nörojenik artropatide total diz protezi kontrendikedir. Nöropatik artropatide eklem ileri
derecede instabil ve deformedir. Uygun dizilimin sağlanması ve stabil bir eklem elde
edilmesi güç olabilir.
Obesite endikasyon açısından diğer tartışmalı bir konudur. Obez hastalarda lokal
yara yeri sorunlarının, patellofemoral komplikasyonların ve infeksiyon oranlarının daha
yüksek olduğu bilinmektedir(24). Ayrıca bu hastalarda hastane kalış süresi de daha
fazladır. Pulmoner emboli, derin ven trombozu gibi sistemik komplikasyonlar daha sık
görülmektedir ve bu hastalarda yoğun bakım desteği ihtiyacı daha fazla olmaktadır.
Obesite; objektif parametre olarak vücut kitle indeksi ile değerlendirilmekdir.
Winiarsky ve arkadaşları, vücut kitle indeksi 40’tan büyük olan hastalarda infeksiyon ve
lokal yara yeri sorunlarını daha yüksek olduğunu bildirmiştir.Benjamin ve arkadaşları,
405 primer total diz artroplastisini lokal ve sistemik komplikasyonlar açısından gözden
36
geçirmiş ve vücut kitle indeksi 30’dan büyük olan hastaları obez olarak nitelendirmiştir.
Tek taraflı artroplasti uyguladıkları grupta; obez hastalarda yara yeri ve sistemik
komplikasyonları daha sık görüldüğünü belirtmişlerdir. Bilateral artroplasti
uyguladıkları grupta; obez olanlar ile olmayanlar arasında, komplikasyonlar ve
hastanede kalma süresi açısından fark saptamamışlardır(25).
Metabolik hastalıklardan diabetes mellitus, diz artroplastisi açısından özellik arz
eder. Diabetes mellitus prevalansı her sene artmakta, özellikle total diz artroplastisine
aday yaş grubu olan 65 ve civarında oran %20’lere ulaşmaktadır. Bu hastaların 1/3 gibi
önemli bir oranı ne yazık ki tanı almamaktadır. Bu hastalarda derin enfeksiyon ve buna
bağlı revizyon oranları diabetik olmayanlara oranla yüksektir. Derin ven trombozu,
postoperatif nöropati, yara yeri komplikasyonları sık görülmektedir. Bu hastalarda derin
enfeksiyon oranının yüksek olması nedeniyle antibiyotik profilaksisi
önerilmektedir(23,24)
Psöriazis toplumda yüksek oranda görülen kronik bir cilt hastalığıdır. Psöriatik
hastaların yaklaşık %5’inde artritik süreç tabloya eşlik eder. Genel yaklaşım psöriatik
lezyonların cildin bariyer özelliğini bozduğu yönündedir. Bu nedenle dermatoloji
konsültasyonu ve cilt plaklarının tedavisinden sonra artroplastisinin uygulanması
önerilmektedir. Derin enfeksiyon ve buna bağlı revizyon oranlarının primer
artroplastiye oranla yüksek olduğundan preoperatif antibiyotik profilaksisi önemlidir.
Hemofilik artropatili hastalarda total diz artroplastisi ağrının giderilmesinde etkin
bir yöntemken, hareket açıklığının restorasyonunun güçlüğü ve komplikasyon oranının
yüksek olması nedeniyle başarının kısıtlı kaldığı durumlardan biridir. Hemofilik
artropatide eklemde fleksiyon kontraktürü, valgus deformitesi ve tibianın dış rotasyonu
ile seyreden 3 planlı deformite mevcuttur. Faktör VIII seviyesi ile komplikasyon oranı
arasında korelasyon vardır. Perioperatif dönemde faktör VIII seviyesinin %100
seviyelerinde tutulması gerekmektedir(,24).
Tüberküloz artrit zemininde total diz artroplastisi tartışmalı konulardan biridir.
Klasik kaynaklarda belirtilen görüş debridman ve antitüberküloz tedaviden sonra
protezin uygulanmasıdır. En önemli sorun tüberkülozun reaktivasyonudur.
Reaktivasyon oranı %2-5 arasında değişmektedir. Tüberküloz artrit zemininde bir yıllık
sessiz dönemden sonra artroplasti uygulanması doğru olacaktır. Postoperatif dönemde 3
ay çoklu antitüberküloz tedavi uygulanması gerekmektedir. Tüberküloz artrit aktif
döneminde önce rezeksiyon ve antitüberküloz tedavi ve ikinci aşamada artroplasti
uygulanması, önerilen diğer bir tedavi metodudur(24).
37
2.8 TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ KOMPLİKASYONLARI
Total diz artoplastisi sonrasında görülebilecek komplikasyonları genel ve lokal
komplikasyonlar olmak üzere iki grupta toplayabiliriz.
2.8.1 Genel komplikasyonlar:
Total diz protezi uygulanan hastalar genellikle yaşlı grupta yer aldığından
aterosklerotik kalp hastalığı, hipertansiyon, diabet mellitus, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı gibi sorunlara sık rastlanmaktadır. Hastaya ait bu medikal durumlar gerek
perioperatif gerekse de postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteye neden
olabilmektedir. 70 yaşın üstündeki, sementli tespit uygulanan, önceden kardiopulmoner
hastalık öyküsü olanlar, primer artroplasti uygulananlar ve aynı anda bilateral artroplasti
uygulanan vakalarda mortalite hızının yüksek olduğunu belirtmişlerdir(24).
2.8.2. Lokal komplikasyonlar:
Yara yerine bağlı komplikasyonlar: Total diz artroplasitisinde protezin üzerini
örten yumuşak dokunun nispeten ince olması nedeniyle yara yeri iyileşmesi önem arz
eder. Yara yerinde sıklıkla seröz akıntı, yüzeyel ya da derin hematom formasyonu, yara
yeri iyileşmesinin gecikmesi ve cilt nekrozu gibi sorunlar yaşanmaktadır. Primer
artroplastilerin %0,5’inde ilk 5 gün içerinde seröz ya da serohemanjiöz akıntılar
görülebilmektedir. İnsizyon hattından gelen seröz akıntı genelde sterildir. Aspiratif
direnin en az 24 saat tutulması önerilir. Akıntının azaltılması için fizik tedaviye bir
miktar geç başlanabilir. Bu sürede immobilizasyona ve antibiyoterapinin devamına ek
olarak dize elastik bandaj ya da dizlik uygulabilir, elevasyon ve buz tatbik edilebilir.
Yara yeri iyileşmesinde gecikme, yara dudaklarının ayrışması ve cilt nekrozuyla
sonuçlanabilir. Obesite, diabetes mellitus, anemi, hipoproteinemi (albumin<3,5gr/dl),
sigara kullanımı ve steroid kullanımının yara yeri iyileşmesi üzerinde negatif etkileri
vardır. Bu faktörlerin preoperatif dönemde göz önünde bulundurulması
gerekmektedir(24).
Vasküler komplikasyonlar: Total diz artroplastisi sonrası damar lezyonları
%0,03-%0,2 gibi oldukça düşük oranda görülür. Damar lezyonları arteriyel oklüzyon,
arteriovenöz fistül ve artelyel anevrizma şeklindedir. Arteriyel oklüzyon genelde
kalsifiye aterom plağının kırılıp distalde embolizasyonu ile gerçekleşir. Arteriovenöz
38
fistül ve arteryel anevrizma popliteal arterde ya da turnike seviyesinde direkt travma
sonucu oluşmaktadır.
Vaskuler sisteme ait diğer bir komplikasyon derin ven trombozudur. Total diz
artroplastisinde profilaksi yapılmamışsa venografi ile tespit edilen tromboemboli oranı
%50-84 gibi yüksek sıklıktadır. Profilaksi ile bu oran %22-57’lere düşürülmektedir.
Semptomatik derin ven trombozu görülme insidansı %1-10 arasındadır. Bunun sistemik
komplikasyonu olan pulmoner emboli görülme insidansı %0,5 - 6’lardadır. Hastaların
%0,1 - 0,4’ünde pulmoner emboli fataldir. İleri yaş, sedanter yaşam, önceden var olan
venöz yetmezlik, kongestif kalp hastalığı, malignite, obesite, östrojen tedavisi,
hiperlipidemi, turnike kullanımı, operasyon süresinin uzaması ve postoperatif dönemde
uzun immobilizasyon tromboembolinin risk faktörleridir. Doppler ultrason ve venografi
tetkikleri tanıda altın standarttır. Derin ven trombozunun tedavisinde 1 hafta intravenöz
heparin tedavisini takiben düşük molekül ağırlıklı heparin türevleri kullanılmaktadır.
Sinir lezyonları: Total diz artroplastisi sonrası görülen en sık sinir yaralanması
peroneal sinir paralizisidir. Değişik serilerde peroneal sinir paralizisi görülme sıklığı
%0,3 ile % 3 arasındadır. Peroneal sinir özellikle ileri derece deformitesi ve fleksiyon
kontraktürü olan dizlerde düzeltme sonrası gerilir. Bunlar dışında oluşan hematom
formasyonun veya kullanılan elastik bandajın dıştan basısı sonucu paralizi gelişebilir.
Romatid artritli dizlerde, valgus dizlerde ve öncesinde kök patolojisi olan hastalarda
daha sık görülmektedir. Peroneal sinir paralizilerinin %50’si tamamen geri dönerken
geriye kalan %50’de iyileşme kismidir. Kalıcı tam paralizi nadirdir. Eğer 3 ay
geçmesine rağmen paralizide düzelme olmuyorsa peroneal sinir eksplorasyonu
önerilir(24).
Protez çevresinde görülen kırıklar: Romatoid artrit, osteoporoz, steroid
kullanımı, dizilim bozukluğu, komponent malpozisyonu kırık oluşmasını kolaylaştırcı
faktörlerdir.
Heterotopik ossifikasyon: Total diz artroplatisi sonrası gelişen heterotopik
ossifikasyonlar genelde asemptomatiktir. Kalça artroplastisinden sonra gelişen
heterotopik ossifikasyon kadar sık görülmemekte ve şikayete neden olmamaktadır.
Değişik serilerde insidans %1-42 arasında bildirilmiştir. (27).
Ekstansör mekanizma komplikasyonları: Patellofemoral komplikasyonlar
kendisini diz önü ağrısı şeklinde göstererek artroplastiyi başarısız kılmaktadır.
Patellofemoral instabilite, patella kırıkları, polietilen aşınması, gevşeme, pateller tendon
39
ve kuadriceps rüptürü, peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofileri patellofemoral
komplikasyonların başlıcalarıdır(24-27).
Komponentlerin hatalı pozisyonu, patellar komplikasyonlara neden olmaktadır.
Tibial komponentin internal rotasyonda malpozisyonu Q açısını artırarak patellanın
lateral subluksayonuna yol açmaktadır. Femoral komponentin internal rotasyonda tespiti
trokleayı mediale alacağından yine patella subluksasyon ve dislokasyonuna yol
açacaktır(24).
Total diz artroplastisi sonrası patella kırığı görülme sıklığı %0,3 ile %11
arasındadır. Fazla kemik rezeksiyonu, malalignment, tek ve geniş santral deliğin olması,
lateral gevşetmeye bağlı lateral geniküler arterin zedelenmesine bağlı avaskülarite, aşırı
fleksiyon, eklem seviyesinin yükselmesi, çimentoya bağlı termal nekroz patella
kırıklarını kolaylaştırıcı faktörlerdir(27).
Total diz artroplastisi sonrası Hoffa ya da peripatellar yumuşak dokularda
hipertrofi diz önü ağrısı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir. Patellar clunk sendromu,
suprapatellar nodül ile karakterize bir peripatellar fibröz doku proliferasyonudur.(24)
İnfeksiyon: Total diz artroplastisinin en korkulan komplikasyonudur. Total diz
artroplasitisinde infeksiyon oranı %0,4 ile %10.3 olarak geniş bir aralıkta bildirilmiştir.
Etyolojisi osteoartrit olanlarda infeksiyon oranı %1.7 iken, romatoid artritte bu oran
%4.4’tür. Menteşe tipi protez kullanılan olgularda infeksiyon oranı %4,8 ile %22,5
arasında değişmektedir. Revizyon diz artroplastilerinden sonra infeksiyon görülme oranı
primer artroplastiye göre daha yüksektir. Revizyon artroplastilerinde infeksiyon oranı
%4 ile %32 arasında bildirilmiştir(24,26-28).
İnfeksiyon gelişimini kolaylaştırıcı pek çok faktör tanımlanmıştır. Romatoid artrit,
steroid kullanımı, obesite, diabetes mellitus, renal yetmezlik, kronik alkolizm,
malnutrisyon, psöriazis infeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerin başında
gelmektedir. Romatoid artritte görülen hipogammaglobulinemi enfeksiyon görülme
oranını belirgin şekilde artırmaktadır(24).
Hastaya ait faktörlerin dışında infeksiyon gelişimini engellemeye yönelik cerraha
ait faktörler de bulunmaktadır. Sağlıklı ve temiz ameliyathane koşulları, laminer akım
düzeneği, doğru tasarlanmış ameliyathane mimarisi, eğitimli ameliyathane personeli,
uygun maske, başlık ve ameliyat önlüğü kullanılması, cerrahın uygun yıkanması,
antibiyotik profilaksinin doğru uygulanması ve hastanın doğru şekilde hazırlanması
bunlardan bazılarıdır. Hastalar ameliyat öncesi hastanede mümkün olduğunca az
yatırılmalıdır. Hastanın cilt traşı ve temizliği ameliyathanede yapılmalıdır. Daha önce
40
yapıldığında oluşan sıyrık ve yaralar patojen bakterilerin kolonizasyonuna neden
olmaktadır. Ayrıca hastanın preoperatif aşamada infeksiyon odağı açısından
orofarengeal, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerinin muayenesi
önerilmektedir(26).
Total diz artroplastisi sonrasında görülen infeksiyonlar erken ve geç infeksiyonlar
şeklinde değerlendirilir. Erken infeksiyon protez uygulaması sonrası ilk 3 ay içinde
görülen infeksiyonlardır. Erken infeksiyonlar genellikle ameliyat esnasında veya
insizyon yerinde kontaminasyonla gelişmektedir. 3 aydan sonra görülen geç derin
infeksiyonlar genellikle hematojen yolla oluşur. İnfekte diz artroplastilerinde en sık
görülen patojen stafilokoksus aureustur. Bunu koagülaz negatif stafilokoklar,
streptokoklar ve enterokoklar takip eder. Bunlar cilt florası ile fekal flora kaynaklı
bakterilerdir. Son yıllarda metisiline dirençli stafilokokus aureus ve vankomisine
dirençli enterokok faecium sık rastlanan etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle
infeksiyon riski taşıyan hastalarda, sistemik hastalıkları olanlarda ve revizyon
cerrahilerinde antibiyotikli çimento kullanılması önerilmektedir(28).
İnfekte total diz artroplastisinin tanısında; klinik, laboratuvar, radyoloji ve
sintigrafi kullanılmaktadır. Sintigrafik tetkiklerden indium işaretli lökosit sintigrafisi
duyarlılığı ve seçiciliği en yüksek olanıdır. Bunların yanında aspirasyon sıvısının
bakteriyolojik incelemesi tanıya yardımcı olmaktadır. Preoperatif aspirasyon,
infeksiyonun belirlenmesinde %75 sensitif ve %96 spesifiktir(24).
Postoperatif dönemde 6 hafta antibiyoterapi devam edilmelidir. Bu teknikle %12
ile %71 arasında başarı elde etmek mümkündür(28).
İnfekte total diz artroplastisinde diğer bir kurtarma operasyonu artrodezdir.
İnfeksiyon nedeniyle ekstansör mekanizmanın destrükte olduğu durumda artrodez
uygulanmalıdır (24,26).
Amputasyon infekte total diz artroplastisinin tedavisinde sık olarak kullanılan bir
yöntem değildir. Amputasyon, hastanın hayatını tehdit edecek derecede bir enfeksiyon
ve sepsis varsa ya da çok sayıda revizyon girişimine karşın başarı sağlanamamışsa
uygulanabilir.
Gevşeme: Aseptik gevşeme protezin kemik ile fiksasyonunun mekanik nedenlerle
zamana bağlı olarak sona ermesidir. Polietilen ve metal debrislerin indüklediği
makrofajların osteolizi başlattığı düşünülmektedir. Aseptik gevşemeden birinci
derecede malaligment sorumlu tutulmaktadır. Özellikle komponentlerin varusta
yerleştirilmesi gevşemenin başlıca nedenlerindendir. Primer fiksasyonun kalitesi, kemik
41
defektlerin varlığı, hastanın aktivite düzeyi ve protezin tasarım özellikleri aseptik
gevşemeyi etkileyen başlıca faktörlerdir. Kısıtlayıcı menteşe tipi protezlerde
yüklenmeler direkt protezden kemiğe aktarıldığından, bunlarda gevşeme oranı daha
yüksektir. Aseptik gevşeme en sık tibial komponent de gözlenir. Femoral komponent de
seyrektir ve ilk olarak posterior kondiler bölgede gözlenir(24,26). Polietilenin
sterilizasyon şekli, aşınmada etkili diğer bir faktördür. Polietilenin gamma
sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan, dayanımını azaltmaktadır. Bu nedenle
polietilenin, etilen oksit ile sterilizasyonu önerilmektedir(24,26).
Eklem instabilitesi ve dislokasyon: Dizde instabilite ağrı ve boşalma hissinden
dislokasyona kadar geniş bir yelpazede gözlenebilir. Dizde bağ dengesinin
kurulamaması, ameliyat esnasında bağların zedelenmesinden, kemik rezeksiyonların
hatalı yapılmasından ve komponentlerin hatalı rotasyonel yerleşiminden
kaynaklanabilir. Bağ dengesinin sağlanamaması ve hatalı kemik kesileri sonucu eşit
fleksiyon ekstansiyon aralığının sağlanamaması instabiliteye yol açmaktadır. Protez
komponentlerinin hatalı yerleştirilmesi, özellikle de tibial komponentin internal
rotasyonda yerleştirilmesi instabilite nedenleridir.(24,26)
Hareket kısıtlılığı ve nedeni açıklanamayan ağrı: Hareket açıklığının artırılması
ve ağrının giderilmesi artroplastinin temel amacıdır. Günlük aktivitelerin devamı için
yeterli hareket açıklığı temini gerekmektedir. Cinsiyet, yaş, cerrahi teknik, preoperatif
tibiofemoral malalignment, etyoloji, postoperatif rehabilitasyon ve protez tasarımı
hareket açıklığını etkileyen diğer faktörlerdir. Özellikle fleksiyon kontraktürü ve varus
deformitesi olan dizlerde, posteriordeki osteofitlerin temizlenmesi ve medial kollateral
bağın derin lifleri ile semimembranosus ve pes anseriusun gevşetilmesi postoperatif
fleksiyonu artıran en önemli girişimlerdir(27).
Total diz artroplastisi sonrasında bazen yapılan tüm tetkiklere rağmen hastalarda
ağrıyı açıklayacak bir neden bulunmamaktadır. Insall kendi serisinde bu gruba giren
hastaların sıklığını %0,3 olarak bildirmiştir(27). Nedeni belirlenemeyen ağrı durumda
ilk araştırılması gereken durum subklinik bir infeksiyondur. Gerekirse aspirasyon ve
sintigrafik değerlendirme yapılmalıdır. Bunun dışında kalçadan yansıyan ağrı, bursit,
metal reaksiyonu, peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofisi ya da refleks sempatik
distrofi düşünelebilir. Nedeni bilinmeyen ağrı sebebiyle tanısal artroskopi yapılan
hastalarda temizlenmemiş menisküs ve fibrotik doku parçacıklarının eklem içinde
sıkıştığı saptanmıştır. Bu nedenle araştırmalara rağmen patoloji saptanmayan hastalara
tanısal artroskopi önerilebilir(24,26,27).
42
2.9. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ REHABİLİTASYONU
Postoperatif fizik tedavi ve rehabilitasyon total diz artroplastisi sonuçlarını büyük
oranda etkiler. Rehabilitasyonda amaç sadece mobilite ve günlük yaşam aktivitelerini
düzeltmek değil postoperatif komplikasyonları da en aza indirmektir.
Başlangıçta ağrı ve kanamayı azaltmak için bandaj ve splintle diz immmobilize
edilir. Soğuk uygulamanın egzersizle ilişkili lokal ağrıyı azalttığı , analjezik ihtiyacının
azaldığını ve hızlı eklem hareket açıklığının daha hızlı kazanıldığını göstermiştir(41).
Ancak bazı yazarlar ne soğuk uygulamanın ne de yüzeyel ısıtıcıların pasif EHA ve
ağrıya etkisinin olmadığını göstermişlerdir.
Yara direnaj kateterleri alındıktan sonra pasif EHA egzersizlerine başlanır. Bu
CPM(sürekli pasif hareket) cihazı ile de uygulanabilir. Tam ekstansiyon ve 40 �
fleksiyon ile başlanır ve her gün 10 ˚ artırılır. 7. gün diz fleksiyonu 90 � olunca aktif
diz fleksiyonuna başlanır. Bazı yazarlar CPM ile daha hızlı EHA sağlandığını ve şişliği
azaltığını ileri sürerken bazı yazarlarda uzun dönemde EHA açısından anlamlı fark
olmadığını ve erken agresif CPM uygulamasının yara iyileşmesini olumsuz etkilediğini
göstermişlerdir.
Pasif diz ekstansiyonu için yatakta ayak altına yastık konabilir, pasif diz
fleksiyonu için bacaklar yatak kenarında sarkıtılabilir. Mutlaka preoperatif eğitim;
transferler, diz egzersizleri, yardımcı cihaz kullanımı ve kaçınılması gereken durumlar
hakkında bilgi verilmeli ve bir ev egzersiz programı gösterilmelidir, günlük yaşam
aktiviteleri için 90 derece diz fleksiyonu gereklidir.
TDA uygulanmış bir hastada rehabilitasyonun amaçları:
• İmmobilizasyonun olumsuz etkilerinin (derin ven trombozu,
pulmoner emboli,inaktivasyon atrofisi) ortaya çıkmasını önlemek,
• Yeterli ve fonksiyonel bir EHA sağlamak,
• Diz eklemi stabilitesini sağlayan başta kuadriseps olmak üzere diz
çevresi kaslarını güçlendirmek,
• Fonksiyonel durumu iyileştirerek hastanın bağımsız olmasını
sağlamak, bu şekilde yaşam kalitesini yükseltmektir.
43
Postoperatif rehabilitasyon protokolü:
0.GÜN
• Ağrı kontrolü sağlanır
• Antibiyotik proflaksisi verilir.
• DVT proflaksisi için antikoagulan tedavi ve kompresyon çorabı verilir.
• Diz immobilize edilir
• Ayak bileği aktif EHA egzersizleri verilir.
• Dizin ekstansiyonu için gece ayak bileği altına yastık konur.
1.GÜN
• İzometrik egzersizlere başlanır.
• Düz bacak kaldırma gösterilir.
• Günde iki kez diz immobilize edilerek ayakta durma ve mümkünse walker ile
ambulasyon yapılır.
• Sementli protez ise tolere edeceği kadar yük verilir.
• Biyolojik fiksasyon yapılmışsa hiç yük vermeden parmak ucuna değdirerek
başlanır.
• Seçilecek yardımcı cihaz hastanın kas gücüne , dayanıklılık ve dengesine
bağlıdır.
• Günde iki defa sandalyeye geçilir fakat diz ekstansiyondadır.
• Aktif ve asistif EHA egzersizlerine başlanır.
• Dizin ekstansiyonu için gece ayak bileği altına yastık konur.
2-10.GÜN
• Günde iki defa sandalyeye oturtulur.
• İzometrik egzersizlere devam edilir.
• Pasif EHA egzersizlerine başlanır(fleksiyon ,ekstansiyon).
• Patellar mobilizasyon tekniklerine 3-5. gün komplikasyon yoksa başlanır.
• Aktif kalça abduksiyon ve adduksiyon egzersizleri verilir.
• Aktif ve asistif EHA egzersizlerine devam edilir.
• Hasta ambulasyon ve transferlerini bağımsız yapabiliyorsa ve 90˚ diz
fleksiyonuna ulaşılmışsa taburculuk planlanır.
• Ev egzersiz programı verilir
44
10-21.GÜN
• Ev egzersiz programına devam edilir.
• Ev için walker veya koltuk değneği sağlanır.
• 4-6. haftadan önce araba kullanmaya izin verilmez.
• Dental ve ürolojik girişimler için antibiyotik profilaksisi verilir.
3-6.HAFTA
• Kas gücü iyi düzeye gelene kadar yürümeye yardımcı cihazlar kullanılır,
genellikle 6.haftada hastalar bu düzeye gelir (29-30).
• 4-5 hafta sonra kapalı kinetik zincir egzersizleri başlanır.
Biyolojik fiksasyonda taburculuk öncesi çekilen grafide tibial komponentde
sallanma olup olmadığı kontrol edilir, yoksa 6 hafta yük vermemek üzere taburcu edilir.
6 hafta sonra radyolojik gelişim yeterli ise progresif olarak yük vermeye başlanır.
45
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Eylül 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasında, hastanemiz ortopedi ve fizik tedavi
polikliniklerine diz ağrısı şikayeti ile başvuran ve diz osteoartrit tanısı konan 60 hasta
çalışmaya alındı.Bütün hastaların yakınmaları sorgulandı, fizik muayeneleri yapıldı ve
diz grafileri çekildi. Semptomatik kalça osteoartriti, operasyona engel olacak kardiolojik
ve dahili komorbit hastalığı olan, epilepsi hikayesi olan, kardiak pacemaker kullanan,
kuadriceps kası üzerinde elektrodun yerleştirileceği yerde cilt lezyonu, kas atrofisi olan,
kas gücü 4/5’in altında bulunan ve ileri yaşta rehabilitasyona uyum gösteremeyecek
derecede kognitif fonksiyon bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma
kriterlerine uygun olan hastalar, total diz artroplasti operasyonu uygulanmak üzere
hastanemiz ortopedi kliniğine yatırıldılar. Hastaların, cerrahi öncesinde demografik
özellikleri sorgulandı. Diz eklem hareket açıklıkları supin pozisyonda yatarken manuel
gonyometre ile ölçüldü. Diz ekleminin izin verdiği ve hastanın ağrıyı tolere edebildiği
dereceye kadar hastanın dizi pasif fleksiyona zorlandı. Gonyometrenin bir kolu büyük
trokanter hizasına diğer kolu ise lateral malleola doğru yerleştirildi ve diz açısı ölçüldü.
Hasta supin pozisyonunda, dizi hiperekstansiyona zorlanarak ekstansiyon açısı ölçüldü.
Hastaların cerrahi öncesi diz eklemi ile ilgili fonksiyon ve semptomlarını
değerlendirmek amacıyla Timed up and go test(TUG), WOMAC, ve genel sağlık
durumlarını belirlemek amacıyla SF 36 formları doldurtuldu. Hastalar yazı tura yöntemi
ile randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Her iki gruba da operasyon sonrası 1. günden
itibaren 1 hafta süreyle CPM (sürekli pasif hareket cihazı) 30 dakika 0-30˚ den
başlayarak, ağrı sınırlarında uygulandı. Aynı zamanda 1. günden itibaren rehabilitasyon
programına başlandı.Ameliyat günü ayak bileği EHA egzersizleri verildi.1. gün
quadriseps izometrik ve düz bacak kaldırma egzersizleri gösterildi ve hasta dizleri tam
ekstansiyonda walker yardımı ile ayağa kaldırıldı, aktif ve asistif EHA egzersizlerine
başlandı.2.-10.günler arasında quadriseps izometrik ve aktif EHA egzersizlerine devam
edildi.Dikişler alındıktan sonra yara yerinde problem yoksa patellar mobilizasyon
yapıldı.Aktif kalça abdüksiyon ve addüksiyon egzersizleri gösterildi. Yedinci gün ev
egzersiz programı verilerek hastalar taburcu edildi. Altıncı haftaya kadar walker ile
ambulasyon önerildi. 4-5. hafta sonra kapalı kinetik egzersizlerine başlandı. İkinci
gruba da 1. günden başlayarak CPM ve rehabilitasyon programı başlandı. Bu gruba 2.
46
günden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 30 dakika vastus medialis kasına
NMES uygulandı.
Her iki gruptaki hastaların cerrahi sonrası dizleri bandajlandı ve elevasyon
uygulandı. Ağrıyı ve şişliği azaltmak için dizin ön kısmına günde 3 kez 15 dakika
soğuk uygulama yapıldı. Ağrı şiddeti çok fazla olan hastalara basit analjezik verildi.
Hastalar dizleri tam ekstansiyonda olacak şekilde oturtuldular. Elektrik
stimülasyonu için Compex cihazı kullanıldı. Aktif elektrodlar vastus medialis kası
üzerine iletken jel kullanılarak yerleştirildi. Kanalın negatif kutbu ise longitudinal ve
aktif elektroda paralel olacak şekilde distale yerleştirildi. Ağrı oluşturmayacak şekilde
kuvvetli kas kontraksiyonu sağlayan uyarılar verildi. Akım şiddeti 28-90 mA arasında
hastanın toleransına göre ayarlandı. Çalışma süresi 30 dakika, frekans 30-100 Hz
arasındaydı. Kasılma süresi 10 sn, dinlenme süresi 10 sn, yükselme süresi 1,5 sn, düşme
süresi 0.75 sn idi. Dalga boyu 400 µs olan, bifazik simetrik senkronize ardışık tipte
dalgalar kullanıldı.
Takip vizitleri 1. ve 3. ayda yapıldı. Hastaların eklem hareket açıklıkları ölçüldü,
TUG, WOMAC ve SF-36 formları tekrar doldurtuldu. Bütün hastalar çalışmayı
tamamladı.
İstatistiksel analiz: Egzersiz ile NMES gruplarına ait VAS, TUG, fleksiyon ve
ekstansiyon ölçümleri, WOMAC ve SF36 sonuçları student t test ile, grupların kendi
içindeki preoperatif, 3.hafta ve 6.hafta sonuçları Paired t test ile, WOMAC ve SF-36
testlerinin sonuçları Pearson korelasyon testi ile SPSS 11.5 for windows programı
kullanılarak değerlendirildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
47
4. BULGULAR
Çalışmamıza 60 hasta alındı. Egzersiz grubunda(1.grup) 1 erkek 29 kadın
hasta, NMES(2.grup) grubunda 2 erkek 28 kadın, vardı. Hastalarda operasyona bağlı
olarak ağrı dışında bir komplikasyon gelişmedi. Birinci gruba yedinci gün ev
egzersiz programı verilerek hastalar taburcu edildi. İkinci gruba ise egzersiz
programına ilave olarak 2. günden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 30
dakika vastus medialis kasına NMES uygulandı. NMES grubunda 2 hastada elektirik
stimülasyonuna bağlı 1. derece cilt yanığı gelişti.Ancak elektrot yerleri değiştirilerek
program devam edildi, 1 hastada 1 hafta sonra ROM limitasyonu nedeni ile anestezi
altında manüplasyon uygulandı ve rehabilitasyon programına devam edildi.
NMES ve egzersiz grupları arasında hastaların yaş, boy, kilo ve VKİ açısından
arasında anlamlı fark yoktu(p>0,05) (Tablo 1).
Tablo 1: Hastaların demografik verileri
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri
Yaş 64,60±6,61 66,20±7,170 0,373 Boy 159,93±6,89 158,40±4,875 0,324
Kilo 76,73±11,46 73,00±10,089 0,186
VKİ 30,059±4,61 29,091±3,85 0,382
VKİ: vücut kitle indeksi
Egzersiz grubu ve NMES gruplarında preoperatif VAS, diz fleksiyon,
ekstansiyon ve TUG testleri açısından aralarında anlamlı fark yoktu (p>0,05) ve
gruplar eşitti (Tablo 2).
48
Tablo 2: Çalışma gruplarının verileri
Preoperatif parametreler
Egzersiz grubu NMES Grubu P değeri
VAS 8,40±0,621 8,13±0,629 0,104
Diz Fleksiyonu(°) 101,77±9,655 99,27±16,864 0,434 Diz
ekstansiyonu(°) -7,63±3,586 -6,97±4,072 0,434
Timed up&go (sn) 20,43±2,459 20,30±2,731 0,843
Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna
göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu (Tablo 3).
Tablo 3: Çalışma gruplarının 1.ve 3.ay VAS değerlerinin karşılaştırması
Hastalar EHA açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve
ekstansiyon ölçümleri egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
daha iyi iken, 3.ay ölçümlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon açısından NMES grubu
değerleri daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı (Tablo
4, 5)
Tablo 4: Çalışma gruplarının preoperatif, 1. ve 3.ay diz fleksiyonu değerlerinin karşılaştırması
Fleksiyon derecesi(°)
Egzersiz grubu
NMES grubu
P değeri
Preoperatif 101,77±9,655 99,27±16,864 0,434 1.ay 105,57±7,128 109,50±8,382 0,05 3.ay 110,47±7,860 113,23±7,686 0,173
VAS
Egzesiz grubu
NMES grubu
P değeri
Preoperatif 8,40±0,621 8,13±0,629 0,104 1.ay 5,27±0,583 4,30±0,651 0,000 3.ay 3,50±0,572 2,90±0,548 0,000
49
Tablo 5: Çalışma gruplarının preoperatif, 1.ve 3.ay diz ekstansiyon değerlerinin karşılaştırması
Ekstansiyon derecesi(°)
Egzersiz grubu
NMES grubu P değeri
Preop -7,63±3,586 -6,97±4,072 0,434 1.ay -1,07±2,196 -0,50±1,526 0,05 3.ay -0,50±1,526 -0,33±1,269 0,173
NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yürü) testi egzersiz grubuna göre
1.ayda istatisitiksel olarak anlamlı daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES
grubu arasında istatistiksel olarak farklılık bulunmadı(Tablo 6).
Tablo 6: Çalışma gruplarının preoperatif, 1.ve 3.ay TUG testi değerlerinin karşılaştırması
TUG:Timed up&go
NMES grubu ve egzersiz grubunun preoperatif WOMAC skorları
karşılaştırıldığında ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından
istatistiksel olarak fark bulunmadı (Tablo 7) (Şekil 1).
Tablo 7: Çalışma gruplarının preoperatif WOMAC skorlarının karşılaştırması
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 42,83±16,799 48,50±14,212 0,164 Tutukluk 47,92±12,319 42,92±12,579 0,125 Fonksiyonel durum
44,46±12,50 48,82±16,49 0,253
Total skor 42,33±11,25 47,22±13,79 0,137
TUG Testi
Egzersiz grubu
NMES grubu
P değeri
preoperatif 20,43±2,459 20,30±2,731 0,843 1.ay 13,73±1,461 12,83±1,949 0,04 3.ay 12,97±1,884 12,27±2,149 0,184
50
Şekil 1: Çalışma gruplarının preoperatif WOMAC skorlarının grafiksel karşılaştırması
NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları
karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum
ve total skor açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu
(Tablo 8) (Şekil 2).
Tablo 8: Çalışma gruplarının 1.ay WOMAC skorlarının karşılaştırması
Şekil 2: Çalışma gruplarının 1.ay WOMAC skorlarının grafiksel karşılaştırması
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 61,83±10,462 83,50±12,258 0,000 Tutukluk 70,42±8,358 76,67±11,244 0,018 Fonksiyonel durum
51,86±7,69 77,06±11,00 0,000
Total skor 53,40±6,39 77,33±9,46 0,000
51
NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonuçları
karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, ve total skor
açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel
durum açısından egzersiz grubu ve NMES grubu arasında anlamlı fark bulunmadı.
(Tablo 9)(Şekil 3).
Tablo 9: Çalışma gruplarının 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 78,83±12,365 90,67±8,880 0,000 Tutukluk 85,83±13,824 92,08±9,561 0,046 Fonksiyonel durum 80,490±4,94 83,480±8,12 0,090 Total skor 78,51±4,82 84,65±7,41 0,000
Şekil 3: Çalışma gruplarının 3.ay WOMAC değerlerinin grafiksel karşılaştırması
NMES grubu ve egzersiz grubunun preoperatif SF-36 sonuçlarına
bakıldığında egzersiz grubundaki hastaların genel sağlık, zindelik , sosyal fonksiyon
ve mental sağlık alt başlık değerlendirmeleri istatistiksel olarak NMES grubuna göre
daha iyi iken fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık, ağrı ve emosyonel role
bağlı kısıtlılıklar açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı (Tablo 10)(Şekil
4).Preoperatif SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon
açısından gruplar arasında fark yokken, mental sağlık ve total skor egzersiz grubunda
istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo 11).
52
Tablo 10: Çalışma gruplarının preoperatif SF-36 değerlerinin karşılaştırması
Şekil 4: Hastaların preoperatif SF-36 değerlerinin grafiksel karşılaştırması
Tablo 11: Hastaların preoperatif SF-36 özet skorlarının karşılaştırması
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Fizksel sağlık 44,38±21,54 35,95±17,11 0,098 Mental sağlık 58,58±15,88 44,82±16,19 0,002 Total skor 50,67±17,26 39,82±16,79 0,017
NMES grubu ve egzersiz grubunun SF-36 1.ay ve preoperatif skorlarının
farkı karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların mental sağlık dışında alt başlık
değerlendirmeleri istatistiksel olarak egzersiz grubuna göre daha iyi idi.(Tablo 12).
1.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve total skor
Egzersiz grubu NMES grubu P değeri
Fiziksel fonksiyon 43,83±24,97 42,83±21,99 0,870 Fiziksel rol 35,0±47,16 18,33±37,67 0,136 Ağrı 33,6±18,73 33,27±15,23 0,940 Genel sağlık 56,5±22,67 42,63±19,78 0,014 Zindelik 53,0±20,49 42,66±20,11 0,054 Sosyal fonksiyon 58,33±25,7 43,33±22,19 0,019 Emosyonel rol 66,67±47,95 43,3±48,06 0,065 Mental sağlık 58,4±12,01 52,13±10,05 0,032
53
farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu
(Tablo 13)
Tablo 12: Hastaların 1.ay –preoperatif SF-36 skorlarının karşılaştırması
Δ1.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri
Fiziksel fonksiyon -8,50±21,94 -30,67±27,54 0,001
Fiziksel rol 37,50±49,89 -19,17±47,65 0,000
Ağrı 31,87±19,20 14,23±22,59 0,002
Genel sağlık 9,90±16,90 -2,57±20,76 0,013
Zindelik 5,17±10,38 -3,17±13,23 0,009
Sosyal fonksiyon 18,75±26,82 -12,92±29,08 0,000
emosyonel rol 30,00±44,07 -31,11±47,09 0,000
Mental sağlık 3,07±11,73 -0,80±10,78 0,189
Tablo 13: Hastaların 1.ay-preoperatif SF-36 skorlarının karşılaştırması
Δ1.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri
Fiziksel sağlık 15,19±16,45 -8,27±21,66 0,000
Mental sağlık 13,37±13,02 -10,12±16,41 0,000
TOTAL SF-36 15,96±15,34 -10,77±19,37 0,000
54
NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarının farkları
karşılaştırıldığında fiziksel role bağlı kısıtlılık ve sosyal fonksiyon dışında hastaların
tüm alt başlık değerlendirmeleri açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı
(Tablo14). 3.ay SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental
sağlık ve total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel
olarak daha iyi bulundu (Tablo15)
Tablo 14: Hastaların 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarının farklarının karşılaştırması
Δ3.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri
Fiziksel fonksiyon 29,17±21,58 23,33±22,53 0,310
Fiziksel rol 73,33±39,36 45,83±39,98 0,009
Ağrı 40,57±20,52 37,33±17,83 0,517
Genel sağlık 10,37±17,50 4,43±13,13 0,143
Zindelik 9,33±14,66 6,33±13,64 0,415
Sosyal fonksiyon 25,0±29,54 7,92±26,77 0,022
Emosyonel rol 32,22±49,89 13,33±56,46 0,175
Mental sağlık 3,60±9,29 0,40±12,36 0,262
Tablo 15: Çalışma gruplarının 3.ay- preoperatif SF-36 özet skorlarının farkları
Δ3.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri
Fiziksel sağlık
32,55±14,80 23,45±14,51 0,019
Mental sağlık 16,10±15,83 6,48±12,08 0,010
TOTAL SF-36 27,95±15,59 17,36±11,59 0,004
55
Her iki grup kendi içinde değerlendirildiğinde VAS değerlerinin 1. ay ve 3.
ayda, preoperatif döneme göre anlamlı olarak azaldığı saptandı (Tablo 16).
Tablo 16: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay VAS değerlerinin karşılaştırması
Hastaların preoperatif diz ekstansiyonu- 1. ay ekstansiyon, preoperatif diz
ekstansiyonu -3.ay ekstansiyon değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde
hem egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme
saptandı, 1. ay ekstansiyon -3.ay ekstansiyon değerleri incelediğinde ise her iki
grupta da anlamlı fark yoktu.(Tablo 17).
GRUP VAS Ortalama/std.sapma P değeri 8,13 ±0,629 Preoperatif- 1.ay 4,30±0,651 0,000
8,13±0,629 Preoperatif -3.ay 2,90±0,548 0,000
4,30±0,651
N M E S
1.ay -3.ay 2,90±0,548 0,000
8,40±0,621 Preoperatif -1.ay 5,27±0,583 0,000
8,40±0,621 Preoperatif - 3.ay 3,50±0,572 0,000
5,27±0,583
EG ZER SİZ
1.ay -3.ay 3,50±0,572 0,000
56
Tablo 17: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz ekstansiyon değerlerinin karşılaştırması
Hastaların preoperatif - 1. ay diz fleksiyonu, preoperatif -3.ay diz fleksiyonu
ve 1.ay -3.ay diz fleksiyon değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde hem
egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme
saptandı (Tablo 18).
Tablo 18: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz fleksiyon değerlerinin karşılaştırması
GRUP Diz Ekstansiyon derecesi(°) Ortalama/std.sapma P değeri
-6,97±4,072 Preoperatif -1.ay -0,50±1,526 0,000
-6,97±4,072 Preoperatif -3.ay -0,33±1,269
0,000
-0,50±1,526
N M E S
1.ay -3.ay -0,33±1,269 0,326
-7,63±3,586 Preoperatif -1.ay -1,07±2,196
0,000
-7,63±3,586 Preoperatif -3.ay -0,50±1,526
0,000
-1,07±2,196
EG ZER SİZ
1.ay -3.ay -0,50±1,526 0,054
GRUP Diz Fleksiyon Derecesi (°) Ortalama/std.sapma P değeri
99,27±16,864 Preoperatif -1.ay 109,50±8,382 0,001
99,27±16,864 Preoperatif -3.ay 113,23±7,686 0,000
109,50±8,382
N M E S
1.ay -3.ay 113,23±7,686
0,000
101,77±9,655 Preoperatif -1.ay 105,57±7,128 0,017
101,77±9,655 Preoperatif -3.ay 110,47±7,860 0,000
105,57±7,128
EG ZER SİZ
1.ay -3.ay 110,47±7,860 0,000
57
Hastaların preoperatif TUG- 1. ay TUG, preoperatif TUG -3.ay TUG ve 1.ay
TUG-3.ay TUG değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde hem egzersiz
grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı
(Tablo 19).
Tablo 19: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay -3.ay TUG değerlerinin karşılaştırması
NMES grubundaki hastaların WOMAC skorlarının zaman içinde değişimi
incelediğinde ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda
istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı(Tablo 20) .
GRUP TUG Ortalama/std.sapma P değeri 20,30±2,731 Preoperatif -1.ay 12,83±1,949 0,000
20,30±2,731 Preoperatif -3.ay 12,27±2,149 0,000
12,83±1,949
N M E S
1.ay -3.ay 12,27±2,149 0,003
20,43±2,459 Preoperatif -1.ay 13,73±1,461 0,000
20,43±2,459 Preoperatif -3.ay 12,97±1,884 0,000
13,73±1,461
EG ZER SİZ
1.ay -3.ay 12,97±1,884 0,006
58
Tablo 20: NMES grubunun preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması
Egzersiz grubundaki hastaların WOMAC skorlarının zaman içinde değişimi
incelediğinde ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda
istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı(Tablo 21)
GRUP Ortalama/std.sapma P
değeri 48,50±14,212 Ağrı preoperatif
Ağrı 1.ay 83,50±12,258 0,000
48,50±14,212 Ağrı preoperatif Ağrı 3.ay 90,67±8,880
0,000
83,50±12,258 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 90,67±8,880
0,003
42,92±12,579 Tutukluk preoperatif Tutukluk 1.ay 76,67±11,244
0,000
42,92±12,579 Tutukluk preoperatif Tutukluk 3. ay 92,08±9,561
0,000
76,67±11,244 Tutukluk 1. ay Tutukluk 3. ay 92,08±9,561
0,000
48,82±16,48 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 1. ay 77,05±11,002
0,000
48,82±16,48 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 3. ay 83,48±8,12
0,000
77,05±11,00 Fonksiyon 1. ay Fonksiyon 3. ay 83,48±8,12
0,000
47,22±13,79 Total preoperatif Total 1. ay 77,32±9,47
0,000
47,22±13,79 Total preoperatif Tota l 3. ay 84,65±7,41
0,000
77,32±9,47
N M E S
Total 1. ay Total 3. ay 84,65±7,41
0,000
59
Tablo 21: Egzersiz grubunun preop - 1.ay, preop – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması
GRUP Ortalama/std.sapma P değeri 42,83±16,799 Ağrı preoperatif
Ağrı 1.ay 61,83±10,462 0,000
42,83±16,799 Ağrı preoperatif Ağrı 3.ay 78,83±12,365
0,000
61,83±10,462 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 78,83±12,365
0,000
47,92±12,319 Tutukluk preoperatif Tutukluk 1.ay 70,42±8,358
0,000
47,92±12,319 Tutukluk preoperatif Tutukluk 3. ay 85,83±13,824
0,000
70,42±8,35 Tutukluk 1. ay Tutukluk 3. ay 85,83±13,82
0,000
44,46±12,50 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 1. ay 51,86±7,69
0,000
44,46±12,50 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 3. ay 80,49±4,94
0,000
51,86±7,69 Fonksiyon 1. ay Fonksiyon 3. ay 80,49±4,94
0,000
42,33±11,25 Total preoperatif Total 1. ay 53,40±6,39
0,000
42,33±11,25 Total preoperatif Tota l 3. ay 78,51±4,82
0,000
53,41±6,39
E G Z E R S İ Z
Total 1. ay Total 3. ay 78,51±4,82
0,000
NMES ve egzersiz grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde
değişimi incelediğinde fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılıklar
skorlarında preoperatif skorlara göre 1.ayda ve 3.ayda NMES grubunda istatistiksel
olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, egzersiz grubunda ise preopratif skorlara
göre 1.ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşme, preoperatif-3.ay ve 1.ay-3.ay
değerlendirmesinde ise istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı
(Tablo 22-23).
60
Tablo 22: NMES grubu hastaların SF-36 fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılık skorları
Tablo 23: Egzersiz grubu hastaların fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılık skorları
NMES ve egzersiz grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde
değişimini incelediğimizde ağrı skorlarında 1.ayda ve 3.ayda her iki gruptada
istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, genel sağlık skorlarında ise
NMES grubunda preoperatif değerlere göre 1.ay ve 3. ayda anlamlı iyileşme varken
1.ay skoruna göre 3.ayda istatistiksel olarak fark görülmedi, egzersiz grubunda ise
preoperatif değerlere göre 1. ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi
(Tablo 24-25).
GRUP Ortalama / std.sapma P değeri 42,833±21,9986 Fiziksel fonksiyon preop
Fiziksel fonksiyon 1.ay 34,333±15,1847 0,042
42,833±21,9986 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay 72,000±14,9482 0,000
34,333±15,1847 Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay 72,000±14,9482
0,000
18,333±37,6768 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay 55,833±47,1988 0,000
18,333±37,6768 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay 91,667±21,1046 0,000
55,833±47,1988
N M E S Fiziksel rol 1.ay
Fiziksel rol 3.ay 91,667±21,1046 0,000
GRUP
Ortalama / std.sapma P değeri
43,833±24,9718 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon 1.ay 13,167±12,2814 0,000
43,833±24,9718 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay 67,167±11,4232 0,000
13,167±12,2814 Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay 67,167±11,4232 0,000
35,000±47,1608 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay 15,833±24,9856 0,036
35,000±47,1608 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay 80,833±27,6082 0,000
15,833±24,9856
E G Z E R S İ Z
Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol 3.ay 80,833±27,6082 0,000
61
Tablo 24: NMES grubu hastaların ağrı ve genel sağlık skorları
GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 33,267±15,2337 Ağrı preop
Ağrı 1.ay 65,133±15,6574 0,000
33,267±15,2337 Ağrı preop Ağrı 3.ay 73,833±13,9756 0,000
65,133±15,6574 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 73,833±13,9756 0,002
42,633±19,7789 Genel sağlık preop Genel sağlık 1.ay 52,533±18,7722 0,003
42,633±19,7789 Genel sağlık preop Genel sağlık 3.ay 53,000±17,2806 0,003
52,533±18,7722
N M E S
Genel sağlık 1.ay Genel sağlık 3.ay 53,000±17,2806 0,816
Tablo 25: Egzersiz grubu hastaların ağrı ve genel sağlık skorları
GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 33,600±18,7333 Ağrı preop
Ağrı 1.ay 47,833±12,6084 0,002
33,600±18,7333 Ağrı preop Ağrı 3.ay 70,933±11,0763
0,000
47,833±12,6084 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 70,933±11,0763 0,000
56,500±22,6727 Genel sağlık preop Genel sağlık 1.ay 53,933±19,1202 0,504
56,500±22,6727 Genel sağlık preop Genel sağlık 3.ay 60,933±19,2621 0,075
53,933±19,1202
E G Z E R S İ Z
Genel sağlık 1.ay Genel sağlık 3.ay 60,933±19,2621 0,063
NMES grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde değişimini
incelediğimizde zindelik skorlarında 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı
derecede yükselme saptandı, sosyal fonksiyon skorlarında ise preoperatif değerlere
göre 1.ay ve 3. ayda anlamlı iyileşme varken 1.ay skoruna göre 3.ayda istatisitiksel
olarak fark görülmedi, egzersiz grubunda ise zindelik skorunda preoperatif değerlere
göre 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına karşılık preoperatif -3.ay ve
1.ay -3ay skorlarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme görüldü, sosyal fonksiyon
skorunda ise preoperatif skora göre 1. ay skorlarında azalma varken, 1.ay – 3.ay
skorlarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme görüldü (Tablo 25-26).
62
Tablo 25: NMES grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorları
GRUP Ortalama/ std. sapma P
değeri 42,667±20,1175 Zindelik preop
Zindelik 1.ay 47,833±17,6988 0,011
42,667±20,1175 Zindelik preop Zindelik 3.ay 52,000±17,6459 0,002
47,833±17,6988 Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay 52,000±17,6459 0,009
43,333±22,1995 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay 62,083±23,3238 0,001
43,333±22,1995 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay 68,333±23,6108 0,000
62,083±23,3238
N M E S Sosyal fonksiyon 1.ay
Sosyal fonksiyon 3.ay 68,333±23,6108 0,079
Tablo 26: Egzersiz grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorları
NMES grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde değişimi
incelediğinde emosyonel role bağlı kısıtlılık skorlarında preoperatif skorlara göre
1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, 1.ay
skorlarına göre 3.ay skorlarında anlamlı iyileşme yoktu. Mental sağlık skorlarında ise
preoperatif değerlere göre 3. ayda anlamlı iyileşme varken, preoperatif skorlarına
göre, 1.ay skorlarında istatisitiksel olarak fark görülmedi. Egzersiz grubunda ise
GRUP Ortalama/ std. sapma P
değeri 53,000±20,4939 Zindelik preop
Zindelik 1.ay 49,833±15,6185 0,200
53,000±20,4939 Zindelik preop
Zindelik 3.ay 59,333±16,1743 0,017
49,833±15,6185 Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay 59,333±16,1743 0,001
58,333±25,7084 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay 45,417±23,3238 0,021
58,333±25,7084 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay 66,250±16,4625 0,116
45,417±23,3238
E G Z E R S İ Z Sosyal fonksiyon 1.ay
Sosyal fonksiyon 3.ay 66,250±16,4625 0,000
63
emosyonel role bağlı kısıtlılık skorunda preoperatif değerlere göre 1. ayda
istatistiksel olarak anlamlı düşme saptandı, preoperatif -3.ay ve 1.ay -3.ay
skorlarında ve sosyal fonksiyon skorunda preoperatif skora göre 1. ay ve 3.ay
skorlarında, 1.ay – 3.ay skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo
27-28).
Tablo 27: NMES grubu SF-36 emosyonel role bağlı kısıtlılıklar ve mental sağlık skorları
GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 43,333±48,066 Emosyonel rol
Emosyonel rol 1 73,333±44,977 0,001
43,333±48,066 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 75,556±40,996 0,001
73,333±44,977 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 75,556±40,996
0,645
52,133±10,047 Mental Sağlık Mental Sağlık 1 55,200±10,206 0,163
52,133±10,047 Mental Sağlık Mental Sağlık 3 55,733±9,0931 0,043
55,200±10,206
N M E S
Mental Sağlık 1 Mental Sağlık 3 55,733±9,0931
0,783
Tablo 28: Egzersiz grubu SF-36 emosyonel role bağlı kısıtlılıklar ve mental sağlık skorları
GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 66,667±47,946 Emosyonel rol
Emosyonel rol 1 35,556±38,089 0,001
66,667±47,946 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 80,000±33,448 0,206
35,556±38,089 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 80,000±33,448 0,000
58,400±12,005 Mental Sağlık Mental Sağlık 1 57,600±8,826
0,687
58,400±12,005 Mental Sağlık Mental Sağlık 3 58,800±12,257
0,860
57,600±8,826
E G Z E R S İ Z
Mental Sağlık 1 Mental Sağlık 3 58,800±12,257 0,528
64 5. TARTIŞMA
Diz osteoartrit tedavisinde birçok farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi
seçenekleri bulunmaktadır. Nonfarmakolojik tedavide, konservatif yaklaşımlar hasta
eğitimi, kilo verme ,ortez kullanımı ve egzersizi içermektedir ve amaç hastalığın
progresyonunu engellemektir(33). Total diz artroplastisi konservatif tedaviye rağmen
dizde şiddetli ağrı ve fonksiyon kaybı olan hastalarda uygulanan bir tedavi yöntemidir
ve son 30 yıldır artan oranda uygulanmaktadır (34). TDA’dan sonra uygulanan değişik
rehabilitasyon programları vardır. Bu egzersiz programlarının tümü izometrik
egzersizler, basit kuvvetlendirme egzersizleri, yürüme eğitimi ve kapalı kinetik zincir
egzersizlerini içermektedir. TDA sonrası rehabilitasyonla ilgili mevcut literatürler
incelendiğinde egzersiz programlarına nöromüsküler elektriksel stimülasyon(NMES)
eklenerek hazırlanmış tedavi protokollerinin etkinliğini inceleyen çok fazla çalışmaya
rastlanmamıştır. Yapılan çalışmaların çoğu genç hasta gruplarında ligaman ve
menisküs yaralanmalarından sonra yapılan NMES’in kas gücü ve eklem hareket
açıklığına katkısının araştırılması ile ilgilidir. Bizim çalışmamızın amacı NMES’in
TDA sonrası rehabilitasyon protokolüne eklenmesinin ağrı, eklem hareket açıklığı ve
aynı zamanda fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine olan etkisinin araştırılmasıdır.
Lowe ve arkadaşlarının TDA yapılmış hastalarda egzersizin etkinliğini
değerlendirmek için yayınlamış oldukları çalışmada, farklı egzersiz programlarının
uygulandığı, beş randomize kontrollü çalışmada hastalar eklem hareket açıklığı,
fonksiyonel durum, yürüme ve yaşam kaliteleri açısından değerlendirilmiştir. Farklı
egzersiz protokollerinden oluşan ev egzersiz programları ile tedavi edilmiş hastaların
kısa dönemde fonksiyonel iyilik hallerinde düzelme olduğu ancak bu düzelmenin 1 yıl
sonunda ortadan kalktığı ve farklı egzersiz programlarının birbirlerine üstün olmadığı
sonucuna varılmıştır.(35)
CPM belli bir hızda ve eklem hareket açıklığı derecesinde eklem hareketini pasif
olarak sağlayan bir cihazdır. CPM ile aktif fleksiyon artışı postoperatif ilk bir haftada
beligin olup takip eden haftalarda etkinliği gösterilememiştir(36).Salter ve arkadaşları
1960 yılında yapmış oldukları çalışmada deneysel olarak CPM konseptini geliştirmişler.
Tavşanlarda yaptıkları uygulamalarda CPM’in mobilizasyonla ekleme binen kuvvetleri
65
en aza indirdiğini ve artiküler kartilaj defektlerinin daha iyi düzeldiğini göstermişler. Bu
deneysel çalışmanın sonucunda CPM uygulamaları rehabilitasyon protokollerinin bir
parçası haline gelmiştir. Ancak CPM’in erken postoperatif (1.hafta) dönemde aktif diz
fleksiyonuna katkıda bulunduğu, geç dönem uygulamalarının etkisiz olduğu
belirtilmiştir (37,38).Bu çalışmada da CPM ilk 1 haftada rehabilitasyon programına
yardımcı olması amacı ile kullanılmış ancak 1. hafta sonunda EHA değerlendirilmesi
yapılmamıştır.
TDA ve rehabilitasyon sonuçlarını değerlendirmede kullanılan çok sayıda
yöntem vardır. Fakat halen değerlendirmede standart bir yöntem tanımlanmamıştır.
Osteoartrit tedavisindeki sonuçları değerlendirecek, geçerli ve kabul edilebilir sonuç
ölçeklerinin tanımlanması önemlidir(39,40).WOMAC’ın TDA yapılan hastalarda ağrı,
tutukluk ve fiziksel fonksiyonu sorgulayarak, klinik düzelmeyi izlemek açısından
yararlı bir test olduğu bildirilmiştir (41)
Çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde NMES grubunda 1.ayda WOMAC,
VAS, diz fleksiyon, ekstansiyon, TUG, SF-36 değerleri egzersiz grubuna göre
istasistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur. Üçüncü ay
değerlendirmesinde ise WOMAC ağrı, tutukluk, total skorları ve VAS, NMES grubunda
istatistiksel olarak daha anlamlı iken; WOMAC fonksiyon, diz fleksiyon ve ekstansiyon
dereceleri, TUG ve SF-36 skorları gruplar arasında anlamlı fark göstermiyordu.
Her iki grup WOMAC total skorları açısından karşılaştırıldıklarında, 1. ay
değerlendirmesinde her iki grupta da WOMAC ağrı, tutukluk, fonksiyonel ve total
skorda iyileşme olmuştur.Ancak düzelme NMES grubunda egzersiz grubuna oranla
istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur. Üçüncü ayda da NMES grubunda
WOMAC ağrı, tutukluk ve total skorları egzersiz grubuna göre istatistiksel anlamlı
bulunmuştur.
Avramidis ve arkadaşlarının total diz artroplastisinde elektrik stimulasyonunun
etkinliğini araştırdıkları 30 hastayı içeren çalışmalarında, birinci gruba klasik
rehabilitasyon programı, ikinci gruba ise klasik rehabilitasyon programının yanında ek
olarak ilk 6 hafta boyunca vastus medialise elektrik stimulasyonu uygulanmıştır.
Elektrik stimülasyonunun postoperatif 2.gün diren çıkarıldıktan sonra başlandığı ve her
gün toplam 2 saat uygulandığı bu çalışmada hastalar HSS(hospital for special surgery)
formu ile dizde ağrı, fonksiyon, kas gücü, instabilite, fleksiyon deformitesi ve eklem
66
hareket açıklığı açısından değerlendirilmiştir. Altıncı ve onikinci haftada yapılan
değerlendirmelerde, preoperatif değerlere göre HSS total skorunda anlamlı bir düzelme
bulunmamıştır (42).
Yaşa bağlı olarak gelişen osteoartritte tip 1 ve tip 2 kas liflerinde atrofi olur ve
özellikle tip 2 kas lifindeki atrofi, kas güçsüzlüğünden sorumludur. NMES tip 2 kas
liflerini hedef alır ve postoperatif tedavide egzersiz programlarına eklenmesi kas gücü
artışını potansiyelize eder. Lewek ve arkadaşları tarafından vastus medialise 12 seans
elektrik stimülasyonunun uygulandığı çalışmada ağrı, EHA ve kas gücünde anlamlı
iyileşme olduğu bildirilmiştir (43).
Bizim çalışmamızda yapılan 1.ay değerlendirmesinde NMES grubunda diz
fleksiyon ve ekstansiyon dereceleri, VAS skorları, timed up&go süreleri, WOMAC
skorları, egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulunmuştur. Üçüncü ay
değerlendirmesinde de NMES grubunda VAS skorları, WOMAC ağrı ve tutukluk
skorları egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulunmuştur.
Bu çalışmada 1. ayda TUG ile değerlendirilen yürüme hızındaki artış MNES
grubunda egzersiz grubuna göre daha iyi bulunmuştur.Üçüncü ayda ise gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilememiştir.
Mintken ve arkadaşlarının yaptığı tek olguluk bir çalışmada TDA sonrası sağ
vastus medialis kasına postoperatif 2. gün başlanarak toplam 6 hafta elektrik
stimülasyonu uygulanan bir kadın hasta bildirilmiştir. Sonuç olarak 3,6, ve 12.
haftalarda hastanın, TUG değerlerinde anlamlı artış saptanmıştır.(44)
Gotlin ve arkadaşları tarafından TDA yapılan 40 hastada preoperatif ve
taburculukta pasif ve aktif diz ekstansiyon farkının araştırıldığı çalışmada 1.gruba
klasik rehabilitasyon protokolü ve CPM, 2. gruba klasik rehabilitasyon, CPM ve NMES
uygulanmıştır. Sonuç olarak çalışma grubunun pasif ve aktif ekstansiyon farkı anlamlı
olarak düşük bulunmuştur. Ekstansiyon kısıtlılığının mekanizması tam olarak
aydınlatılamamıştır. Ancak diz artroplastisi sırasında ön çapraz bağ kesisinin afferent
resöptör sayısında azalmaya neden olarak dizin ekstansiyon performasında azalmaya
neden olduğu düşünülmüştür. Ayrıca bu mekanizmanın refleks inhibitör yanıtla ilişkili
olduğu ve NMES ile bu mekanizmaların inhibe edilerek, erken fonksiyonel iyileşmeyi
sağladığı ileri sürülmüştür(45). Preoperatif fleksiyon derecesi, postoperatif fleksiyon
derecesinin önemli bir belirleyicisidir, öncesinde tutuk olan dizlerde daha fazla EHA
67
kazanımı olurken fleksiyonu iyi olan eklemlerde hareket açıklığındaki kazanım daha
az olmaktadır (46).
Bizim çalışmamızda sadece bir hastanın fleksiyonunda azalma olurken diğer
hastalarda fleksiyon derecelerinde artış olmuştur. Fakat tüm hasta grubu incelendiğinde,
postoperatif fleksiyon derecelerinin artmış olduğu gözlenmiştir. Yaptığımız çalışmada
NMES uygulanan grupta 1.ayda diz fleksiyonu ve ekstansiyonunda düzelme egzersiz
grubuna göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur.
Çalışmamızda NMES grubunda yaşam kalitesi değerlendirildiğinde SF-36 fiziksel
sağlık, mental sağlık ve total skorlarında 1.ayda egzersiz grubuna göre anlamlı derecede
daha iyi bulunmuştur.
Mizner ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada TDA yapılan 40 hastadan
oluşan bir seride preoperatif kuadriseps kas gücü, eklem hareket açıklığı ve ağrının
post operatif 1yıl sonraki fonksiyonellik ve yaşam kalitesi üzerine etkisi
değerlendirilmiştir.Bu çalışmanın sonucunda fonksiyon (Knee outcome survey, timed
up&go, merdiven çıkma) ve yaşam kalitesi(SF-36) üzerine en belirleyici faktörün
kuadriseps kas gücü olduğu bildirilmiştir (47).
Bizim çalışmamızda TDA sonrası rehabilitasyonun etkinliğini görmek amacıyla
egzersiz grubu kendi içinde değerlendirildiğinde, WOMAC , VAS, diz fleksiyon ve
ekstansiyonu, TUG değerleri preoperatif değerlere göre 1. ay ve 3.ayda istatistiksel
olarak anlamlı iyileşme görülmüştür. SF-36 mental sağlık ve total skorlarında 1. ve 3.ay
değerlendirmesinde anlamlı iyileşme varken, SF-36 fiziksel sağlık skorunda 1.ayda
istatistiksel anlamlı bir düşüş izlenmiştir. 3.ay değerlendirmesinde ise anlamlı iyileşme
bulunmuştur.Bu durum egzersiz grubundaki hastaların postoperatif 1. ayda yaşam
kalitelerinin düşük olduğunu, 1. aydan sonra düzeldiğini işaret etmektedir.
Jones ve arkadaşları TDA sonrası rehabilitasyon programına alınan 276 hastayı
preoperatif ve postoperatif 6. ayda WOMAC ve SF-36 ile değerlendirmişler. TDA
yapılan hastaların mental sağlık ve genel sağlık algılaması dışında tüm SF-36
skorlarında ve WOMAC ağrı ve fonksiyon skorlarında belirgin iyileşme olduğu
gösterilmiştir (48).
March ve arkadaşları TDA yapılan 52 hastayı preoperatif ve postoperatif 12. ayda
SF-36 ile değerlendirdikleri çalışmalarında özellikle fiziksel fonksiyon, ağrı ve fiziksel
rol kısıtlılıkları skorlarında belirgin düzelme olduğunu ileri sürmüşlerdir (49). Parent ve
arkadaşları TDA yapılan65 hastada preoperatif ve postoperatif 2. ay arasında WOMAC
68
fiziksel fonksiyon ve SF-36 fiziksel fonksiyon skorunda belirgin düzelme olduğunu
bildirmişler (50).
Shields ve arkadaşları TDA yapılan 43 hastada yaptıkları çalışmada preoperatif ve
postoperatif 3. ve 6. aydaki SF-36 ile yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde, en fazla
iyileşmenin fiziksel fonksiyon, ağrı ve zindelik alt gruplarında olduğunu saptamışlardır.
Bu skorlardaki düzelmenin 3. ayda, fiziksel rol ve emosyonel rol kısıtlılıkları
skorundaki düzelmenin ise 6. ayda gerçekleştiğini tespit etmişler ve 3-6 ay sonra normal
populasyon değerlerine yaklaştığını bildirmişlerdir. En büyük iyileşmenin ilk 3 ayda
gerçekleştiğini, 3-6 ay arasında minimal değişiklik olduğunu ileri sürmüşlerdir (51). Bu
çalışmada da literatürle uyumlu olarak her iki tedavi grubunda sağlıkla ilişkili yaşam
kalitesinde anlamlı iyileşme bulunmuştur.
Bizim çalışmamızdaki egzersiz grubunun postoperatif 1. ve 3.ayda WOMAC ağrı,
tutukluk ve fonksiyon skorlarındaki istatistiksel olarak anlamlı iyileşme ile paralel
olarak Bachmeier ve arkadaşları da TDA sonrası egzersiz yapılan hastalarda 1. yılda
WOMAC skorlarında ağrıda %53 oranında azalma, tutuklukta %43 oranında azalma
ve fiziksel fonksiyonda %43 oranında düzelme bildirmişler.
Fortin ve arkadaşları TDA yapılan 222 hasta ile yapılan çalışmada postoperatif 6.
ayda SF-36 fiziksel fonksiyon skalası, WOMAC fiziksel fonksiyon skalası ve ağrı
skalasında iyileşme saptamışlardır. Preoperatif dönemdeki ağrı ve fonksiyon skoru daha
kötü olanlarda iyileşmenin daha fazla olduğunu, ancak postoperatif skorlarının
preoperatif skoru iyi olanlara göre yine de daha düşük kaldığını ileri sürmüşlerdir (52).
Benjamin ve arkadaşlarının TDA yapılan 96 hastanın uzun dönem
sorgulamalarında, postoperatif düzelmenin 2 yıl içinde en yüksek düzeye ulaştığını ve
KSS (Knee Society scoring system) skorlarındaki düşüklüğün, preoperatif yürüme
mesafesi, yaş ve VKİ ile korele olduğunu bulmuşlardır (53).
Hawker ve arkadaşları TDA yapılan 1193 hastayı SF-36 ve WOMAC ile
postoperatif 2-7 sene sonra değerlendirmişlerdir. Postoperatif 7 yıla kadar fiziksel
fonksiyonda iyileşme ve ağrıda azalma açısından TDA’ yı etkili bulmuşlar. İleri yaş ve
obesitenin, ağrı ve fiziksel fonksiyon üzerine olumsuz bir etkisi olmadığını ileri
sürmüşlerdir (54). VKİ yüksek olanlarda olmayanlara göre fiziksel fonksiyonun daha
kötü olduğunu, ancak ağrıda belirgin iyileşmenin olduğunu bildirmişlerdir. Bizim
çalışma grubumuzda WOMAC ve SF-36 skorları ile, yaş ve VKİ arasında korelasyon
saptanmamıştır.
69
Ford ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada elektrik stimülasyonuna
bağlı bir hastada tüm katmanları tutan cilt yanığı gelişmiş ve bunun insizyon yerindeki
hipoestezi ile ilişkili olabileceğini düşünmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da 2 hastada
hafif derecede cilt yanığı olmuştur fakat elektrot yerleri değiştirilerek çalışmaya devam
edilmiştir (55).
Caracciolo ve Giaquinto, total eklem artroplastili 86 hastanın rehabilitasyon
sonrası fonksiyonel durumunu incelemişler ve 6. ay değerlendirmesinde WOMAC ağrı,
tutukluk ve fonksiyonel skorlarda başlangıca göre anlamlı düzelme saptamışlardır.
Sonuç olarak hastanın preoperatif fonksiyonel durumunun postoperatif iyileşmenin
temel belirleyicisi olduğunu ileri sürmüşlerdir (56). Bizim çalışmamızda da her iki
grupta da WOMAC ağrı , tutukluk ve fonksiyonel skorlarda düzelme bulunmuştur.
İsaac’a göre operasyon sonrası herhangi bir nedenle mobilizasyonun gecikmesi
durumunda hastaların iyileşme süreleri uzamaktadır. Erken mobilizasyon hastaların
kendilerine karşı güven duygusunu artırır ve günlük yaşam aktivitelerine dönüşü
hızlandırır(57).Bizim çalışmamızda NMES’in erken fonksiyonel düzelmeye katkıda
bulunduğu görülmüştür.
TDA’nın primer amacı ağrıyı azaltmak olmasına karşın, diz stabilitesi ve yeterli
EHA’nın sağlanması da önemlidir. Hareket kısıtlılığının en iyi tedavisinin korunma
olduğu ve bunun preoperatif hasta eğitimi, postoperatif agresif fizyoterapi ve teknik
hatalardan kaçınılarak gerçekleştirilebileceği öne sürülmüştür ve hastanede kalış
süresinin ortalama 6,5 günden 4,5 güne düştüğünde manupülasyon oranının da %6’ dan
%12’ ye çıktığı saptanmıştır. Eğer hastalar postoperatif kısa süreli hastanede kalacaksa
mutlaka agresif ve yeterli rehabilitasyon programı uygulanması gerektiği ileri
sürülmüştür(58,59).
Bizim çalışmamızda 1. ay değerlendirmesinde NMES grubunda fleksiyon
dereceleri egzersiz grubuna göre daha iyi bulunmuştur. Elektrik stimülasyonunun EHA’
da daha hızlı bir iyileşme sağlayarak hastanede yatış süresini kısaltmak ve günlük
yaşam aktivitelerine erken dönüş hedeflendiğinde, rehabilitasyon programına NMES
eklenmesinin uygun olabileceği düşünülebilir.
Sonuç olarak, TDA yapılan hastalarda egzersiz programına eklenen NMES,
sadece egzersiz yapan gruba göre dizdeki ağrı, eklem hareket açıklığı, fonksiyonel
düzelme ve yürüme mesafesinde hızlı iyileşmenin sağlanmasında daha etkili
bulunmuştur.
70
6. SONUÇ
Bu çalışmada TDA yapılan hastalarda egzersiz ile uygulanan elektrik
stimulasyonunun , sadece egzersiz programına üstünlüğü araştırılmıştır.Hastalar
preoperatif, postoperatif 1.ay ve 3.ay VAS, EHA, TUG, WOMAC ve SF-36 ölçekleri
kullanılarak değerlendirildi.
Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna göre
1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu. Hastalar EHA ve TUG
açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve ekstansiyon ölçümleri ve
TUG egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi iken, 3.ay
ölçümlerinde diz fleksiyon, ekstansiyonu ve TUG açısından NMES grubu değerleri
daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı
NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında
NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından
egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu. NMES grubu ve egzersiz
grubunun 3.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların
ağrı, tutukluk, ve total skor açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi
bulundu, fonksiyonel durum açısından egzersiz grubu ve NMES grubu arasında anlamlı
fark bulunmadı.
1.ay ve 3.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve
total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi
bulundu.
71
7. ÖZET
Eylül 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasında TDA yapılan 60 hasta çalışmaya
alınmıştır. Hastalar, egzersiz ve egzersiz ile birlikte NMES uygulanan grup olmak üzere
iki gruba ayrıldı. Hastaların preoperatif demografik verileri, EHA, VAS, TUG
ölçümleri, WOMAC, SF-36 formları dolduruldu. Hasta gruplarının 1. ay ve 3. ayda
EHA, VAS, TUG , WOMAC, SF-36 değerleri karşılaştırıldı.
Egzersiz grubu ve NMES gruplarında preoperatif VAS, diz fleksiyon,
ekstansiyon ve TUG testleri açısından aralarında anlamlı fark yoktu ve gruplar eşitti.
Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna
göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu. Hastaların VAS ile ağrı
değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde
anlamlı olarak daha iyi bulundu
Hastalar EHA açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve
ekstansiyon ölçümleri egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha
iyi iken, 3.ay ölçümlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon açısından NMES grubu
değerleri daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı
NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yürü) testi egzersiz grubuna göre
1.ayda istatisitiksel olarak anlamlı daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES grubu
arasında istatistiksel olarak farklılık bulunmadı.
NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında
NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından
egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu.
NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında
NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, ve total skor açısından egzersiz grubuna
göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel durum açısından egzersiz grubu
ve NMES grubu arasında anlamlı fark bulunmadı.
72
Preoperatif SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon
açısından gruplar arasında fark yokken, mental sağlık ve total skor egzersiz grubunda
istatistiksel olarak daha iyi bulundu.
1.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve total skor
farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu.
3.ay SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık
ve total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi
bulundu.
Sonuç olarak, TDA yapılan hastalarda egzersiz programına eklenen NMES,
sadece egzersiz yapan gruba göre dizdeki ağrı, eklem hareket açıklığı, fonksiyonel
düzelme ve yürüme mesafesinde hızlı iyileşmenin sağlanmasında daha etkili
bulunmuştur
73
8. KAYNAKLAR
1. Clarke ED, Scott WN, Insall JN. Anatomy. Insall JN, Scott WN ed(s) In:
Surgery Of The Knee 3rd edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2001;
Volume 1: 13-77.
2. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology of the knee joınt. Rasch PJ, Burke RK
ed(s). In: Kinesiology and Applied Anatomy 6th edition, Lea& Febiger,
Philadelphia 1978: 285-303
3. Shoemaker SC, Skyhar MJ, Simmons TC. Rehabilitation of the knee. Nickel
VL ed. In: Orthopaedic Rehabilitation 2nd edition, Churchill Livingstone, New
York 1992: 791-802.
4. Ege R. Diz anatomisi. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro Basımevi,
Ankara, 1998: 27-54.
5. Henry DC, Scott N. Anatomy. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd
edition, New York, Churchill Livingstone, 2001: 13-71.
6. Cailliet R. Knee Pain and Disability FA. Davis Company, Philadelphia 1977
7. Tandoğan R, Alparslan M. Diz Cerrahisi. Haberal Vakfı Basımevi, Ankara,
1999: 5-18.
8. Burstein H, Wright A, Timothy M. Biomechanics. In: Insall JN (Ed). Surgery
of the knee. 2nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1993: 43-54.
9. Heck DA, Murray DG. Biomechanics of the knee. In: Evarts CM (Ed).
Surgeryof the musculoskeletal system. 2nd edition, New York, Churchill
Livingstone, 1990: 3243-51.
10. Solomon L. Clinical Features of Osteoarthritis Kelley’s Textbook of
Rheumatology 6th edition. Ed. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders
Company, Philedlphia 2001 1409-18
11. Doherty M, Jones A, Cawstone TE. Osteoarthritis. Oxford Textbook Of
Rheumatology 2nd edition. Ed.Maddison PJ, İsenberg DA, Woo P, Glass DN.
Oxford Universty Press Oxford, Newyork, Tokyo 1998: 1515-53
12. Anderson JJ, Felson DT. Factors Associated with Osteoarthritis of the Knee
in The first Natrional Health Survey (NHANS 1). Evidence for an association
with overweight race and physical demants of work. Am J Epidemiology
1988:128(1);178-89
74
13. Atay MB. Osteoartrit. Fizksel Tıp ve Rehabilitasyon Ed. Beyazova M, Gökçe
Kutsal Y. Güneş Kitabevi, Ankara,2000: 1805-30
14. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol
1991;18 supp
15. Lequesne MG, Samson S. İndices in severity of osteoarthritis of weight
bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-18
16. WOMAC Osteoarthritis Index - WOMAC TM 3_1 http://www.womac.org/
womac /index.htm.
17. Andresen EM, Meyers AR. Health- related qality of life outcomes measures.
Arch Phy Med Rehab 2000;Vol:81, Suppl 2, December :30-45.
18. Brandt KD. Management of osteoarthritis. Textbook of Rheumatology Ed.
Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders Company, Philedlphia 2001
19. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD. Guidlines for the medical
management of osteoarthritis. Part 2. Osteoarthiritis of the Knee. Arthritis rheum
1995;38: 15-41
20. Moreno-Aranda J, Siereg A. Electrical parameters for over the skin muscle
stimulation. J Biomechanics 1981; 14(9): 579-585.
21. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. Braddom RL ed. In: Physical
Medicine and Rehabilitation, W.B.Saunders Company, Philadelphia 2000: 459-
463.
22. Guyton JL , Crockarell JR. Arthroplasty of ankle and Knee Campbell’s
Operative Orthopaedics 10th edition Ed Canale ST. Mosby Co St Louis 2002;243-
313
23. Insall JN, Henry DC. Historic development, classification and characteristics
of knee prostheses. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd edition, New York,
Churchill Livingstone, 2001: 1516-47.
24. Tözün R, Şener N. Total diz artroplastisi komplikasyonları, revizyon
endikasyonları ve çözümler. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro
Basımevi,Ankara, 1998: 451-72.
25. Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication to bilateral
total knee arthroplasties under one anesthetic? Clin Orthop Relat Res 2001;392:
190-5.
26. Gür E.Total diz protezlerinde implant seçimi. Ege R (Ed). Diz sorunları.
Bizim Büro Basımevi,Ankara, 1998: 404-410.
75
27. Brassard MF,Insall JN, Scuderi R, Complications of total knee
arthroplasty.In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 2nd edition, New York,
Churchill Livingstone, 1993: 43-54.
28. Tetsworth K.İnfection after total knee arthroplasty:Evaluation and
treatment.Current Opinion Orthopaedics 2003;14:45-51.
29. Zimmerman JR. Rehabilitation of total hip and total knee
replacements.Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 3rd
edition.Ed.Delisa JA, Gans BM.Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,
1998:1677-93.
30. Cameron HU, Brotzman SB, Boolos M:Rehabilitation after total joint
arthroplasty.Clinical Orthopaedic Rehabilitation.Ed. Brotzman SB.Mosby-Year
Book,1999:283-312.
31. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B,
Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee
replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73
32. .Yelin E, Lubeck D, Holman H, Epstein W.The impact of rheumatoid arthritis
and osteoarthritis:the activities of patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis compared to controls.J Rheumatol 1987;14:710-17.
33. Lozada CJ, Altman RD: Osteoarthritis: A comprehensive approach to
management .J Musculoskeletal Med 1997; 14:26-38
34. Townley CO.Total knee athroplasty.A personel retrospective and prospective
review. Clin Orthop.1988;286:8-22.
35. Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy
exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials.bmj.com.
36. Bennet LA, Brearley SC, Hart JAL, Bailey MJ. A comparision of 2
continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2005;20(2):225-33.
37. Chiarello CM, Gundersen MS, O’Halloran T. The effects of continuous
passive motion duration and increment on range of motion in total knee
arthroplasty patients. J Orthop Sports Phys Ther 1997;25:119.
38. Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD. Rehabilitation after total knee
arthtroplasty –comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop
1996;331:93.
76
39. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML.Generic and condition
–spesific outcome measures for people with osteoarthritis of knee. Rheumatology
1999;38:870-77.
40. Kreibich DN, Vaz M, Bourne RB, Rorabeck CH, Kim P, Hardie R, Kramer J,
Kirkley A.What is the best way of assesing outcome after total knee replacement?
Clin Orthop 1996;331:221-25.
41. Hawker G, Melfi C, Paul J, Green R, Bombardier C. Comparison of a
generic(SF-36) and a disease spesific (WOMAC) instrument in the measurement
of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol 1995;22:1193-96.
42. Avramidis K, Strike PW, Taylor PN, Swain ID.Effectiveness of electrical
stimulation of the vastus medialis muscle in the rehabilitation of patients after
total knee arthroplasty.Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1850-53.
43. Lewek M, Stevens JE, Mackler LS.The use of electrical stimulation to
increase quadriceps femoris muscle forse in an elderly patient following a total
knee arthroplasty.Phys Ther 2001;81(9):1565-71.
44. Mintken PE, Carpenter KJ, Eckhoff D, Kohrt WM, Stevens JE. Early
neuromuscular electrical stimulation to optimize quadriceps muscle function
following total knee arthroplasty:a case report.J Orthop Sports Phys Ther
2007;37(7):364-71.
45. Gotlin RS, Hershkowitz S, Juris PM, Gonzales GE, Scott WN. Electrical
stimulation effect on extansor lag and length of hospital stay after total knee
arthroplasty.Arhc Phys Med Rehabil 1994;75:957-59.
46. Shakespeare D, Ledger M, Kinzel V.Flexion after total knee replacement.A
comparison between the Medial Pivot knee and a posterior stabilised implant.
Knee 2006;13:371-73.
47. Mizner RL, Peterson SC, Stevens JE, Axe MJ, Mackler LS.Preoperative
quadriceps strength predicts functional ability one year after total knee
arthroplasty. J Rheumatol 2005;32(8):1533-39.
48. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Health
related quality of life outcomes after total knee arthroplasties in a community
based population. J Rheumatol 2000;27(7):1745-52.
49. March LM, Cross MJ, Lapsley H, Brnabic AJ, Tribe KL, Bachmeier CJ,
Courtenay BG, Brooks pM.outcomes after hip or knee replacement surgery for
osteoarthritis.A prospective cohort study comparing patients’quality of life before
77
and after surgery with age-related population norms. Med J Aust.1999;
171(5):235-8.
50. Parent E, Moffet H.Comparative responsiveness of locomotor tests and
questionaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty.Arc Phys
Med Rehabil 2002;83:70-80.
51. Shields RK, Enloe LJ, Leo KC.Health related quality of life in patients with
total knee or hip replacement. Arc Phys Med Rehabil 1999;80:572-9.
52. Fortin PR, Clarke AE, Joseph L, Liang MH, Tanzer M, Ferland D, Phillip C,
Partridge AJ, Belisle P, Fossel AH, Mahomed N.Outcomes of total hip and knee
replacement:preoperative functional status predicts outcomes at six months after
surgery.Arthritis Rheum 1999;42(8):1722-8.
53. Benjamin J, Johnson R, Porter S. Knee scores Change With Lenght of follow-
up After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18(7):867-71.
54. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B,
Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee
replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73.
55. Ford KS, Shrader MW, Smith J, Mclean TJ, Dahm DL.Full-thickness burn
formation after the use of electrical stimulation for rehabilitation of
unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20(7):950-53.
56. Caracciolo B, Giaquinto S. Determinants of the subjective functional
outcome of total joint arthroplasty. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:169-76.
57. Isaac D, Falode T, Phong L, I’Anson H, Dillow K, Gill P.Accelerated
rehabilitation after total knee replacement. Knee 2005;12:346-350.
58. Dennis DA: The stiff total knee arthroplasty.Orthopaedics 2001;24(9):901-2.
59. Mauerhan DR, Makris JG, Kiebzak GM.Relationship between length of stay
and manipulation rate after total knee arthroplasty.1998;13(8):896-900.
78
EK-1
WOMAC Osteoarthritis Index
A – AĞRI
Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiğiniz ağrıyı düşününüz.
0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan
Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli
1. Düz bir zeminde yürürken
2. Merdiven inerken ve çıkarken
3. Gece yatağınızda uyurken uykunuzu bozan ağrı
4. Oturur veya yatar haldeyken
5. Ayakta dururken
B - TUTUKLUK
Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiğiniz tutukluğu (ağrıyı değil) düşününüz.
Tutukluk kireçlenen ekleminizi hareket ettirirken hissettiğiniz güçlük ve yavaşlamadır.
0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan
Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli
6. Sabah uyandıktan hemen sonra hissettiğiniz tutukluğun şiddetini belirtiniz
7.
Günün ilerleyen saatlerinde oturduktan yattıktan dinlendikten sonra hissettiğiniz tutukluğun şiddetini belirtiniz.
79
C - FİZİKSEL FONKSİYON
Son 48 saat içinde aşağıda belirtilen günlük fiziksel faaliyetleri yaparken kireçlenme nedeniyle _____________ ekleminizde yaşadığınız zorlukları düşününüz.
0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan
Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli
8. Merdiven inerken
9. Merdiven çıkarken
10. Oturduğunuz yerden kalkarken
11. Ayakta dururken
12. Yere eğilirken (çömelme)
13. Düz bir zeminde yürürken
14. Arabaya inip binerken
15. Alışveriş yaparken
16. Çorap giyerken
17. Yataktan kalkarken
18. Çorap çıkartırken
19. Yatakta uzanırken
20. Banyo küvetine girip çıkarken
21. Otururken
22. Tuvalete girip çıkarken
23. Ağır ev işleri yaparken
24. Hafif ev işleri yaparken
80
EK-2 SF 36 SORGULAMA FORMU:
Aşağıdaki sorular sağlığınız, kendinizi nasıl hissettiğiniz ve günlük işlerinizi nasıl yaptığınızla ilgili görüşleriniz için hazırlanmıştır. Herhangi bir soru hakkında endişeniz varsa, en doğru cevabı vermeye çalışın ve açıklayınız. Lütfen birini işaretleyiniz! Sağlığınız tanımı ve değerlendirilmesi: 1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
(1) Mükemmel (2) Çok iyi (3) İyi (4) Fena değil (5) Kötü
2. Geçen seneyle karşılaştırıldığında şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
(1) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi (2) Bir yıl öncesine göre daha iyi (3) Hemen hemen aynı (4) Bir yıl öncesine göre daha kötü (5) Bir yıl öncesinden çok daha kötü
3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi u faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?
Evet, oldukça kısıtlıyor
Evet, biraz kısıtlıyor
Hayır, hiç kısıtlamıyor
a. Kuvvet gerektiren faaliyetler örneğin ağır eşyalar kaldırma, futbol gibi sporlara uğraşma
(1) (2) (3)
b. Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa kaldırmak, süpürmek, yürüyüş gibi hafif spor yapmak
(1) (2) (3)
c. Çarşı, pazar torbalarını taşımak (1) (2) (3) d. Birkaç kat merdiven çıkma (1) (2) (3) e. Bir kat merdiven çıkmak (1) (2) (3) f. Eğilmek, diz çökmek, yerden bir şey almak (1) (2) (3)
g. Bir kilometreden fazla yürümek (1) (2) (3) h. Birkaç yüz metre yürümek (1) (2) (3) i. Yüz metre yürümek (1) (2) (3) j. Yıkanmak yada giyinmek (1) (2) (3)
81
4. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)
b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)
c. Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerinizde kısıtlanmak? (1) (2) d. İşiniz yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak (1) (2) 5. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü ya da kaygılı olmak gibi) aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı?
Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)
b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)
c. İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (2) 6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız veya duygusal problemleriniz, aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla ya da diğer gruplarla olan normal olarak yaptığınız sosyal faaliyetlere ne kadar engel oldu?
Birini işaretleyin: (1) Hiç (2) Biraz (3) Orta derecede (4) Epeyce (5) Çok fazla
7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrınız oldu?
Birini işaretleyin: (1) Hiç (2) Çok hafif (3) Hafif (4) Aşırı derecede (5) Çok aşırı derecede
8. Son bir ay (4 hafta), ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu?
Birini işaretleyin: (1) Hiç olmadı (2) Biraz (3) Orta derece (4) Epeyce (5) Çok fazla
82
9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen her soru için nasıl hissettiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki sürenin ne kadarı-
Her zaman
Çoğu zaman Epeyce Arada
sırada Çok
ender Hiçbir zaman
a. Kendinizi hayat dolu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
b. Çok sinirli bir kişi oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
c. Hiçbir şeyin sizi neşelendiremeyeceği kadar moraliniz bozuk ve kötü hissettiniz?
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
d. Sakin ve huzurlu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
e. Çok enerjiniz oldu? (1) (2) (3) (4) (5) (6) f. Mutsuz ve kederli oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
g. Yıpranmış, tükenmiş hissettiniz mi? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
h. Kendinizi bitkin hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)
i. Yorgun hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) 10. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınız ya da duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu?
Birini işaretleyin: (1) Her zaman (2) Çoğu zaman (3) Bazen (4) Çok ender (5) Hiçbir zaman
11. Aşağıdaki sorulardan size en uygun olan doğru veya yanlışı seçiniz.
Kesin doğru
Kısmen doğru
Emin değil
Kısmen yanlış
Kesin yanlış
a. Diğer insanlardan kolay hastalanıyorum (1) (2) (3) (4) (5)
b. Bildiğim diğer insanlar kadar sağlıklıyım (1) (2) (3) (4) (5)
c. Sağlığımın kötüye gideceğini bekliyorum (1) (2) (3) (4) (5)
d. Sağlığım mükemmel (1) (2) (3) (4) (5)