dr. ercan ok ege Üniversitesi tıp fakültesi … ok.pdfhiperparatiroid kemik hastal ığı...
TRANSCRIPT
![Page 1: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/1.jpg)
Kronik böbrek hastalığı ilişkilikemik hastalığının tanı, sağaltım ve izleminde kemik biyopsisinin yeri
Dr. Ercan OkEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı, İzmir
![Page 2: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/2.jpg)
TANIM
![Page 3: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/3.jpg)
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI İLİŞKİLİMİNERAL-KEMİK HASTALIKLARI
Kronik böbrek hastalığına bağlı olarak gelişen Mineral bozuklukları, Kemik bozuklukları, Kalsifik kardiyovasküler bozukluklar
Renal osteodistrofiKronik böbrek hastalığına bağlı olarak gelişen biyopsiyle gösterilmiş kemik patolojisi
![Page 4: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/4.jpg)
Tablolar
Laboratuar bozukluklarLaboratuar bozukluklarıı (Ca, P, PTH, vit D) (Lab)(Ca, P, PTH, vit D) (Lab) Lab + kemik Lab + kemik hastalhastalığıığı (d(dööngngüü, mineralizasyon, , mineralizasyon,
volvolüüm, bm, büüyyüüme) me) Lab + Lab + kalsifik bozukluklarkalsifik bozukluklar (vask(vasküüler veya yumuler veya yumuşşak ak
doku)doku) Lab + kemik hastalLab + kemik hastalığıığı + kalsifikasyon + kalsifikasyon
![Page 5: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/5.jpg)
Kemik hastalığı
![Page 6: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/6.jpg)
Tanıda altın standart dinamik kemik biyopsi
![Page 7: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/7.jpg)
Normal kemik dokusu
Mineralize lameller kemik
Osteoid
Sellüler bölge
TS işaretleme
Mineralize kemik
Aktif kemik oluşumu
![Page 8: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/8.jpg)
Renal kemik hastalığı tipleri
Osteitis fibroza kistika Osteomalazi Adinamik kemik hastalığı Miks tip renal kemik hastalığı
![Page 9: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/9.jpg)
ROD için önerilen TMV sınıflaması
Moe SM ve ark. Kidney Int 2006
Turnover Mineralizasyon Volüm
Hiperparatiroid Yüksek N YüksekAdinamik Düşük N/AN DüşükOsteomalazi Düşük AN N
Miks Yüksek AN N
![Page 10: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/10.jpg)
TANIDA KEMİK BİYOPSİSİ
Kemik hastalığı tipinin tayini
Osteoporoz tanısı
![Page 11: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/11.jpg)
Hiperparatiroid kemik hastalığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmış osteoklast ve osteoblast
sayısı ve kemik yapım hızı Mineralizasyon normal Kemik volümü artmış
Klinik Genellikle asemptomatik Güçsüzlük; kas, kemik ağrıları Kemik kırıkları, avasküler nekroz Vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonları
![Page 12: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/12.jpg)
Osteitis fibroza kistika
Fibrozis
Trabeküler harabiyet
TS işaretlemede artmış yeni kemikoluşumu
![Page 13: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/14.jpg)
Osteomalazi Patoloji Düşük kemik döngüsü: azalmış osteoklast ve
osteoblast sayısı ve düşük kemik yapım hızı Mineralizasyon bozukluğu (>100 gün): Mineralize
olmamış kemik dokusunda artma
D vitamini eksikliği Aluminyum entoksikasyonu** Hipofosfatemi Eser elementler (florid, stronsiyum)
![Page 15: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/15.jpg)
Osteomalazi
Artmış osteoidİnce mineralize alan
Asellüler
Artmış osteoidMineralizasyon yok
![Page 16: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/16.jpg)
Alüminyum nedenli osteomalazi
Aluminyum
•1970-1980’ lerde sık
• Rölatif PTH eksikliği (Al)
![Page 17: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/17.jpg)
Alüminyum
Kaynak diyalizat ve oral alım (antiasitler) Al hidroksit, Al karbonat, sukralfat, uzun süreli
parenteral beslenme Diyalizle uzaklaştırma az (%90 proteine bağlı) AAMI kriteri Diyalizatta <10 µg/L, serumda <20 µg/L
Osteomalazi ve adinamik kemik hastalığı
![Page 18: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/19.jpg)
Miks renal kemik hastalığı
Artmış Osteoklast
Diffüz TS boyanma
TS yok
Osteitis fibrozayla birlikte mineralizasyon defekti
![Page 20: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/20.jpg)
Adinamik kemik hastalığı
Azalmış kemik döngüsü – düşük kemik yapım hızı Azalmış osteoblast ve osteoklast sayısı Osteoid veya mineralize olmamış kemik dokusunda
artış yok
![Page 21: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/21.jpg)
Adinamik kemik hastalığında klinik
Genellikle asemptomatik Mikrofraktürler Artmış kemik kırıkları ile ilişki Vasküler kalsifikasyon
![Page 22: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/22.jpg)
Risk faktörleri
PTH’ un aşırı baskılanması Yaş Diyabet Artmış kalsiyum yükü (diyalizat, P-bağlayıcı) D vitamini aşırı kullanımı Periton diyalizi Alüminyum
PTH <100-195 pg/mL adinamik KH ile ilişkiliCoco M ve ark Am J Kidney Dis 2000
![Page 23: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/23.jpg)
Dünyadaki değişim
0
10
20
30
40
50
60
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
sıklık
(%)
HPK Miks OM AKH
Malluche HH ve ark. NDT 2003
![Page 24: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/24.jpg)
Adinamik kemik hastalığındakiartışın olası nedenleri
Yüksek Ca maruziyeti Yüksek Ca içeren diyalizat kullanımı Ca içeren P-bağlayıcı kullanımı Uygunsuz D vitamini kullanımı
Diyaliz popülasyonundaki değişim Daha yaşlı popülasyon Artan diyabetik hasta
![Page 25: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/25.jpg)
Normal histoloji yok; anlamlı (>%20) Al depozisyonu yok
%70’ den fazlası adinamik kemik hastalığı
• 224 prevalan HD hastası
• %75’ inde PTH <150 pg/ml
• Kemik biyopsisi
G. Aşçı, EDTA Kongresi 2007
Ülkemizde renal kemik hastalığı (İzmir)
01020304050607080
(%)
AKH HKH ADK-OM HKH-MKH
![Page 26: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/26.jpg)
AKH (n:164)
HKH(n:52)
p
Yaş (yıl) 60±12 50±17 <0.001
Cinsiyet (K,%) 48 52 ns
Diyaliz süresi (ay) 49±45 62±44 ns
Diyabet (%) 22 16 ns
KVH (%) 23 16 ns
Transplant (%) 3 11 ns
Kırık öykü(%) 1 - ns
P bağlayıcı (%) 83 88 ns
Dx Ca 1.75/1.5mmol (%) 57/35 60/28 ns
Aşçı G, EDTA 2007
![Page 27: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/27.jpg)
AKH (n:164)
HKH (n:52)
p
Ca (mg/dl) 9.2±0.9 8.9.0±0.7 ns
P (mg/dl) 4.1±1.4 3.9±1.5 ns
CaXP (mg2/dl2) 46±14 45±14 ns
HCO3 (mEq/L) 24±4 23±4 ns
ALP(IU) 98±45 192±223 <0.001
PTH (pg/ml) 163±177( 3 – 1258 )
341±350( 9 – 1442 )
<0.001
Aşçı G, EDTA 2007
![Page 28: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/28.jpg)
Kemik hastalKemik hastalığıığı (ROD)(ROD)
Kemik biyopsiKemik biyopsi LabLab GGöörrüüntntüülemelemeDöngü İntakt PTH
PTH 1-84/7-84KMD (DEXA ve BT)
Mineralizasyon Ca, P, CaxP, ALP, bikarbonat
X-ray
Volüm OPG, osteokalsin, fetuin USGTRAP, CTx, piridinolin, deoksipridinolin
MRI, BT
![Page 29: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/29.jpg)
PTH ölçümü
((İİntakt PTH)ntakt PTH)
(Biyo(Biyo--intakt PTH, 1intakt PTH, 1--84)84)
Ölçülen intakt PTH’ un %40-60’ı inaktif (C-terminal; aktif PTH etkisini antagonize ediyor)
Biyo-intakt PTH, iPTH’un %40-50’si
1-84 PTH / 7-84 PTH oranı kemik hastalığıyla daha iyi korelasyon (?)
![Page 30: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/30.jpg)
PTH PTH ööllçüçüm ym yööntemlerintemleri
Souberbielle J-C, Kidney Int 2006
![Page 31: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/31.jpg)
PTH stabilitesi
Kavalier E, Kidney Int 2007
![Page 32: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/32.jpg)
PTHPTH’’ un kemik hastalun kemik hastalığıığınnııööngngöörmedeki duyarlrmedeki duyarlııllığıığı ddüüşşüükk
Duyarlılık Özgüllük PPD
Düşük döngü (<150 pg/ml) 0.50 0.85 0.83
Yüksek döngü (>300 pg/ml) 0.69 0.75 0.62
Barreto FC, Kidney Int 2008Barreto FC, Kidney Int 2008
%40%40
%15%15
%63%63
![Page 33: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/33.jpg)
13.6 %
33.9 %
0
10
20
30
40
50
60
70
<150 150-300 >300 PTH ( pg/ml)
(%)
ABD HBD
PTH’ un renal kemik hastalığınıöngörmedeki duyarlılığı düşük
G. Aşçı, EDTA Kongresi 2007
![Page 34: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/34.jpg)
DuyarlDuyarlııllııkk ÖÖzgzgüüllllüükk Youden Youden indeksindeks
PTH ≤150 pg/ml 0.61 0.66 0.27
PTH ≤ 240 pg/ml 0.78 0.55 0.33
ALALFF ≤≤100 IU/L100 IU/L 0.600.60 0.830.83 0.430.43
KK--ALFALF 25 ug/L25 ug/L 0.650.65 0.780.78 0.430.43
TRAP 2.8 U/L 0.60 0.69 0.29
NTx NTx 113 nM BCE/L 113 nM BCE/L 0.640.64 0.780.78 0.420.42
OPG/RANKL 17 0.75 0.42 0.17
•• HiHiççbir test >%80 duyarlbir test >%80 duyarlııllıık ve k ve öözgzgüüllllüüğğe sahip dee sahip değğilil•• AAlkalen fosfatazlkalen fosfataz, , kemik alkalen fosfataz vekemik alkalen fosfataz ve NTx NTx tarama amatarama amaççllıı olarak PTHolarak PTH’’ dan daha iyi olabilirdan daha iyi olabilir
![Page 35: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/35.jpg)
Kırık sıklığı ve risk faktörleri (DOPPS)
Osteoporoz + ROD artmış kırık-morbidite-mortalite Kalça kırığı riski, böbrek yetmezliğinde kadınlarda 17.2,
erkeklerde 14.2 kat artmış; kırık durumunda mortalitede 2.4 kat artış
Diyaliz hastalarının %2.6’sında kırık öyküsü (genel populasyonda %0.07-%0.2 ); 1000 hasta yılında 25.6 yeni kırık
Risk faktörleri: ileri yaş, kadın cinsiyet, diyaliz süresi, yüksek ve düşük PTH, düşük VKİ, psikiyatrik ilaçlar (benzodiazepin,antidepresan )
Jadoul M, Kidney Int 2006 Lindberg JS, Semin Nephrol 1999
![Page 36: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/36.jpg)
Düşük PTH ve kalça kırığı riski
Coco M. Am J Kidney Disease 2000
![Page 37: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/37.jpg)
Kantitatif ultrasonografi Kantitatif tomografi DEXA : Dual X-ray absorbsiyometri Kemik biyopsisi
Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda DEXA Kemik mineral dansitesini ölçer, ancak kemik kalitesi
(kemik mimarisi,remodelling oranı, yapısı, mineralizasyonu) hakkında bilgi vermez.
ROD tipi ile DEXA bulguları ilişkisi bilinmemektedir.
Osteoporoz tanısı
![Page 38: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/38.jpg)
DEXA ile kırık ilişkisi yok
n: 104, HD hastaları
Jamal S, AJKD 2002
Trabeküler-kortikal ayırımıyapamıyor. Hiperparatiroidide, kortikal kayıp varken, trabeküler skleroz: normal KMD
Adinamik kemik hastalığında daha çok trabeküler kemik kaybı
Abdominal kalsifikasyonlara bağlıyalancı negatiflikler
![Page 39: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/39.jpg)
Osteporoz tanısında kemik biyopsisi
• 98 HD hastası, ortalama yaş 48 yıl• Dinamik kemik biyopsisi ile %46 osteoporoz• İzole osteoporoz %3, çoğunluk adinamik kemik hastalığı
Barreto FC Kidney Int 2006
![Page 40: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/40.jpg)
Kemik biyopsi ile osteoporoz sıklığı %48
168 HD hastası, kemik biyopsi - DEXAOP (n: 79) non-OP (n: 89) P değeri
Yaş (yıl) 58 12 59 14 ad
Cinsiyet (K) % 43 % 49 ad
Diyabet % 30 % 22 ad
HD süresi (ay) 44 28 54 45 ad
Kalsiyum (mg/dl) 9.3 0.86 9.2 0.70 ad
Fosfor (mg/dl) 3.9 1.0 4.1 1.0 ad
PTH (pg/ml) 136 121 190 226 0.04
Hs-CRP (mg/dl) 1.77 2.71 0.99 1.38 0.02
Adinamik KH % 85 % 72 0.04
Yılmaz M, ASN 2009
![Page 41: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/41.jpg)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Kadın Erkek
Adinamik kemik hastalığı Hiperparatiroid kemik hastalığı
• Erkeklerde: hiperparatiroid ve adinamikde osteoporoz sıklığı benzer
• Kadınlarda: hiperparatiroidde osteporoz belirgin daha az
![Page 42: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/42.jpg)
Osteoporoz(n: 79)
Non-osteoporoz(n: 89)
p
DEXA T SKORLomber vertebra -1.6±1.3 -1.5±1.7 adFemur boyun -1.7±1.0 -1.6±1.0 adTotal femur -1.5±1.2 -1.4±1.2 adDEXA Z SKORLomber vertebra -0.7±1.3 -0.6±1.6 adFemur boyun -0.7±0.9 -0.6±0.9 adTotal femur -0.9±1.0 -0.7±1.0 adT skor <-2.5 (%) 39 38 ad
Z skor <-1.0(%) 62 49 ad
DEXA osteoporoz tanısında duyarlı ve güvenilir değil
![Page 43: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/43.jpg)
DEXA ile osteoporoz tanDEXA ile osteoporoz tanııssıı alan (T skoralan (T skor<< --22..5 SD 5 SD veya veya ZZ skorskor<< --11.0 .0 SDSD)) ve almayan hastalarda ve almayan hastalarda
biyopsi ile osteoporoz tanbiyopsi ile osteoporoz tanııssıı
0
10
20
30
40
50
60
Biyopside osteoporoz
Biyo
psid
e os
teop
oroz
(%)
DEXA ile osteoporoz (+) DEXA ile osteoporoz (-)
%41 %52
![Page 44: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/44.jpg)
SAĞALTIM VE İZLEMDE KEMİK BİYOPSİSİ
Fosfat bağlayıcılar
D vitamini
Cinacalcet
![Page 45: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/45.jpg)
Alüminyum içeren fosfat bağlayıcılar
Al içeren fosfat bağlayıcı kullanan120 HD hastası Belirgin Al depozisyonu olan 8 hastada ortalama 1 yıl
sonra ikinci biyopsi: Al boyanmada artma, mineralizasyon defektinde progresyon, osteoblast sayısında bariz azalma, kemik volümünde azalma
Bir yıl desferoksamin sonrası Al boyanmada düzelme ya da tam kaybolma
Malluche HH, J Lab Clin Med 1986
![Page 46: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/46.jpg)
Sevelamer ve kalsiyum karbonat
Prospektif, randomize çalışma Sevelamer (n: 33) ve CaCO3 (n: 35), 1 yıl arayla 2
biyopsi Bazal özellikler benzer; %59’unda düşük döngülü kemik
hastalığı İzlemde sevelamer kolunda Ca dah düşük, PTH daha
yüksek Sevelamer ile kemik yapım hızında ılımlı artış; ancak iki
grup arasında döngü ve mineralizasyon farklı değil
Ferreira A. J Am Soc Nephrol 2008
![Page 47: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/47.jpg)
Biyopsi tanılarında gruplar arası fark yokFerreira A. J Am Soc Nephrol 2008
![Page 48: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/48.jpg)
Oral ve intravenöz kalsitriol
44 prevalan HD hastası; 15 İV kalsitriol, 19 PO kalsitriol, 10 plasebo; iki kemik biyopsi
Doz 1.5-4.0 mcg/hafta, PO ve İV gruplarda kümülatif doz benzer; benzer PTH kontrolü
PO grupta daha fazla hiperkalsemi, İV grupta ise daha yüksek Ca-P
Histomorfometride düzelme oral D vit grubunda daha fazla (%55’ e karşılık %26); plasebo grubunda düzelme yok
Monier-Faugere MC, Curr Opin Nephrol Hypertens 1994
![Page 49: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/49.jpg)
Cinacalcet + D vit ve D vit 19 hasta cinacalcet+D vit, 13 hasta plasebo+D vit; 1 yıl
arayla 2 biyopsi Cinalcet ile PTH ve kemik döngüsünde azalma Cinacalcet 16 HKH 2 AKH, 2 normal, 6 HKH’ nda hafifleşme, 6 HKH’
nda şiddetlenme 2 normal 1 AKH, 1 normal 1 AKH 1 AKH
Plasebo 11 HKH 4 normal, 1 HKH’ nda hafifleşme, 2 HKH aynı, 5
HKH’ nda şiddetlenme 1 normal 1 normal 1 AKH 1 normal
Malluche HH, Clin Nephrol 2008
![Page 50: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/50.jpg)
Turnover Mineralizasyon VolümAl içeren FB ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓Ca içeren FB ↓ ↔ ↔Sevelamer � ↔ ↑Lanthanum � ↔ ↑Calcitriol IV ↓↓ ↑ �Calcitriol PO ↓↓ ↑ �Paricalcitol ? ? ?Cinacalcet ↓ ↔ ↔
Malluche HH, J Am Soc Nephrol 2008
Tedavilerin renal osteodistrofi histolojisine etkileri
![Page 51: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/51.jpg)
DİYALİZAT KALSİYUM ÇALIŞMASI
425 prevalan HD hastası D vit kullanımı (-) 1.5 veya 1.75 mmol/L Ca’lu diyalizat kullanımı PTH <300 pg/ml
1.25 ve 1.75 mmol/L Ca’lu diyalizatlara randomizasyon; 24 ay izlem
Koroner arter kalsifikasyonu skoru (BT) ve kemik histomorfometri
E. Ok, ASN Kongresi, 2008
![Page 52: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/52.jpg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8B
FR/B
S (m
m3 /c
m2 /yıl) 1. biyopsi
2. biyopsi
Düşük Ca grubunda kemik yapım hızında çarpıcı artış
D-Ca (n:36) Y- Ca (n:35)1. biyopsi 1.58 ± 1.35 2.13 ± 1.54 2. biyopsi 3.93 ± 3.05 2.16 ± 1.29
p <0.0001 p: 0.92
![Page 53: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/53.jpg)
0
5
10
15
20
25
30
Kem
ik v
olüm
ü/do
ku v
olüm
ü (%
)
1. biyopsi 18.6 ± 8.0 18.9 ± 6.1 2. biyopsi 21.3 ± 6.6 18.0 ± 7.1
p: 0.02 p: 0.43
D-Ca (n:55) Y-Ca (n:53)
Düşük Ca grubunda kemik volümünde artış
![Page 54: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/54.jpg)
Low Calcium Group
43%51% 4% 2% 37%
HBDn:24
ABDn:20
OMn:2
MBDn:1
ABDn:47
HBDn:4
ABDn:3
OMn:1
HBDn:8
High Calcium Group
62%31% 2% 5% 73%9%
HBDn:13
ABDn:26
OMn:1
MBDn:2
ABDn:42
HBDn:1
ABDn:8
OMn:2
HBDn:11
![Page 55: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/55.jpg)
Tedaviye yanıtı değerlendirmede PTH’un güvenilirliği
Yüksek diyalizat kalsiyum 1. bx AKH - 2. bx AKH
0100200300400500600700800900
1000
1 2
PTH
(pg/
ml)
![Page 56: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/56.jpg)
Tedaviye yanıtı değerlendirmede PTH’un güvenilirliği
Düşük diyalizat kalsiyum 1.bx AKH - 2. bx AKH
0100200300400500600700800900
1000
1 2
PTH
(pg/
ml)
![Page 57: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/57.jpg)
Tedaviye yanıtı değerlendirmede PTH’un güvenilirliği
Yüksek diyalizat kalsiyum 1. bx AKH - 2. bx HKH
0100200300400500600700800900
1000
1 2
PTH
(pg/
ml)
![Page 58: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/58.jpg)
Tedaviye yanıtı değerlendirmede PTH’un güvenilirliği
Düşük diyalizat kalsiyum 1. bx AKH - 2. bx HKH
0100200300400500600700800900
1000
1 2
PTH
(pg/
ml)
![Page 59: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/59.jpg)
Kemik biyopsi endikasyonları
Laboratuar parametreleriyle yetersiz tanı Açıklanamayan kırık veya kemik ağrıları Açıklanamayan hiperkalsemi Şiddetli ilerleyici vasküler kalsifikasyon Al veya başka metal birikimi şüphesi Paratiroidektomi öncesi Bifosfonat tedavisi öncesi Ve
KDIGO önerisi
![Page 60: Dr. Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi … OK.pdfHiperparatiroid kemik hastal ığı Patoloji Yüksek kemik döngüsü: artmışosteoklast ve osteoblast sayısı ve kemik yapım](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022804/5c90b76f09d3f24f048c3ba4/html5/thumbnails/60.jpg)
Kemik biyopsi endikasyonları
Bunlarla sınırlı kalmamak üzere…
KDIGO 2009