dr. evi van dyck dr. nadia struyf dr. anneleen van .... nadia struyf dr. anneleen van hootegem dr....

Dr. Evi Van Dyck

Dr. Nadia Struyf

Dr. Anneleen Van Hootegem

Dr. Jos Callens

Dr. Paul Goetstouwers

Hepatitis C : binnenkort uitgeroeid ?

Dr. Jos Callens

Het probleem

3% = 220 miljoen : 3-4 miljoen/j

75% geboren tussen 1945-1965

Diagnose laattijdig – te weinig

Screening ontoereikend

Heterogeen : 6 genotypes

Resistentie: genotype 3

Re-infectie blijft mogelijk

Sensibilisering transmissierisico

Het virus : transmissie

Hepatitis C infection in the US by source

(Centers for Disease Control and Prevention)

Natuurlijk verloop HCV

Acute Infectie* Chronische

Infectie 75%-85%

Klaring van HCV RNA 15%-25%

Extrahepatische Manifestaties

Cirrhose 10%-20% over

20 jaar

HCC 1%-4% per jaar

Gedecompenseerde Cirrhose

5-j survival rate 50%

Adapted from Chen SL, Morgan TR. Int J Med Sci. 2006;3:47-52.

*20%-30% of individuals are symptomatic. HCC=hepatocellular carcinoma.

HCV en HCC 11,975 HCV-infected patients compared with 71,850 individuals from an age- and gender-matched general population cohort

0 10 5

Time since study inclusion (years)

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

(%

)

0.0

0.5

1.0

1. 5

Cumulative incidence, % (95% CI)

Comparison cohort 0 0.01 (0.00–0.02) 0.02 (0.01–0.03)

HCV cohort 0 0.7 (0.6–0.9) 1.0 (0.8–1.3)

HCV RNA- 0 0.2 (0.1–0.4) 0.2 (0.1–0.4)

HCV RNA+ 0 0.9 (0.6–1.3) 1.2 (0.8–1.7)

Comparison cohort HCV cohort* HCV RNA- HCV RNA+

HCV-infected patients had a 63-fold increased risk of HCC (95% CI: 28.99–136.52) over 10 years as compared with the general population

Patients with cleared HCV infection are at significantly lower risk of HCC vs. patients with CHC

Omland LH, et al. Int J Cancer 2012;130:2310–7.

*Positive test for HCV antibodies and/or HCV RNA

CI: confidence interval

Mortaliteit van HCV, HBV en HIV Infectie in de VS

Ly KN, et al. Ann Intern Med. 2012;156:271-278.

Multiple-cause mortality data from the National Center for Health Statistics (~21.8 million decedents). *Because there can be multiple causes of death, a record listing >1 type of infection was counted for each type of infection.

Annual Age-Adjusted Mortality Rates*

Year

Mo

rtal

ity

Rat

e (

pe

r 1

00

,00

0 P

ers

on

s)

HIV

HCV

HBV

P=.002

P=.001

P=.25

99 07 06 05 04 03 02 01 00

Diagnostisch pad bij vermoeden van hepatitis C

Gestoorde levertesten (ALT) en potentieel risicocontact

HCV-antilichamen

Positief

HCV RNA

Positief :

HCV infectie

Negatief :

Controle na 3 maanden

Negatief

Vermoeden acute HCV :

HCV RNA

Dus : ….

Behandeling is noodzakelijk !!

Doel = “Sustained Viral Response” =

PCR negatief 6 maanden na stop R/

HCC (n=307)

Liver-Related Complications* (n=307)

*Ascites, variceal bleeding. 307 HCV patients with bridging fibrosis (n=127) or cirrhosis (n=180) were evaluated by Cox regression analysis. Non-SVR in 67% of patients treated with pegylated interferon plus ribavirin. Median follow-up: 3.5 years.

Cardoso A-C, et al. J Hepatol. 2010;52:652-657.

SVR vermindert HCC en Lever-gerelateerde Complicaties in Patienten met Bridging Fibrose of Cirrhosis

Cu

mu

lati

ve In

cid

en

ce (

%)

Follow-Up (years)

SVR C

um

ula

tive

Inci

de

nce

(%

)

Follow-Up (years)

Non-SVR

P<.001

SVR

Non-SVR

P<.001

0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12

The hepatitis C behandel paradox

Ern

st v

an d

e b

ijw

erk

inge

n2

Kan

s o

p e

rnst

ige

co

mp

licat

ies

van

HC

V2

F0 F1 F2 F3 F4

Kan

s o

p S

VR

2

Effectiviteit van de HCV behandeling

Bijwerkingen van HCV behandeling

Urgentie om behandeling Te starten

Lever fibrose stadium

1. Lamers et al (2013), 71(7); 377-85 2. Bourlière et al (2013), Liver Int 33 Suppl 1, 46-55

Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov 2013

Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991–1000.

Levenscyclus HCV

Behandeling van HCV genotype 1

1. McHutchison NEJM 1998;339:1485; 2. Fried NEJM 2002;347:975; 3. Manns Lancet 2001;358:958; 4. Hadziyannis Ann Int Med 2004;140:346; 5. Jacobson NEJM (2011); 364(25);2405. 6. Poordad NEJM (2011); 364(13);1195, 7. SmPC telaprevir (www.ema.europa.eu). 8. SmPC boceprevir (www.ema.europa.eu) 9. Sulkowski NEJM (2014);16;370(3):211. 10. Lawitz et al, Lancet 2014 (accepted for publication); 11. Afdhal NEJM (2014); 370(16):1483. 12. Afdhal NEJM (2014); 370(20):1889. 13. Ferenci NEJM (2014); 370(2);1983. 14. Feld , Zeuzem NEJM (2014); 370(17);1594-1614.

100

80

60

40

20

0

SVR

(%

)

1990

2–7%

IFN1

16–28%

IFN +

RBV1

42–54%

Peg-IFN + RBV2–4

59–79%

TVR/ BOC/ DAA

+ Peg-IFN +

RBV5–8

DAA+DAA +/- RBV9-14

2000 2012 2015

90-100%

DAA direct-acting antiviral IFN interferon Peg-IFN pegylated interferon RBV ribavirine TVR/BOC Telaprevir/boceprevir

Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov

2013

NS5A Inhibitors

Protease Inhibitors Polymerase Inhibitors

Nucs Non-Nucs “…previrs“

“…asvirs“

“…buvirs“

Sovaprevir

MK-5172

ABT-450/r

Danoprevir

Asunaprevir

Faldaprevir

Simeprevir

Telaprevir

Boceprevir

Ledipasvir

Daclatasvir

ABT-267

…..

BMS-731225

Deleobuvir

VX-222

ABT-333

Filibuvir

Setrobuvir

….

ABT-072

Mericitabine Sofosbuvir ALS-2200

Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991–1000.

“Direct Acting Antivirals” tegen HCV

Jan–Jun

Improved HCV treatments continue to be developed

Nuc: nucleotide polymerase inhibitor; NS5A: hepatitis C virus non-structural protein 5a protease inhibitor

Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec Jul–Dec Jan–Jun Jul–Dec

Telaprevir

Boceprevir

Interferon Free

Triple therapy

Sofosbuvir (G1,3,4,5,6)

Sofosbuvir +

RBV

G2/3 +

Asunaprevir

Daclatasvir ±

BMS-325

Daclatasvir (G1, 2, 3, 4)

Sofosbuvir+ Ledipasvir

FDC

Ombitasvir

Dasabuvir

+

ABT-450/r

RBV

+

±

2011 2012 2013 2014 2015

IFN

-fre

e

IFN

-bas

ed

Simeprevir (G1, 4)

European approvals

RBV

±

Protease inhibitor

Nuc inhibitors

NS5A

NS5B inhibitor

Sofosbuvir +

Simeprevir

G1/4

± RBV

Ideale pil

Efficiënt : SVR = 100%

GEEN neveneffecten

Interferonvrij

KORTE behandelingsduur

GOEDKOOP

Problemen DAA

Alleen terugbetaald voor : F3 en F4

Alleen voor te schrijven in Universitaire ZH

PRIJS!!

Take home messages

Hepatitis C is een wereldwijd probleem

Screening/diagnose kan beter

Verwikkelingen/mortaliteit door Hepatitis C kunnen voorkomen worden door adequate behandelingen

Huidige nieuwe generatie DAA’s kan hepatitis C GENEZEN!!!

Problemen : prijs – terugbetalingsbeperkingen – genotype 3

Zijn er nog vragen ?

Helicobacter pylori anno 2015

Dr. Evi Van Dyck

Inhoud

Bacteriologie

Epidemiologie

Associatie met GI pathologie

Associatie met GI maligniteit

Diagnostische test

Behandeling

Bacteriologie

Campylobacter Pyloridis

Gram-negatief, spiraalvormig

Urease

Epidemiologie

50 % van de wereldbevolking geïnfecteerd

Westen 10-20%

Ontwikkelingslanden 90%

Overdracht Faeco-oraal

Oro-oraal

Kinderleeftijd

Herinfectie zeldzaam


Functionele dyspepsie Significante verbetering van symptomen , NNT 12

H. Pylori positieve gastritis Antrum

Niet-atrofische gastritis Hogere zuurproductie Meer duodenale ulcera, meer dyspepsie

Corpus Atrofe gastritis Lagere zuurproduktie Verhoogd risico op maagCa


Maagulcus – bulbair ulcus

Gastroduodenale ulcera tgv gebruik NSAID – ASA

Associatie met extra-gastrische pathologie

Onverklaarde ijzerdeficiëntie

Onverklaarde vitamine B12 deficiëntie

Idiopathische Trombocytopene Purpura

Associatie met GI maligniteiten

Maagkanker

MALT

3% van de maagCa, 10% van de lymfomen

80% complete remissie door HP eradicatie

Colonkanker

Pancreaskanker

Cholangiocarcinoom

Diagnostische tests

Endoscopische tests

Histologie – immuunhistochemische kleuring

Urease test ( RUT)

Kweek ( antibiogram)

Diagnostische tests

Niet-invasieve tests Ureum ademtest

Sensitiviteit 90-95%, specificiteit 95-100% Antibiotica 4 wk stop, PPI 2 wk stop 13C – 14C Voorkeur voor bevestiging van eradicatie, ten vroegste na 4 weken

Serologie Geen onderscheid tussen huidige of geklaarde infectie Seroconversie na behandeling > 1 j

Stoelgang antigen assay Sneltest PPI 2 wk stop Sensitiviteit 94%, specificiteit 92%

Wie testen?

Intentie van behandeling MALT lymfoom Ulcus Dyspepsie Familiaal maagCa ( Oost-Azië, Oost-Europa) Langdurige behandeling met PPI Pre-operatief gastric bypass Voor starten NSAID Onverklaarde ijzerdeficiëntie Onverklaarde vitamine B12 deficiëntie ITP

Behandeling

Maastricht IV guidelines

70 % genezing met triple therapie

Resistentie aan clarithromycine België 13- 22 %

Cave toenemende resistentie aan levofloxacine

COPD patienten

Behandelingsduur 7 –> 10 dagen: + 4 %

7 -> 14 dagen: + 5 %

Behandeling

Helicobacter Pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Gut (2012).

Behandeling

Behandeling

Triple therapie

PPI

Omeprazole 2 x 20 mg

Pantoprazole 2 x 40 mg

Esomeprazole 1 x 40 mg

Amoxicilline 1 g 2/d ( Metronidazole 2 x 500 mg/d bij penicilline allergie)

Clarithromycine 500 mg 2/d

10 – 14 dagen

Behandeling

Quadruple therapie PPI Bismut

Bismutsubcitraat 4 x 420 mg Bismutsubgallaat

Tetracycline 4 x 500 mg Metronidazole 4 x 250 mg of 3 x 500 mg Tryplera 140 mg/125 mg/ 125 mg

4 x 3 capsules + Omeprazole 2 x 20 mg na maaltijd 76 euro

10 dagen

Behandeling

Bijwerkingen quadruple therapie Dysgeusie Diarree Nausea Zwarte stoelgang Anorexie Hoofdpijn, duizeligheid Huidrash

Contra-indicatie Verminderde nier- of leverfunctie

Interacties Alcohol Orale antico

Behandeling

Triple therapie

PPI 2 x

Levofloxacine 2 x 250 mg

Amoxiciline 2 x 1 g

10 – 14 dagen

Referentie

Management of Helicobacter Pylori infection – the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.

FODMAP-dieet: praktische richtlijnen


Irritable bowel syndrome Rome III criteria voor diagnose:

Recidiverende buikpijnklachten of abdominale ongemakken gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen 3 maanden, waarbij klachten ten minste 6 maanden voor diagnose begonnen zijn

Deze klachten zijn geassocieerd met 2 of meer van volgende criteria: klachten verminderen na defecatie klachten zijn geassocieerd met verandering van frequentie

van defecatie klachten zijn geassocieerd met verandering van

consistentie van defecatie

Alarmsymptomen

Ontstaan van klachten > 50 jaar Aanwezigheid van bloed bij stoelgang Nachtelijke klachten Niet-intentioneel gewichtsverlies Recent AB gebruik Familiaal voorkomen van gastro-

intestinale aandoeningen

=> verder te investigeren!

Behandeling IBS

Geruststelling ; positieve diagnose Goede arts-patiënt relatie ‘conventionele’ voedingsadviezen IBS-D: Loperamide, … IBS-C: Laxativa, … Spasmolytica (Spasmomen°) Pepermunt olie (Tempocol°)

En ‘new kid on the block’: laag FODMAP dieet

FODMAP =

‘fermenteerbare oligo-, di-, monosacchariden en polyolen’.

korte keten koolhydraten die slecht geabsorbeerd worden in de dunne darm en dus terechtkomen in de dikke darm alwaar ze gefermenteerd worden door de aanwezige bacteriën

Wetenschappelijke evidentie

Digestion and fermentation of FODMAPs: A study in volunteers with an ileostomy Barrett et al. APT 2010

Breath hydrogen and abdominal symptom production in volunteers consuming foods either low or high in FODMAPs Ong et al. J Clin Gastro 2010

Randomised, controlled, single-blind, crossover trial of 30 patients with IBS and 8 HV Halmos et al. Gastroenterology 2014

Invloed op microbioom

Laag FODMAP dieet

Laag FODMAP dieet is eliminatiedieet, met zo goede respons na 8-tal weken geleidelijke herintroductie van voedingsmiddelen

Vraagt uitgebreide begeleiding van diëtist(e)

motivatie

eventuele deficiënties voorkomen

Wat niet?

Wat wel?

Zetmeelproducten: speltbrood, cornflakes, haver, aardappelen, rijst

Zuivel: harde kazen, sojamelk

Vlees, vis en gevogelte

Groente: wortel, sla, paprika, komkommer, andijvie, aubergine, courgette, pompoen

Fruit: aardbei, ananas, sinaasappel, mandarijn, clementine, druiven, kiwi, banaan, framboos, meloen

Bedenkingen

Geen grote studies

Studies voorlopig vnl. vanuit enkele centra (doch meer en meer evidentie vanuit andere centra)

IBS, sowieso ook veel placeborespons

Identificeren van subgroepen die meer effect hebben?

Langetermijneffecten?

Geen vergelijkende studies met andere therapie

Take home messages

Laag FODMAP dieet kan een goede therapie zijn bij moeilijk behandelbare IBS

Vraagt een goede begeleiding (diëtist)

Lange termijn effecten nog verder te bestuderen

Nuttige links

www.fodmap-dieet.nl

www.med.monash.edu

http://www.fodmap-dieet.nl/



http://www.med.monash.edu/

Diverticulitis : antibiotica, heelkunde of niets ?


Definities

Colondivertikel : zakvormige uitstulping van de wand van het colon

Acute diverticulitis : inflammatie en/of infectie t.h.v. een divertikel

t.g.v. microperforatie

Ongecompliceerde diverticulitis : acute diverticulitis zonder complicaties

Gecompliceerde diverticulitis : acute diverticulitis verwikkeld met obstructie, perforatie, abcedatie, fistulisatie, …

Epidemiologie

Colondiverticulosis neemt toe met leeftijd

Incidentie neemt ook toe wereldwijd

Vnl. linkszijdig in het Westen ; minder en vnl. rechtszijdig in Azië

5 à 15 % van de mensen met diverticulosis ontwikkelt diverticulitis

Kans op acute diverticulitis neemt toe met leeftijd

In 25 % van de gevallen verloopt acute diverticulitis gecompliceerd

Diagnose

Diagnose op basis van anamnese en klinisch onderzoek Continue pijn linker fossa iliaca, gewijzigd stoelgangpatroon, koorts…

Labo Mee richtinggevend indien > WBC en CRP, maar aspecifiek

Beeldvorming CT scan abdomen met peroraal én intraveneus contrast

bevestiging diagnose (hoge sensitiviteit én specificiteit)

aantonen van eventuele complicaties

uitsluiten van andere mogelijke oorzaken

Diagnose – CT

Diagnose

Bron : Chirurgische literatuur

Although the clinical diagnosis of acute diverticulitis is fairly specific, the sensitivity is suboptimal without the use of radiographic imaging.

Specifically, CT of the abdomen and pelvis with IV and PO contrast remains the gold-standard imaging technique

Diagnose

Endoscopie heeft GEEN plaats bij diagnostiek !!

De inflammatie bevindt zich vnl. peri-diverticulair

Fors verhoogde kans op perforatie bij acute diverticulitis

WEL volledige colonoscopie plannen na herstel (+/- 6 w)

Uitsluiten onderliggende maligniteit

Behandeling

Ongecompliceerde diverticulitis

Gecompliceerde diverticulitis

In acute fase

Na succesvolle conservatieve behandeling

Recidiverende diverticulitis

Behandeling

Ongecompliceerde diverticulitis Mild/matig : antibiotica p.o. én restenarme (vloeibare)

voeding (ambulant) Ernstig : antibiotica i.v. én restenarme (vloeibare) voeding

(hospitalisatie) Ciproxine/metronidazole of Amoxiclav Succesvol in 70 - 100 % van de gevallen Kans op recidief 20 - 40 % van de gevallen

Noodzaak aan antibiotische behandeling eerder twijfelachtig ??

Behandeling

Ongecompliceerde diverticulitis Noodzaak aan antibiotica-behandeling eerder twijfelachtig ? Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated

diverticulitis Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, AVOD Study Group Br J Surg. 2012 Apr;99(4):532-9. Epub 2012 Jan 30.

CONCLUSION: Antibiotic treatment for acute uncomplicated diverticulitis

neither accelerates recovery nor prevents complications or recurrence. It should be reserved for the treatment of complicated diverticulitis. Colorectal Unit, Department of Surgery, and Centre for Clinical Research Uppsala University, Västmanlands Hospital, Västerås, Sweden.

Behandeling Gecompliceerde diverticulitis in acute fase Abces

Matig ziek, beperkte peritonitis : percutane drainage (indien > 5 cm) Ernstig ziek mét diffuse peritonitis : Hartmann-resectie (2-staps)

Perforatie Matig ziek, beperkte peritonitis : sigmoïdresectie en primaire anastomose Ernstig ziek mét diffuse peritonitis : Hartmann-resectie (2-staps)

Obstructie Sigmoïdresectie met primaire anastomose

Fistulisatie Resectie fisteltraject en sigmoïd met primaire anastomose. Eerder electief te plannen !

Steeds ook intraveneus vocht en antibiotica !

Behandeling

Gecompliceerde diverticulitis na succesvolle medicamenteuze behandeling

Recidiverende diverticulitis

Electieve sigmoïdresectie te overwegen, maar af te wegen volgens individuele risico per patiënt

Behandeling


Behandeling


The complications of left-sided colonic resection are not inconsiderable… …the very low risk of serious harm to the patient after diverticulitis, the balance of opinion has now swung heavily in favour of a more conservative approach.

Behandeling

Take home message

Globale aanpak door de jaren heen meer conservatief !!!

Ongecompliceerde diverticulitis conservatief behandeld (restenarm - antibiotica)

Gecompliceerde diverticulitis vergt soms heelkunde in acute fase

Bij recidiverende diverticulitis en na succesvol medicamenteus behandelde “gecompliceerde“ diverticulitis

Electieve sigmoidresectie te overwegen volgens individuele risico per patiënt

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Dr. Nadia Struyf

Waarom screening voor CRC?

behoort tot “top 3” van doodsoorzaken door kanker in Westerse landen.

5% krijgt CRC = 1 op 20 !!

Vlaanderen (2011): nieuwe diagnose: 5297/jaar (>14/dag !!)

overlijden: 34% (5/dag !!)

Totaal aantal overlijdens

door Ebola-epidemie vorig jaar

= Aantal overlijdens

door coloncarcinoom in Europa op 10 dagen

Waarom screenen ?

Prognose: Stadium I: 95% 5-jaarsoverleving

Stadium II: 80% 5-jaarsoverleving

Stadium III (LN pos): 50-60% 5-jaarsoverleving

Stadium IV (M+): 5-10% 5-jaarsoverleving

25% van CRC is stadium IV bij diagnose !

Waarom ?

Screening van asymptomatische personen detecteert colorectaal carcinoom in een vroeg en curabel stadium

daling van de mortaliteit

Detectie en resectie van precursoren van carcinoom

daling van incidentie van coloncarcinoom

Endoscopische poliepresectie (National Polyp Study 1993 en 2012):

Tot 76-90% daling van CRC incidentie

Tot 53% reductie mortaliteit door CRC

Adenoom-carcinoom sequentie

“Window of opportunity”8 -10 jaar

Slechts 5% van de poliepen ontaardt

Screening: hoe ?

iFOB (immuunhistochemische faeces occult bloedtest)

goedkoop eenvoudig specifiek voor humaan Hb 48-60 % sensitiviteit voor carcinoom sensitiviteit voor “advanced adenomen” laag als positief: coloscopie

mortaliteitsreductie: 15-31%

Coloscopie 90-95% sensitiviteit voor letsels > 10 mm Tot 76 % daling van incidentie coloncarcinoom 15-53 % daling mortaliteit door coloncarcinoom detectie+verwijderen van letsels in 1 onderzoek 1x/10 jaar belastend voor patiënt workload, middelen 1-5 complicaties/1000 (bloeding, perforatie), mortaliteit 1/10,000

Coloscopie

Kwaliteitscontrole: - voorbereiding

- uitvoering: - volledigheid (tot caecum) - terugtrektijd - adenoomdetectie

Screening: wie ?

Populatie met gemiddeld risico:

iFOB of coloscopie

Hoogrisicopopulatie: adenoom of ca in de antecedenten familielid met coloncarcinoom IBD familiale syndromen: HNPCC, FAP, …

coloscopie

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker (eind 2013-eind 2015)

Doel: conform Europese aanbevelingen [2010] voor kwaliteitsbewaking:

Mortaliteit door coloncarcinoom verminderen (in Vlaanderen: 400 overlijdens minder per jaar)

Mogelijk incidentie van coloncarcinoom verminderen

Vroegere diagnostiek

Verbetering levenskwaliteit (QALY’s)

Kosten-effectief

Werkwijze BVO DDK

Wie 56 t.e.m. 74-jarigen

Geen risicofactoren, geen klachten

Wat iFOB-test per post

slechts 1 staalname, thuis

Onderzoek analyse bloed in stoelgang in labo

Kostprijs gratis: iFOBT en analyse in labo

remgeld: consultatie / verder onderzoek / behandeling

Resultaat binnen 14 kalenderdagen per post (pt+HA)

afwijkend resultaat: coloscopie

Wanneer om de 2 jaar wordt een nieuwe afnameset toegestuurd

Bevolkingsonderzoek DDK

Totale doelgroep: 1.348.367 personen (56 t/m 74 jarigen)

Reeds aangeschreven in 2013: 241.247 personen (66-74 jarigen)

Participatiegraad: 48,7%

Positieve iFOB: 10, 1% (12,5 % mannen, 7,8 % vrouwen)

73% daarvan: coloscopie

Bevindingen bij coloscopie

NL: 6,7 % Vl: 9,6% AZ KLINA: 5,2%

NL: 33,3 % Vl: 26,7% AZ KLINA: 26,7%

NL:60 % (33,5% adv.) Vl: 63,7 % AZ KLINA: 68,1%

NL: na 6 maanden Vl: na 1 jaar (partieel!!) AZ KLINA: 4 mnd, 191 pers, 10 ca, 4 pos FA!

Enkele bedenkingen

50-55 jaar: zelf betalend Niet wetenschappelijk aangetoond dat voordelen van screening opwegen t.o.v nadelen

voor 74+ (of toch tot 83 -86 jaar ?) Jaarlijks of 2-jaarlijks ?

Vals positieven Angstcreatie

Vals negatieven Vals veilig gevoel

Negatieve coloscopie: 10 jaar géén onderzoek meer Intervalkankers

Wachttijden Implosie systeem, verdringing van gewone zorg (?) Kosten-baten, lage incidentie

Waarom screenen ?

Follow-up na poliepresectie

Dr. Nadia Struyf

Histologische types colonpoliepen

95%:

Adenomateuze poliepen (2/3)

“Serrated” of gekartelde poliepen

Overige:

Inflammatoire pseudopoliepen (IBD)

Submucosale polypoide letseltjes (lipomen, leiomyomen, carcinoid…)

Hamartomen, juveniele poliepen

Adenomateuze poliepen

Risico op maligne ontaarding: Bijna alle CRC ontstaan uit adenomen, adenoom-CRC sequentie: 10

jaar Slechts 5% van de adenomen ontaardt Risico hoger (4x hoger):

Bij “advanced” adenoom: Hooggradige dysplasie >10 mm Villeuze component

Meerdere adenomen Hogere leeftijd

Advanced adenoma: tot 6,6x hoger risico op metachrone tumor of hoogrisico adenoom


Hoger risico voor adenomen:

Hogere leeftijd (ook meer “advanced” adenomen)

Hogere BMI (19% meer/5 BMI stijging)


Types adenomen:

Tubulair (80%), tubulovilleus, villeus

Gesteeld, sessiel, “flat”, “depressed”

Laaggradige of hooggradige dysplasie


Hyperplastische poliepen

Frequent, meestal in rectosigmoid, < 5mm

Ontaarden vrijwel nooit

Risico op proximale tumoren: laag

> 10 mm of proximaal colon:

mogelijk associatie met synchrone of metachrone “advanced” neoplasie

mogelijk precursor van sessiele “serrated” poliepen


“Serrated” adenomen (traditionele en sessiele)

Sessiele: meestal proximaal colon

Traditionele: meestal thv rectosigmoid

Wel risico op maligne ontaarding

Serrated polyposis syndrome:

> 20

> 5 proximaal van sigmoid waarvan > 2 > 10 mm

SP en eerstegraadsverwant met SP syndroom

Nut van surveillance ?

Endoscopische poliepresectie (National Polyp Study 1993 en 2012, NEJM):

Tot 76-90% daling van CRC incidentie

Tot 53% reductie mortaliteit door CRC

Na 7,7 jaar FU: mortaliteit na resectie van low grade adenomen lager, mortaliteit na resectie van high grade adenoma hoger (Loberg, NEJM 2014)

Surveillance

Optimaal onderzoek: coloscopie

Voordelen:

Ook detectie van kleine adenomen

Poliepresectie mogelijk (streefdoel: volledige resectie van alle adenomen)

Beperking:

Gemiste adenomen (27% < 5 mm, 6% > 1 cm, CRC 2-6%) (tgv colonvoorbereiding, kwaliteit van coloscopie)

Alternatief: CT colonografie

Surveillance na poliepresectie Guidelines US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, Gastroenterology 2012

“Baseline” coloscopie Aanbevolen interval (evidentie)

Hyperplastische poliepen <10 mm in rectum of sigmoid 10 jaar (M)

1-2 tubulaire adenomen <10 mm 5-10 jaar (M)

3-10 tubulaire adenomen >1 tubulaire adenomen >10 mm >1 villeuze adenomen Hooggradige dysplasie

3 jaar (M)

>10 adenomen (Europa: > 5) <3 jaar (H)

Sessiele “serrated” poliepen <10 mm zonder dysplasie 5 jaar (L)

Sessiele “serrated” poliep >10 mm Sessiele “serrated” poliep met dysplasie Traditioneel serrated adenoom

3 jaar (L)

Surveillance

Interval carcinoom: 1,1-2,7/1000 persoonjaren Vervroegen coloscopie obv

Kwaliteit coloscopie, colonvoorbereiding Volledigheid van poliepresectie Hooggradige dysplasie ? Alarmsymptomen

“Interval” FOB: neen ! Tot welke leeftijd?

Niet boven 85 jaar 75-85 jaar: afhankelijk van comorbiditeit en bevindingen

bij vroegere coloscopie

Screening van familieleden

Enkel voor “advanced” adenoma en carcinoom

Schema coloscopie idem als coloncarcinoom (ACG):

Vanaf 40 j om de 5 jaar als diagnose gesteld bij eerstegraadsverwant op <60 j of 2 eerstegraadsverwanten elke leeftijd

Vanaf 50 j om de 10 jaar als diagnose bij eerstegraadsverwant gesteld op >60 j

Preventie van adenoom

NSAID, COX-2, aspirine: 20-40% reductie adenomen en CRC, maar: bijwerkingen, screening blijft

“Gezonde” levenswijze, “gezonde” voeding

Barrett-slokdarm : hoe zinvol is follow-up ?


Definitie

Barrett oesofagus de aanwezigheid van metaplastisch cylindrisch epitheel,

voorbeschikkend tot kanker, i.p.v. het normaal aanwezige plaatepitheel t.h.v. de distale slokdarm

Diagnose = endoscopie + histologie

Het ontstaat als gevolg van chronische

gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD)

Praag classificatie

M: maximale aantasting (cm)

C: circulaire aantasting (cm)

Gastro-oesofagale junctie

Hiatale hernia

Defintie

Wie screenen voor Barrett ? De ganse GERD-populatie screenen voor Barrett

wordt NIET aangeraden

WEL dat deel van de GERD-patiënten die een verhoogde kans hebben op het krijgen van slokdarmkanker:

> 50 j nicotine

man hiatale hernia

blanke ras > BMI

Aanpak

Berust op 3 belangrijk pijlers : Behandeling van uitlokkende factor GERD

Endoscopische opvolging om dysplasie te detecteren

Behandeling van dysplasie

Behandeling GERD

In feite wordt GERD bij Barrett-patiënten hetzelfde

behandeld als bij patiënten zonder Barrett

Wel aanbeveling om meteen een PPI op te starten

Aanbeveling om ook PPI op te starten in afwezigheid

van reflux-klachten of endoscopische reflux (?)

Antireflux-chirurgie NIET superieur aan PPI-behandeling

Endoscopische opvolging - Waarom ?

Aangeraden door vaststelling dat een Barrett-oesofagus een verhoogde mortaliteit impliceert en wegens vermoeden dat endoscopische opvolging de kans op overleving verhoogt

Patiënten mét Barrett hebben 30 x meer kans op het krijgen van een adenocarcinoma van de slokdarm dan mensen zonder Barrett, maar de kans op het krijgen van slokdarmcarcinoma blijft laag

Het is dan ook NIET bewezen dat endoscopische opvolging de overleving verbetert, maar het wordt toch aangeraden (AGA, ASGE, BSG…)

Endoscopische opvolging - Waarom ?

Endoscopische opvolging - Hoe ?

Endoscopische evaluatie met hoge resolutie en

wit licht

Biopten uit de 4 kwadranten om de 2 cm

Om de 1 cm bij gekende dysplasie

Aanvullende biopten van alle zichtbare mucosa-

defecten

Endoscopische opvolging - Hoe ?

Indien dysplasie wordt vastgesteld, dan bevestiging door 2de (expert) patholoog

Indien geen dysplasie, dan controle na 3 à 5 jaar (evt. 2 à 3 jaar indien “lang segment”)

Indien lage graad dysplasie, dan controle na 6 à 12 m (endoscopische eradicatie d.m.v. RFA te overwegen) Indien hoge graad dysplasie en/of intramucosaal carcinoma dan behandeling aangewezen

Behandeling van dysplasie

Indien hoge graad dysplasie en/of intramucosaal carcinoma dan ofwel :

Endoscopische eradicatie behandeling

EMR (endoscopische mucosale resectie)

+ RFA (radio frequentie ablatie)

Oesofagectomie

Opvolging om de 3 maanden

EMR

Proctologie voor de huisarts

Dr. Evi Van Dyck

Proctologie

Hemorroïden

Anale fissuur

Hemorroïden

Hemorroïden: diagnose

Anamnese Pijnloos, helderrood bloed na defaecatie

Anale jeuk, vochtverlies, anale druk, prolaps

Geen geassocieerde systemische symptomen Chronische diarree, tenesmen, hematochezie = CU

Gewichtsverlies, buikpijn, veranderd stoelgangspatroon = colonCa

Pijn: trombose ( zwelling) DD fissuur, abces, proctitis, rectumCa

Medische voorgeschiedenis

Familiale anamnese voor darmpoliepen of darmkanker

Hemorroïden: diagnose

Klinisch onderzoek

Anale inspectie

PPA

Hemorroïden en anaal bloedverlies

Verwijzing voor sigmoïdoscopie of colonoscopie Patiënten ouder dan 40 j in functie van klachten of

sigmoïdoscopie

Patiënten ouder dan 50 j : colonoscopie

Melena, donkerrood bloed

Familiale belasting voor colonpoliepen of colonkanker

Geassocieerde symptomen Buikpijn, vermagering

Anemie

Verandering in stoelgangspatroon

Hemorroïden: behandeling

Bloeding: Vezelrijke voeding of supplement en voldoende vochtinname

Irritatie – jeuk: Zalf en suppo (anti-inflammatoir, lokaal analgeticum, lubrificatie, vasculotropica)

Venotropica: Daflon Enkel in acute fase

3 x 2 /d gedurende 4 dagen, 2 x 2 /d gedurende 3 dagen


Infrarode coagulatie Graad 1 en 2

Sclerotherapie Ethoxysclerol Graad 1 en 2

Ligaturen Graad 2 en 3 Pijn Risico op bloeding, infectie 2-3 x, interval 3-4 weken

Heelkunde


Trombose externe hemorroïde

< 72 u: incisie en evacuatie klonter

Pijnstilling (Paracetamol, Xylocaïne crème)

Zitbaden

NSAID (Ibuprofen 600 mg 3/d)

Osmotisch laxativum

Preventie: regularisatie transit


Getromboseerde hemorroïdale prolaps Hemorroïden graad 4 Fors oedeem Multipele thrombosen Acuut ontstaan, hevige pijn

Behandeling Pijnstilling Zitbadjes NSAID Laxativum Heelkunde

Anale fissuur

Primair: tgv lokaal trauma Harde stoelgang

Diarree

Vaginale partus

Anale seksuele betrekkingen

Secundair Na anale heelkunde

Crohn

HIV

Anaal carcinoom

Anale fissuur

Acute fissuur

Pijn

Reflectoire obstipatie

Streepje rood bloed op toiletpapier

Sfinctercontractuur

90 % dorsale commissuur

Traanvormig

Rode bodem

Anale fissuur

Chronische fissuur

Minder intense pijn

Witte bodem

Verheven randen

Mariske

Hypertrofe papil

Milde sfincterhypertonie

Anale fissuur: behandeling

Regularisatie van de transit Analgesie Opheffen van sfinctercontractuur

Nitraatzalf ( hoofdpijn) Isosorbidedinitraat 1 % in 50 g vaseline Rectogesic ( nitroglycerine 4 %)

Botox 25 E ( 1 ampul = 100 E = 188 euro)

Heelkunde Laterale sfincterotomie Fissuurectomie

Vaccinatie bij de IBD patient onder immuunsuppressie


IBD en immuunsuppressie (hoge dosis) Steroiden Immuunmodulatoren:

Azathioprine, 6-Mercaptopurine Methotrexaat

Anti TNF Infliximab (Remicade°) Adalimumab (Humira°) Golimumab (Simponi°)

Zeker zo COMBINATIE therapie

NIET immuunsuppressief:

5-ASA, Budesonide, Beclomethasonediproprionaat

Scenario 1: bij diagnose

Controleer vaccinatiestatus!

‘routine’:

Niet levend: Polio, difterie, tetanus, pertussis, HPV, hepatitis B

Levend: MMR, Varicella

Zo > 65j : influenza, pneumokokken

Scenario 2: bij start van immuunsuppressie

Controleer

vaccinatiestatus Vaccineer voor

Influenza (1x/j) Pneumokokken

Controleer ook vaccinatiestatus van gezinsleden

Scenario 3: tijdens immuunsuppressieve therapie

Scenario 3: tijdens immuunsuppressieve therapie

Niet levende vaccins: toediening mogelijk maar minder immuunrespons

Levende vaccins: NIET!

Reisvaccinaties

Levende vaccins: Gele koorts

Typhoid fever -> gebruik niet levende

Niet levende vaccins Hepatitis A

Meningokokken

Tyfus Rabies

Japanese encephalitis

Tick borne encephalitis

Vraag advies reiskliniek 142

Uitsmijter : kinderen van moeders die anti TNF kregen tijdens zwangerschap

Niet levende vaccins geen probleem

Levend afgezwakte vaccins niet toedienen tijdens 1e levensjaar

=>

GEEN rotavirus vaccin toedienen!

Vaccinatieschema niet vervroegen (MMR!)

Take home messages

IBD ptn onder hoge doses steroïden, immuunmodulatoren of anti-TNF zijn te beschouwen als immuungecomprommiteerd

Best vaccinaties in orde te brengen voor start van deze therapie (en liefst al te bekijken bij diagnose)

Reisvaccinaties : GEEN gele koorts vaccin

Kinderen van moeders die anti-TNF kregen tijdens zwangerschap: GEEN rotavirus vaccin

Stoelgangstransplantatie: weldra voor iedereen ?

Dr. Jos Callens

Er was eens …

3e eeuw, China: Ge hong : ‘yellow soup’ van baby-ontlasting voor voedselvergiftiging en buikkrampen

Er was eens …

19e eeuw Bedoeïenen

WO II Duitsers in Afrika

Hedendaagse dierengeneeskunde “transfaunatie” bij paarden

Wetenschappelijk onderbouwd?

Human Microbiome Project (USA)

Identificatie volledig menselijk microbiota

10 micro-organismen 1 cel

Drie enterotypes

Symbiose mens-microbioom

ECOSYSTEEM

Homeostase = SYMBIOSE = gezondheid

Onevenwicht = DYSBIOSE = ziekte

Symbiose mens-microbioom

Metabolisme onverteerbare stoffen

Productie vitaminen

Eliminatie afbraakstoffen

Kolonisatie-resistentie

Regulerende rol immuniteit

Kunnen we ons microbioom beïnvloeden?

Pro-biotica

Anti-biotica

Voeding

Korte termijn vs lange termijn

Type voeding Dierlijke vetten

Vegetariërs

Kunnen we ons microbioom beïnvloeden?

Stoelgangtransplantatie!

Doorbraak 2013

Ben Eiseman

Clostridium Difficile

Antibiotica geassocieerde diarree

Jaarlijkse kosten > 4,8 miljard $ (USA)

C. Difficile: presentatievormen

Asymptomatisch 20% gehospitaliseerden

Colitis, diarree en leukocytose

Pseudomembraneuze colitis Ulcera door toxines-> mucus en inflammatoire

cellen -> pseudomembraan

Fulminante colitis Toxisch megacolon

Perforatie

Confluente pseudomembraneuze colitis

Scattered pseudomembraneuze colitis

Toxisch megacolon

C. Difficile: behandeling

Eerste lijn Stop AB Hygiënische maatregelen: zeep> alcoholgel R/ metronidazole of vancomycine

Recidief: 15-26% Oorzaak

Sporen Verminderde AL-respons Veranderd microbioom

R/ opnieuw metronidazole of vancomycine

Chronische vorm: 40-65%

Vancomycine vs fecale transplantatie

Groep 1

Groep 2 Groep 3


Fecale transplantatie te overwegen na:

2x ernstige recidieven

3x milde recidieven

Methoden

Lavement

Nasogastrisch/duodenale/jejunale sonde

Coloscopisch

Voorkeur

Inschatten ernst

Goede inoculatie

Benodigdheden: 200-300g

stoelgang, liefst van familieleden, eventueel ingevroren

Fysiologische oplossing

Donor : selectie!!!

Andere toepassingen?

DYSBIOSE

ZIEKTE

FMT

SYMBIOSE

GEZOND

Gastrointestinal

Cholelithiasis Colorectal cancer Hepatic encephalopathy Idiopathic constipationa IBSa IBDa Familial Mediterranean Fever Gastric carcinoma and lymphoma Recurrent Clostridium difficile infectiona

Brandt L., Am J Gastroenterol 2013; 108:177–185; doi:10.1038/ajg.2012.450

Non-gastrointestinal Arthritis Asthma Atopy Autisma Autoimmune disorders Chronic fatigue syndromea Diabetes mellitus and insulin

resistancea Eczema Fatty liver Fibromyalgiaa Hay fever Hypercholesterolemia

Idiopathic thrombocytopenic purpuraa

Ischemic heart disease Metabolic syndromea Mood disorders Multiple sclerosisa Myoclonus dystoniaa Obesity Oxalic acid kidney stones Parkinson's diseasea

Brandt L., Am J Gastroenterol 2013; 108:177–185; doi:10.1038/ajg.2012.450

FMT toepassingen

Andere toepassingen?

3. Obesitas

Dierexperimenten St.-Louis

De toekomst? Doel fecestransplantaties: nieuwe therapeutische bacteriestammen/probiotica?

Eiseman (Surgery 1958)

De Vos WM and Nieuwdorp M. Nature 2013; 498(7452):48-9

Take home messages

Belangstelling voor faecale microbiota stijgt

FMT is eenvoudige procedure

Enige indicatie momenteel : recidiverende infecties met Clostridium difficile

Potentïele indicaties: DM2, obesitas,IBD?

dr. evi van dyck dr. nadia struyf dr. anneleen van .... nadia struyf dr. anneleen van hootegem dr....

Documents