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Dr Gil Jean Marie
HIA Laveran,
Marseille
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+ Grave des complications Microangiopathiques
2 risques
Mortalité
Cardiovasculaire (Risque CV x 3-10)
Insuffisance Rénale
Terminale (1ère cause de dialyse)
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Si Microalbuminurie
Morbimortalité x 5 / diabétique sans atteinte rénale
Si Protéinurie
10 fois plus de risque d’infarctus que de dialyse
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20-40 % des Diabètes Type I
10-30 % des Diabètes Type II
Insuffisance rénale Terminale :
4 à 17 % des Type I (20 ans d’évolution)
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Glycémie
Prédisposition Génétique
HTA
Age / sexe
Obésité
insulinorésistance
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1) Albuminurie
2) HTA
3) Diminution progressive du DFG
Durée du diabète prolongée +/- rétinopathie
(absente chez 30% des types II)
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Absence de rétinopathie diabétique (type I ++)
DFG bas ou diminuant rapidement
Protéinurie importante ou syndrome néphrotique
Hypertension artérielle réfractaire
Présence d’un sédiment actif (hématurie)
Maladie systémique
Diminution > 30% du DFG post IEC (ou ARA2)
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Stade 1 Normoalbuminurie < 30mg/24h ↑ DFG
Réversible
Stade 2 Normoalbuminurie
< 30mg/24h
2-5 ans d’évolution
Lésions histologiques
Stade 3
Néphropathie
débutante
microalbuminurie 30 à 300 mg/24h 6-15 ans d’évolution
+ HTA
Stade 4
Néphropathie
manifeste
Protéinurie > 500 mg/24h ↘ DFG 5ml/min/an
Stade 5
Insuffisance
rénale terminale
Protéinurie
+/- Massive
+/- syndrome
néphrotique
5-20 d’évolution
post protéinurie
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Model pour les Diabète type I
Diabète Type II: moins spécifique
Associations lésions diabétiques et Vasculaires ++
I Rénale peut évoluer sans microalbuminurie
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Causes métaboliques: La Glycation
Réaction toxique de l’organisme à une Hyperglycémie
Hyperglycémie Produits de Glycation avancée
(AGE)
Glycation
Accumulation/dépots
Inflammation/fibrose
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Causes Génétiques Mal connues
Glycation
Système rénine Angiotensine
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Causes hémodynamiques :
Vasodilatation (glucose) Vasoconstriction (Angiotensine II)
↑ Pression glomérulaire
HTA (vasoconstriction/aldost)
Prolifération cellulaire
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DFG ↘ 5 ml/min/an
Intervalle protéinurie-I rénale terminale 14 ans
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Facteurs prédictif mortalité cardiovasculaire: 75 % de décès à 10 ans si +
Versus 40% si négatif
30-300mg/24h
2 prélèvements positifs sur 3-6 mois.
En l’absence d’infection Urin / hématurie
Dépistage microalbuminurie + Creatininémie : Type I : Tous les ans après la 5ème année
Type II : Tous les ans
ANAES 2005
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Équilibre du diabète HBA1C < 7%
Équilibre de la pression artérielle PA < 130/80 mmHg
Polythérapie (IEC ou ARA2 +/- Thiazidique)
Régime Hyposodé < 6g/j
Réduire la protéinurie Blocage SRAA (IEC+ARA2+diurétique)
si Protéinurie > 500mg/j (COOPERATE, LANCET 2002)
Réduire la ration protéique 0,8g/kg/j Sauf si dialyse, syndrome néphrotique
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Lutter contre les FDR associés
TABAC
DYSLIPIDEMIE ( LDL < 1g/l)
Obésité
Sédentarité
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Néphroprotection
AINS / PDC iodés
(Traitement de l’Anémie)
Pas d’influence sur l’I rénale
Bien être, pronostic de l’insuffisant cardiaque
EPO : Cible HB 11-12g/dl (AFSSAPS)
Surveillance métabolisme Phospho calcique
calcémie, phosphorémie, PTH, Vit D
Vaccination Hepatite B
Dès I rénale
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Y réfléchir avec le patient à partir d’un DFG
< 30 ml/min ( différentes modalité…)
Seuil admis de 10ml/min pour la débuter
Dialyse
Dialyse péritonéale
Transplantation
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