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DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS MEDIANTE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO. 2013 2014UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE PSIQUIATRIA Quito, Agosto 2014 Autores Dra. Mónica Patricia Espinoza Torres Dra. Daniela Betsabe Villagómez Calle Dr. Hernán Alfonso Flores Rocha

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“DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS MEDIANTE PRUEBAS

PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO. 2013 – 2014”

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE PSIQUIATRIA

Quito, Agosto 2014

Autores Dra. Mónica Patricia Espinoza Torres

Dra. Daniela Betsabe Villagómez Calle

Dr. Hernán Alfonso Flores Rocha

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PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO. 2013 – 2014”

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el

Título de Especialista en Psiquiatría

Quito, Agosto 2014

Autores Dra. Mónica Patricia Espinoza Torres

Dra. Daniela Betsabe Villagómez Calle

Dr. Hernán Alfonso Flores Rocha

Director Dr. Sergio Hernán Chávez Oleas

Tutor Dr. Washington René Paz Cevallos

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iv

CONTENIDO

pág. CARATULA………………………………………………………………………… i

AUTORIZACION DE PUBLICACION……………………………………………. ii

APROBACION DEL TUTOR……………………………………………………… iii

CONTENIDO .............................................................................................................. iv

LISTA DE TABLAS ................................................................................................... vi

LISTA DE GRAFICOS .............................................................................................. vii

RESUMEN ................................................................................................................. viii

ABSTRACT ................................................................................................................. ix

INTRODUCCION ........................................................................................................ 1

I EL PROBLEMA ....................................................................................................... 3

Descripción del Problema Objeto de Estudio ........................................................... 3

Interrogante de la Investigación ................................................................................ 4

Hipótesis de la Investigación .................................................................................... 4

Objetivos de la Investigación .................................................................................... 5

Objetivo General ....................................................................................................... 5

Objetivos Específicos ................................................................................................ 5

Justificación de la Investigación ............................................................................... 5

Limitaciones de la Investigación ............................................................................... 7

II MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... 8

Trastornos Afectivos ................................................................................................. 8

Consumo de Sustancias ........................................................................................... 32

Diagnóstico Dual ..................................................................................................... 43

III MARCO METODOLÓGICO .............................................................................. 47

Diseño de la Investigación ...................................................................................... 47

Población y Muestra ................................................................................................ 47

Matriz de relación de variables ............................................................................... 49

Sistema de Categorías y Dimensiones .................................................................... 49

Criterios de inclusión .............................................................................................. 52

Criterios de exclusión .............................................................................................. 52

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v

Descripción General de los Instrumentos a Utilizar ............................................... 52

Procedimiento de Recolección de Datos ................................................................. 54

Normas Éticas ......................................................................................................... 55

Plan de análisis ........................................................................................................ 55

IV RESULTADOS ..................................................................................................... 56

Análisis .................................................................................................................... 61

Discusión ................................................................................................................. 64

Conclusiones ........................................................................................................... 66

Sugerencias ............................................................................................................. 67

REFERENCIAS .......................................................................................................... 68

ANEXOS .................................................................................................................... 71

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vi

LISTA DE TABLAS

TABLAS

pág.

Tabla 1 Género ............................................................................................................ 56 Tabla 2 Percepción de nivel económico...................................................................... 56

Tabla 3 Percepción de tipo de familia ......................................................................... 57 Tabla 4 Evaluación psiquiátrica o psicológica previa ................................................. 57 Tabla 5 Frecuencia por tipo de sustancia consumida (n=400) .................................... 58

Tabla 6 Puntajes obtenidos al calificar los test AUDIT, DAST, MDQ y PHQ9(n=400)

..................................................................................................................................... 58

Tabla 7 Resultados cualitativos test AUDIT ............................................................... 59 Tabla 8 Resultados cualitativos test DAST ................................................................. 59

Tabla 9 Resultados cualitativos test MDQ .................................................................. 60 Tabla 10 Resultados cualitativos test PHQ9 ............................................................... 60

Tabla 11 Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9.............................. 60 Tabla 12 Patología dual * Promedio de edad .............................................................. 61 Tabla 13 Tabla de contingencia: Género * Patología dual ......................................... 61

Tabla 14 Tabla de contingencia: Percepción de nivel económico * Patología dual ... 62 Tabla 15 Tabla de contingencia: Percepción de tipo de familia * Patología .............. 62

Tabla 16 Tabla de contingencia: Evaluación psiquiátrica o psicológica previa *

Patología dual .............................................................................................................. 63

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vii

LISTA DE GRAFICOS

GRAFICO pág.

Figura 1. Esquema de la corteza cerebral con las estructuras subcorticales. Tomado de

Pimienta, 2004. ........................................................................................................... 17

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DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN

MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS

MEDIANTE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO.

2013 - 2014

Autores: Mónica Espinoza, Daniela Villagómez, Hernán Flores Director: Hernán Chávez

Fecha: Julio 2014

RESUMEN

Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas se asocian frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. En la mayoría de ocasiones los sujetos recurren al consumo de drogas para aliviar su estado emocional. Esta investigación tiene como objetivo determinar la prevalencia de patología dual (concurrencia de un trastorno afectivo y un trastorno por consumo de sustancias) en los asistentes a grupos Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito, para lo que se realizará un estudio epidemiológico analítico transversal de periodo, en el que se empleará el Test de Identificación de Trastornos debido al Consumo de Alcohol (AUDIT, siglas en inglés), el Cuestionario de Abuso de Sustancias (DAST-10, siglas en ingles) para identificar los trastornos por abuso de sustancias diferentes al alcohol, el Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ siglas en inglés) para identificar sintomatología del espectro bipolar y el Cuestionario Sobre la Salud del Paciente - 9 (PHQ-9 siglas en inglés) para identificar y estratificar la sintomatología depresiva. Se investiga también otros factores y características de los sujetos que pueden influir en la presencia de la patología dual. Descriptores: patología dual, trastornos del estado de ánimo, trastornos por consumo de sustancias.

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DETERMINATION OF THE PREVALENCE OF DUAL PATHOLOGY IN MEMBERS OF ALCOHOLICS ANONYMOUS AND NARCOTICS

ANONYMOUS BY USING PSYCHOMETRIC TESTS IN THE CITY OF QUITO. 2013 – 2014

Authors: Mónica Espinoza, Daniela Villagómez, Hernán Flores

Director: Hernán Chávez Date: July, 2014

ABSTRACT

Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance-abuse are frequently associated with mood disorders. Most of the times the individuals resort to drug-consumption to relieve their emotional state. This research has the goal of determining the prevalence of dual pathology (concurrence of affective and substance-abuse disorders) in members of Alcoholics Anonymous and Narcotics Anonymous groups of the city of Quito, for which an epidemiological, analytical and period cross-sectional study is performed, in which we use the Alcohol-Use Disorders Identification Test (AUDIT), the Drug Abuse Screening Test (DAST-10) to identify disorders due to abuse of substances other than alcohol, the Mood Disorders Questionnaire (MDQ) to identify symptoms in the bipolarity spectrum, and the Patient Health Questionnaire -9 (PHQ-9) to identify and stratify depressive symptomatology. Other factors and characteristics that may influence the presence of dual pathology in the subjects are also investigated. Keywords: dual pathology, mood disorders, substance-abuse disorders.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

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1

INTRODUCCION

La evidencia sobre el abuso de alcohol y diversas drogas son tan antiguas

como la misma civilización. En nuestro país constituye uno de los problemas

de salud pública más graves.

Se entiende como abuso y dependencia, al patrón desadaptativo de

consumo de sustancias, manifestado por consecuencias adversas

significativas y recurrentes, relacionadas con el consumo repetido de las

mismas. Estas dañan la salud física, mental y el bienestar social de un

individuo, convirtiéndose en uno de los temas más preocupantes para la

sociedad ecuatoriana; considerando que según las estadísticas realizadas

por el Plan Nacional de Prevención Integral y Control de Drogas 2009 –

2012, en nuestra población, existe un incremento anual en el consumo de

alcohol y drogas, que aun va en aumento (Consejo Nacional De Control De

Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).

Por otro lado, los trastornos afectivos o del humor se mantienen como los de

mayor prevalencia a nivel mundial, pese a lo cual su diagnóstico y

tratamiento aun son deficientes (Kohn, y otros, 2005).

En este estudio se analizarán a miembros de Alcohólicos Anónimos y

Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito, buscando identificar trastornos

por consumo de sustancias y trastornos afectivos, siendo estos últimos los

que en la mayoría de los casos son subdiagnosticados, lo que produce un

mayor número de recaídas y problemas al momento de brindar un

tratamiento adecuado e integral, que a su vez implica un peor pronóstico. He

aquí la importancia de realizar un diagnóstico dual y tratar ambas patologías.

En la práctica diaria, ante un paciente que presenta consumo de alcohol y

sustancias, se lo recibe en la mayoría de ocasiones en la emergencia de

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2

nuestros hospitales, por alguna condición clínica, la misma que luego de ser

estabilizada, es dado de alta sin la evaluación de un profesional en salud

mental que investigue la presencia de otros trastornos psiquiátricos, motivo

por el cual se considera importante la búsqueda de patología dual en estos

tipo de casos, mediante instrumentos fáciles de manejar, como se pretende

estandarizar en el siguiente estudio.

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I EL PROBLEMA

Descripción del Problema Objeto de Estudio

Los grupos de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA), son

considerados como comunidades, en las cuales sus miembros comparten

varias características en común, y cuyo único requisito para ingresar es el

deseo de abandonar el consumo de alcohol y otras sustancias. Las personas

que acuden a los grupos AA y NA lo hacen de manera voluntaria, sin pagar

honorarios o cuotas de manera obligatoria. (Alcohólicos Anónimos, 2013). No

son dirigidos por profesionales de la salud, por lo cual el diagnóstico de estas

personas no está claramente identificado.

El problema que más afecta a los asistentes, es el consumo de sustancias

adictivas o drogas, por lo que el enfoque del proceso de recuperación se

basa en el abordaje de este consumo, sin investigar otros trastornos

psiquiátricos que se pueden presentar en la misma persona y que son la

base del verdadero problema.

Tomando en cuenta que en varios estudios los trastornos afectivos presentan

prevalencias elevadas (Ortiz, y otros, 2009)(Kohn, y otros, 2005) se

considera que muchos de los asistentes a los grupos AA y NA, las pueden

presentar, pero por su falta de identificación, no son tratadas de manera

adecuada.

La falta del reconocimiento de la presencia en un mismo sujeto de un

trastorno afectivo y uno por consumo de sustancias no se limita a estas

comunidades, sino que es común también, en la consulta externa e incluso

en los centros psiquiátricos que cuentan con hospitalización (Rodríguez

Jiménez, Aragüéz, Jiménez Arriero, Ponce, & Munñoz, 2008).

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4

Al no identificar de manera adecuada la patología dual, no se aborda

apropiadamente el tratamiento, lo que puede producir la falta de remisión y

las recaídas tanto de los trastornos afectivos como de los causados por

consumo de sustancias respectivamente.

Con el estudio de la prevalencia de patología dual en los miembros de AA y

NA de la ciudad de Quito, se pretende que las personas que intervienen en

los procesos terapéuticos de estos grupos den la importancia adecuada a los

trastornos afectivos, mismos que al ser abordados de manera integral

mejorarían el pronóstico de los que los padecen.

Motivados por conocer este problema en nuestro medio, nos realizamos la

siguiente pregunta de investigación:

Interrogante de la Investigación

¿Cuál es la prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos

Anónimos y de Narcóticos Anónimos en la ciudad de Quito, determinada

mediante la aplicación de pruebas psicométricas en el periodo 2013 - 2014?

Hipótesis de la Investigación

La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos Anónimos y de

Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito determinada mediante la

aplicación de pruebas psicométricas es superior a la descrita en otros

trabajos que relacionan los trastornos por consumo de sustancias y

trastornos afectivos.

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5

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Determinar la prevalencia de patología dual (trastorno afectivo y trastorno por

consumo de sustancias) en los miembros de grupos AA y NA en la ciudad

de Quito mediante la aplicación de pruebas psicométricas en el periodo

2013 - 2014.

Objetivos Específicos

Identificar los datos demográficos, el tipo de familia, el antecedente de

evaluación psiquiátrica o psicológica previa y el tipo de sustancia consumida,

en los miembros los grupos AA y NA de la ciudad de Quito.

Identificar mediante la aplicación de pruebas psicométricas a las personas

que presentan un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno

afectivo en los grupos AA y NA en la ciudad de Quito.

Comparar la prevalencia de patología dual en miembros de AA y NA de la

ciudad de Quito con datos identificados en otros estudios.

Justificación de la Investigación

Existe desde hace varios años un consenso general en considerar que los

trastornos mentales y del comportamiento por consumo de sustancias son un

problema de salud pública que hasta el momento no han sido abordados de

una manera adecuada (Kohn, y otros, 2005).

En el contexto de la presente investigación es importante resaltar que en

varios estudios se ha identificado a los trastornos afectivos y a los de abusos

de sustancias como los más prevalentes (Ortiz, y otros, 2009).

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6

Tomando en cuenta los antecedentes descritos resulta importante entender

que en muchos casos un trastorno afectivo puede llevar a un trastorno por

abuso de sustancias, y viceversa (Barea, y otros, 2010). El problema se

presenta cuando al realizar el abordaje terapéutico de los pacientes que

presentan alguno de estos tipos de trastornos, se lo realiza enfocándose

solo en uno de ellos, descuidando e incluso ignorando el otro, por lo cual

resulta imprescindible para los profesionales de la salud mental descartar el

diagnóstico dual en este tipo de pacientes.

La falta de un diagnóstico dual en pacientes que presenten ambos tipos de

trastornos (afectivo y de abuso de sustancias), puede generar varios

problemas al momento de implementar un tratamiento, tal es así, que si en

un paciente en quien se trate solo el problema de abuso de sustancias

descuidando su trastorno afectivo, probablemente se elimine solo uno de los

síntomas, pero persista el problema de base, lo cual llevaría a la larga a una

posible recaída, haciendo que todos los recursos invertidos en este paciente

no cumplan su objetivo.(Torrens, 2008)

El problema de no realizar un diagnóstico dual no se queda solo en las

posibles fallas terapéuticas o en la probabilidad de recaídas en el consumo

de sustancias, sino en los posibles efectos secundarios que pueden tener los

esquemas psicofarmacológicos al no considerar la presencia de los dos

trastornos a la vez.

Por los antecedentes descritos se consideró importante estudiar la

prevalencia de patología dual en los grupos AA y NA en la ciudad de Quito,

con lo cual los profesionales de la salud mental y otras personas que

intervienen en el proceso terapéutico de estos individuos tengan presente

que junto a los trastornos por consumo de sustancias se puede presentar un

trastorno afectivo, mismo que también requiere un abordaje adecuado.

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Limitaciones de la Investigación

El presente estudio está dirigido a las personas que asisten a los grupos AA

y NA, por lo cual se enfocará al síndrome de dependencia y el consumo

perjudicial. No se considerará para el diagnóstico de patología dual otros

trastornos por abuso de sustancias como intoxicación aguda, intoxicación

patológica, síndrome de abstinencia, trastornos psicóticos por consumo de

sustancias y síndromes amnésicos producidos por sustancias, ya que estos

podrían alterar la valoración de los trastornos afectivos.

Debido a que la patología dual no se encuentra de manera oficial ni en el

DSM – 4 R o CIE 10, pero que se la entiende como la coexistencia de un

trastorno por consumo de sustancias y un trastorno psiquiátrico, el presente

estudio se orientara solo a los trastornos afectivos que se presentan en las

personas que tienen un trastorno por consumo de sustancias, por lo que no

se abordara otro tipo de trastornos como los psicóticos o neuróticos.

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II MARCO REFERENCIAL

Trastornos Afectivos

GENERALIDADES

Los trastornos afectivos que forman parte del DSM-IV-R y del CIE 10

constituyen los trastornos psiquiátricos de mayor importancia y prevalencia

(Kohn, y otros, 2005). El rasgo esencial de estos trastornos es que todos

ellos reflejan un desequilibrio en la reacción emocional o del estado de animo

(Zúñiga, Sandoval, Urbina, Juárez, & Villaseñor, 2005) que no se debe a

ningún otro trastorno físico o mental, dividiéndose en dos grupos, trastornos

del espectro bipolar y trastornos depresivos.

DEFINICION

Los trastornos afectivos constituyen un grupo de alteraciones en las que

fundamentalmente se ve afectado el humor, abarcando un amplio espectro

clínico, por lo general en el sentido de depresión o en el de la euforia. Esta

definición forma parte de los manuales de diagnóstico psiquiátrico como el

DSM IV – R o del CIE 10 (Costello E. , y otros, 2002).

FACTORES PATOGÉNICOS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Factores Genéticos

Estudios con gemelos, adoptados y familiares establecen una predisposición

genética hacia el trastorno depresivo mayor y hacia el trastorno bipolar.

Existe una tasa mayor de concordancia entre los gemelos idénticos

(monocigotos) que entre los fraternales (dicigotos). La concordancia entre los

pares de hermanos monocigotos es mayor para el trastorno bipolar que para

el trastorno depresivo mayor, lo cual sugiere una mayor base genética para

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el trastorno bipolar. Si bien los co-gemelos tienden a desarrollar el mismo

trastorno, no siempre es así, en un par de gemelos pueden coexistir los

trastornos unipolares y los bipolares (Hales & Yudofsky, 1996).

Los estudios de adopción proveen un apoyo adicional con respecto a la base

genética de los trastornos unipolares y bipolares. Los padres biológicos de

niños adoptados con un trastorno mayor del estado de ánimo presentan una

mayor incidencia de trastornos del estado de ánimo que los padres

adoptivos.

Los estudios familiares han examinado los índices de los trastornos del

estado de ánimo en los familiares de primer grado de los pacientes con

trastornos unipolares y bipolares al respecto Gershon realizo las siguientes

generalizaciones:

1. Los trastornos afectivos son familiares. El índice entre los familiares de

los pacientes es de dos a tres veces superior

2. El trastorno afectivo más frecuente entre los familiares de los pacientes

con un trastorno bipolar no es el trastorno bipolar sino el trastorno unipolar

3. Entre los familiares de un paciente con un trastorno unipolar, se observa

una tendencia a que el trastorno bipolar sea más frecuente (Hales &

Yudofsky, 1996).

Pese a que no se ha identificado un modo específico de transmisión

genética de los trastornos del estado de ánimo existen estudios que se han

centrado sobre el cromosoma X, el cromosoma 11 y antígenos leucocitarios

humanos (HLA) ya que tendrían que ver con el aparecimiento de estos

trastornos (Hales & Yudofsky, 1996).

Factores Bioquímicos

En relación a estos factores los trastornos afectivos se deben a alteraciones

en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoaminérgicos,

sobre todo de serotonina y noradrenalina.

En relación a la hipoactividad serotoninérgica existe:

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10

1. Disminución del principal metabolito de la serotonina (5-HIAA, ácido 5-

hidroxi-indol-acético) en el LCR y una menor captación de serotonina por las

plaquetas en pacientes suicidas o con otras conductas impulsivo/ agresivas,

y también en pacientes deprimidos no suicidas.

2. Disminución de serotonina y 5-HIAA en los cerebros de pacientes

deprimidos que se suicidaron.

3. Disminución de la concentración plasmática de triptófano, aminoácido

esencial precursor de la serotonina en algunos pacientes depresivos.

La mayoría de antidepresivos producen un aumento de la neurotransmisión

serotoninérgica.

En relación a la hipoactividad noradrenérgica existe:

1. Niveles bajos de tirosina hidroxilasa (enzima limitante de la síntesis de

noradrenalina) en cerebros de pacientes suicidas.

2. Niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG,

metoxihidroxifenilglicol) en orina pueden estar bajos en pacientes con

episodios depresivos y altos en episodios maníacos de los pacientes con

trastorno bipolar.

3. Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva sobre la

noradrenalina como la desipramina y reboxetina (Stahl, 2008).

En otros sistemas de neurotransmisión existen niveles bajos de HVA (ácido

homovanílico, metabolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos

pacientes deprimidos sobre todo si hay inhibición psicomotriz y niveles altos

en algunos episodios depresivos o maníacos graves en especial si hay

agitación o síntomas psicóticos.

Algunos antidepresivos tienen un efecto notable sobre la transmisión

dopaminérgica (bupropión).

Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afectivos. Hay

síndromes depresivos producidos por fármacos colinomiméticos y síndromes

maniformes causados por fármacos anticolinérgicos (Hales & Yudofsky,

1996) (Gastó, 1998).

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Factores Neuroanatómicos

Alteraciones estructurales con Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia

Magnética (RM):

1. Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones severas (sobre

todo con síntomas psicóticos o en el trastorno bipolar). Esta alteración

aparece con más frecuencia en la esquizofrenia.

2. Disminución del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado.

3. Lesiones en sustancia blanca subcortical (sobre todo en trastornos

bipolares) (Arango & Crespo, 2003).

Alteraciones funcionales (con SPECT y PET) como la disminución del flujo

sanguíneo en corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos, todo

ello muy en relación con la actividad de la amígdala (sistema límbico)

(Costello E. , y otros, 2002).

Factores psicosociales

Acontecimientos vitales estresantes: Son eventos negativos que implican la

pérdida de una relación significativa (duelo, separación) o el cambio de

situación vital (jubilación, síndrome del “nido vacío”).

La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos sociales: Se

relaciona con la incidencia de depresión aunque también podrían ser

consecuencias de la misma.

La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del síndrome

depresivo es el origen del término depresión reactiva o psicógena: Así los

pacientes que presentan síntomas depresivos de leve intensidad en directa

relación con un factor estresante, mejoran cuando este factor se resuelve o

al conseguir adaptarse a él. Pero la presencia o ausencia de un

acontecimiento vital “desencadenante” no predice la duración, la intensidad o

el tipo de síntomas depresivos. Casi la mitad de los pacientes con episodios

depresivos refieren un acontecimiento vital relacionado con el inicio del

mismo pero en el resto no se encuentran desencadenantes y su evolución no

es intensamente diferente (Hales & Yudofsky, 1996).

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Factores familiares

La familia constituye durante gran parte de la vida un factor determinante. En

la influencia que ejerce la familia son fundamentales los padres. Hay dos

dimensiones del comportamiento de los padres que permiten caracterizar su

influencia en la formación de los hijos: la aceptación y el control parental. La

combinación de estas dos dimensiones conforma la tipología de los estilos

como son: estilo autoritario, permisivo, negligente en este último este tipo de

padres demuestran escaso afecto hacia los hijos y establecen límites

deficientes.

La familia es un factor importante que puede influir en el desarrollo de

sintomatología depresiva en los hijos, es frecuente que crezcan en una

familia donde alguno de los padres tenga algún problema mental como la

depresión. Sander y McCarthy (2005) indica que hay en los padres tres

características que pueden influir para que se desarrolle o no depresión: las

patologías presentes, estilos cognitivos y el clima emocional que establecen

con estos. En cuanto a la relación entre los estilos parentales y la

sintomatología depresiva, esta última ocurre de manera más intensa en las

mujeres. El estilo autoritario de ambos padres se asocia con niveles más

altos de sintomatología depresiva tanto en hombres como en mujeres.

En relación a la disfunción familiar (conflictos familiares) hay una asociación

entre alteraciones en la relación familiar y una amplia variedad de problemas

de salud mental entre ellos la depresión. La violencia intrafamiliar es otro

factor importante para el desarrollo de depresión. La relación entre calidad

de la relación familiar y depresión sugiere una vez más el papel de la familia

como factor protector importante en el riesgo de depresión, pero hay un

aumento de riesgo de depresión a medida que disminuye la calidad de la

relación familiar.

Factores religiosos

La dimensión espiritual es un tópico escasamente abordado en la psicologia,

debido a que se considera un tema propio de la religión y cuyo abordaje

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13

corresponde a áreas como la teología y la filosofía. La experiencia religiosa

se encuentra inmersa en la vida cotidiana, la espiritualidad se incrementa con

la edad, en relación directa con la pérdida de la salud, de los seres queridos

o de los bienes materiales y produce bienestar físico y mental. La

espiritualidad y el involucramiento religioso tienen un impacto benéfico en la

percepción de apoyo social y permite un mejor enfrentamiento ante la

presencia de múltiples comorbilidades, el involucramiento religioso y

espiritual se encuentra asociado con un elevado apoyo social y buena salud

física. Este factor desempeña un papel fundamental en el enfrentamiento del

estrés y en el mantenimiento de la salud.

Las prácticas religiosas y espirituales tienen un efecto positivo sobre los

síntomas depresivos en especial en los adultos mayores, reportando menor

presencia de depresión en personas que consideran tener una adecuada

espiritualidad. Además del nivel de práctica religiosa, el tipo de creencias

afecta la depresión. Personas que quienes tienen un estilo de afrontamiento

religioso negativo (creencia en un dios castigador y en fuerzas demoniacas)

presentan mayor depresión, inestable estado de salud y baja calidad de vida,

en comparación con las personas con un estilo de afrontamiento religioso

positivo (creencia en un dios benevolente, en la colaboración con Dios,

búsqueda de conexión con Dios). Por otro lado la búsqueda de apoyo por

parte de una comunidad religiosa y el proporcionar ayuda a otros se

encontraron relacionados con una mejor salud mental.

Factores culturales

La depresión es la enfermedad mental de mayor prevalencia a nivel mundial,

tema de importancia para el estudio social, pues se ha convertido en un

problema de salud pública ya que implica tres dimensiones: biológica,

psicológica y social. La depresión es considerada como la epidemia de las

sociedades modernas. Los factores que la explican pasan por los cambios

en la dimensión cultural, laboral, la tecnología y la degradación ambiental.

Las diferencias por sexo, edad o clase social son otras variables que también

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14

tienen que ver con la depresión. La OMS refiere que existe otro factor que

incide de manera directa en que las mujeres padezcan mas cuadros

depresivos que los hombres, esto se debe a los múltiples roles que cumple la

mujer en la sociedad. A esto se suma la escolaridad que está muy

relacionada con los síntomas depresivos. La pobreza y la salud mental

presentan una relación estrecha también. Aunque en determinadas

situaciones se torna compleja. Las condiciones precarias al parecer influyen

también en el aparecimiento de estados depresivos.

Personalidad previa

La relación entre personalidad y trastorno afectivo tiene las siguientes

posibles interacciones:

1. Ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar

trastornos afectivos

2. La personalidad subyacente modifica la forma clínica de presentación

de los trastornos afectivos

3. Alteraciones de la personalidad demuestran en ciertos casos la

presencia de un trastorno subyacente del afecto.

4. Ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de

un trastorno afectivo. La existencia de un trastorno de la personalidad

aumenta el riesgo de presentar un trastorno depresivo, no aumenta el riesgo

de presentar trastorno bipolar).Se ha relacionado los rasgos obsesivos de

personalidad con las depresiones con síntomas endógenos/melancólicos.

Las personalidades histriónicas y dependientes se relacionan con las

depresiones con síntomas atípicos y con los cuadros crónicos

distímico/neuróticos. En el trastorno límite de la personalidad existe una alta

frecuencia de síntomas depresivos, llegando a veces a alcanzar una

gravedad mayor. Y en las personalidades depresivas, hipertímicas o

ciclotímicas, los síntomas depresivos o maníacos estarían presentes desde

la infancia/adolescencia con una estabilidad temporal alta. (Hales &

Yudofsky, 1996)

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Factores psicológicos

Uno de los principales factores psicológicos es la desesperanza. Esta teoría

proviene de los experimentos del psicólogo y escritor estadounidense Martin

Seligman que descubrió que el condicionamiento de perros llegaba a

resultados opuestos a los predichos por el conductismo de Skinner.

Seligman expuso a dos perros encerrados en jaulas, a descargas eléctricas

inescapables, uno de ellos tenía la posibilidad de accionar una palanca para

detener esa descarga, mientras el otro no tenía medios para hacerlo, el

tiempo de la descarga era igual para ambos ya que la recibían

simultáneamente y cuando el primer perro cortaba la electricidad, el otro

también dejaba de recibirla (Minici A, 2010).

Tras la descarga el efecto psicológico en ambos animales era muy distinto, el

primero mostraba una conducta y un ánimo normal, mientras el otro

permanecía quieto y asustado. Cuando la situación cambiaba para el

segundo animal y este tenía la posibilidad de controlar las descargas ya no

era capaz de darse cuenta y recibía las descargas sin intentar nada para

evitarlo, es decir el animal no podía controlar la situación aversiva, a este

patrón de conductas que se desarrollaron las denominó desesperanza

aprendida también llamado desamparo o indefensión aprendida siendo el

factor determinante la incontrolabilidad (Minici A, 2010).

En esta teoría determino que cuando el animal realiza una conducta de

escape, tiene control sobre la situación desagradable y no desarrollara

desesperanza, pero cuando el animal no puede escapar presenta

indefensión.

La indefensión aprendida se manifiesta a través de tres déficits:

1. Motivacional: Se produce retraso en la iniciación de respuestas

voluntarias, se reduce la motivación para controlar las consecuencias, hay

mayor latencia en la respuesta y menor número de respuestas adecuadas.

2. Cognitivo: Se produce dificultad en aprender posteriormente que una

respuesta controla una consecuencia, cuando previamente no la ha

controlado.

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3. Emocional: Desarrollo de alteraciones conductuales y fisiológicos

característicos de un estado de ansiedad, miedo y depresión cuando las

consecuencias son suficientemente aversivas (Yela J, 1992).

Este modelo experimental animal en el estudio de la conducta humana

postulo que la pérdida del control del ambiente o expectativa de

incontrolabilidad es causa de la aparición de una reacción depresiva en

humanos y que la expectativa se debe a los siguientes factores:

1. Historia de fracasos en el manejo de situaciones

2. Historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no

permitió que la persona aprenda a controlar el ambiente

En el campo de la psicología clínica esta teoría constituye un modelo

experimental de los síntomas de depresión pero no del síndrome de

depresión humana Incluye variables cognitivas moduladoras y dio lugar a la

teoría reformulada de la indefensión aprendida, teoría que a su vez dio lugar

a la formulación de la teoría de la desesperanza.

La teoría de la desesperanza postula la depresión teniendo como causa la

desesperanza, que es la expectativa negativa acerca de que ocurra un

evento importante más los sentimientos de indefensión sobre la posibilidad

de cambiar la probabilidad de que ocurra el mismo. Según el grado de

importancia que la persona le otorgue a los eventos vitales negativos se

desarrollara la desesperanza y los síntomas de depresión por desesperanza,

además plantea que la desesperanza puede ser producto de las

conclusiones a las que una persona llega sobre las consecuencias del

suceso negativo. En esta teoría no incluyen los síntomas del tipo de las

distorsiones cognitivas de Beck en la depresión por desesperanza por la

posibilidad de que los deprimidos sean más precisos en su visión de la

realidad que los no deprimidos (Sanz J, 1995 ).

PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Al igual que en el resto de trastornos psiquiátricos, la patogenia de estas

alteraciones no se encuentra plenamente establecida, sin embargo existen

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varias hipótesis que podrían explicar la productividad psicopatológica que se

presenta en los trastornos del estado de ánimo.

Uno de los modelos que pese a ser planteado hace aproximadamente veinte

años se mantiene vigente es aquel, en el que interactúan la corteza

prefrontal, el núcleo estriado y el tálamo.

La corteza prefrontal, es aquella que se ubica frente a las áreas motora y

premotora del lóbulo frontal. Aquí se procesan funciones cognitivas

superiores como la planificación, la concentración, las emociones, los

impulsos y varias funciones ejecutivas.

El núcleo estriado, parte del prosencéfalo, puede ser considerado como la

principal vía aferente hacia los ganglios basales, recibiendo información

desde la corteza cerebral (Figura 1). Presenta una cápsula interna de

sustancia blanca que lo divide en dos: el núcleo caudado y el núcleo

lenticular, mismo que está formado por el putamen y el globo pálido.

Figura 1. Esquema de la corteza cerebral con las estructuras subcorticales. Tomado de Pimienta,

2004.

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El tálamo, es una estructura que se encuentra en el centro de la masa

encefálica, por encima del hipotálamo. A través de esta estructura ingresan

todos los estímulos sensoriales que serán procesados por el cerebro,

excepto los olfativos. Tiene interconexiones con prácticamente todas las

áreas de la corteza tanto aferentes como eferentes.

Se considera que es en estas tres estructuras y en sus interacciones es en

donde se pueden presentar las manifestaciones propias de los trastornos

afectivos.

En el caso de la corteza prefrontal se han descrito incluso regiones

específicas relacionadas con ciertos síntomas y funciones específicas, así

por ejemplo en la corteza prefrontal dorsolateral se procesan las funciones

ejecutivas, el análisis y la resolución de problemas; en la corteza órbito

frontal los impulsos y las compulsiones; en la corteza cingulada anterior la

atención selectiva y en la corteza prefrontal vetromedial los procesos

emocionales (Stahl, 2008).

El tálamo estaría relacionado con la manía, la apatía y la irritabilidad;

mientras que el núcleo caudado está relacionado tanto con la hipotimia

como con la euforia, con la irritabilidad y la desinhibición.

Desde otro punto de vista se ha planteado también la hipótesis

monoaminérgica de los trastornos afectivos, a través de la cual se han

identificado vías específicas relacionadas con cada uno de los síntomas que

se presentan en estos trastornos.

Así por ejemplo, la hipofunción de la vía noradrenérgica que se proyecta

desde el locus coeruleus hacia la corteza prefrontal se relaciona con la

hipotimia, la que se proyecta específicamente a la corteza prefrontal

dorsolateral se relaciona con la alteración de la atención, la que se proyecta

al área límbica interviene en el control de las emociones, la fatiga y la

actividad psicomotriz, la que se proyecta al cerebelo con el control de los

movimientos, y, la que se proyecta al tronco cerebral con la alteración de la

presión arterial.

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Similares relaciones se han establecido para las vías dopaminérgicas y

serotoninérgicas.

EPIDEMIOLOGÍA

Existen estudios que revelan que en el 20% de las mujeres y el 12% de los

hombres se presentan en algún momento de su vida algún episodio de

trastorno del estado de ánimo. Estos cuadros constituyen en su mayoría

trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de trastorno

bipolar en la población general se calculaba anteriormente en menos del 2%,

pero nuevos estudios la sitúan entre el 4 y el 5%. El número de mujeres

afectadas por depresión es el doble que el de hombres, mientras que el

trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las

formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes maníacas en

los hombres.

El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 años de edad; los

trastornos unipolares lo hacen por término medio entre los 20 y los 40 años.

Los trastornos del estado de ánimo son las alteraciones psiquiátricas de

mayor prevalencia, representan el 25% de los pacientes ingresados en

instituciones públicas de salud mental, el 65% de los pacientes ambulatorios

y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes vistos en la

práctica médica no psiquiátrica(Jacobi, Simone, Faravelli, & Goodwin, 2005).

DESCRIPCION FENOMENOLOGICA DE LAS FORMAS CLINICAS DE

DEPRESIÓN

El término fenomenología viene de fainomai: mostrarse o aparecer y de

logos: a la razón, hace referencia al conjunto de condiciones en las que

aparece un fenómeno en la conciencia y como esta identificación permite

extraer las características esenciales de las experiencias. En relación al

término “depresión” esta tiene varias designaciones, tanto en el ámbito

psiquiátrico y psicológico, por ejemplo en psiquiatría la depresión puede

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hacer alusión a un síntoma, a un síndrome y también a una entidad

nosológica

La depresión constituye una población heterogénea de trastornos,

situándose en un extremo el trastorno distímico y en el otro el trastorno

depresivo mayor cuya modalidad más grave es la melancolía. (Hernandez,

2007).

Es importante identificar que el humor es patológico cuando la intensidad de

su cambio es tal que invade la capacidad funcional de la persona y es

persistente, pero es diferente a la tristeza o alegría normales,

acompañándose por lo general de otros signos o síntomas. (Hernandez,

2007). Cabe indicar que en la evolución histórica de los trastornos afectivos

existen cambios, mutaciones independientemente de las diferentes culturas o

costumbres de los síntomas clave o de su expresión que son importantes

para delimitar aquello que no es psicopatológico y que pertenece a la esfera

de las emociones normales del ser humano, así tenemos la tristeza normal y

la tristeza patológica que en varias ocasiones ambas se las nombra como

depresión. (Chinchilla, Arroyo, & González, 2008)

Tristeza

El término tristeza proviene del latin tristitía, es la cualidad de estar triste lo

que significa estar afligido o apesadumbrado. (Chinchilla, Arroyo, &

González, 2008)

Tristeza normal

Es un estado anímico de contenido negativo en el que la persona se siente

afligida o apesadumbrada. Se caracteriza además porque el tiempo de

aparición es casi inmediato, la duración e intensidad es proporcional al

motivo, el rendimiento no queda afectado significativamente, la reactividad a

estímulos externos permanece intacta, la vivencia de sentimientos se

mantiene prácticamente intacta. Está en relación con problemas

identificables. (Mingote, Gálvez, & Del Pino, 2009)

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Tristeza Patológica

Es el síntoma nuclear de la depresión, se caracteriza por una desproporción

en relación a la duración y/o intensidad entre la respuesta de tristeza y el

estímulo desencadenante. Suele acompañarse de componentes cognitivos,

somáticos y conductuales específicos haciendo que la percepción de la

misma sea diferente para la propia persona. Todo esto produce sentimientos

de incomprensión y soledad que refuerzan aun más los sentimientos de

tristeza. (Mingote, Gálvez, & Del Pino, 2009)

Las principales características de estos componentes son:

1. En los componentes cognitivos, pensamientos y creencias negativas

sobre el entorno y uno mismo, hay un pesimismo generalizado,

pensamientos de carácter triste. El propio estado de ánimo de tristeza no

permite observar ni interpretar las experiencias de manera positiva

realimentando la tristeza, una y otra vez.

2. En el componente conductual las personas dejan de hacer muchas

actividades o las realizan con una menor velocidad por lo que requieren una

mayor cantidad de tiempo. Deriva de la falta de motivación general que

produce la tristeza.

3. En los componentes somáticos hay cambios en el apetito y el sueño,

que se manifiestan tanto por un aumento como por una disminución. Existen

también molestias físicas frecuentes como cefalea, náuseas, astenia.

Estos tres componentes actúan conjuntamente realimentándose entre todos

ellos. Aunque se puede considerar que la diferencia entre ambos tipos de

tristeza se encuentra en aspectos de grado o intensidad, en realidad son dos

conceptos muy diferentes que hace que la tristeza patológica afecte de una

manera más global, generalizada y duradera en la persona. (Hernandez,

2007)

CLINICA

Para identificar a los pacientes que presentan algún tipo de trastorno del

ánimo se debe tomar en cuenta los criterios que se encuentran tanto en el

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DSM IV-R y CIE 10. No obstante la aparición de la sintomatología afectiva en

relación a estos trastornos suele ser lenta e insidiosa, por lo que es

importante recabar información a través de la historia clínica realizada al

paciente, ya que en ella se encontrarán ciertas manifestaciones que no son

consideradas importantes para el paciente o para sus familiares, pero que

ayudan a determinar mejor el cuadro afectivo (Zuñiga, Sandoval, Urbina,

Juarez, & Bayardo, 2005).

La principal alteración en estos trastornos es la del humor o afectividad, que

por lo general va desde la depresión (con o sin ansiedad) o hasta la euforia.

Esta sintomatología base, se acompaña con alteraciones del nivel general de

actividad (vitalidad). El resto de los síntomas son secundarios a estas

alteraciones (humor y vitalidad) o son comprensibles en su contexto.

En la mayoría de los casos estos trastornos son recurrentes y en ocasiones

son desencadenados por estresores externos.

Tomando en cuenta el amplio espectro que estas entidades presentan, la

Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades nos

presenta la siguiente clasificación:

F30: Episodio maníaco

F30.0: Hipomanía

F30.1: Manía sin síntomas psicóticos

F30.2: Manía con síntomas psicóticos

F30.8: Otros episodios maníacos

F30.9: Episodio maníaco sin especificación

F31: Trastorno bipolar

F31.0: Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco

F31.1: Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas

psicóticos

F31.2: Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas

psicóticos

F31.3: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado

F31.30: sin síntomas somáticos

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F31.31: con síntomas somáticos

F31.4: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas

psicóticos

F31.5: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas

psicóticos

F31.6: Trastorno bipolar, episodio actual mixto

F31.7: Trastorno bipolar, actualmente en remisión

F31.8: Otros trastornos bipolares

F31.9: Trastorno bipolar sin especificación

F32: Episodios depresivos

F32.0: Episodio depresivo leve

F32.00: sin síntomas somáticos

F32.01: con síntomas somáticos

F32.1: Episodio depresivo moderado

F32.10: sin síntomas somáticos

F32.11: con síntomas somáticos

F32.2: Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos

F32.3: Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

F32.8: Otros episodios depresivos

F32.9: Episodio depresivo sin especificación

F33: Trastorno depresivo recurrente

F33.0: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve

F33.00: sin síntomas somáticos

F33.01: con síntomas somáticos

F33.1: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado

F33.10: sin síntomas somáticos

F33.11: con síntomas somáticos

F33.2: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin

síntomas psicóticos

F33.3: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con

síntomas psicóticos

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F33.4: Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión

F33.8: Otros trastornos depresivos recurrentes

F33.9: Trastorno depresivo recurrente sin especificación

F34: Trastornos del humor (afectivos) persistentes

F34.0: Ciclotimia

F34.1: Distimia

F34.8: Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes

F34.9: Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación

F38: Otros trastornos del humor (afectivos)

F38.0: Otros trastornos del humor (afectivos) aislados

F38.00: episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto

F38.1: Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes

F38.10: trastorno depresivo breve recurrente

F38.8: Otros trastornos del humor (afectivos)

F39: Trastorno del humor (afectivo) sin especificación

Cada una de estas entidades cuenta con sus criterios diagnósticos

plenamente establecidos.

Tomando en cuenta la prevalencia de estos trastornos es importante los más

frecuentes:

Episodio maníaco

Se identifica por un período anormal y persistente de elevación de ánimo,

que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana.

Durante este período, los siguientes síntomas están presentes en forma

persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de grandiosidad,

disminución de la necesidad de sueño, aumento de la presión para hablar o

hablar demasiado, fuga de ideas, distraibilidad, inquietud y/o agitación

psicomotora, conductas de riesgo, desinhibición sexual, compra de objetos

en forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuadamente.

Suele requerir hospitalización para prevenir daños o conflictos de mayor

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magnitud. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de

alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicación u otro

tratamiento) o una condición médica general (p.ej., hipertiroidismo). (Gaviria,

1998)

Episodio mixto

El episodio mixto se caracteriza por un período de por lo menos una semana,

en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio maníaco como para

el depresivo mayor, casi a diario. La persona presenta estado de humor

rápidamente cambiante (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañados por

síntomas tanto de episodio maníaco como de depresión mayor. No se deben

a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de

abuso, una medicación u otro tratamiento) o una condición médica general

(p.ej., hipertiroidismo). (Gaviria, 1998)

Episodio hipomaníaco

Se caracteriza por un período anormal y persistente de humor elevado,

irritable o expansivo, dura por lo menos cuatro días. Los síntomas son

semejantes a los del episodio maníaco, pero las alucinaciones y delusiones

están ausentes. En el episodio hipomaníaco no existe sintomatología severa

como para producir compromiso social, ocupacional, o requerir

hospitalización. (Gaviria, 1998)

Trastornos depresivos

Comprenden los trastornos depresivos mayores, distímicos y los trastornos

depresivos sin otra especificación.

1. Criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor episodio único:

a) Presencia de un episodio depresivo mayor único.

b) El episodio depresivo mayor no es explicable por un trastorno

esquizoafectivo ni se sobrepone a la esquizofrenia, trastorno

esquizofreniforme, delusional o psicótico sin especificación.

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c) Nunca ha habido un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.

Especificar (para el episodio actual o más reciente)

- Severidad/psicosis/especificadores de remisión.

- Cronicidad.

- Con rasgos catatónicos.

- Con rasgos melancólicos.

- Con formas atípicas.

- Con inicio post parto.

2. Criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor, recurrente:

Debe haber dos o más episodios depresivos mayores y las especificaciones

incluyen, además si los episodios tienen un patrón estacional o si el curso

longitudinal es con o sin período de recuperación.

3. Criterios diagnósticos para trastorno distímico:

a) Humor depresivo la mayor parte del día y persistente en el tiempo,

evidente como experiencia subjetiva o a la observación, por lo menos dos

años (1 año para niños y adolescentes). (Hales & Yudofsky, 1996)

b) Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas mientras está

deprimido:

- Hiporexia o aumento de la ingesta.

- Insomnio o hipersomnia.

- Pérdida de la energía o fatiga.

- Baja autoestima.

- Pobre concentración o dificultad para tomar decisiones.

- Sentimiento de desesperanza.

c) Durante los dos años la persona no ha estado libre de síntomas de los

criterios A y B, por más de dos meses.

d) No ha habido episodio depresivo mayor, es decir, que la perturbación no

es explicable por un trastorno depresivo mayor, crónico o en remisión parcial.

e) No ha habido episodio maníaco, hipomaníaco ni trastorno ciclotímico.

f) La perturbación no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno

psicótico crónico, tales como esquizofrenia o trastorno delusional.

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g) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p.ej., droga de abuso, una medicación) o a una condición médica

general (p.ej., hipotiroidismo).

h) Los síntomas causan distrés clínicamente significativo o deterioro en el

funcionamiento social, ocupacional u otro.

i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 años de edad)

o tardío (después de los 21 años de edad).

j) Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico) si cursa con

características atípicas.

Trastornos bipolares

Incluyen los Trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin

especificación.

Trastorno bipolar I

Se caracteriza por la presentación de uno o más episodios de manía o

episodios mixtos. Frecuentemente las personas con este trastorno tienen uno

o más episodios de depresión mayor. Es común tanto en varones como en

mujeres. En los primeros el episodio inicial tiende a ser de manía mientras

que en mujeres suele ser de depresión. Las mujeres tienen más

posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en el post parto. Tiene un

curso recurrente y más del 90% de las personas que han tenido un episodio

maníaco los presentarán en el futuro. El número de episodios durante la vida

(tanto de manía como de depresión mayor) tiende a ser más numeroso que

en la depresión mayor recurrente. El intervalo entre los episodios tiende a

disminuir a medida que la persona envejece. Existe evidencia que los

cambios en el patrón de sueño pueden precipitar o exacerbar episodios

maníacos, mixtos o hipomaníacos. La mayoría de los individuos con trastorno

bipolar I recuperan su nivel de funcionamiento previo, algunos (20%-30%)

continúan presentando cambios en el humor con dificultades interpersonales

y ocupacionales. (Hales & Yudofsky, 1996)

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Variantes de los trastornos bipolares: bipolar II, estados mixtos y ciclotimia

El trastorno bipolar II, llamado también depresión mayor recurrente con

hipomanía, se caracteriza por la ocurrencia de uno o más episodios de

depresión mayor acompañado de por lo menos un episodio hipomaníaco. La

presencia de un episodio maníaco o mixto, episodios de trastorno del humor

inducido por sustancias o condiciones médicas descarta el diagnóstico de

bipolar II. Los episodios no se explican por trastorno esquizoafectivo y no

está sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro

psicótico sin especificación. Los síntomas causan distrés clínicamente

significativo o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro.

Aunque la hipomanía es habitualmente una condición recurrente que no

produce mayor alteración funcional, el deterioro puede resultar de los

episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios de humor

impredecibles y de fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y

ocupacional. El Trastorno Bipolar II en general no se transforma en bipolar I,

pero si ocurre un episodio maníaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar

II hay que cambiar el diagnóstico a bipolar I. (Gaviria, 1998)

Ciclotimia

Oscila entre la hipomanía y la depresión leve. Los síntomas hipomaníacos no

aparecen en suficiente número, severidad, o duración como para alcanzar el

criterio de manía o de depresión mayor. Las personas con este diagnóstico

tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de desarrollar un Trastorno

Bipolar I o II. Los trastornos ciclotímicos deben diferenciarse de aquellos

causados por una condición médica general, inducidos por sustancias

químicas o de cuadros de ciclaje rápido o personalidades límite. (Hales &

Yudofsky, 1996)

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Trastorno de ciclaje rápido

Los trastornos de ciclaje rápido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son

frecuentes en mujeres, presentando depresión, hipomanía o ciclaje entre

depresiones e hipomanía. Estos pacientes tienen problemas de comorbilidad

incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad; en el Eje

II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas tiroideos; asimismo

presentan riesgo suicida alto. El rasgo esencial de los pacientes de ciclaje

rápido es la presentación de cuatro o más episodios en un período de 12

meses que pueden ocurrir en cualquier orden y combinación. Estos

episodios deben cumplir los criterios y la duración para un episodio depresivo

mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco y tienen que ser delimitados por un

período de remisión total o por un cambio a otro episodio de polaridad

opuesta. (Gaviria, 1998)

TRATAMIENTO

El tratamiento de los trastornos afectivos constituye un aspecto importante

después de determinar qué clase de trastorno de este tipo presenta la

persona, para optar por un adecuado esquema terapéutico considerando la

edad, estado general de salud, historia médica, tolerancia a determinados

medicamentos, procedimientos o terapias. El tratamiento puede incluir

antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos e incluso otros

medicamentos como la levotiroxina, según las guías terapéuticas y

protocolos establecidos. No obstante, no se debe olvidar que además del

tratamiento farmacológico el abordaje psicoterapéutico, ya que ha

demostrado ser efectivo en el tratamiento de los trastornos afectivos,

especialmente de la depresión mayor crónica y distimia (Cuijpers y otros.

2010), a continuación la descripción de algunos tipos de psicoterapia:

1. La terapia cognitivo conductual, cuyos fundamentos surgen de la teoría

de condicionamiento clásico (aprendizaje condicionado y operante) y de la

teoría de aprendizaje social. La terapia es breve, orientada a problemas y

altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y

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calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre otras. Es

técnicamente ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una manera

consistente con el objetivo estratégico de lograr una modificación cognitiva.

Se preocupa de la relación terapéutica como escenario para una reeducación

cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos emocionales o de apoyo

como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por

Beck en 1979 no pone una atención especial en los sueños o en los

recuerdos infantiles, aun cuando, de producirse espontáneamente, éstos

puedan servir como claves valiosas para entender patrones cognitivos

particulares. La meta es mucho más aprovisionar al paciente con un conjunto

de herramientas prácticas de autoayuda que pueda continuar empleando y

perfeccionado después de la terminación de la terapia (Jiménez, 2005).

2. La psicoterapia interpersonal, para la cual, la depresión muestra tres

niveles de abordaje: los síntomas, las relaciones sociales e interpersonales

del paciente y sus conflictos explícitos. Los rasgos de personalidad, factores

existenciales y antropológicos no son considerados de regla. Su objetivo es

aliviar los síntomas del paciente y ayudarle a desarrollar estrategias para

afrontar sus dificultades sociales e interpersonales. Enfatiza la actualidad del

paciente. Episodios depresivos o de otra índole que pertenecen al pasado,

así como pautas de comportamiento atribuibles a interrelaciones

intrafamiliares precoces y demás vivencias tempranas deben ser

examinados, pero sólo para entender mejor el estilo interactivo de cada

paciente, y sin que el espacio terapéutico concedido al pasado supere al

espacio concedido a lo actual. En principio, la psicoterapia interpersonal

prima el presente, ve menos importante el pasado próximo, y considera

secundario el pasado remoto. Se debe recalcar que no es una forma de

terapia cognitivo-conductual, pues su meta no es afrontar esquemas

negativos de pensamiento, distorsiones cognitivas, o falsas atribuciones. Por

supuesto, trabaja con las cogniciones del paciente, pero de forma no

estructurada, sin protocolos detallados ni tareas y autoregistros a realizar en

casa. La Terapia interpersonal tiene sus fundamentos en el modelo médico.

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31

Por lo tanto, puede acompañarse o no de antidepresivos y otros

psicofármacos, con una sesiones 40 y 50 minutos de duración a lo largo de 3

a 6 meses (Heerlein, 2004).

3. La terapia psicoanalítica, cuyo método psicoterapéutico busca investigar

la conflictiva infantil inconsciente del paciente como forma de enriquecimiento

en la comprensión de sí mismo y de su historia y concomitantemente como

un camino de resolución de su patología. Este método propone una serie de

reglas técnicas que permiten la toma de conciencia de estas influencias pri-

mitivas, su transformación y un manejo más libre de las mismas por parte del

paciente. Este método se basa en la asociación libre del paciente, que facilita

la regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión más amplia a

sus emociones y sus pensamientos. Se jerarquizan también los aspectos no

verbales de la comunicación así como los distintos comportamientos del

paciente. Las psicoterapias dinámicas pueden aplicarse a muy variadas

situaciones clínicas: no hay exclusión en principio por el tipo de patología,

sino que la indicación depende de otro tipo de factores, ligados a la

capacidad de la persona para beneficiarse de un proceso psicoanalítico.

Estos factores dependen de la motivación, de la capacidad de insight,

etcétera. (Bernardi y otros. 2004)

4. Terapia familiar sistémica, que se apoya en la teoría de los sistemas

abiertos, utilizada en física y en biología. Se describe al organismo como una

organización estratificada, jerarquizada, la cual trata de mantener la

homeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e

información. Se diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la

totalidad de los sistemas y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo

relacional. Toma de la teoría de los sistemas los conceptos de totalidad,

interacción, organización, jerarquía, equifinalidad. De la cibernética, los

conceptos de homeostasis y retroalimentación. A partir de la teoría de la

comunicación surgió la teoría del “doble vínculo”. Que Plantea el aspecto

adaptativo de los síntomas en familias con vínculos perturbado (Bernardi y

otros. 2004).

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PRONOSTICO

El pronóstico de los trastornos afectivos en una persona que los padece

dependerá de varios aspectos tales como un adecuado diagnóstico del tipo

de estos trastornos, del tratamiento y del cumplimiento del tratamiento por

parte del paciente (Costello E. , y otros, 2002).

Consumo de Sustancias

GENERALIDADES

El consumo de alcohol y drogas, es una realidad mundial, y tiene

características específicas en las diferentes regiones y países,

relacionándose directamente con otras problemáticas de naturaleza

estructural y social, que inciden en el desarrollo del ser humano, por lo cual

se puede decir que el consumo de alcohol y drogas se encuentra vinculado

con factores de carácter económico, cultural, social y de salud, las mismas

que poseen la capacidad de cambiar la conciencia, el humor y el

pensamiento. (Timothy & Rori, 2012)

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

La dependencia es un proceso de aprendizaje en el que se ven implicadas

varias regiones cerebrales, así como también las interacciones entre las

sustancias psicoactivas y los entornos, asociados a ellas, las mismas que

producen cambios de conducta perdurables. Podemos decir que cuando una

persona ingiere alcohol o consume alguna droga va a experimentar un

efecto psicoactivo que provoca una recompensa y activa circuitos cerebrales

que aumentan la probabilidad de que, esa persona desee con mayor

intensidad repetir dicho comportamiento.

Se puede explicar de esta manera que la dependencia física de las

sustancias, durante los síntomas de abstinencia al interrumpir su consumo,

van a incrementar el deseos de ingerir alcohol o drogas y por ende presenta

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dependencia a la misma, lo mismo que se explica por la interacción de

factores psicológicos, neurobiológicos y sociales. (Sarah M. Hartz, 2010)

La dependencia es un trastorno causado por el consumo de sustancias

psicoactivas, que a su vez provocan cambios en los procesos cerebrales

perceptuales, emocionales y motivacionales, activando la vía dopaminérgica

mesolímbica, mediante diferentes mecanismos para cada substancia. Así

como también tiene relación el área tegmentaria ventral, implicada en la

emoción, el pensamiento, la memoria y la planificación y ejecución de los

comportamientos, por lo cual se pone en evidencia que tras el consumo

perjudicial y síndrome de dependencia se afectan las funciones involucradas

en esta área, mientras que al aumentar la liberación de dopamina en el

núcleo accumbens se provoca un reforzamiento de la conducta, ya que este

se halla implicado en la motivación, el aprendizaje (Nina B.L. Urban, 2012).

ETIOLOGÍA

La etiología del consumo de alcohol y drogas, debe ser valorada de una

manera integral, pues existe una influencia conjunta de factores

socioculturales, familiares, psicodinámicos, de personalidad y genéticos, a

estos últimos se le ha dado mayor importancia en los últimos años,

encontrándose que el riesgo de desarrollar una dependencia en familiares de

primer grado es 4 veces superior al de la población general. Estas se

caracterizan por un inicio temprano en el uso de sustancias, cuyas

consecuencias sociales más graves, se deben a presión de grupo e

inadecuada utilización del tiempo libre, existe el deterioro progresivo de los

vínculos familiares, migración, falta de control y comunicación en la familia.

Como fruto de esta ruptura en nuestro país se puede apreciar un mayor

consumo a temprana edad y en la adultez, disminución del rendimiento

académico, aumento de conductas antisociales, mayor morbilidad y

mortalidad precoz y una peor adhesión al tratamiento, a lo cual se suma una

pobre conciencia de presentar enfermedad. (Organización Panamericana de

la Salud., 1997)

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Los factores psicosociales que son considerados eventos y/o condiciones de

carácter psicológico y social que tienen una relación directa o indirecta con

otros fenómenos o comportamientos y que pueden ser de orden causal,

precipitante, predisponente o simplemente concurrente de los mismos, se

convierten en factores de tipo protector o de riesgo para la incidencia y

prevalencia de las problemáticas que en este caso, el consumo de

sustancias no permitidas. Una revisión amplia realizada por Andrea Stone en

el 2012, enfatiza varios factores tanto de riesgo como protectores, así

tenemos por ejemplo:

1. Género, los adolescentes hombres son 1.4 veces más propensos a

utilizar marihuana y desarrollar abuso/dependencia de sustancias, caso

similar para el consumo de alcohol. (Stone y otros. 2012)

2. Etnia, datos de estudios publicados para describir el riesgo de sufrir

desordenes asociados al uso de sustancias, han reportado por ejemplo para

los blancos no hispánicos tienen un factor de 4.3 veces más el experimentar

estos desordenes, mientras que en afroamericanos 6.6 y en hispanos 4.8.

(Stone y otros. 2012)

3. Indicadores biológicos, el P300 (P300 Event-Related Potentials (ERPs))

ha sido asociados al consumo de alcohol y podrían servir como predictor de

problemas con la bebida en adolescentes y adultos de alto riesgo. Los

factores genéticos también han sido fuertemente asociados con el consumo

de alcohol, por ejemplo Malone en el 2004 en su estudio con gemelos

adolescentes llegó a la conclusión que la " variación genética específica

en los síntomas de dependencia del alcohol" entre las edades de 17 y 24

permaneció constante, y esta vulnerabilidad genética puede ser compartida

entre la dependencia del alcohol y las conductas antisociales en los adultos

(Malone y otros. 2004)

4. Indicadores prenatales y posnatales, aunque en los años 80 y 90 existió

mucha preocupación sobre los " crack babies", pero los estudios no han

soportado una alta asociación entre el uso materno de cocaína o crack de

cocaína y desarrollo problemas en niños. Sin embargo se ha observado que

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la exposición al alcohol en la etapas tempranas del embarazo tienen u riesgo

de 3 veces más para desarrollar problemas de este tipo a los 21 años, cosa

similar sucede con el tabaquismo. (Stone y otros. 2012)

5. Nivel socioeconómico/ingresos, se ha observado que un nivel

socioeconómico bajo durante la adolescencia incrementa el riesgo de

consumo tanto de nicotina y marihuana, sin embargo también se ha

observado este fenómeno en personas cuyas familias tienen ingresos

económicos altos, mientras que en aquellas con ingresos medios el consumo

es bajo. (Stone y otros. 2012)

6. Educación de los padres, Jackson en el 2000, en su estudio estableció

que, aquellos adultos con una trayectoria baja en cuanto al consumo de

bebidas alcohólicas y tabaco tenían padres con un nivel de educación baja

mientras que en adultos con una trayectoria de consumo alta en las dos

sustancias tenían padres con un nivel alto de educación. (Jackson y otros.

2000)

7. Historia familiar de uso de sustancias, está demostrado que aquellos

hijos cuyos sus padres fueron alcohólicos, están en riesgo de desarrollar

problemas con el alcohol en la adolescencia. Con respecto a las madres que

fuman, beben alcohol y usan drogas ilegales también han sido asociados con

el consumo de estas sustancias en sus hijos adolescentes. (Stone y otros.

2012)

8. Disciplina familiar, el “manejo de la familia” que incluye monitorización

por lo padres, disciplina, control del comportamiento, y también un sistema

de protección que los padres instauran para un buen comportamiento,

generalmente estas buenas prácticas familiares están asociadas con una

disminución en el uso de sustancias adictivas especialmente en

adolescentes. (Stone y otros. 2012)

9. Asistencia a la universidad, este factor ha sido asociado tanto a un

incremento como a una disminución del uso de sustancias, por ejemplo

White en el 2006 notó que los estudiantes universitarios que vivían con sus

padres experimentaban menor uso de alcohol que aquellos que vivían dentro

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del campus. Además, mientras que la asistencia a la universidad puede

servir como un factor de riesgo para los resultados del consumo de alcohol,

los asistentes a la universidad fumaba menos tabaco que los que no asisten

a la universidad (White y otros 2006).

10. Factores religiosos, se ha observado que adolescentes quienes han

indicado que la religión es importante para ellos se abstuvieron del consumo

de marihuana. De manera similar una baja religiosidad ha sido asociada con

un mayor riesgo de uso crónico del tabaco y alcohol y dos veces más a que

concurran al consumo de las dos sustancias de manera simultánea. (Stone y

otros. 2012)

CULTURA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS

Al remontarnos a nuestra cultura, podemos recordar que siempre ha existido

la necesidad de conocimiento de ciertas sustancias, que provocan euforia,

con el uso de plantas, que por su efecto de embriaguez, alucinación o

sedación, se utilizaban en rituales espirituales. En nuestra cultura preincaria,

se han observado piezas de cerámica, en los cuales se evidencia el uso de

coca, en nuestra cultura

Así como en nuestras culturas ancestrales, Valdivia, Chacras de Manabí, se

evidencia el consumo de ciertas drogas, con fines ceremoniales, sacrificios e

incluso curaciones, que se utilizan hasta la actualidad, por ejemplo la

ayahuasca, (Chacruna), que se ha utilizado por miles de años, en pueblos

indígenas del amazonas y los Andes. Otras conocidas son el chamico, el

guanto, alucinógenos que propician la paralización de las cuerdas vocales y

sedación.

Ya en el siglo XIX, se conocen las drogas clásicas, opio y hachis, en busca

de nuevas sensaciones, sin embargo pasa de un uso prácticamente religioso

o curativo, a una alarma médica, cuando se inicia el uso de alcaloides del

opio, como heroína, codeína, morfina y cocaína. Con el inicio del siglo XX,

la aparición del tráfico de estas drogas, convirtiéndose en un problema

social, por lo cual se crean Comisiones, para el control de las mismas, a nivel

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internacional, en un inicio existió una falsa creencia, que el uso de estas, era

limitado a cierto grupo étnico, jóvenes o hippies, actualmente se reconoce

que no existen fronteras, en relación a grupo cultural o social..

Sin embargo aunque en algunos países se ha despenalizado el consumo de

drogas, en nuestro país en el año 1997 se despenaliza el consumo de

drogas según la Ley reformatorio 25 art 65, con el adjunto de la ley 108 no

precisaba la cantidad de droga máxima que puede tener el consumidor,

actualmente se permite la tenencia legal para el consumo de: 10 gr de

marihuana, 2 gr de pasta de base de cocaína, 1 gr clorhidrato de cocaína,

0.1 gr de heroína, 0.015 éxtasis, y 0.040 de anfetaminas. Al momento aun se

encuentra en discusión la legalización del consumo de drogas, es decir su

venta de forma libre y legal, como en otros países.

PERFIL DE PERSONALIDAD Y CONSUMO DE SUATANCIAS

Según estudios realizados, se ha podido ver, que existen ciertos aspectos

psicológicos individuales, que se repiten en pacientes que presentan

consumo de drogas, entre estos tenemos baja autoestima, ansiedad, y

menor capacidad de control de impulsos, bajo lo cual consideran que las

personas que presentan trastornos de personalidad, utilizan ciertas drogas,

para manejar su estado de ánimo, disminuir su compulsión o incrementar su

funcionamiento, y a su vez son aquellos que presentan mayor impulsividad,

menor satisfacción con sus vidas y se aíslan con mayor frecuencia, influye

así también de manera importante en el tratamiento, pues se ha visto

relación con mayores recaídas y baja adherencia, con abandono de

tratamiento.

De ellos se ha podido ubicar que el Trastorno Antisocial de Personalidad, fue

aquel que se repite con mayor frecuencia en pacientes consumidores, la

misma que se relaciona con la mayor cantidad de drogas, así como también

con una pobre respuesta al tratamiento indicado. El segundo trastorno de

personalidad que se ha podido observado es el Trastorno Límite de

Personalidad, la misma que se relaciona con inestabilidad afectiva, existe

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una notable reactividad al estado de ánimo, así como también es una

personalidad resistente al tratamiento psicoterapéutico. Otro de los trastornos

que se puede apreciar con mayor frecuencia es el Trastorno de personalidad

por evitación, debido a la incapacidad que presentan ante intercambio social,

con represión por miedo a ser avergonzados o ridiculizados, y en muchas

ocasiones a ser rechazos por su círculo social. Para el consumo de alcohol,

se ha visto una fuerte vinculación, con síntomas depresivos.

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas en nuestro país, indican un incremento marcado de cifras,

en cuanto a consumo de alcohol y drogas, según el estudio realizado por el

CONSEP, que señala que las drogas lícitas de mayor consumo a nivel

nacional es el alcohol con una prevalencia de vida de 76.09. Sin embargo

aquellas de mayor consumo son marihuana, cocaína y pasta base, así como

también el éxtasis en población juvenil (Consejo Nacional De Control De

Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).

La droga con mayor uso en nuestra población es la marihuana, con un

porcentaje del 4.3%, con facilidad para adquirirla del 23.1%, seguida por el

consumo de cocaína con el 1.3%, con facilidad para adquirirla del 13.55 y la

pasta base 0.8%. Los datos refieren que el consumo de alcohol, tiene una

prevalencia anual del 54.4% y mensual del 31.7%. (Consejo Nacional De

Control De Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).

CLINICA

Existen varias formas clínicas de los trastornos por consumo de sustancias:

1. Consumo de riesgo, es un patrón de consumo de alcohol que aumenta

la probabilidad de consecuencias adversas para el bebedor o para los

demás.

2. Intoxicación aguda, que es aquel estado transitorio que se produce

luego de la asimilación o ingestión de la sustancia psicotrópica, y que se

acompaña de alteración en las funciones cognitivas o fisiológicas.

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3. Consumo perjudicial, que se da cuando debido al consumo de la

sustancia psicotrópica existen alteraciones de la salud física o mental del

sujeto.

4. El síndrome de dependencia, que se presenta cuando secundario al

consumo de una sustancia se producen alteraciones fisiológicas, cognitivas y

comportamentales que llevan al sujeto a asumir que aquella sustancia es su

máxima prioridad.

5. El síndrome de abstinencia, que son los síntomas que se presentan

luego de la suspensión del consumo de una sustancia que se ha utilizado de

manera regular. Estos síntomas varias de acuerdo a la sustancia consumida,

y en algunos casos se pueden acompañar del delirium.

6. Un trastorno psicótico y un síndrome amnésico también son entidades

que se describen secundario al consumo de sustancias psicotrópicas.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe realizarse de manera integral, ya que en la mayoría de

ocasiones, no es el paciente quien acude en busca de ayuda, por su pobre

conciencia de enfermedad, en su lugar, acuden a las emergencias de los

hospitales con algún problema clínico o son llevados por familiares, y no

reciben un tratamiento conjunto. En la práctica diaria, se puede apreciar que

son estabilizados de su patología clínica y dados de alta, sin tener

continuidad de tratamiento o vinculación a terapias individuales y grupales.

(Ponce & Fiestas, 2012)

Existen a nivel nacional varios centros estatales, para personas con

problemas de adicciones, muchos de ellos que actualmente no se

encuentran en funcionamiento, así como también otros de carácter privado,

que fueron cerrados por no cumplir con las normas establecidas por la

comisión tripartita conformada por el Ministerio de Salud, Inclusión Social y la

Secretaría Ejecutiva del CONSEP (Consejo Nacional De Control De

Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).

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Es importante incluir en las intervenciones el tratamiento, la prevención y

rehabilitación, la promoción de la salud mental, así como también detectar la

existencia de una comorbilidad psiquiátrica, como la presencia de trastornos

afectivos, ya que el subdiagnóstico de ellos, desencadena un mayor número

de recaídas (Lisa A. Marsch, 2012).

Existen varios modelos propuestos para el manejo de adicciones, entre los

cuales tenemos:

Modelo sistémico

Según esta perspectiva se enfoca en la ayuda, que brinda la familia como

sistema, tomando en cuenta la base de la misma, que es la comunicación,

sin embargo es importante tomar en cuenta que, la familia del adicto,

muchas veces está impregnada de violencia, temor e inestabilidad tanto

afectiva, como comunicativa, que son los rasgos de una estructura familiar

frangmentaria, de allí la importancia de realizar terapias familiares, en base

de mejora de relación, con el adicto, y muchas veces de mayor importancia

con el co adicto.

Modelo psicodinámico

Este modelo se enfoca en la relación entre Sujeto y Objeto, este ultimo le

permite atenuar las carencias de su entorno, caracterizada por la

Compulsión y la Dependencia, la misma que se realiza mediante técnicas

proyectivas, basadas en determinar la historia personal del adicto, así como

también crear nuevos mecanismos de defensa, hacia el entorno del adicto.

Modelo de comunidades terapéuticas

Se basa en la familia sustituta, enfocada en la resocialización, con pares,

mediante la interacción y el compartir diario, con otros adictos, así como

también adictos en recuperación, (vivenciales), este puede ser ambulatorio,

comunidad de 24 horas o mediante el internamiento del paciente, para

posteriormente realizar la inserción social. Generalmente se conforma de un

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equipo interdisciplinario, que promueven el trabajo grupal y actividades

diarias, con objetivos preestablecidos. Es importante acotar que en nuestro

país existen varias comunidades terapéuticas, pero no todas cumplen los

criterios y normativas, por lo cual durante el último año, se pudo evidenciar,

que en su gran mayoría cerraron su funcionamiento, pues no contaban con la

infraestructura o los profesionales, varias de ellas eran llevadas únicamente

con vivenciales, y aun existe la necesidad de la formación de una comunidad

terapéutica publica, pues aquellas que existen, manejan altos costos

económicos. (CONSEP 2012)

Modelo cognitivo

Se basa en la forma de afrontamiento, la misma que propone que al no tener

una eficacia en el afrontamiento, presentara una recaída, y al tener una

buena respuesta, existirá una mayor seguridad de abstinencia, para lo cual

indica estrategias de intervención, a partir del abandono de consumo,

mejorar el estado emocional del consumidor, en especial los sentimientos

negativos que disparan el consumo, identificar y modificar las creencias que

exacerban el craving, y finalmente entrenar en habilidades y técnicas

cognitivas que mantengan la abstinencia, dentro de las cuales se citan:

Balance Decisional , Auto registro, Registro Diario de Pensamientos,

Entrenamiento en relajación, Tarjetas Flash y Resolución de problemas

Algunos ejemplos de manejo de las adiciones:

Tratamiento para el alcoholismo

Tratamiento de la intoxicación aguda y abstinencia.- Para la intoxicación

aguda el paciente solo debería ser monitorizado y mantenerlo en un lugar

seguro. Los síntomas de la abstinencia del alcohol, empiezan 4-12 horas

después de la suspensión del consumo del mismo, mientras que el pico de

intensidad está en el segundo día de abstinencia y generalmente se resuelve

en 4-5 días, dentro de lo cual pueden aparecer serias complicaciones como

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convulsiones, alucinaciones y delirio. El tratamiento de pacientes con

síntomas moderados a severos incluyen la reducción de la irritabilidad del

SNC y restaurar la homeostasis psicológica requiriendo generalmente

tiamina y líquidos, benzodiacepinas, y en algunos pacientes otras

medicaciones como clonidina y agentes antisicóticos. Una vez restaurada la

homeostasis, las benzodiacepinas y resto de medicación debe suspenderse

tan pronto como sea posible, y el paciente debe ser vigilado en el caso de

presentar una reaparición de los signos o síntomas.

Tratamiento farmacológico.- La fármacoterapia específica para pacientes

alcohol-dependientes tienen moderada efectividad. Naltrexona podría

atenuar algunos de los efectos del alcohol aunque los datos son limitados de

datos de la eficacia a largo tiempo. El uso de Naltrexona inyectable de larga

acción podría promover la adherencia al tratamiento pero falta evidencia que

apoye esta hipótesis. El disulfiram es un complemento efectivo dentro de un

programa de tratamiento comprensible y para paciente motivados, cuyas

ganas de beber alcohol se ve exacerbado por eventos que de repente

incrementan las ansias de alcohol.

Tratamiento psicosocial.- Se ha demostrado efectividad en las Terapias

motivacionales, terapias cognitivo-conductual, terapias del comportamiento,

terapias familiares y maritales, terapias grupales, psicodinámicas y la

continuidad en terapias de autoayuda como son Alcohólicos anónimos.

Adición a la Marihuana

Estudios para el tratamiento de la adicción a la marihuana son muy limitados.

No existe farmacoterapia recomendada específica para la dependencia o

abstinencia. En cuanto a las terapias psicosociales, un enfoque de

prevención intensivo de recaídas, que combina intervenciones

motivacionales, con el desarrollo de habilidades de afrontamiento puede ser

eficaz para el tratamiento de la dependencia de la marihuana.

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Adicción a la cocaína

Manejo de la intoxicación y abstinencia.- Por lo general la intoxicación es

autolimitada y solo se requiere de cuidados de soporte, sin embrago la

hipertensión, la taquicardia, las convulsiones podrían requerir tratamiento,

actualmente se ha observado que estos pacientes pueden beneficiarse de

benzodiacepinas.

Tratamiento farmacológico.- No está indicado de manera rutinaria,

adicionalmente la FDA no ha aprobado ningún medicamento para la

dependencia a la cocaína, sin embargo para las personas quienes

responden al tratamiento psicosocial algunos fármacos pueden ayudar como

por ejemplo topiramate, disulfiram, o modafinil, siempre que se integre a las

terapias psicosociales.

Tratamiento psicosocial.- Para muchos pacientes dependientes de la

cocaína, las terapias psicosociales enfocadas en la abstinencia son

efectivas, en particular terapias cognitivo conductual, de comportamiento,

aunque estas varían dependiendo de los pacientes, grupos de autoayuda

podrían dar buenos resultados.

Como podemos apreciar va de la mano, el incluir terapia farmacológica, con

el tratamiento psicosocial, en especial del modelo cognitivo conductual, el

mismo que le ayuda al adicto a tener una mejor resolución y técnicas de

afrontamiento, con lo cual se han evidenciado menores recaídas.

Diagnóstico Dual

GENERALIDADES

El término “patología dual”, no existe de manera oficial ni en el DSM-IV-R ni

tampoco en el CIE 10, sin embargo, es un término que se ha venido

utilizando desde hace aproximadamente dos décadas (Stowell & Estroff,

1992). Tampoco existe una definición globalmente aceptada, pero a través

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de varios años de investigaciones se ha concluido que existe una importante

relación entre los trastornos por abuso de sustancias y otras patologías

(Compton, Thomas, Conway, & Colliver, 2005). Tal es la importancia de esta

relación que incluso se han creado entes específicos para su estudio, como

la Asociación Española de Patología Dual o la Academia Mexicana de

Patología Dual.

DEFINICION

Se denomina “patología dual” a la concurrencia en un mismo individuo de,

por lo menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno

psiquiátrico (Torrens, 2008). Esta definición sin embargo, no es aceptada

oficialmente, ni tampoco forma parte de los manuales de diagnóstico

psiquiátrico como el DSM IV – R o del CIE 10.

Otros términos utilizados para intentar describir esta circunstancia han sido

comorbilidad, simultaneidad, coexistencia, entre otros.

ETIOLOGÍA

Al tratarse de la concurrencia de dos trastornos de que se han abordado de

manera separada, hasta el momento, no existen datos acerca de la

“patología dual” como entidad única.

Sin embargo, se han realizado estudios en los que se considera factores

como los antecedentes psicopatológicos familiares, la dinámica familiar, los

trastornos de conducta, los trastornos por uso de sustancias y los trastornos

de personalidad y su influencia para el desarrollo de “patología dual”. Debido

a lo complejo de las interacciones de los factores que se han tomado en

cuenta se considera que son necesarios más estudios de tipo longitudinal

para identificar estas interacciones (Barea, y otros, 2010).

EPIDEMIOLOGÍA

Existen datos confiables y actuales acerca de la epidemiologia de la mayoría

de los trastornos psiquiátricos a nivel de Latinoamérica e incluso del país

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45

(Kohn, y otros, 2005)(Ortiz, y otros, 2009), pero en lo referente a la “patología

dual”, no existen datos de tal calidad.

La falta de datos epidemiológicos en este tema tiene varias explicaciones,

una de ellas y probablemente la más importante es que al no encontrarse en

ninguno de los manuales diagnósticos de psiquiatría con la nomenclatura

para esta patología, no se ha podido estudiar este trastorno a gran escala.

Otro problema existente, y que se debe a la falta de una definición aceptada

globalmente es que en el diagnóstico de la patología dual se incluyen

múltiples combinaciones de trastornos psiquiátricos.

Además, en lo referente a los trastornos por consumo de sustancias se

presenta una amplia variedad de diagnósticos que van desde la intoxicación

aguda hasta la psicosis producida por el consumo de una sustancia (O.M.S.,

1992).

Sin embargo, existen datos que ameritan ser tomados en cuenta, como la

relación entre el trastorno depresivo y el alcoholismo, que según un

metanálisis publicado en el 2011, indica que hasta el 70 % de paciente

alcohólicos han presentado un episodio depresivo (Conner, Pinquart, &

Gamble, 2009).

CLINICA

Los criterios diagnósticos de los trastornos psiquiátricos que se encuentran

en la nomenclatura del DSM IV – R y CIE 10 están plenamente establecidos,

pero si se aborda la patología dual, no se cuenta con dicha facilidad.

Para identificar a los pacientes que presentan este tipo de patología se

deben tomar en cuenta los criterios tanto de los trastornos por consumo de

sustancias y los criterios para el diagnóstico de otros tipos de trastornos

psiquiátricos.

Sin embargo, debido a la complejidad, y a las implicaciones terapéuticas que

tendría un diagnostico dual, algunos autores consideran que un diagnóstico

de esta naturaleza debe ser abordado como una entidad independiente, y no

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46

como la combinación de dos trastornos distintos (Szerman, Basurte,

Roncero, Martínez, & Vega, 2008).

TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico es el aspecto más importante a ser tomado en cuenta

cuando se realiza un diagnóstico dual.

No existen guías terapéuticas de cómo abordar esta patología, pero si se

cuenta con protocolos para las distintas patologías de manera individual.

Sin embargo, y al igual que sucede con la clínica, se recomienda que los

esquemas terapéuticos sean elegidos como si se tratara de una entidad

independiente, y no como la combinación de dos entidades distintas

(Szerman, Basurte, Roncero, Martínez, & Vega, 2008).

PRONÓSTICO

Los pacientes en quienes se identifica una patología dual presentan mayores

complicaciones tanto en el aspecto clínico como en el social (Torrens, 2008).

Una de las mayores complicaciones en psiquiatría, son los suicidios

consumados y los intentos de suicidio, mismos que en pacientes con

patología dual se vuelven más frecuentes, por lo que se ha llegado a

considerar a la depresión mayor durante la abstinencia como un predictor de

conducta suicida (Aharonovich, Liu, Nunes, & Hasin, 2002).

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47

III MARCO METODOLÓGICO

Diseño de la Investigación

Este es un estudio cuantitativo, observacional, se realizará un diseño

epidemiológico analítico transversal de periodo que obtendrá los datos

mediante pruebas psicométricas.

Población y Muestra

El estudio se realizará en el universo de las personas que acuden, a los

grupos de AA y NA, de la ciudad de Quito en el periodo 2013 - 2014.

Existen 37 grupos AA que se encuentran divididos según la zona de la

ciudad en la que se reúnen. En la zona norte 11 grupos, en la zona centro 5

grupos, en la zona sur 12 grupos. Existen también 6 grupos en las zonas

periféricas de Quito, y, 3 grupos institucionales.

Cada uno de estos grupos realiza de una a cuatro reuniones semanales, a

las cuales asistente de entre diez a quince personas por reunión.

Existen dos grupos de NA, ubicados en el centro y otro en el sur de la

cuidad. Realizan de dos a tres reuniones por cada semana, teniendo de

entre diez a quince asistentes por reunión.

En ninguno de los casos se cuenta con una nómina o registro de los

asistentes, por lo que se considera que se trata de un universo infinito.

No existen criterios de admisión a estos grupos, el único requisito para

ingresar es el deseo de abandonar el consumo de alcohol y otras sustancias

por lo que se considera que se trata de un grupo heterogéneo.

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48

Para el cálculo de la muestra se realizó un muestreo aleatorio estratificado

variable cualitativa universo infinito, a través del cual se obtuvo que el

presente estudio requiera de una muestra de 388.

Al tener 39 grupos a investigarse, de los cuales el 94,9% corresponde a

grupos AA y el 5,1% a grupos NA, se calcula que se requiere de una muestra

de 370 asistentes a grupos AA y de 20 asistentes a grupos NA.

Debido a que se cuentan con 37 centros de AA, en los que se pueden

investigar a 370 asistentes, se tomaran como muestra a 10 asistentes de

cada uno de los grupos. Para los grupos NA se requiere investigar a 20

asistentes, por lo que se necesitará investigara 10 asistentes de cada grupo.

Al tratarse de una muestra heterogénea se utilizará un muestreo aleatorio

estratificado con la siguiente formula y restricciones.

MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO VARIABLE CUALITATIVA UNIVERSO INFINITO

Error Alfa α 0,05 Nivel de Confianza 1-α 0,95 Z de (1-α) Z (1-α) 1,96 Prevalencia de la Enfermedad p 0,70 Complemento de p q 0,30 Precisión d 0,05 Constante de estratificación k 1,2

Tamaño de la muestra n 387,23

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49

Matriz de relación de variables

Sistema de Categorías y Dimensiones

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA

Abuso de

sustancias

Trastornos que

difieren en gravedad y

forma clínica, pero

todos son atribuibles

al uso de una o más

sustancias

psicoactivas.

Patrón de

consumo.

Fenómenos

comportament

ales,

cognitivos y

DAST - 10

AUDIT

Consumo

perjudicial

Síndrome de

dependencia

Ninguno de los

Trastorno por consumo de

sustancias

Trastornos afectivos

Prevalencia de patología

dual en miembros de AA y

NA de Quito

VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE

DEPENDIENTE

Asistencia a grupos

AA y NA

VARIABLE ANTECEDENTE

Edad

Género

Sustancia psicoactiva

consumida

Percepción de nivel

socio-económico

Percepción de modos

de ser familia

Valoración psiquiátrica

o psicológica previa

VARIABLES MODERADORAS

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50

fisiológicos anteriores

Trastornos

afectivos

Trastorno cuya

alteración

fundamental es un

cambio en el humor o

en la afectividad.

Estado

afectivo con

tendencia a la

depresión o a

la euforia.

Test PHQ-9

MDQ

Episodio

depresivo

Episodio

maniaco

Trastorno

depresivo

Trastorno

bipolar

Patología

dual

Concurrencia en un

mismo individuo de,

por lo menos, un

trastorno por consumo

de sustancias y otro

trastorno psiquiátrico

Diagnóstico de

un trastorno de

abuso de

sustancias y

un trastorno

afectivo

Entrevista

psiquiátrica

AUDIT

Test PHQ-9

MDQ

Con patología

dual

Sin patología

dual

Edad Tiempo de existencia

desde el nacimiento

Fecha de

nacimiento

Cédula de

identidad

Años cumplidos

Género Características

socialmente

construidas, rasgos de

personalidad,

actitudes, valores y

conductas que

diferencian a los

hombres de las

mujeres

Fenotipo Característica

s observadas

Cédula de

Identidad

Masculino

Femenino

Otro

Sustancia

psicoactiva

consumida

Sustancia de origen

natural o sintético que

al ser consumida

produce una

alteración en la

función del sistema

nervioso central

Tipo de

sustancia

Registro de

datos

Alcohol

Opioides

Canabinoides

Sedantes o

hipnóticos

Cocaína

Otros

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51

estimulantes

Alucinógenos

Solventes

orgánicos

Percepción

de nivel

socio

económico

Percepción de la

persona en relación a

su jerarquía respecto

al resto de la

comunidad en la que

se desenvuelve.

Ingreso

económico

Lugar de

residencia

Condiciones

generales en

las que vive

Nivel educativo

Registro de

datos

Alto

Medio

Bajo

Percepción

de modos

de ser

familia

Características de las

relaciones que existen

dentro de una familia

Relaciones

intrafamiliares

Registro de

datos

Rígida

Sobreprotectora

Centrada en los

hijos

Permisiva

Estable

Inestable

Valoración

psiquiátrica

o

psicológica

previa

Entrevista clínica con

un psiquiatra o

psicólogo enfocada a

buscar productividad

psicopatológica de

tipo afectivo

Valoración

previa

realizada pos

psicólogo o

psiquiatra

Registro de

datos

Si

No

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52

Criterios de inclusión

1.- Asistentes a grupos AA y NA de la ciudad de Quito

2.- Edad igual o mayor a 15 años y menor de 71 años

3.- Aceptación del consentimiento informado

Criterios de exclusión

1.- Edad menor de 15 años o mayor o igual a 71 años

2.- Intoxicación aguda, Síndrome de abstinencia, psicosis por consumo de

alcohol y substancias

3.- No aceptación del consentimiento informado

Descripción General de los Instrumentos a Utilizar

Test AUDIT

El Test de Identificación de Trastornos debido al Consumo de Alcohol, AUDIT

por sus siglas en inglés (Alcohol Use Disorders Identification Test) es un

instrumento de tamizaje que fue desarrollado por la Organización Mundial de

la Salud con el objetivo de ayudar a la identificación de personas que

presenten un consumo perjudicial o dependencia al consumo de alcohol.

Consta de 10 preguntas, con cinco opciones de respuesta para las ocho

primeras y tres para las dos últimas. Los puntos de corte 8 a 15, 16 a 19 y 20

o superior, nos permiten diferenciar entre consumo de riesgo, consumo

perjudicial y dependencia, respectivamente. Se ha tomado en cuenta el

estudio de validación realizado en Chile que afirma que el presente

instrumento es válido y confiable para el tamizaje de consumo de riesgo y el

consumo problemático (consumo perjudicial y dependencia) (Observatorio

Chileno de Drogas, 2011).

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53

DAST 10

El Drug Abuse Screening Test (DAST) fue diseñado en 1971, para

proporcionar un instrumento breve pero con una adecuada fiabilidad y

validez para su uso en la investigación clínica y la investigación de la

evaluación del tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. La

versión inicial constaba de 28 preguntas, sin embargo, posteriormente se

realizaron varias versiones abreviadas, tanto para adultos como para

adolescentes que demostraron tener una buena fiabilidad y validez.

Para el presente estudio se escogió la versión DAST – 10, que fue diseñada

Bohn y colaboradores en 1991, que es un cuestionario que consta de 10

preguntas cuyas opciones son: Si o No.

Cuenta con adaptaciones a varios idiomas, entre ellas al español, misma que

en su validación presento resultados muy satisfactorios, encontrándose una

elevada consistencia interna, una adecuada fiabilidad test-retest , y una

buena capacidad para discriminar entre personas con trastornos por

consumo de sustancias y aquellos sin este trastorno, basándose en los

criterios diagnósticos DSM-IV-TR (Pérez, Fernández, Manzanaro, Oliveras,

& Lahoz, 2010).

Test PHQ-9

El test PHQ-9 (Patient Health Questionnaire), es un cuestionario auto

administrado que consta de diez interrogantes, basadas en criterios DSM –

IV para el diagnóstico de trastornos depresivos y su estratificación. Fue

validado por primera vez en 1999 (Spitzer, Kroenke, & Williams, 1999), con

posteriores revalidaciones con grupos más grandes, siendo una de las

principales la realizada en el 2002(Kroenke & Spitzer, 2002). La versión en

español cuenta con una validación realizada en Chile, y publicada en el

2012, en la cual demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad del

89% para el diagnóstico de trastornos depresivos (Baader, y otros, 2012).

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54

MDQ

El MDQ fue diseñado por un comité de expertos en el trastorno bipolar,

contiene una serie de preguntas derivadas de los criterios del DSM-IV y de la

experiencia clínica, las cuales indagan si los pacientes han presentado

episodios maníacos o hipomaníacos. Es un cuestionario auto-administrado

fácil de comprender y contestar, así como de corregir. Contiene 13 preguntas

sobre si se ha tenido o no síntomas de trastorno bipolar. Adicionalmente, se

evalúa el nivel de deterioro funcional a consecuencia de los mismos, la

presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar y si en algún

momento de la vida ha sido diagnosticado por algún profesional como un

paciente bipolar. Con un corte de 10 puntos, genera una condición de

equilibrio entre la sensibilidad (0.71) y la especificidad de la prueba (0.92)

(Corona, Berlanga, Gutiérrez, & Fresán, 2007).

Procedimiento de Recolección de Datos

Los autores del presente estudio acudirán a cada uno de los grupos, en los

días en que realicen sus reuniones. Una vez iniciada la reunión se asignara

un número a cada uno de los asistentes, posterior a lo cual se realizara un

sorteo de entre el número de participantes para escoger a cinco de ellos que

formaran parte del estudio, a quienes se les solicitara un consentimiento

informado previo a la recolección de datos. En los grupos AA se llenara la

hoja de registro por parte de los investigadores, posterior a lo cual aplicaran

los test AUDIT, MDQ y PHQ-9, mientras que en los grupos NA en lugar del

AUDIT se aplicara el DAST 10.

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55

Normas Éticas

El presente estudio presenta como criterio de inclusión la firma de un

consentimiento informado, en el que se especifica que la participación es

completamente voluntaria, y que la negativa a participar no implicara ningún

inconveniente.

Al tratarse de un estudio observacional, no se realizara ninguna intervención

que puede afectar a los sujetos estudiados.

La información recolectada será manejada exclusivamente por los

realizadores del presente estudio.

Plan de análisis

Una vez realizados los test correspondientes se procedió a su calificación

manual.

Los resultados obtenidos fueron ingresados en una base de datos del

programa PASW Stadistics 18 Versión 18.0.0..

Una vez completada la base de datos con el número requerido de sujetos se

procedió a la codificación de los resultados numéricos de los test a

resultados cualitativos y se realizó el análisis estadístico con las funciones

del programa indicado.

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56

IV RESULTADOS

El presente estudio se realizó con una muestra aleatoria de 400 sujetos,

asistentes a los grupos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos de

la ciudad de Quito, cuyas edades fueron de entre 15 años hasta los 70 años,

con una media de 42.38 ± 12.8 años.

En relación al género, el 78.5% fueron hombres, y el 21.5% mujeres (Tabla

1).

Tabla 1 Género

Género Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Masculino 314 78.5

Femenino 86 21.5

Total 400 100.0

En cuanto el nivel económico, el 84% de los participantes perciben que se

encuentran en un nivel económico medio, y el resto perciben que se

encuentran en un nivel económico bajo o alto (ver Tabla 2).

Tabla 2 Percepción de nivel económico

Percepción de nivel económico

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Medio 336 84.0

Bajo 50 12.5

Alto 14 3.5

Total 400 100.0

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57

En la percepción del tipo de familia, el 39% indicaron que tenían una familia

estable y el 38,3% una familia inestable, el resto indicó que pertenecía a otro

tipo de familia (Tabla 3).

Tabla 3 Percepción de tipo de familia

Percepción de tipo de

familia

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Estable 156 39.0

Inestable 153 38.3

Permisiva 36 9.0

Sobreprotectora 29 7.3

Rígida 21 5.3

Centrada en los hijos 5 1.3

Total 400 100.0

El 30,5% de los sujetos que participaron indicaron que alguna vez habían

tenido una evaluación psiquiátrica o psicológica previa, como se indica en

Tabla 4.

Tabla 4 Evaluación psiquiátrica o psicológica previa

Evaluación psiquiátrica o psicológica previa

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Si 122 30.5

No 278 69.5

Total 400 100.0

La sustancia más consumida fue el alcohol, seguida por los canabinoides, la

cocaína, los hipnóticos y sedante, y solo en un caso el consumo de solventes

(ver Tabla 5), no se registraron casos de consumo de opioides, de otros

estimulantes, o de alucinógenos.

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58

Tabla 5 Frecuencia por tipo de sustancia consumida (n=400)

Tipo de sustancia consumida

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Alcohol 389 97.3

Múltiples sustancias 45 11.3

Canabinoides 40 10.0

Cocaína 25 6.3

Hipnóticos y

sedantes

8 2.0

Solventes 1 0.2

Los puntajes obtenidos al calificar de los test AUDIT (Test de Identificación

de Trastornos debido al Consumo de Alcohol), DAST (Test de Tamizaje de

Abuso de Drogas), MDQ (Cuestionario de trastornos del Animo) y PHQ9

(Cuestionario Sobre la Salud del Paciente), se describen en la Tabla 6,

especificándose el número de sujetos a los que fueron aplicados (n), las

medidas de tendencia central (moda y desviación estándar) y los puntajes

mínimos y máximos obtenidos en cada test.

Tabla 6 Puntajes obtenidos al calificar los test AUDIT, DAST, MDQ y PHQ9 (n=400)

Test n Media Desviación Estándar

Mínimo Máximo

AUDIT 389 10.48 4.68 2 30 DAST 53 3.57 1.47 2 7 MDQ 400 4.92 3.55 1 15 PHQ9 400 12.90 6.03 1 28

En el grado de alcoholismo valorado a través del test AUDIT, la mayoría de

los participantes tenían un consumo de riesgo de alcohol, seguido por la

dependencia y el consumo perjudicial (ver Tabla 7). Mientras que a los

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59

sujetos a quienes se les aplico el test DAST, presentaron en el 78,9 % de los

casos un consumo perjudicial, seguido por el consumo de riesgo y la

dependencia (ver Tabla 8).

Tabla 7 Resultados cualitativos test AUDIT

Resultados cualitativos test AUDIT

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Consumo de riesgo 307 78.9

Dependencia 23 5.9

Consumo perjudicial 18 4.6

Negativo 41 10.6

Total 389 100.00

Tabla 8 Resultados cualitativos test DAST

Resultados cualitativos test DAST

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Consumo perjudicial 30 56.6

Consumo de riesgo 17 32.1

Dependencia 6 11.3

Total 53 100

El resultado del test MDQ nos indica que el 25.8% de la muestra tuvo

sintomatología compatible con un trastorno bipolar (ver Tabla 9), y, según los

resultados del test PHQ9, el 38% de los participantes presentaban una

distimia o una depresión leve, seguidos por una depresión moderada en un

18% y una depresión severa en el 16% de los casos. El 28% no presentó un

puntaje en el test PHQ9 compatible con sintomatología afectiva de tipo

depresiva (ver Tabla 10).

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60

Tabla 9 Resultados cualitativos test MDQ

Resultados cualitativos test MDQ

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Positivo 103 25.8

Negativo 297 74.3

Total 400 100.0

Tabla 10 Resultados cualitativos test PHQ9

Resultados cualitativos test PHQ9

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Distimia, depresión

leve

152 38.0

Depresión moderada 72 18.0

Depresión severa 64 16.0

Negativo 112 28.0

Total 400 100.0

Al unir los resultados positivos para trastornos afectivos de los test MDQ y

PHQ9, se obtuvo que el 72.5%; IC95%: 0,679-0,766, de los participantes

resultaron positivos para algún trastorno afectivo (ver Tabla 11), este

resultado es superior a otros estudios de patología dual que hablan de una

prevalencia de entre el 50 al 70%.

Tabla 11 Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9

Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9

Frecuencia (n) Frecuencia (%)

Positivo 290 72.5

Negativo 110 27.5

Total 400 100.0

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61

Análisis

Se analiza la edad de los sujetos, utilizando la prueba de Kolmogorov-

Smirnov, que nos indica una significación bilateral 0,018 (< 0,05), implicando

que la edad presenta una distribución no paramétrica.

Se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney para investigar si existe diferencia

entre la edad de los sujetos que presentaron patología dual y los que no la

presentaron. Se concluyó que el promedio de edad de los sujetos con

patología dual es diferente al de los sujetos sin patología dual (Tabla 12).

Tabla 12 Patología dual * Promedio de edad Patología dual N Rango promedio Suma de rangos

Negativo 110 240.00 26399.50

Positivo 290 185.52 53800.50

Total 400

U: 11605.5; p: 0.000…

Al analizar el género de los sujetos estudiados, no se encontró una relación

estadísticamente significativa entre éste y la presencia o no de patología dual

(Tabla 13).

Tabla 13 Tabla de contingencia: Género * Patología dual

Género No patología dual (n)

Patología dual (n)

Total (n)

Masculino

86 228 314

Femenino

24 62 86

Total 110 290 400

Xi2: 0.009; GL: 1; p: 0.924

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62

En cuanto a la percepción de nivel económico, no se encontró una relación

estadísticamente significativa con la presencia o no de la patología dual

(Tabla 14).

Tabla 14 Tabla de contingencia: Percepción de nivel económico * Patología dual

Percepción de nivel económico

No patología dual (n)

Patología dual (n)

Total (n)

Alto

3 11 14

Medio

98 238 336

Bajo

9 41 50

Total 110 290 400

Xi2: 2.990; GL: 2; p: 0.224

Al analizar la percepción del tipo de familia, se encontró que esta variable si

tiene una relación estadísticamente significativa con la patología dual (Tabla

15).

Tabla 15 Tabla de contingencia: Percepción de tipo de familia * Patología dual

Percepción de tipo de familia

No patología dual (n)

No patología dual (%)

Patología dual (n)

Patología dual (%)

Total (n)

Total (%)

Rígida 3 14.3 18 85.7 21 100

Sobreprotectora 4 13.8 25 86.2 29 100

Centrada en los

hijos

1 20.0 4 80.0 5 100

Permisiva 9 25.0 27 75.0 36 100

Estable 61 39.1 95 60.9 156 100

Inestable 32 20.9 121 79.1 153 100

Total 110 27.5 290 72.5 400 100

Xi2: 18.687; GL: 5; p: 0.002

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63

Se analizó el antecedente de evaluación psiquiátrica previa, y no se encontró

una relación estadísticamente significativa con la presencia o no de patología

dual (Tabla 16).

Tabla 16 Tabla de contingencia: Evaluación psiquiátrica o psicológica previa * Patología dual

Evaluación previa

No patología dual (n)

Patología dual (n)

Total (n)

Si

28 94 122

No

82 196 278

Total 110 290 400

Xi2: 1.822; GL: 1; p: 0.177

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64

Discusión

En el presente estudio los resultados mostraron que el 72.5% de los sujetos

que asistían a los Grupos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos, y

que presentaban un trastorno por consumo de sustancias, también

presentaban un trastorno afectivo. Este hallazgo supera los datos

proporcionados por otros estudios, como los citados en el metanálisis de

Conner y colaboradores en el que se describe una prevalencia de entre el 50

y el 70% de concurrencia de depresión y trastornos por consumo de alcohol

(Conner, Pinquart, & Gamble, 2009).

Se considera que esta diferencia con estudios anteriores se da ya que en el

presente estudio se incluyó también el tamizaje con el test MDQ lo que

implica que también se incluye a los trastornos afectivos bipolares, y,

además, a través del test PHQ9, se incluyó también a los sujetos que

presentaban una distimia (Baader, y otros, 2012).

Al analizar la edad de los sujetos estudiados, se encontró que esta, tenía una

relación estadísticamente significativa con la presencia de patología dual.

Este dato sugiere que en las personas más jóvenes se presenta con mayor

frecuencia la concurrencia de un trastorno por consumo de sustancias y un

trastorno afectivo. Sin embargo, al tratarse de un estudio en un universo

establecido (Grupos AA y NA de la cuidad de Quito) se debe considerar la

realización de más estudios con los que se pueda generalizar este hallazgo

al resto de la población.

El género y la percepción del nivel económico, no presentaron una relación

estadísticamente significativa con la presencia patología dual, lo que implica

que tanto en hombres como mujeres de cualquier estrato económico pueden

presentar un trastorno afectivo junto a uno por consumo de sustancias.

La sustancia más consumida fue el alcohol, seguida de la marihuana y la

cocaína. Este hallazgo es consistente con los datos proporcionados por otros

estudios que identifican al alcohol como la sustancia de mayor consumo

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65

(Consejo Nacional De Control De Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas

CONSEP, 2012).

En concordancia con lo expuesto en el marco teórico, la familia es un factor

determinante en el desarrollo de trastornos afectivos y por consumo de

sustancias (Sander, McCarthy. 2005) (Stone y otros. 2012). En los datos

recolectados se encontró que existía una relación estadísticamente

significativa entre la percepción del tipo de familia y la patología dual. La

mayoría de sujetos en los que no se encontró la concurrencia de un trastorno

afectivo y uno por consumo de sustancias, perciben que pertenecen a una

familia estable. Este dato nos lleva también, a la consideración que debe

tener el aspecto familiar en el tratamiento de estos pacientes (Bernardi y

otros. 2004).

Uno de los datos que más llama la atención es que no se encontró una

relación estadísticamente significativa entre el antecedente de una

evaluación por un profesional de la salud mental y la patología dual. Este

hallazgo sugiere que este tipo de valoraciones no constituyen un factor

protector para el desarrollo de un trastorno afectivo en personas con

consumo de sustancias. En la interpretación de este dato pueden intervenir

múltiples factores, como el entrenamiento de los evaluadores, los

instrumentos utilizados, o incluso la predisposición de los profesionales en

salud mental de investigar otra sintomatología afectiva en pacientes que son

evaluados por consumo de sustancias (Szerman, Basurte, Roncero,

Martínez, & Vega, 2008).

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66

Conclusiones

La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos

Anónimos y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito

determinada mediante la aplicación de pruebas psicométricas es del

72.5%; IC95%: 0,679-0,766.

La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos

Anónimos y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito

determinada mediante la aplicación de pruebas psicométricas supera

a la descrita en otros trabajos que relacionan los trastornos afectivos y

trastornos por consumo de sustancias.

La sustancia mayor consumida en miembros de Alcohólicos Anónimos

y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito es el alcohol.

La percepción del tipo de familia y la edad son factores que se

relacionan con la presencia de patología dual

La evaluación de un profesional de la salud mental no constituyo un

factor protector para el desarrollo de trastornos afectivos en sujetos

con consumo de sustancias.

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67

Sugerencias

En la valoración inicial de un sujeto con trastorno por consumo por

sustancias investigar a profundidad sintomatología afectiva.

En la valoración inicial de un sujeto con un trastorno afectivo investigar

a profundidad los antecedentes de consumo de sustancias.

Implementar en las normas de atención, tanto de servicios

especializados como en los de atención primaria instrumentos que

permitan la identificación de patología dual.

Capacitar en el manejo de test psicométricos a los profesionales de

atención primaria para la identificación de trastornos afectivos o por

consumo de sustancias.

Al manejar protocolos de atención a sujetos con consumo de

sustancias tener en cuenta la posible coexistencia de un trastorno

afectivo.

Tener en cuenta la importancia del aspecto familiar en el tratamiento

de las personas con patología dual.

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68

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71

ANEXOS

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72

ANEXO A

Consentimiento Informado

Título del estudio: Determinación de Prevalencia de Patología Dual en

Miembros de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos mediante

Pruebas Psicométricas en la Ciudad de Quito. 2013 - 2014

Nombre y teléfono de los Investigadores Principales:

Mónica Patricia Espinoza Torres (0984264786)

Hernán Alfonso Flores Rocha (0984742322)

Daniela Betsabé Villagómez Calle (0995436333)

A) Hoja de información: Se le está pidiendo que participe de un estudio de investigación que incluye a los miembros de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos. Este tipo de estudios se realiza para poder saber más sobre trastornos afectivos y por consumo de sustancias, y así poder encontrar mejores tratamientos/estudios de diagnóstico/parámetros de seguimiento para personas con estos trastornos.

Su participación es completamente voluntaria; si no desea hacerlo su médico/terapeuta continuará con su atención habitual y su negativa no le traerá ningún inconveniente. Lea toda la información que se le ofrece en este documento y haga todas las preguntas que necesite al investigador que se lo está explicando, antes de tomar una decisión. Los doctores Mónica Espinoza, Daniela Villagómez y Hernán Flores serán quienes dirijan el estudio. Ninguno de los investigadores recibirá un pago por llevar adelante esta investigación. 1) ¿Por qué se realiza este estudio? El presente estudio se realiza como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Psiquiatría por los investigadores principales. 2) ¿Se hicieron otros estudios similares con anterioridad? Si, existen estudios similares previos. 3) Si acepto participar, ¿qué deberé hacer?

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73

Si Ud. acepta participar se comprometerá a responder de manera sincera a las preguntas y test que se le apliquen. 4) ¿Cuánto tiempo durará el estudio? ¿Cuántas personas participarán? La toma de la muestra se demorara aproximadamente tres meses, con aproximadamente una hora por cada participantes. Participaran aproximadamente 400 personas. 5) ¿Tendré beneficios por participar? Es probable (aunque no seguro) que Ud. no se beneficie con los resultados de este estudio; esperamos que sí sea útil para personas que tengan trastornos similares en el futuro. 6) ¿Tendré riesgos por participar? Ud. no tiene riesgo de lesiones físicas si participa en este estudio; el riesgo potencial es que se pierda la confidencialidad de sus datos personales. Sin embargo, se hará el mayor esfuerzo para mantener su información en forma confidencial. 7)¿Cómo mantendrán la confidencialidad de mis datos personales? ¿Cómo harán para que mi identidad no sea conocida? Los datos que lo identifiquen serán tratados en forma confidencial como lo exige la Ley. Salvo para quienes estén autorizados a acceder a sus datos personales, usted no podrá ser identificado y para ello se le asignará un código. En caso de que los resultados de este estudio sean publicados en revistas médicas o presentados en congresos médicos, su identidad no será revelada. 8) ¿Quiénes tendrán acceso a mis datos personales? El equipo de investigación podrá acceder a los datos de su historia clínica y a toda aquella información recabada a los fines de este estudio de investigación. 9) ¿Qué gastos tendré si participo del estudio? Usted no tendrá gasto alguno por participar. Todos los procedimientos y el material utilizado en el estudio serán gratuitos para usted. También se le cubrirán los gastos médicos que requiera en caso de sufrir algún daño o lesión relacionada con la investigación. No se cubrirán estudios ni medicamentos que no estén relacionados con el estudio. 10) ¿Quién financia el estudio? El presente estudio es financiado completamente por los investigadores principales. 11) ¿Me darán información sobre los resultados del estudio, luego de su finalización?

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74

Es probable que los resultados globales sean compartidos a Alcohólico Anónimos y a Narcóticos Anónimos. 12) ¿Puedo dejar de participar en cualquier momento, aún luego de haber aceptado?

Usted es libre de retirar su consentimiento para participar en la investigación en cualquier momento sin que esto lo perjudique en su atención médica posterior; simplemente deberá notificar al investigador de su decisión (oralmente o por escrito). 13) ¿Puedo ser retirado del estudio aún si yo no quisiera? Los investigadores pueden decidir retirarlo, si consideran que es lo mejor para usted. 14) ¿Me pagarán por participar? No se le pagará por su participación en este estudio. 15) ¿Me informarán si hay novedades a lo largo del estudio que pudieran hacer que decida dejar de participar? Si durante el estudio hay información nueva que pueda ser lo suficientemente importante como para que Ud. pueda querer dejar de participar (por ejemplo, si varios participantes presentan algún efecto adverso inesperado que pudiera preocuparle), se le hará saber lo antes posible. 19) ¿Puedo hablar con alguien si tengo dudas sobre el estudio o sobre mis derechos como participante de un estudio de investigación? Contactar a los Investigadores Principales.

B) Consentimiento informado (Hoja de Firmas): He leído la hoja de información del Consentimiento Informado, he recibido una explicación satisfactoria sobre los procedimientos del estudio y su finalidad. He quedado satisfecho con la información recibida, la he comprendido y se me han respondido todas mis dudas. Comprendo que mi decisión de participar es voluntaria. Presto mi consentimiento para el procedimiento propuesto y conozco mi derecho a retirarlo cuando lo desee, con la única obligación de informar mi decisión al médico responsable del estudio. ……………………………….. Firma ………………………………. ……………………………….

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75

ANEXO B

HOJA DE REGISTRO DE DATOS

Participante Nº: □□□□

Nombre: ……………………………………………………………………

Fecha de nacimiento: □□ - □□ - □□□□

Género: Masculino □ Femenino □ Otra □

Sustancia psicoactiva:

Alcohol…………………………□

Opioides……………………….□

Canabinoides…………………□

Sedantes o hipnóticos……….□

Cocaína……………………….□

Otros estimulantes…………..□

Alucinógenos…………………□

Solventes orgánicos…………□

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Percepción de nivel socioeconómico:

Alto □ Medio □ Bajo □

Percepción de tipo de familia y relación entre sus miembros:

Rígida………….………□

Sobreprotectora……….□

Centrada en los hijos…□

Permisiva………………□

Estable…………………□

Inestable ………….…..□

Ha consultado anteriormente a un psicólogo o a un psiquiatra?

Sí □ No □

Datos tomados por:

……………………………

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ANEXO C

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Test de Identificación de Trastornos debidos al Consumo de Alcohol

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ANEXO D

Drug Abuse Screening Test (DAST-10) Cuestionario de Tamizaje de Abuso de Drogas Las siguientes preguntas se refieren a información acerca de su potencial envolvimiento con

drogas excluyendo alcohol y tabaco durante los últimos 12 meses. Lea con cuidado cada

pregunta y decida si su respuesta es “No” o “Si”. Después, marque el casillero apropiado

junto a la pregunta. Cuando la palabra “abuso de drogas” es usada, esta se refiere al uso de medicinas compradas

con receta médica o sin ella y que son ingeridas en exceso de lo recomendado. Las varias

clases de drogas pueden incluir: cannabis (mariguana, hashis), solventes, tranquilizantes

(Valium), barbitúricos, cocaína, estimulantes (speed), alucinógenos (LSD) o narcóticos

(heroína). Recuerde que las preguntas no incluyen alcohol o tabaco. Por favor responda cada pregunta. Si tiene dificultades con alguna de las preguntas, escoja la

que le parezca correcta.

Estas Preguntas Están Referidas a los Últimos Doce Meses: No Si

1. ¿Ha usado drogas que no eran requeridas por razones médicas? □ □

2. ¿Ud. abusa más de una droga a la vez? □ □

3. ¿Es Ud. capaz de parar de usar drogas siempre cuando se lo propone? □ □

4. ¿Ha tenido "perdidas de conocimiento" o una "memoria repentina” como

resultado del uso de drogas? □ □

5. ¿Alguna vez se siente mal o culpable debido a su uso de drogas? □ □

6. ¿Alguna vez su pareja (o familiares) se han quejado de su uso de drogas? □ □

7. ¿Ha desatendido a su familia debido a su uso de drogas? □ □

8. ¿Se ha implicado en actividades ilegales con el fin de obtener drogas? □ □

9. ¿Alguna vez ha experimentado síntomas de abstinencia (sentirse enfermo)

cuando dejo de usar drogas? □ □

10. ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (perdida

de la memoria, hepatitis, convulsiones, hemorragia, etc.)? □ □

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ANEXO E Mood Disorder Questionnaire (MDQ) Cuestionario de Trastorno del Ánimo

Instrucciones: Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas

1. ¿Ha tenido momentos en los que no ha estado en su estado normal y …

Sí No

…se sentía tan bien o tan acelerado que otras personas creían que no estaba en su estado normal o que estaba tan acelerado que tenía problemas?

…estaba tan bravo que le gritaba a la gente o comenzaba peleas o discusiones?

…se sentía más seguro de sí mismo que lo normal?

…dormía mucho menos que lo normal y sentía que no era necesario?

…estaba mucho más conversador o hablaba mucho más rápido que lo normal?

…pensaba demasiado rápido y no podía dejar de hacerlo?

…las cosas a su alrededor lo distraían tanto que no podía concentrarse o seguir el hilo?

…tenía más energía que lo normal?

…estaba mucho más activo y hacía mucho más cosas que lo normal?

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…estaba mucho más sociable o salido que lo normal, por ejemplo, llamaba por teléfono a sus amigos a altas horas de la noche?

…estaba mucho más interesado en el sexo que lo normal?

…hizo cosas inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar que eran excesivas, estúpidas o peligrosas?

…gastó tanto dinero que lo metió en problemas a usted o su familia?

2. Si contestó Sí en más de una de las preguntas anteriores, ¿varios de estos síntomas se presentaron al mismo tiempo?

Sí No

3. ¿Qué tantos problemas le causaron algunos de los síntomas anteriores? por ejemplo, ser incapaz de trabajar; tener problemas familiares, económicas o legales; meterse en discusiones o en peleas.

Por favor marque una sola respuesta

Ninguno____ Problemas menores____ Problemas moderados____ Problemas graves____

4. Alguno de sus parientes directos (hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos) ha tenido enfermedad maníaco depresiva o trastorno bipolar?

Sí No

5. Alguna vez algún médico le ha dicho que sufre de enfermedad maníaco depresiva o trastorno bipolar?

Sí No

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ANEXO F

Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Cuestionario Sobre la Salud del Paciente