dr ika suci agustita

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.N I P:198008292009042001

2.Nama Lengkap:IKA SUCI AGUSTITA

3.Gelar Kesarjanaan:dr. (di depan nama) (di belakang nama)

4.Tempat, Tgl.Lahir:SURABAYATgl.29Bln.08Thn.1980

5.Jenis Kelamin:1. Laki-Laki 2. Perempuan

6.Agama:1. Islam2. Protestan3. Katolik4. Hindu5. Budha

7.Status Kepegawaian:1. CPNS2. PNS3. Pensiunan

8.Jenis Kepegawaian:1.PNS Pusat Depdagri3. PNS Pusat Depdagri DPB5. PNS Pusat Dep.Lain DPK

2.PNS Pusat Depdagri DPK4. PNS Daerah Otonom6. PNS Pusat Dep.Lain DPB

9.Kedudukan Pegawai:01. Aktif05. Pemberhentian Sementara09. Pejabat Negara

02. Cuti LTN06. Penerima Uang Tunggu10. Kepala Desa

03. Perpanjangan Cuti LTN07. Wajib Militer

04. Tugas Belajar08. PNS yg dinyatakan hilang

10.Status Perkawinan:1. Belum Kawin2. Kawin3. Janda4. Duda

11.Alamat Tempat Tinggal:DUSUN KALENDE RT/RW 007/004

Propinsi : NTBKecamatan: SAPE

Kabupaten/Kota : BIMAKelurahan/Desa: NARU

12.Golongan Darah:1. A2. B3. AB4. O

13.Nomor KARPEG:P 420365Nomor Kartu ASKES: 0000148175515

14.Nomor Kartu TASPEN:800829090420010Nomor Karis/Karsu: 262235 LL

15.NPWP:15.469.063.0-912.000

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujuan BKN:Nomor. KG-25206000146Tgl16Bl03Th2009

2.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA

3.Surat Keputusan CPNS:Nomor. 813.3/163.BKD.2009Tgl31Bl03Th2009

4.Pangkat/Gol.Ruang:Penata Muda Tk. I / IIIb

5.T.M.T. CPNS:Tgl01Bl04Th2009

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


2.Surat Keputusan PNS:Nomor. 821.13/1645/BKD.2010Tgl28Bl06Th2010

3.Pangkat/Gol.Ruang:Penata Muda Tk. I / IIIb

4.T.M.T. PNS:Tgl01Bl07Th2010

5.Sumpah Janji PNS:1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR


2.Surat Keputusan Pangkat:Nomor.823.32/78.10/BKD.2012Tgl02Bl04Th2012

3.Pangkat/Gol.Ruang:Penata / IIIc

4.T.M.T. Pangkat:Tgl01Bl04Th2012

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.Surat Kenaikan Gaji:Nomor. 822.3/650/01.2/2012Tgl15Bl09Th2012

2.T.M.T. KGB:Tgl01Bl10Th2012

3.Kantor Pembayaran Gaji:BAGIAN KEUANGAN SETDA KABUPATEN BIMA

F. TEMPAT BEKERJA

1.Instansi Induk:DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

2.Instansi Tempat Bekerja:

a.Departemen/Prop.*):NUSA TENGGARA BARAT

b.Kabupaten/Kota *):BIMA

c.Kecamatan:SAPE

d.Desa/Kelurahan *):NARU

3.Unit Kerja:UPT PUSKESMAS SAPE

4.Lokasi Kerja

a.Provinsi:NUSA TENGGARA BARAT

b.Kabupaten/Kota *):BIMA

G. JABATAN SAAT INI

1.Pejabat yg menetapkan:KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

2.Surat Keputusan Jabatan:Nomor. 816/118/01.2/2012Tgl02Bl04Th2012

3.Jenis Jabatan:1. Struktural2. Fungsional3. Pjbt.Negara4. Non.Struktural

4.Eselon:11. I.a21. II.a31. III.a41. IV.a51. V.a99. Non- Eselon

12. I.b22. II.b32. III.b42. IV.b52. V.b

5.Nama Jabatan:DOKTER MUDA

6.SK Pelantikan:Nomor -Tgl--Bl--Th----

7.TMT Jabatan:Tgl01Bl04Th2012

8.Sumpah Jabatan:1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANGT.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

PENATA MUDA Tk.I / IIIb01-07-2010BUPATI BIMA821.13/1645/BKD.201028-06-2010

PENATA / IIIc01-04-2012BUPATI BIMA823.32/78.10/BKD.201202-04-2012

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJAJENIS JABATANNAMA JABATANESLNT.M.T.SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

UPT PUSKESMAS SAPE1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non StrukturalDOKTER PERTAMA-01-07-2010KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA816/675/DIKES/201001-07-2010

UPT PUSKESMAS SAPE1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non StrukturalDOKTER MUDA-01-04-2012KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA816/118/01.2/201202-04-2012

-1. Struktural2. Fungsional3. Pejabat Negara4. Non Struktural------

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASINAMA ORGANISASIKEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATANNAMA PIMPINANTEMPAT

TGL. MULAITGL. SELESAI

1. Parpol2. Profesi3. SosialIDI CAB. BIMASEKSI PENGABDIAN MASYARAKAT23-11-20102015dr. H.ADI WINARKOBIMA

1. Parpol2. Profesi3. SosialTIM PENGGERAK PKK KEC. SAPEKETUA POKJA 408-11-20102015ARFAH MUHAIMINSAPE-BIMA

1. Parpol2. Profesi3. SosialDHARMA WANITA PERSATUAN KEC. SAPEWAKIL SEKRETARIS20102015ULFAH AKHYAR,S. PdSAPE-BIMA

1. Parpol2. Profesi3. SosialKNPI KEC. SAPEWAKIL BENDAHARA20122015SYAHBUDDIN AR, S.PSAPE-BIMA

1. Parpol2. Profesi3. Sosial

MAJELIS TALIM AL ISTIQAMAH KEC. SAPEKETUA III20132015Hj. SITI HAFSAH H. NASARUDIN, S. PdSAPE-BIMA

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSANTAHUNASAL PEROLEHAN

NOMORTANGGAL

TENAGA MEDIS TELADAN TINGKAT KABUPATEN BIMA188.45/567/003/201130-06-20112011BUPATI BIMA

JUARA I DOKTER TELADAN 19 / TAHUN 201105-07-20112011CAMAT SAPE

-----

-----

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUANJENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSANLAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGALTANGGAL MULAITANGGAL SELESAI

-------

-------

-------

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAHBAHASA ASING

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARANAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA1. Aktif2. PasifBAHASA INGGRIS 1. Aktif 2. Pasif

BAHASA JAWA1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif

-1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif

-1. Aktif2. Pasif- 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKANJURUSANNAMA SEKOLAH /PTS / PTNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH /REKTORS T T B

NOMORTANGGAL

SEKOLAH DASAR-SD NEGERI PEPELEGI IKABUPATEN SIDOARJO JATIMM. MUNAWIR ANSHORY04 OA oa 010233330-05-1992

SEKOLAH MENENGAH TINGKAT PERTAMA-SMP NEGERI 3 SIDOARJOKABUPATEN SIDOARJO JATIMSISWOYO, BA04 OA ob 089986310-06-1995

SEKOLAH MENENGAH UMUM-SMU NEGERI 1 SIDOARJOKABUPATEN SIDOARJO JATIMDrs. SAHUDI, M. Pd04 Mu 102 014975023-05-1998

S-1 KEDOKTERANPENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR SULSELProf. Dr. Ir. RADI A. GANY89563-J.04-C/2607-111-200421-08-2004

PROFESI DOKTERPROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR SULSELProf. Dr. dr. IDRUS A. PATURUSI1003132-J.04-C/4418-111-200623-08-2006

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P

TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL

DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

LLK BIMAPEMPROV. NTB & PEMKAB. BIMAANGKATAN II28-02-201013-03-2010135 JAM12.552/I.23/DIKLAT PRAJAB III/LAN/201013-03-2010

---------

---------

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



PELATIHAN DOTS STRATEGYBAPELKES MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-23-04-200728-04- 200748 JAMDL.01.03.III.02112036.200728-04-2007

DIKLAT KUSTA UNTUK DOKTER PUSKESMASBAPELKES MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-23-11-200826-11-200830 JAMDL.01.03.XI.0211228922008

26-11-2008

PELATIHAN ACLSHOTEL LILA GRAHA BIMAPP PERKI DIKES KAB.BIMA-27-06-200829-06-2008-6904/0602008

29-06-2008

PELATIHAN KLINIK STANDARDISASI PONEDP2KS NTBJNPK-KR P2KS NTB & DIKES PROP. NTB-05-11-200911-11-200959 JAM

273/19.00/STFK/CSP.PONED/XI/0911-11-2009

PELATIHAN & MAGANG KLINIK STANDARDISASI PONEDP2KS NTBJNPK-KR P2KS NTB & DIKES PROP. NTB-18-10-201030-10-201059 JAM

366/19.00/STFK/CSP.PONED/IX/1030-10-2009

DIKLAT PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS DALAM TATALAKSANA GIZI BURUKHOTEL SENTOSA MATARAMDINAS KESEHATAN PROP. NTB-24-05-201128-05-201140 JAM

DL.01.03.233/2.03.02.12.01/V/201128-05-2011

PELATIHAN TOT PPTM TERINTEGRASI (KANKER)HOTEL GRAND LEGI MATARAMDIRJEN PPTM KEMENKES RI & DIKES PROP. NTB-10-02-2014316-02-201359 JAM0200/PKB/IDI-WIL/28/II/2013

16-02-2013

PELATIHAN PPGD BAGI PETUGAS DI DTPKHOTEL GRAND LEGI MATARAMDIKES PROP. NTB & TIM PELATIH PPGD RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA & IDI WILAYAH NTB-14-09-201321-09-201381 JAM893.3/61/YANKES/IX/201321-09-2013

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



DIKLAT TOT FASILITATOR PENGEMBANGAN DESA SIAGALLK BIMADINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA-26-11-200720-11-200740 JAM731/441.7/DIKES/XII/2007

08-12-2007

--------

-

--------

-

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT PENATARANPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENATARANPIAGAM / SERTIFIKAT


---------

---------

---------

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMTEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMPENYELENGGARAANGKATANLAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUMPIAGAM/ SERTIFIKAT


SEMINAR PKB PENATALAKSANAAN MALARIAAULA RSUD BIMAIDI CAB. BIMA & PDGI BIMA-16-06-2007---

16-16-2007

SEMINAR SEHARI PENANGANAN EMERGENSI TRAUMA PANAS & ORTHOPAEDIRS. RISA SENTRA MEDIKA MATARAMRS. RISA SENTRA MEDIKA & IDI WILAYAH NTB-26-07-2008--021/PKB/IDI_WIL/28/VI/2008

26-07-2008

SEMINAR SEHARI MANAJEMEN LAKTASI & PENANGANAN DIARE TERKINI PADA ANAKAULA SMA NEGERI 1 KOTA BIMAIDI CAB. BIMA-30-08-2008--25/IDI_WIL/28/VIII/2008

30-08-2008

SEMINAR PEDIATRIC UPDATE DBD&ANEMIA DEFISIENSI BESIHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMIDI CAB. LOTIM-29-05-2010--085/PKB/IDI-WIL/28/IV/2010

29-05-2010

SEMINAR & WORKSHOP PKB I EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINEHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMLAB/SMF. ILMU PENY. DALAM RSUD MATARAM/FK UNRAM & IDI WILAYAH NTB-01-11-200802-11-2008-037/PKB/IDI-WIL/28/X/2008

02-11-2008

SEMINAR ILMIAH DETEKSI DINI PENYAKIT AKIBAT DISLIPIDEMIAHOTEL LOMBOK RAYA MATARAMBALAI LAB. KESEHATAN MASYARAKAT PULAU LOMBOK & IDI WILAYAH NTB-07-11-2010--0112/PKB/IDI-WIL/28/X/201007-11-2010

SIMPOSIUM PENGEMBANGAN PENANGANAN MASALAH TULANG BELAKANG SECARA TERPADU

HOTEL LOMBOK RAYA MATARAMIDI WILAYAH NTB & RS. PREMIER BINTARO JAKARTA-26-11-2011--122/PKB/IDI-WIL/28/II/201126-11-2011

SEMINAR SOSIALISASI ISTC

HOTEL CAMELIA BIMAPP PDPI BEKERJASAMA DENGAN IDI CAB.BIMA & DIKES KAB. BIMA-29-11-201230-11-2012-192/PKB/IDI-WIL/28/XI/201230-11-2012

SEMINAR SEHARI HEPATITISAULA RSUD BIMAIDI CAB. BIMA-20-12-2012--0196/PKB/IDI-WIL/28/XII/2012

20-12-2012

SIMPOSIUM MENJEMBATANI DUNIA PENDIDIKAN&PENGALAMAN KLINIS DALAM PENATALAKSANAAN PENY. DEGENERATIFHOTEL LOMBOK PLAZA MATARAMFK UNRAM & IDI WILAYAH NTB-15-06-2013--0214/PKB/IDI-WIL/28/V/201315-06-2013

SIMPOSIUM&WORKSHOP SEHARI INTESFYING HYPERTESIVE MANAGEMENTHOTEL GRAND LEGI MATARAMIDI WILAYAH NTB-21-04-2013--0205/PKB/IDI-WIL/28/III/201321-04-2013

SEMINAR SEHARI PENYAKIT DEGENERATIF & TATALAKSANA DIIT

AULA SMKN 1 KOTA BIMAPERSAGI KAB. BIMA-15-02-2014--1795/SK/PPP-PERSAGI/II/201415-02-2014

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUSTEMPAT KURSUSPENYELENGGARAANGKATANLAMA KURSUSPIAGAM/ SERTIFIKAT


---------

---------

---------

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.Nama Ayah:H. ACHMAD ABDUL KARIM

2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMATgl21Bl04Th1950

3.Pekerjaan:PENSIUNAN BUMN

4.Alamat Tempat Tinggal:JLN. ARGOPURO No. 74 PERUMAHAN PEPELEGI INDAH

WARU-SIDOARJO JATIM 61256

1.Nama Ibu:Hj. SITI HASINAH

2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMATgl24Bl08Th1954

3.Pekerjaan:PENSIUNAN PNS

4.Alamat Tempat Tinggal:JLN. ARGOPURO No. 74 PERUMAHAN PEPELEGI INDAH

WARU-SIDOARJO JATIM 61256

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *)TEMPAT, TANGGAL LAHIRTGL.KAWINTUNJANGANPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

SUBHAN, S.Pd.IBIMA, 24-04-198414-08-2009DAPATS-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAMGURU PNS

W. DATA ANAK

NAMA ANAKTEMPAT, TANGGAL LAHIRGENDERSTATUSPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

KELUARGATUNJANGAN

---1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri1. Dapat2. Tidak--







Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui,Atasan Langsung,

dr. H. MAKNUM SYAMNIP. 19661113 199803 1 003Sape, 12 Mei 2014diisi oleh,

dr. IKA SUCI AGUSTITANIP. 19800829 200904 2 001

dr ika suci agustita

Documents