Dr. Javier Ampuero

UGC Enfermedades Digestivas

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Sevilla, España

Varón de 62 años.

Cirrosis hepática de origen etílico (Child A6).

Abstinente desde hace 3 años.

Hipertensión portal en ecografía y endoscopia.

Descompensaciones previas:

Ascitis moderada (1 episodio).

Tratamiento:

Nadolol 80mg/24h.

Furosemida 20mg/24h.

Espironolactona 100mg/24h.

Anamnesis en consulta:

Buen estado general.

Mínimos edemas en miembros inferiores.

Caída accidental tras tropiezo.

Acude a Urgencias por fractura de húmero.

Se reduce espironolactona a 50mg/24h.

Revisión en 6 meses en consulta.

Román et al, Am J Gastroenterol 2011

Impacto en la Calidad de Vida

Soriano et al, Hepatology 2012

Impacto en la Calidad de Vida

Anamnesis en consulta:

Buen estado general.

No edemas en miembros inferiores.

No duerme bien, somnolencia diurna.

Accidente de tráfico.

Sin incidencias.

Se retiran diuréticos.

Revisión en 6 meses en consulta.

Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2008

Impacto en la Calidad de Vida

Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2009

Impacto en la Calidad de Vida

Montagnese et al, Hepatology 2014

Impacto en la Calidad de Vida

Anamnesis en consulta:

Buen estado general.

Asintomático.

Estudio de EHM:

PHES: -7 puntos.

FCP: 36,5 Hz.

Stroop App: 323 segundos.

Guías de Práctica Clínica

AASLD, Hepatology 2014

Tests Psicométricos

www.redeh.org

Frecuencia Crítica de Parpadeo

Kircheis et al, Hepatology 2002 Romero-Gómez et al, Hepatology 2007

Stroop App

Bajaj et al, Hepatology 2013

Anamnesis en consulta:

Tratamiento para EHM.

Lactulosa.

Ensayos Clínicos

Mittal et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011 Sharma et al, Saudi J Gastroenterol 2014

Meta-análisis: Lactulosa

Luo et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

Meta-análisis: Probióticos

Zhao et al, Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015

Anamnesis en consulta:

Acude a los 2 meses (adelanta la cita).

Bradipsíquico y bradilálico.

Desorientación temporo-espacial.

Asterixis.

Hospitalización por EH grado 2.

Inicio de tratamiento con Rifaximina.

10 días después, es dado de alta.

Definición del Episodio

Dharel et al, J Clin Exp Hepatol 2015

Predictores de No Respuesta

Sharma et al, Liver Int 2009

Impacto en el Pronóstico

Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000

Ensayo Clínico: Rifaximina

Sidhu et al, Am J Gastroenterol 2011

Rifaximina en Accidentes

Bajaj et al, Gastroenterology 2011

Rifaximina vs. Lactulosa

Sidhu et al, Liver Int 2015

El paciente acude a Urgencias.

Encefalopatía hepática grado IV (coma).

El paciente fallece a las 72 horas.

Impacto en el Pronóstico • 116 pacientes con cirrosis hepática.

• Diagnóstico EHM: 2 tests psicométricos y electroencefalograma.

• Mediana de Seguimiento: 29 meses (1-49 meses).

• EHM no predijo supervivencia (HR 1.2 (0.24-6.3); p=0.80).

Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000

• 126 pacientes con cirrosis hepática.

• Diagnóstico EHM: 3 tests psicométricos.

• Mediana de Seguimiento: 25 meses.

• EHM no predijo supervivencia (p=0.221).

• EHM predijo supervivencia junto a SOG (HR 5.5 (1.81-16.6); p=0.004).

Romero-Gómez et al, Hepatology 2004

• 100 pacientes con cirrosis hepática.

• Diagnóstico EHM: tests psicométricos (PHES).

• Media de Seguimiento: 22 meses

• EHM predijo supervivencia (PHES < -6 puntos) (HR 2.4 (1.01-5.8); p=0.046).

Dhiman et al, Dig Dis Sci 2010

Impacto en el Pronóstico

-Pacientes: 150 -Seguimiento: 13+14 meses

-EHM: Test psicométricos

Patidar et al, Am J Gastroenterol 2014

Impacto en el Pronóstico

Ampuero et al, Gastroenterology 2015

5.5 ± 2.8 años 4.4 ± 3.9 años

Ampuero et al, Gastroenterology 2015

Characteristic Estimation cohort (N=117)

Validation cohort (N=114)

Gender distribution; males 74.4% (87/117) 71.9% (82/114)

Age; years ± SD 57.8 ± 10.8 57.3 ± 11.1

MELD score ± SD 9.8 ± 4 12 ± 5.6

Child-Pugh score (A/B/C) 77 / 36 / 4 57 / 36 / 21

Alcohol-related cirrhosis 53% (62/117) 43% (49/114)

Esophageal varices 75.2% (88/117) 68.8% (66/96)

Previous HE event 12.8% (15/117) 16.7% (19/114)

Previous variceal bleeding 25.6% (30/117)

Previous ascites 53% (62/117)

Previous SBP 5.1% (6/117)

Previous hepatorenal syndrome 4.3% (5/117)

CFF <39Hz 36.5% (35/96) 47.4% (54/114)

PHES < -4 25.9% (29/112) 29.8% (34/114)

Overt HE 30.8% (36/117) 28.1% (32/114)

Liver transplantation 14.5% (17/117) 14.9% (17/114)

All-cause mortality (liver-related mortality)

21.4% (25/117) 72% (18/25)

36% (41/114) 65.8% (27/41)

Cohorte de Estimación

Variable Supervivencia Mortalidad Univariante Multivariante (Regresión Cox)

Edad 56.5 + 10.6 62.4 + 10.5 P=0.015 HR 1.07 (IC95% 1.02-1.12); p=0.009

Sexo Varones

75%

72%

P=0.775

Etiología Alcohol

53.5%

52%

P=0.899

MELD 9.4 + 4.1 11.4 + 2.9 P=0.020 HR 1.40 (IC95% 1.21-1.63); p=0.0001

Child-Pugh 6.2 + 1.5 6.4 + 1.4 P=0.513

Albúmina (mg/dl) 3.7 + 1.1 4.1 + 0.7 P=0.080

Varices Esof. Sí

71.7%

88%

P=0.140

FCP < 39 Hz

32.4%

50%

P=0.024 HR 4.36 (IC95% 1.67-11.37); p=0.003

PHES < -4 puntos

23%

36%

P=0.097

Ampuero et al, Gastroenterology 2015

Cohorte Global

MELD<10 and CFF>39Hz

MELD<10 and CFF<39Hz

MELD 10-15 and CFF>39Hz

MELD 10-15 and CFF<39Hz

MELD>15 and CFF>39Hz

MELD>15 and CFF<39Hz

94.5% (52/55)

91.9% (34/37)

69.4% (25/36)

61.5% (8/13)

44.4% (12/27)

16.7% (2/12)

0 1 2 3 4 5

0

20

40

60

80

100

log-rank score, 90.556; P=0.0001

Ampuero et al, Gastroenterology 2015

Iceberg de la EH

Romero-Gómez and Ampuero, Gastroenterology 2014

Es necesario definir cada episodio de EH mediante los 4 ejes (“Four Axes”).

La EHM impacta en la calidad de vida:

Alteración del ritmo sueño-vigilia.

Caídas.

Accidentes de tráfico.

La presencia de EHM condiciona el pronóstico del paciente:

Aumenta el riesgo de EH clínica.

Disminuye la supervivencia.

FCP en pacientes con MELD > 10.

Bajaj et al, Gastroenterology 2015

What needs to happen to get MHE detection out of the

“ivory tower” and into the “real world” of clinical practice?

1.- Clinicians have to be convinced that MHE is a clinically important entity with major impact on quality of life and important outcomes.

2.-They need to have generally accepted tools to diagnose and quantify MHE in a reproducible and reliable manner under real-world time and cost constraints.

3.-They need solid evidence that treatment of MHE improves duration and quality of life.