dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz
DESCRIPTION
diabetesTRANSCRIPT
![Page 1: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/1.jpg)
DIABESIDAD
V CURSO LATINOAMERICANO DE DIABETES MELLITUS
VIII CURSO INTERNACIONAL DE MANEJO DE PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS
Dr. Javier Saavedra Belmonte La Paz, 10 de septiembre 2014
Endocrinologo
![Page 2: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/2.jpg)
LA OBESIDADEPIDEMIA DE LOS SIGLOS
![Page 3: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/3.jpg)
La Obesidad es considerada como un complejosistema de retro-alimentacion neuro-hormonal controlado desde el Hipotálamo donde se encuentran los centros del apetito. A través de la LEPTINA, controlan nuestras reservas corporales de grasa. La integracion de esta información permiteregular la información sobre el consumo de alimentos y el balance energético
Bastarrachea RA, et al. Revista de Endocrino y Nutrición Vol 12 No 2; abril-junio 2004.
Obesidad
![Page 4: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/4.jpg)
Psicológica
Genética
Médica
Estilo de vida
OBESIDAD
LA OBESIDAD : ETIOLOGIA & MANEJO
![Page 5: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/5.jpg)
La circunferencia de cintura es un marcador sustituto de la grasa visceral
Mujeres>80 cm = Riesgo aumentado1
Hombres>94 cm = Riesgo aumentado1
IDF 14 de abril 2005 Berlin
![Page 6: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/7.jpg)
Prevalencia de la diabetes tipo 2
N Engl J Med 356;3 2007
![Page 8: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/8.jpg)
I Encuesta Nacional de Diabetes, Hipertensión,
Obesidad
y Factores de riesgo asociados --- Bolivia 1998
Estimar la prevalencia de: * Diabetes Mellitus, * Obesidad* Hipertensión Arterial* Factores de riesgo asociados,
en las cuatro mayores áreas urbanas del país
Estudio en 2948 personas. Participación total del 86% con variaciones en cada ciudad: El Alto= 76%, La Paz= 80%; Cochabamba y Santa Cruz= 94% cada uno
OBESIDAD (IMC mayor de 30) = 22,6% (20,9- 24,3)
Masculino: 15,2 % (13- 17,5)Femenino: 29,8 % (27,4- 32,2)
Sobrepeso (IMC mayor de 25) =59.9 %
Masculino: 55,8 %Femenino: 63.9 %
![Page 9: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/10.jpg)
Tipos de Herencia en Obesidad
• POLIGÉNICA O MULTIFACTORIAL
– Múltiples genes con efecto aditivo+ influencia de factores ambientales.
• MONOGÉNICA
– Genes dominantes o recesivos, cada uno individualmente importante.
Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glandula del sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.
![Page 11: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/11.jpg)
FACTORES AMBIENTALES
• NUTRIENTES
– ALIMENTOS
• COMBINACIONES
• PROCESOS METABÓLICOS
• ¿CÓMO, CUÁNDO Y CUÁNTO?
• ESTILO DE VIDA
– SEDENTARISMO
– ACTIVIDAD
Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glandula del sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.
![Page 12: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/12.jpg)
FACTORES GENÉTICOS
• CONTROL DE LA INGESTA– INSULINA
• REGULA LA GLUCOSA
• SEÑALA AL SNC PARA AUMENTAR O DISMINUIR EL HAMBRE
• ESTIMULA LAS HORMONAS INCRETINAS (GIP y GLP-1)
• GLUCAGÓN
Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glandula del sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.
![Page 13: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/13.jpg)
LEPTINA
• Gen: LEP. Locus: 7q31
• Producido por: Adipocitos blancos
• Relación directa con la cantidad de tejido adiposo (los obesos tienen MAS leptinacirculante)
• Las mujeres más que los hombres
Coleman DL: A historical perpective on Leptine. Nature Medicine 2010;16:1097-99
![Page 14: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/14.jpg)
FACTORES GENÉTICOS
• LEPTINA:– PRODUCTO DEL GEN LEP EN EL TEJIDO ADIPOSO, a más
grasa, más leptina, INHIBE LA INGESTA Y AUMENTA EL GASTO ENERGÉTICO.
– LOS STAT (Signal Transducers and Activators of Transcription) de la leptina modulan su actividad.
– Los animales ob/ob, con hormona inactiva tienen hiperfagia y obesidad, diabetes e infertilidad.
– Los humanos con defectos en leptina o sus activadores padecen OBESIDAD MÓRBIDA DE INICIO TEMPRANO. Existen muy poco casos de ello,
– El obeso tiene exceso de LEPTINA
Coleman DL: A historical perpective on Leptine. Nature Medicine 2010;16:1097-99
![Page 15: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/15.jpg)
«DE UN EXCESO DE GRASA LA DIABETES COMIENZA
DE UN EXCESO DE GRASA EL DIABETICO MUERE»
E P JOSLIN 1927
![Page 16: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/16.jpg)
Fisiologia molecular de la liporegulacion.
Antiesteatosis secundaria a una
adecuada señalización de la Leptina
![Page 17: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/17.jpg)
LeptinaAntiesteatosis
Membrana CelularP
Jack (+) Receptor de Leptina OB_R
STAT-3(+)
SREBP-1c
AMPK*
ACC
Malonil CoA
FA-CoA
TG
Antiesteatosis
Sensibilidad a la Insulina Adecuada
Normoglicemia
NUCLEOACC
FAS
ACO
CPT-1
(+)
MitocondriaCPT-1
OXIDACION DE ACIDOS GRASOS
CO2 + H20
PGC-1alfa
(+)
Unger RH. Minireview: weapons of lean body mass destruction: the role of Ectopic lipids in the metabolic syndrome. Endocryn 2003;144(12):5159-5165
![Page 18: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/18.jpg)
FISIOPATOLOGIA MOLECULAR DE LA LIPOREGULACION.
RESISTENCIA A LA LEPTINA COMO FACTOR CENTRAL EN
EL DESARROLLO DE DIABESIDAD A TRAVES DE PRECURSORES
QUE DAN LUGAR A GENERADORES PRIMARIOS COMO………
HIPERLEPTINEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, RESISTENCIA A
LA INSULINA, LIPOTOXICIDAD, HIPOADIPONECTINEMIA Y
LIPOAPOPTOSIS
![Page 19: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/19.jpg)
Resistencia a la Leptina
Antiesteatosis
Membrana Celular
Jack (-) Receptor de Leptina OB_R
STAT-3(-)
SREBP-1c
AMPK
ACC
Malonil CoA
FA-CoA
TG
Hiperleptinemia HipertrigliceridemiaResistencia a la Insulina LipotoxicidadHipoadiponectinemia Lipoapoptosis
DIABESIDAD
NUCLEOACC
FAS
ACO
CPT-1
MitocondriaCPT-1
OXIDACION DE ACIDOS GRASOS
CO2 + H20
PGC-1alfa
X
(+)
(+) (+)
Lee Y, Unger RH et al. Liporegulation in diet induced obesity. TheantiesteatoticRole of hiperleptinemia. J Biol Chem 2001; 276(8):5629-5635.
![Page 20: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/20.jpg)
Tej. Adip. ABDOMINAL E INSULINORRESISTENCIA
AGL
Hiperinsulinemia
Insulinorresistencia
Resistina ?? Factor Necrosis Tumoral Alfa InterLeukina-6 Leptina Adiponectina
S. METABÓLICOENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Efecto Randle
Hígado
Músculo
Valenzuela A. Obesidad Editorial Mediterráneo, 2001.
TG Intramuscular
Tejido Adiposo AbdominalVía Porta
![Page 21: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/21.jpg)
Tejidoadiposo(visceral)
Hígado
Griffin BA. Proceedings of Nutr Society 1999;58:163-169
Ginsberg HN. J Clin Invest, Agosto 2000;106:453-458
Goldberg I. J Clin Endocrinol Metab, Marzo 2001;86:965-971
Sniderman AD et al. Ann Intern Med, Septiembre 2001;135:447-459
VLDL1*
TG
EC
Apo B
Lipólisis
Acidos
grasos
libres
TG >133 mg/dl
VLDL1:
Tamaño >35 nm
Densidad <1.006 g/ml
Sf 60-400
Resistencia a la InsulinaMecanismos de la Hipertrigliceridemia
LPL X
IDL
Apo
C-III
Unión de
LPL a LRT
y a HSPG
Apo
C-III X
LRP
![Page 22: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/22.jpg)
I-R
Algún grado de Intolerancia a la Glucosa
Alteraciones Ácido Úrico
Dislipidemia
Alteraciones Hemodinámicas
Alteraciones Hemostáticas PAI-1 Fibrinógeno
Disfunción Endotelial
Alteraciones ReproductivasSíndrome Ovario Poliquístico
Glucosa en ayunas alteradaIntolerancia a la glucosa
Ac Úrico plasmático
Clearance Ác. Úrico
Alteraciones Inflamatorias
Mol de adhesión Adhesión mononuclear Dimetilarginina asimétrica Vasodilatación
TG HDL LDL densas y pequeñas Lipemia postprandial
Tono simpático Reabsorción renal Na Presión sanguínea
![Page 23: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/23.jpg)
L A D I A B E T E SSelvin E, et al. Trends in prevalence and control of Diabetes Mellitus in USA
1988-1994 and 1999 – 2010. Ann Intern Med 2014; 160: 517 - 525
• VALORES NORMALES• Sobre 43 mil pacientes > 20 años
• Valores Normales:
– Dx DM. = Hb Glic A1c= > 6.5%
– Pre DM = HbA1c= 5.7% - 6.4%
– Dx DM = Glucemia: > 126 mg%
• Control Metabolico:
– Hb A1c < 7% - 8%
RESULTADOS (1988-1994)• PREVALENCIA:
– Obesidad:
• Mex-Am 21% (1988-1994)
• 33% (2005-2010)
– Diabetes Mellitus: HbA1c
• Subio..6% al 10%
• c/ Glucemia: 7% al 11%
• CONTROL METABOLICO:
– HbA1c <7% = 40% 55%
• DM diagnosticados: 16% 11%
![Page 24: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/24.jpg)
Patogenia Síndrome Metabólico
OBESIDAD VISCERAL
RESISTENCIA
INSULINA
SINDROME
METABOLICO
Inactividad
Sobrealimentación
Malnutrición fetal
Fármacos
Factores Genéticos
Ácidos Grasos Libres
Adipocitocinas
![Page 25: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/25.jpg)
DIABESIDAD….EN BUSCA DEL TRATAMIENTO ADECUADO.
MECANISMOS DE ACCIÓN QUE DEPENDAN DE ACCIONES FISIOLOGICAS
SECRETAGOGOS DE INSULINA MEDIADOS POR LA GLUCOSA
PERDIDA DE PESO A EXPENSAS DEL TEJIDO GRASO
POR LA BIOLOGIA MOLECULAR DESARROLLAR PRODUCTOS
PROTEICOS CUYA EXPRESIÓN INFLUYE EN LAS VÍAS METABÓLICAS
INVOLUCRADAS EN LA GÉNESIS DEL SINDROME METABÓLICO Y LA
OBESIDAD.
![Page 26: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/26.jpg)
FARMACOS PARA DISMINUIR LA ADIPOSIDAD Y CORREGIR LA LIPOTOXICIDAD
1. Agonistas del receptor de MelanocortinaMC4R
2. Agonistas selectivos del receptor de serotonina 5-HT2C
3. Agonistas de la colecistokinina (CCK-A)
4. Fármacos antiobesidad visceral (ligandosPPAR-g)
5. Liporegulación farmacologica (antiesteatosis)
6. Analogos de la Adiponectina
La Leptina estimula la expresión de la POMC en el hipotálamoCon aumento de la a-MSH que actua sobre su receptor MC4R Que inhibe la ingesta de alimentos y aumenta el gasto energético
Las terapias basadas en actividad agonista sobre los receptores serotoninergicosRequieren de una alta selectividad. El subtipo del receptor de serotonina 5-HT2CInhibe profundamente la ingesta de alimentosLa Colecistoquinina es un neurotransmisor endógeno secretado por el intestino en
respuesta a la ingestión de alimentos. Existen 2 subtipos de receptores CCK-A yCCK-B , que promueven saciedad e inducen a terminar la ingesta.Los PPARs son factores de transcripción activados pertenecientes a la familia de re-ceptores nucleares. PPAR-g es el objetivo de acción de la tiazolinedionas. Su rol en el tejido adiposo, el músculo, el hígado y el pancreas es blanco de tratamientomolecular. Activan la expresión de enzimas que regulan las alteraciones en el SM.Han surgido novedosos e impactantes conceptos que postulan a la LEPTINA comola principal hormona Liporeguladora, al mantener una homeostasis lipídica intra-celular normal, de la misma manera que la INSULINA en la glucoregulación.
La Adiponectina es una Adipocitoquina expresada especificamente en el tejido Adiposo. Tiene efectos anti-diabeticos; antiinflamatorios y antiateroescleroticos.Los niveles de Adiponectina disminuyen con el aumento del Tejido Graso visceralInhibe la expresion del TNF-a, disminuyendo la adhesión endotelial y la proliferación de las células del músculo liso.
![Page 27: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/27.jpg)
FARMACOS REDUCTORES DE LA PRODUCCIÓN EXCESIVA DE GLUCOSA HEPÁTICA
1. Antagonistas del receptor del Glucagon
2. Inhibidores de la foforilasa hepática de glucogeno
3. Inhibidores de la glucosa 6 fosfatasa
4. Antagonistas selectivos del receptor hepático de glucocorticoides
![Page 28: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/28.jpg)
FARMACOS QUE INCREMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA ESTIMULADA POR GLUCOSA
1. Agonistas del péptido semejante al glucagon(GLP-1) (Exendin 4)
2. Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-4)
3. Inhibidores de la piruvato deshidrogenasa kinasa (PDHK)
4. Activadores de la glucokinasa (GK)
![Page 29: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/29.jpg)
FARMACOS ESPECIFICOS PARA OBJETIVOS MOLECULARES EN LA VIA DE SEÑALIZACIÓN DE LA
INSULINA
1. Inhibidores de la proteinatirosina-fosfatasa 1B (PTP-1B)
2. Inhibidores de la glucógeno sintetasa kinasa-3 (GSK-3)
3. Activadores no peptídicos del receptor de insulina
4. Antagonistas de la proteina kinasa Cº (PKC-º)
![Page 30: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/30.jpg)
CIRUGIA METABOLICA
• Dr. Walter Pories 1995
– 608 pctes Obesos operados BPG.
• 54% Diabeticos
• A los 14 años = 91% estables
• META ANALISIS Dr. Henry Buchwald
– 2004 (periodo 1990 – 2002)
– 22,094 pctes = Mejoria y Control de la DM.
– 47% Banda; 83% BPG; 97% DBP/CD
Pories WJ, et al. Annals of Surgery 1995;222(3) 339-352
Buchwald H, et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737
![Page 31: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/31.jpg)
The Finnish Diabetes Prevention Study: Lifestyle Modifications
0
20
40
60
80
Control (n=250) Diet intervention (n=256)
Inc
ide
nc
e o
f d
iab
ete
s
(ca
se
s/1
00
0 p
ers
on
-ye
ars
)
Tuomilehto et al. N Engl J Med. 2001;344:1343.
58%
![Page 32: Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060122/559667a01a28ab6c128b45e2/html5/thumbnails/32.jpg)