dr. joubert ariel pereira mosquéra · síndrome bradi-taquicardia • depressão exagerada do nó...

Bradicardias

Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra

Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial

Hospital do Coração do Brasil

Bradicardias

• Absoluta– Frequência cardíaca < 60 bpm (<50 bpm).

• Relativa– Incompetência cronotrópica relativa à condição metabólica

e à idade do paciente.

• Fisiológica– Sono, repouso, atletas.

• Patológica– Doença do nó sinusal, BAVT, hipotireoidismo.

BradicardiasSistema elétrico do coração

Bradicardias

• Causas

– Uso de medicações;

– Autonômicas;

– Doença do nó sinusal;

– Bloqueio Átrio-Ventricular.

• Medicações Cronotrópicas Negativas

– ß-bloqueadores

– Bloqueadores dos canais de Ca++

– Amiodarona

– Digitálicos

Bradicardias

Autonômicas

• Síncope neurocardiogênica (vasovagal):

– Reflexo mediado pelo SNA.

– retorno venoso → PA → simpático.

– inotropismo com volume sistólico

– Reflexo de Bezold-Jarisch → reação vagal e inibição simpática;

• Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA → síncope

Síncope Vasovagal

Hipersensibilidade do seio carotídeo

• Resposta intensa e desproporcional dos presso-receptores carotídeos com acentuada inibição do centro vasomotor:

– Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA → síncope

Hipersensibilidade do seio carotídeo

Doença do Nó-sinusal

• Nó-sinusal:– células ”P”,– células de transição e de Purkinje (junção

sinoatrial).

• Na DNS: lesão do NS e/ou da junção SA eda parede atrial.


• Causas:– Idiopática, degenerativa, isquêmica e doença de Chagas.– Outras causas: amiloidose, hemocromatose, difteria,

miocardite, doença reumática.

• Evolução natural:– Incidência de FA e acometimento do sistema de condução

(IV e AV).


• Manifestações eletrocardiográficas:

– Bradicardia sinusal

– Pausa ou parada sinusal

– Bloqueio sino-atrial

– Ritmo juncional ou idioventricular

– Taquicadia atrial

– Fibrilação ou Flutter atriais

– Síndrome bradi-taquicardia

Bradicardia Sinusal

• Ritmo com frequência reduzida (<60 bpm) que se origina no nó sinusal.

Pausa ou Parada Sinusal

• O Nó-Sinusal deixa de estimular o coração uma ou maisvezes, ocorrendo falhas de ondas P no traçado ECG.

Ritmo de Escape

• Longa pausa → possibilidade para que outro foco deestímulo se manifeste.

• Conforme a origem os estímulos podem ser:

– Atriais

– Juncionais (nodais)

– Ventriculares (idioventriculares)

Ritmo Atrial

Batimento de escape atrial

Extra-sístole supraventricular

Ritmo Juncional

• O ritmo de suplência ou de substituição origina-sena junção AV com QRS de mesma morfologia doritmo basal com condução AV.

Ritmo Idioventricular

Ritmo idioventricular de escape

Batimento de escape ventricular

Ritmo idioventricular acelerado

Batimento de escape ventricular

Extra-sístole ventricular

Síndrome Bradi-Taquicardia• Depressão exagerada do nó sinusal após o término

espontâneo da taquiarritmia, gerando importante bradicardia.

• Principalmente após : FA e Flutter Atrial.

Bloqueios Átrio-Ventriculares


• Dificuldade na passagem do estimulo do nó-sinusal e dos átrios para os ventrículos.

• Deve ser distinguido do fenômeno derefratariedade fisiológica (propriedadeintrínseca das células do sistema decondução).


• Classificações:– Eletrocardiográfica

• 1º, 2º (M I e II), 2:1, avançado e total (3º)

– Anatômica• Supra-Hissianos (intra-atrial e nodal atrioventricular)

• Hissianos (intra-hissiano e infra-hissiano)

– Clínica• Reversível / irreversível, permanente / transitório, agudo / crônico

– Etiológica• Congênitos

• Adquiridos (drogas, isquemia, Chagas, fibrose, idiopática, etc)


• Manifestações Clínicas

» Adquiridos (90% sintomáticos)

» Congênitos (assintomáticos)

– Sintomas de baixo fluxo cerebral• Tonturas, pré-síncope, síncope

– Insuficiência Cardíaca

– Morte súbita• Primeiro sintoma em 5% dos indivíduos

Classificação Eletrocardiográfica do Bloqueios Átrio-ventriculares

BAV de 1º Grau

• Intervalo PR > 200 ms (0,20 s)

• Condução AV 1:1

• Normalmente sem bradicardia.

BAV de Segundo Grau

– Existe pelo menos uma onda P bloqueada

Mobitz I ou Wenckebach:

Aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio de

uma onda P, seguida pelo encurtamento do próximo

intervalo PR

Mobitz II:

Bloqueio da onda P sem alargamento dos intervalos PR’s

precedentes.

BAV 2º Grau Mobitz I

BAV 2º Grau Mobitz II


• BAV 2:1

– Uma onda P é bloqueada e a outra não.

– Mobitz I ou II.

• BAV alto grau (3:1, 4:1, etc)

– Existe condução AV em menos da metade dos batimentosatriais, sendo em proporção 3:1, 4:1 ou mais.

– A maior parte desses bloqueios se localiza na região infra-His.

BAV 2:1

BAV Alto Grau

Bloqueio Átrio-Ventricular Total

• BAVT:

– Nenhuma onda P despolariza os ventrículos.

– Todas são bloqueadas.

– Assistolia (pausas).

– Escape:

• Juncional

• Ventricular

BAV Total

BAV Resumo

Tratamento

• Instabilidade hemodinâmica:– Marcapasso provisório

– Drogas cronotrópicas positivas

• Paciente estável:– Afastar causas reversíveis

• Uso de medicações

• Isquemia

• Miocardite

• Edema pós-operatório

Causas irreversíveis

– Uso de drogas essenciais

• DAC: beta-bloqueadores

• Arritmias: antiarrítmicos

– Fibrose do sistema de condução

• Degenerativa

• Isquêmica

– Doença de Chagas

Tratamento Definitivo

• Sem abordagem farmacológica de longa duração.• Transplante de células “P”.

• Uso de marcapasso definitivo:

– Sintomas claramente relacionados à bradicardia

– Hipersensibilidade do seio carotídeo

– Pausas ou bradicardias severas

– Bloqueios de alto grau

Tratamento de emergência da bradicardia

Marcapasso Provisório

• Transcutâneo

• Esofágico

• Epicárdico

• Transvenoso

Marcapasso Transcutâneo

• Placas adesivas sobre o precórdio

• Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes de comandar o coração sem contato direto

• Mal tolerado necessário sedação

• Situações de extrema urgência ponte para o transvenoso

• Reserva de estimulação em situações de risco (cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)

Marcapasso Transcutâneo

Marcapasso Transesofágico

• Proximidade entre o esôfago e o coração.

• Aparelho específico (CETE).

• Também mal tolerada quando sem sedação.

• Útil na reversão do flutter atrial agudo.

Marcapasso Epicárdico

• Utilizado em toda cirurgia cardíaca.

• Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular (ocasionalmente nos átrios também).

• Polo + suturado no subcutâneo.

• Usado gerador temporário específico.

• Normalmente retirados no 4°PO por tração direta.

Marcapasso Transvenoso

• Forma útil e segura de estimulação temporária.

• Colocado através de punções ou dissecções venosas.

• Indicado em situações de emergência ou de forma profilática em algumas condições.

MP Transvenoso - Indicações

• Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática;

• Como profilaxia em:

– IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente ou BAV avançado;

– CATE direito em portador de BRE;

– Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema excito-condutor do coração;

– Testes farmacológicos.

• Disfunção de MP definitivo em paciente dependente;

• Procedimentos diagnósticos (EEF).

Marcapasso Transvenoso - Implante

• Guiado por radioscopia;

• Guiado pelo ECG;

• Às cegas.


• Guiado pela radioscopia:

• Guiados pelo ECG:


Alto Médio Baixo

Átrio direito

Ventrículo direito

Entrada/Ponta Impactado VSVD

• Às cegas:


• Pneumotórax

• Hemotórax

• Hematoma

• Perfuração miocárdica

• Tamponamento cardíaco

• Infecção

• Inibição do foco de escape

• Deslocamento

Marcapasso Transvenoso - Complicações

Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial

• Limiar de comando:– Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o

coração.

– Quanto menor melhor.

• Limiar de sensibilidade:– Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração

detectada pelo MP.

– Quanto maior melhor.

• Freqüência básica de estimulação;

• Modos de estimulação.

Limiar de Comando

- Aumento da freqüência básica de estimulação para “comandar” o coração.

- Redução lenta e gradual da energia de estimulação.

4 V 3 V 2 V 1 V 0,5 V 0,5 V 1 V 3 V

Limiar de comando = 1 V

Limiar de Sensibilidade

Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do

coração.

Aumento lento e gradual da sensibilidade.

1 mV 2 mV 3 mV 4 mV 5 mV 6 mV

Limiar de sensibilidade = 5 mV

Limiar de Sensibilidade

Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso:

- Risco de interferências.

Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso:

- Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração.

- risco de arritmias.

Modos de Estimulação

• Nomenclatura– Primeira letra:

• Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma).

– Segunda letra:• Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem)

– Terceira letra:• Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T

(deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta).


• VVI:

– Estimula o ventrículo, sente-o e inibe-se na

presença de um sinal ventricular próprio.


• AAI:

– Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na

presença de um sinal atrial espontâneo.


• DDD:

– Estimula A e V, sente as duas câmaras,

deflagra em V quando sente o A e inibe o

estímulo atrial e ventricular quando sente o V.

– MP “fisiológico”.

Obrigado !!!

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