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Paul Bertin – ManipulateurDr Jérôme Caudron – Radiologue
Service de RadiologieHôpital Privé de l’EstuaireLe Havre
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INTRODUCTION
L’IRM cardiaque est de plus en plus utilisée pour l’exploration des cardiopathies
Non ischémiques
Cardiomyopathies dilatées
Cardiomyopathies hypertrophiques
Dysplasie arythmogène du ventricule droit
Etc…
Ischémiques
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INTRODUCTION
Intérêt de l’IRM de stress sous Persantine®
① Évaluer l’ischémie myocardique Retentissement fonctionnel de la pathologie coronarienne
Séquences de perfusion premier passage sous stress pharmacologique à la Persantine® puis au repos
① Évaluer la viabilité myocardique Présence et extension d’un infarctus du myocarde
Séquences de rehaussement tardif
Examen alternatif à la scintigraphie myocardique avec des performances diagnostiques au moins équivalentes
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RAPPEL ANATOMIQUE
Le réseau coronarien
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TERRITOIRES VASCULAIRES CARDIAQUES
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RAPPEL ANATOMIQUE
VENTRICULE GAUCHE
piliers
VENTRICULE DROITMYOCARDE
VENTRICULE GAUCHE
OREILLETTE GAUCHE
OREILLETTE DROITE
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EXAMEN ANATOMIQUE VS. EXAMEN FONCTIONNEL
Une sténose correspond à une rétrécissement de la lumière coronarienne et peut être ± serrée Evaluation par un examen anatomique
Coronarographie TDM (IRM)
Le retentissement fonctionnel d’une sténose coronarienne est variable et n’est pas corrélé de façon parfaite au degré de sténose D’où la nécessité de réaliser un examen fonctionnel permettant
d’étudier la perfusion myocardique avant une éventuelle revascularisation IRM Persantine ou Adénosine IRM Dobutamine Scintigraphie Echographie Dobutamine/d’effort
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PERSANTINE®
Principe actif: Dipyridamole
Propriété: agent vasodilatateur
Action dans cet examen: mime l’effort physique en augmentant le débit sanguin dans les vaisseaux
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AMINOPHYLLINE®
Principe actif: Théophylline
Propriété: bronchodilatateur par relaxation des muscles lisses bronchiques
Action dans cet examen: Antidote de la Persantine
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EFFETS SECONDAIRES LIÉS À LA PERSANTINE®
Fréquents Céphalées
Bouffées de chaleur
Douleurs thoraciques
RaresRares Troubles de conduction
Bronchospasme sévère
AVC
AIT
Les effets secondaires fréquents sont un bon signe d’imprégnation de la Persantine®
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CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE®CARDIAQUES
Infarctus récent < 5 jours
Angor instable
Sténose serrée du tronc commun connue non pontée
Troubles du rythme graves non contrôlés
Insuffisance cardiaque non contrôlée
Bradycardie < 40 batt/min.
Dysfonction sinusale.
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2e et 3e degrés)
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Allergie connue au Dipyridamole ou à la théophylline
Bronchopathie chronique obstructive sévère
Accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois)
Asthme traité
Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mm Hg)
Hypertension artérielle pulmonaire sévère
CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE®
EXTRA CARDIAQUES
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Déroulement de l’examen
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EXPLICATION DE L’EXAMEN AU PATIENT
Examen pouvant être anxiogène
mise en confiance du patient +++
Prévenir le patient de possibles effets secondaires et le rassurer: ces symptômes signent l’imprégnation à la Persantine®
Explication des apnées: gonfler, souffler, bloquer
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Les contre-indications habituelles à l’IRM
Les contre-indications à la Persantine®
Jeûne trois heures avant l’examen
Ne pas avoir absorbé de café, thé, chocolat, coca cola, chicorée, banane depuis la veille (antagonistes de la Persantine®)
VÉRIFICATIONS SYSTÉMATIQUES AVANT L’EXAMEN
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RÉALISATION D’UN ECG AVANT ET APRÈS L’EXAMEN
Comment placer les électrodes?• A droite « Le rouge sur le noir »
• Rouge au poignet droit• Noir à la cheville droite
• A gauche « le soleil sur la prairie »• Jaune au poignet gauche • Vert à la cheville gauche
• Au niveau thoracique• V1 : parasternal, 4ème EIC droit• V2 : parasternal, 4ème EIC gauche• V3 : entre V2 et V4• V4 : 5ème EIC, ligne medio claviculaire gauche• V5 : entre V4 et V6• V6 : ligne axillaire, même hauteur que V4
(EIC = Espace Inter Costal)
Repos strict du patient
le patient doit être allongé, détendu, les jambes décroisées et les mains àplat
Préparation de la peau pour un meilleur contact avec les électrodes
la peau doit être nettoyée, séchée et dépilée si nécessaire
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ECG
Un ECG est réalisé avant l’examen pour s’assurer de l’absence de contre-indication à la réalisation de l’examen (surtout les troubles conductifs +++)
Après l’examen un second ECG est réalisé afin de s’assurer de l’absence de modification du tracé de base
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PRÉPARATION DU PATIENT
Mise en place d’1 ou 2 voies d’abord : mettre un KT rose ou vert
1ère voie d’abord: perfusion + raccord + robinet 3 voies pour la Persantine®
2ème voie d’abord: perfusion pour injecter le produit de contraste
Prise d’une tension artérielle de référence
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PRÉPARATION DES DOSES
Persantine® : 0,56mg/kg à diluer dans une seringue de 20ml de sérum physiologique.
Aminophylline
une seringue de 2ml: antidote systématique après la perfusion sous stress pharmacologique
une seringue de 10ml à n’utiliser qu’en cas d’incident grave lié à la Persantine®
Purge de sérum physiologique
Une seringue de 10ml
Gadolinium
Préparer l’injecteur automatique.
Une ou deux injection à intervalle différent
Si 2 injections: demi dose (par exemple 0,1 mL/Kg x 2 si Multihance)
Persantine
Aminophylline
Purge NaCl
Aminophylline 2ml
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! ATTENTION !
Chariot d’urgence à disposition Défibrillateur+++
Présence obligatoire d’un médecin formé à la technique et à ses éventuelles complications
Assurer la sauvegarde de la/des VVP
Placer le boîtier ECG à distance de l’antenne (artéfacts)
Brassard à tension côté opposé à la perfusion Persantine®
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MATÉRIEL UTILISÉ
Monitoring ECG , saturation O2, tension
Chariot d’urgence
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Partie postérieure Partie antérieure
Antenne cardiaque 32 canaux
MATÉRIEL UTILISÉ
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INSTALLATION DU PATIENT Décubitus dorsal
Ligne bi-mamelonnaire centrée au milieu de l’antenne cardiaque
Mettre un casque au patient (instruction orale)
Poire d’appel
ECG
Indiquer la taille et le poids du patient à la console
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InjectionsPersantine Gado Antidode
pendant 4mn Aminophylline
pendant 1 min
CINE Perfusion à Perfusion de Fonction VG 7 mn après
PA, LAVG blanc Stress 2mn après PA Gado
4 CAV la fin de la Persantine TI scout
VIABI
Séquences
PROTOCOLE D’EXAMEN HPE
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POINTS CLEFS DU DÉROULEMENT DE L’EXAMEN
Surveillance ECG +++
Recueil des signes cliniques d’imprégnation (qualité de l’examen)
Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoracique Tachycardie/baisse de la TA
Arrêt des symptômes rapidement après injection de l’aminophylline
Garder contact avec le patient : rassurer
Modifications physiologiques normales(qualité de l’examen)
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4 cavités
Long axe VG
Petit Axebase
medio
apex
FONCTION
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PERFUSION
Perfusion premier passage sous
Persantine® normale-
homogène
Perfusion premier passage sous Persantine® anormale
-Ischémie dans le territoire de l’IVA
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VIABILITÉ
Séquence de rehaussement tardif-
Infarctus transmural dans le territoire de l’IVA avec important
no reflow-
Absence de viabilité
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H 70 ansDouleurs thoraciques d’effort
Ischémie dans le territoire de l’IVA > sténose significative IVA à la coronarographiePas de séquelle d’infarctus
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Même patientContrôle après angioplastie stenting de l’IVA
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F 75 ansDyspnée d’effort
Ischémie dans le territoire de l’IVA > occlusion IVA coronarographieSéquelle d’infarctus
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Rôle essentiel du manipulateur lors de toutes les étapes d’une IRM de stress sous Persantine®
Accueil
Préparation
Réalisation
Examen nécessitant une coopération et une compréhension parfaites entre les équipes médicale et paramédicale
CONCLUSION
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Paul Bertin – ManipulateurDr Jérôme Caudron – Radiologue
Service de RadiologieHôpital Privé de l’EstuaireLe Havre