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DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN
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FEMENINO. 22 AÑOS. ORIGINARIA DE MÉXICO DF. RESIDENTE DE MÉXICO DF. CASADA. OCUPACIÓN, ACTRIZ. ESCOLARIDAD, LICENCIATURA. HABITA EN CASA PROPIA, CON
TODOS LOS SERVICIOS.
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INGESTA, REDUGRASS Y DERMOGRASS DESDE HACE CASI 10 MESES, PARA BAJAR DE PESO.
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REDUGRASS DEMOGRASS
HINOJOGLUCOMANDUNPICOLINATO DE CROMONOPALJARCINIA CAMBODIACOLA DE CABALLORUDAROMEROCELULOSA MICROCRISTALINAHOJA DE SENTALCOESTEREATO DE MAGNESIODIOXIDO DE SILICIO
SECROPIA POSTOSIFOLIBERTPAULINA CAPANACITUS LIMENTAFICUS INDICAMANOBIUN VULGARIALISMA PLÁNTAGOAQUÍLEA MELOCOLIUM
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PADRE VIVO APARENTEMENTE SANO. MADRE CON CRISIS DE POLIARTRITIS
INFLAMATORIA HACE 30 AÑOS, SIN LLEGAR A DIAGNÓSTICO Y SIN TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
ABUELOS MATERNOS CON HAS Y DM2. TIO MATERNO CON CÁNCER DE
ESTIRPE NO ESPECIFICADA, VIVO. HERMANAS VIVAS SANAS, SIN
DESCENDENCIA.
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GESTAS 0. PARAS 0. ABORTOS 0. FUM: 5 DÍAS ANTES DE SU INGRESO. CICLOS DE 2-4 DÍAS, IRREGULAR,
DISMENORREICA. MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD. CITOLOGÍA CERVICAL HACE CASI 1 AÑO,
NORMAL. CONIZACIÓN HACE 2 AÑOS POR DISPLASIA CERVICO-UTERINA.
UN MES PREVIO CON INFECCION VAGINAL TRATADA.
USG MAMARIO HACE 1 AÑO, NORMAL. ANTICONCEPTIVOS ORALES.
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ATOPIAS NO ESPECIFICADAS. SALMONELOSIS HACE 1 MES,
TRATADA CON ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO) POR 8 A 10 DÍAS.
PÉRDIDA DE CABELLO INESPECÍFICO.
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PADECIMIENTO INICIA HACE APROXIMADAMENTE 7 DÍAS CON DIARREAS EN 12-15 OCASIONES SIN MOCO NI SANGRE, QUE SE ACOMPAÑAN DE VÓMITOS GASTROBILIARES EN 12 OCASIONES, POR LO CUAL ACUDE A FACULTATIVO QUIEN DECIDE SU INGRESO (EN OTRO HOSPITAL). SE LE DA TRATAMIENTO DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Y ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO).
LUEGO DE 2 DÍAS DE ESTAR HOSPITALIZADA Y CON DESAPARICIÓN DE LOS VÓMITOS Y LAS DIARREAS, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO, DE INTENSIDAD MODERADA A SEVERA, QUE SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS.
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SE LE REALIZA USG DE ABDOMEN SUPERIOR QUE REPORTA UNA COLECISTITIS ALITIÁSICA, POR LO QUE SE LE DECIDE REALIZAR UNA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELECTIVA, AL 4° DÍA DE SU INGRESO, LA CUAL SE EJECUTA SIN NOVEDADES.
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REPORTE DE PATOLOGÍA:
COLECISTITIS ALITIÁSICA.
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DURANTE SU PRIMER DÍA DE PO INMEDIATO, (EN LA NOCHE) PRESENTA UN CUADRO DE ANSIEDAD, CARACTERIZADO POR ANGUSTIA Y PARESTESIAS GENERALIZADAS, A LO CUAL LE PRECEDE FIEBRE (38.5-39°C) Y ESCALOFRIOS; ADEMÁS PRESENTÓ MALESTAR GENERAL, ASTENIA Y DISURIA.
UN EGO EN EL 2° DÍA DE PO. REPORTA LEUCOCITURIA, PROTEINURIA, ERITROCITURIA (MENSTRUACIÓN), SE DX IVU, Y SE INICIA TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO 750 MG IV C/24 H (5 DOSIS) Y CEFTRIAXONA 1 GR/IV C/12H (4 DOSIS). DURANTE LAS ÚLTIMAS 48 HORAS PRESENTA VÓMITOS GASTROALIMENTARIOS QUE PROGRESA A GASTROBILIARES EN 5 OCASIONES Y PRESENTA ICTERICIA.
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LLEGA A URGENCIAS, LUEGO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL CUADRO DE SINDROME GASTROENTÉRITIS Y DESPUÉS DE 3 DÍAS DE REALIZADA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, POR COLECISTITIS ALITIÁSICA, ES TRASLADADA A ESTE HOSPITAL.
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AL EXAMEN FÍSICO, SE OBSERVA ALERTA, ORIENTADA, COLABORADORA, HIDRATADA.
ESCLERÓTICAS ICTÉRICAS, PETEQUIAS PALPEBRALES, ÚLCERAS ORALES, PETEQUIAS EN EL PALADAR, DERRAME CONJUNTIVAL IZQUIERDO; ADENOPATIAS CERVICALES.
DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBAS BASES PULMONARES. RSCS RÍTMICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN HIPERALGIAS, DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDAS QUIRÚRGICAS SIN SIGNOS DE SANGRADO O INFECCIÓN. SE PALPA BAZO Y LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO. SIN SIGNOS DE REBOTE, SIN PETEQUIAS O EQUIMOSIS.
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TA: 114/59 FC: 68 FR: 24 T: 37.2 SAT O2: 88%
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LABORATORIOS AL INGRESO
HB 11.4HCTO 33VCM 87.9HCM 30.4PQT 46VPM 8.9
LEU 14.5SEG 87LIN 87
GLU 99BUN 9.2CR 0.6AU 1.9A 2.4
FA 203BIL.T 4.63BIL.D 4.30GGT 120DHL 194
TGP 17TGO 24.4
Ca 7.4P 1.9Na 139K 2.87Cl 109
TP 14.4INR 1.25TPT 41.5TT 19.3
HBsAg(-)ANTI-HBs(-)
ANTI-Hbe(-)
ANTI-HA(-)ANTI-HC(-)
T3 T 35.3
T4 L 1.12T4 9.9
TSH 1.47
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LABORATORIOS AL INGRESO
TIEMPO IVY 7.5FIBRINÓGENO 482
DÍMERO D: MAYOR DE 10MILPRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA: 160
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RX. TORAX PA. COLANGIORRESONANCIA TOMOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN
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REPORTE:
AUSENCIA DE LA IMAGEN CORRESPONDIENTE A LA VESÍCULA BILIAR EN RELACIÓN AL ANTECEDENTE DE LA PACIENTE.
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA DE PREDOMINIO HACIA YEYUNO A CORRELACIONAR EN EL CONTEXTO CLÍNICO Y SI SE CONSIDERA NECESARIO ESTUDIOS DE EXTENSIÓN.
LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. DERRAME PLEURAL BILATERAL
ACOMPAÑADO DE ATELECTASIAS BI-BASALES DE PREDOMINO DERECHO.
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REPORTE:
DERRAME PLEURAL BILATERAL DEPREDOMINIO DERECHO, CON MÍNIMA ZONA DE CONSOLIDACIÓN ADYACENTE Y PEQUEÑAS ATELECTASIAS LAMINARES BASALES BILATERALES.
HÍGADO AUMENTADO DE TAMAÑO, DENSIDAD HOMOGÉNEA Y CONSERVADA. LÍQUIDO LIBRE PERIHEPÁTICO. AUSENCIA QUIRÚRGICA DE VÍA BILIAR, EN EL LECHO SE OBSERVAN GRAPAS QUIRÚRGICAS. VÍAS INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS NORMALES.
PANCREAS NORMAL Y EL BAZO SE ENCUENTRA AUMENTADO DE TAMAÑO (17 CM), HOMOGÉNEO.
AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA MESENTÉRICA Y HUECO PÉLVICO CON PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE DE PREDOMINIO EN CORREDERA PARIETOCÓLICA DERECHA Y HUECO PÉLVICO.
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ICTERICIA CONJUGADA SIN ALTERACIÓN DE VÍAS BILIARES.
TROMBOCITOPENIA CON COAGULOPATÍA.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1. NEUMONITIS INTERSTICIAL Y DERRAME PLEURAL BILATERAL.
SINDROME HEPATOESPLENOMEGALIA.
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BORDE INFERIOR DEL HÍGADO SE EXTIENDE 3-4 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL. ECOGENICIDAD HOMOGÉNEA. VESÍCULA BILIAR NO SE IDENTIFICA. LAS VÍAS BILIARES NO ESTÁN DILATADAS. LAS VENAS PORTA Y SUPRAHEPÁTICAS SON DE DIÁMETRO Y TRAYECTOS NORMALES.
CON LA APLICACIÓN DEL DOPPLER COLOR SE DEMOSTRÓ PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA ASÍ COMO FLUJO HEPATOPORTAL. LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS Y ESPLÉNICAS ESTÁN PERMEABLES, SUS FLUJOS SON DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
LA ARTERIA HEPÁTICA MUESTRA ESPECTRO BIFÁSICO DE BAJA RESISTENCIA (ÍNDICE DE RESISTENCIA DE 0.7). SE SEÑALA LA OCUPACIÓN LÍQUIDA DEL ESPACIO PLEURAL BILATERAL ASÍ COMO EL HUECO PÉLVICO Y CORREDERAS PARIETOCÓLICAS.
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ORINA
CREATININA AL AZAR 121
SODIO AL AZAR 103.4
POTASIO AL AZAR 39.8
PH 6.0
DENSIDAD 1020
UROBILÓGENO NEG
PROTEÍNAS NEG
CETONAS NEG
BILIRRUBINA NEG
CRISTALES URATO AMORFO ESCASO
CILINDROS 12-18
RESTO NORMAL
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COLANGIOPANCREATOGRAFIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICARETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICAS SIN FUGAS NI LESIONES
ESFINTOROTOMÍA SIN COMPLICIONES.
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ESÓFAGO Y ESTÓMAGO NORMALES. COLOCACIÓN DE SONDA
NASOYEYUNAL SIN COMPLICACIONES.
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4 ML DE LÍQUIDO AMARILLO BRILLANTE Y SE ELABORAN 2 FROTIS QUE TIÑEN CON HEMATOXIFILINA EOSINA.
SOBRE UN FONDO FIBRINOIDE, SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS, CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS.
DX: CITOLOGÍA NEGATIVA.
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SEGUIMIENTO DE DERRAME PLEURAL CON INFILTRADO INTERSTICIAL. EN COMPARACIÓN CON EL ESTUDIO DEL PRIMER DÍA, PERSISTE EL DERRAME PLEURAL BILATERAL EL CUAL HA INCREMENTADO EN CANTIDAD. HAY IMAGEN EN VIDRIO DESLUSTRADO GENERALIZADO CON PREDOMINIO HACIA LÓBULOS SUPERIORES, CON PATRÓN INTERSTICIAL.
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38
PRUEBA RÁPIDA DE INFLUENZA
1 2 3 4 5 7 8
TIPO A - - NEG
TIPO B - - NEG
PRUEBAS SEROLÓGICAS
1 2 3 4 5 7 8
VIH - - NEG
HEMOCULT - - NEG
UROCULTIV
- NEG
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PRUEBAS REUMATOLÓGICAS
VSG 20
C3 59.1
C4 16.4
PCR (+) 1:40
FR NEG
ANA NEG
ANTI-DNA NEG
ANCA NEG
ANTI-Ro NEG
ANTI-La NEG
ANTI-Sm NEG
ANTI-Scl-70 NEG
ANTI-Jo NEG
ANTICUERPOS PROTEINASA-3
-3.5
ANTICOAGULANTE LUPICO 1.24
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40
OTRAS PRUEBAS
ANTI-DENGUE IGG NEG
ANTI-DENGUE IGM NEG
ANTI-EPSTEIN BARR NEG
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41
ORINA DE 24 HORAS(5° DÍA DE HOSPITALIZACIÓN)
DEPURACIÓN DE CREATININA 130
VOLUMEN 2900
CREATININA SÉRICA 319
CREATININA URINARIA 11.3
PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA PERIÓDICA
255.2
PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA 8.8
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42
BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
1 2 3 4 5 7 8
HB 11.4 10.4 9.6 10.1 10 10.2 11.8 11.9
HCTO 33 29.3 27.7 29.4 28.6 29.2 34.1 34.7
PQT 46 48 100 161 154 189 292 319
LEU 14.5 12.7 12.1 11.3 7.3 12.8 11.2 11.3
SEG 87 79 76 89 83 78 51 55
LINF 10 17 18 9 15 13 40 38
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43
0
50
100
150
200
250
300
350
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8
PLAQUETAS
PLAQUETAS
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44
BIOQUÍMICA
1 2 3 4 5 7 8
GLU 99 78 113 151 130 83 76
BUN 9.2 10.8 8.5 11.3 15.3 12.8 11.0
CR 0.6 0.65 0.53 0.56 0.47 0.54 0.54
AU 1.9 2.4 2.5 - - 2.0 -
A 2.4 2.1 2.9 - - 3.2 -
BIL.TBIL.D
4.634.30
2.242.07
1.581.33
- - 0.830.53
-
FA 203 156 217 - - 136 -
GGT 120 - - - - - -
DHL 194 173 207 - - 208 -
TGP 17 13.2 13.4 - - 38 -
TGO 24.4 20.3 17.4 - - 36 -
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45
ELECTROLITOS SÉRICOS
1 2 3 4 5 7 8
Ca 7.4 7.3 7.4 8.0 8.3 8.3 -
P 1.9 2.62 3.33 1.86 2.64 3.15 -
Na 139 141 140 137 144 136 135
K 2.87 2.88 3.02 4.28 4.34 3.39 3.23
Cl 109 111 113 108 115 103 101
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46
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
1 2 3 4 5 7 8
TP 14.4 12.3 12.3 13.7
12.3 12.3 -
INR 1.25 1.1 1.08 1.16
1.16 1.14 -
TPT 41.5 41.3 30.2 28.9
28.9 31.1 -
TT 19.3 - 21.6 26.7
26.7 25.1 -
IVY 7.5 - - - - - -
FIBRIN. 482 - 351 - - - -
D-D +10MIL - - - - - -
PDF 160 - 0 - - - -
ANTITROMBINA III FUNCIONAL
- - 68.4
- - -
LISIS DE EUGLOBINAS - - NEG - - -
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47
CITOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL
DÍA 3
COLOR AMARILLO
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO
COAGULACIÓN NEGATIVO
LEUCOCITOS 250
ERITROCITOS 2960
POLIMORFONUCLEARES 85
MONONUCLEARES 15
PROTEÍNAS TOTALES 1400
CLORUROS 117.79
PH 8.0
GLUCOSA 121
DHL 69
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48
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
DÍA 3
VARIOS SIN CRECIMIENTO
TINCIÓN DE GRAM NO SE OBSERVAN
ANAEROBIOS SIN CRECIMIENTO
PARA HONGOS SIN CRECIMIENTO
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49
GASOMETRIA
DÍA 3
PH 7.46
PCO2 29.7
HCO3 21.2
LACTATO 1.2
BE -1.4
ANION GAP 10.7
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50
TERAPÉUTICA1 2 3 4 5 7 8
INVANZOME
FIRACNEOM
INVANZOME
FIRACNEOMKCL
MERRENAMIKALOSECFIRAC
TAMIFLU1KCL
ALBCLEXANE
SOLUMEDROL
MERRENAMIKALOSECFIRAC
TAMIFLU1KCL
ALBCLEXANE
SOLUMEDROL
MERRENAMIKALOSECFIRAC
TAMIFLU1KCL
ALBCLEXANE
METICORTEN
ETC ETC
2PQT 1 PQT
TORAOCENTESISCVC
SNYCPRE
RETIRAR SNY
DERRAMES CONJUNTIVALES Y PETEQUIS EN PÁRPADOS
O2TERRES
O2 TERRES
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CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN QUE DEBUTA CON EVACUACIONES DIARREICAS Y EMESIS, PROGRESANDO EN 48 HORAS, CON DOLOR ABDOMINAL INTERPRETADO COMO COLECISTITIS ALITIÁSICA POR LO CUAL SE REALIZA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EN EL CUAL SE DESCRIBE COMO HALLAZGO INTRAOPERATORIO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, EVOLUCIONA CON FIEBRE, LEUCOCITOSIS, ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA, TROMBOCITOPENIA E HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA, SE DESCARTA LESIÓN DE VÍA BILIAR O LITO RESIDUAL Y SE DX SEPSIS, SIN EMBARGO EN FORMA PARALELA SE ENCUENTRA NEUMONITIS INTERSTICIAL CON DERRAME PLEURAL QUE PROGRESAN RÁPIDAMENTE EN 48 HORAS, HEPATO-ESPLENOMEGALIA CON LÍQUIDO LIBRE EN HUECO PÉLVICO, DATOS INTERPRETADO COMO POLISEROSITIS, ELEVACIÓN DE DÍMERO D Y PDF SIN ALTERACION EN T.COAG. O CONSUMO DE FIBRINÓGENO, LO CUAL SE SOLICITAN ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Y SE INICIO METILPREDNISOLONA EN BOLO IV. SE HARA PUNCIÓN PLEURAL PARA DRENAJE Y TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDO, ESPERANDO ADEMÁS MEJORAR LA RELACIÓN V/P, CON ESTA MEDIDA. ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO SIN SIGNOS DE PERFUSIÓN TISULAR, SE MANTENDRÁ VIGILANCIA ESTRECHA EN CASO DE REQUERIR SOPORTE AVANZADO O COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS. CURSA CON BUENA EVOLUCIÓN EN LA UTI MOTIVO X EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO. 51
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SINDROME DIARREICO AGUDO. COLECISTITIS ALITIÁSICA. IVU. SINDROME ICTÉRICO
(HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA). ANEMIA NORMOCÍTICA
NORMOCRÓMICA. TROMBOCITOPENIA. HEPATOESPLENOMEGALIA. DERRAME PLEURAL DERECHO. NEUMONITIS INTERSTICIAL.
52
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REVISIÓN
53
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ES UN IMPEDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PARA LA LLEGADA DE BILIS AL DUODENO.
PUEDE CLASIFICARSE SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA ALTERACIÓN DEL FLUJO BILIAR EN INTRAHEPÁTICAS (CON O SIN EVIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN DE PEQUEÑAS VÍAS BILIARES) O EXTRAHEPÁTICAS.
54
KADOKAWA Y., OMAGARI K.,OHBA K. ET AL. DOES THE DIAGNOSIS OF PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS OR AUTOIMMUNE CHOLANGITIS DEPEND ON THE PHASE OF THE DISEASE? LIVER
INTERNATIONAL 2005; 25: 317-324.
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55
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HEPÁTICA O POST-HEPÁTICA? LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA TIENE
UN CUADRO MUY SIMILAR A LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA , ES CAUSADA POR DISFUNCIÓN DEL CANALÍCULO BILIAR, POR SEPSIS, HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS, NPT, ETC.
57
KRAWITT E. AUTOINMMUNE HEPATITIS. N. ENGL. J. MED. 2006; 354: 54-66
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60
HEPATOCELULAR(ELEVACIÓN DEL TGO)
MIXTA(ELEVACIÓN DEL TGO Y LA FA)
COLESTÁSICA(ELEVACIÓN DE LA FA Y LA BT)
ACARBOSA.ACETAMINOFEN.ALOPURINOL.AMIODARONA.BACLOFEN.BUPROPION.FLUOXETINA.TERAPIA ANTIRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA.HIERBAS: KAVA-KAVA.ISONIAZIDAKETOCONAZOLLISINPRILLOSARTÁNMETOTREXATEAINEOMEPRAZOLEPAROXETINAPYRAZINAMIDERIFAMPINRISPERIDONASERTRALINEESTATINASTETRACICLINASTRAZODONETROVAFLOXACINAÁCIDO VALPROICO
AMITRIPTILINAAZATIOPRINACAPTOPRILCARBAMAZEPINACLINDAMICINACIPROHEPTADINAENALAPRILFLUTAMIDENITROURANTOINAFENOBARBITALFENITOÍNASULFONAMIDASTRAZODONETRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLVERAPAMILO
AMOXICILINA/AC. CLAVULÁMICOESTEROIDES ANABÓLICOSCLORPROMAZINAANTICONCEPTIVOS ORALESERITROMICINAESTRÓGENOSIRBESARTANMIRTAZAPINAFENOTIAZINASTERBINAFINATRICÍCLICOS
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