Minimálisan Invazív

Sebészet

Tendenciák és korlátok a laparoscopos

sebészetben

Ledniczky György, Schöller Andrea, Barabás Lóránd,

István Gábor

Semmelweis Egyetem,

II. sz. Sebészeti Klinika

Minimálisan invazív technikák az

általános sebészetben

Laparoscopia

Retroperitoneoscopia

Pajzsmirigy műtétek

Perforáns ligatura

Subcutaneoscopia

NOTES, NOSE, TEM

Hibrid műtétek stb.

Minimálisan invazív, laparoszkópos sebészet;

Jó ?

Kinek, miért jó ?

A Betegnek: JÓ

1. „Minimalisan invazív”

– Seb mérete (??)

Fájdalom

Mobilizálhatóság

Sebgyógyulási zavarok

Esztétikum

– Atraumatikus

Vérvesztés

Korai passage

– „fast track”

Rövidebb ápolási idő

A Betegnek: JÓ

2. Onkológiai radikalitás

– „no touch”

– centrális érellátás (CVL)

– „en block” nyirokrégió eltávolítás

eltávolított nyirokcsomók száma !?

„TME” „CME”

Complete Mesenteric Excision (CME)

Central Vascular Ligation (CVL)

Standardized surgery for colonic cancer: complete

mesocolic excision and central ligation--technical notes

and outcome.

Hohenberger W.,Erlangen

EREK

A Sebésznek: JÓ!

Szakmai kihívás

„Piac”…..

A Kórháznak: JÓ! (de nem vesz róla tudomást…)

1. Mire is való ?

2. ( Piac? Presztízs? )

3. Költség ?? – Eszköz

– Műtéti idő

– Vér

– Ápolás (idő, erőforrás)

– „fast track surgery”

– one day surgery

Felbontás

Full HD

1920x1080 pontból álló képek (2Mpix)

S-VGA

800x600 pontból álló kép

Laparoscopos műtétek

Epehólyag és epeutak

Lágyéksérvek

Hasfali sérvek

Nyelőcső és cardia tájék

Gyomor

Vékonybél

Vastagbél és végbél

Féregnyúlvány

Máj

Hasnyálmirigy

Lép

Mellékvese

Epehólyag és epeutak

Cholecystectomia

Ideális első laparoscopos műtétnek.

Jó gyakorlási lehetőség haladó lap. műtéthez

Egy kéz → két kéz (4 trokár) → két kéz (3 trokár) → DILS (2

metszés, 3 trokár) → SILS (1 metszés, 3 trokár)

Laparoscopos choledochus clearing

ERC és EST alternatívája lehet

MRCP!

Santo M. Arq Gastroenterol. 2012 Jan-Mar;49(1):41-51.

SILS – Előny: jobb kozmetikai

eredmény

– Hátrány: hosszabb műtéti idő, nagyobb vérveszteség.

Trastulli S. Br J Surg. 2013 Jan;100(2):191-208.

Salman M. Am Surg. 2013 Jun;79(6):553-60.

DILS

SILS

SILS JOBB HAEMICOLECTOMIA

Lágyéksérvek Módszerek:

– IPOM (intraperitonealis onlay mesh)

– TEP (totalis extraperitonealis th.)

– TAPP (transabdominalis

preperitonealis th.)

A lap. előnye kimagasló:

– kétoldali lágyéksérvek

– hagyományos műtét

utáni recidíva

– háló rögzítése

– drén

– TAPP vagy TEP

Surg Endosc (2011) 25:2773–2843

TEP TAPP

Tanulási idő - +

Konverziós ráta - +

Hasüregi betegség ellátása - +

Hasüregi szerv sérülés + -

Port-site hernia + -

Költségek + -

Recidíva

Krónikus fájdalom

TEP

Hasfali sérv Előny

– enyhébb fájdalom

– korai terhelhetőség

– alacsony szövődmény

arány

Hátrány:

– drága

– nagy sérv Ø

– háló rögzítés módja

– parastomalis sérvek

Reinvoet E. Langenbecks Arch Surg. 2013 Oct 13.

IPOM

Nyelőcső és cardia tájék

Hiatus reconstructio és

fundoplicatiok – Háló szükséges?

– Endoscopos megoldások elfogadhatóak?

fundoplicatio/varrás;

rádiófrekvenciás ablatio;

injekciós/implantációs kezelés; Gastroenterol Res and Pract. 2013: 1-6. ID481417

Gibson S. Surg Endosc. 2013 Feb;27(2):618-23.

Achalasia – Per oralis endoscopos myotomia (POEM)

Chuah S. World J Gastroenterol. 2013 September 7; 19(33): 5421–5429.

Nyelőcső diverticulum – Dohlman-technika

– Diverticulum resectio Lukovich P. Orv Hetil. 2006 Nov 12;147(45):2187-9

Nissen fundoplicatio

Gyomor és vékonybél

Ulcus perforatio sutura

Benignoma, GIST miatt

ékresectio

Resectio

Vékonybél resectio

Ind: daganat, lymphoma, M. Crohn,

angiodysplasia

Előny: jól áttekinthető béltraktus

Byrge N Am J Surg. 2013 Dec;206(6):957-63.

Vékonybél multiplex carcinoid

Vastagbél

Nyitott ↔ laparoscopos

Colostomia

– SILS (Hegmentes)

Nem tapintható elváltozások

Hasegawa J. Asian J Endosc Surg. 2013 Aug;6(3):181-5.

Barabás L és mts. MST Endoszkópos Szekció Kongresszusa, Visegrád, 2011. október 20-22. Intraop. coloscopia és festékes

(tus) jelölés

Transversostomia

SILS KETTŐS COLON RESECTIO

SILS – előny: kozmetikai

eredmény

– hátrány: hosszabb műtéti idő, nagyobb vérveszteség

NOSE (Endometriosis miatt)

Előny: – a minilaparotomiával járó

kockázat elkerülhető

– jó kozmetikai eredmény

– műtéti időt nem hosszabbítja

Endometriosis NOSE

SILS Haemicolectomia dex.

Appendectomia

Előny: minden szempontból előnyös

Hátrány: műtéti idő hosszabb (?)

– drén

– csonk ellátás

– TILA (3 metszés)

↔ SILA (1 metszés)

Ohtani H. J Gastrointest Surg. 2012 Oct;16(10):1929-39.

Ding J. J Pediatr Surg. 2013 May;48(5):1088-98.

Perf. app. et perit. ac. gen.

App. gangr. retrocoecalis

Parenchimás szervek

Máj

– Cysta fenestratio

– Metastasectomia

– Resectio

Hasnyálmirigy

– Pseudocysta drénezés

– Pancreas distalis resectioja

Lép

– LS ↔ HALS ↔ SILS ↔ Robot S.

↔ NOTES

Gamme G. Can J Surg. Aug 2013; 56(4): 280–285.

Máj metastasectomia

Splenectomia

Adrenalectomia

nyitott ↔ laparoscopos

Laparoscopos (LA) ↔

retroperitoneoscop (RA)

lateralis, posterior

Robot ↔ LA

Constantinides V. Br J Surg. 2012 Dec;99(12):1639-48.

Brandao L. Eur Urol. 2013 Sep 20.

Pheochromocytoma: sürgős adrenalectomia

Összefoglalás I.

„Gold standard” Részben

elfogadott

Nem rutin eljárás

(kísérletes)

cholecystectomia

appendectomia

adrenalectomia

fundoplicatio

lágyéksérv műtét

colostomia

splenectomia

vastagbél

resectio

gyomor

ékresectio

máj

metastasectomia

máj resectio

pancreas resectio

nyelőcső resectio

gyomor resectio

Összefoglalás II.

Szinte minden műtéti típus elvégezhető

laparoscopos technikával.

Sok esetben sürgős és szövődményes

esetek is biztonságosan megoldhatók.

Az indikációs körök átrendeződése

várható.

Következtetés:

MINDENKINEK JÓ!