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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Regional de la Organización Mundial de SaludAREA DE DESARROLLO ESTRATEGICO DE LA SALUD
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
LA FUNCIÓN RECTORA EN EL MARCO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN ALC
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BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20:Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate”(Beveridge )
• Años 70-80: Extensión Cobertura / Atención Primaria (Alma - Ata )
• Años 80- 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )
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EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA DE LA PROTECCIÓN SOCIAL AL SIGLO XXI
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’sSiglo XXI
Seguridad Social formal para
trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres yindigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
Segm
enta
ción
de lo
s sist
emas
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL COMO
DERECHO CIUDADANO
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El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”
DESAFÍO: EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
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• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión; cobertura universal
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes; aseguramiento obligatorio para trabajadores formales
• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados), aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas diferenciadas según contrato y prima
TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD (TERRIS - 1980)
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SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SEGMENTADO
SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS
• Los modelos clásicos de sistemas ejercieron gran influencia en el desarrollo del sector salud en las Américas
• Todavía, ningún de esos modelos ha sido totalmente implantado por los países de la Región, donde predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS (con excepción de Brasil, Canadá, Costa Rica y Cuba)
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Superposición de redes, ausencia de complementariedad
de servicios y de continuidad de
cuidados, imposibilidad de atención integral
• Fragmentación operativa
• Segmentación institucional y organizacional
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
PRIVADO
SEGURO SOCIAL
PÚBLICO
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• Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada
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LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Costos de transacción muy elevados
• Clientelismo, corporativismo y corrupción
• Administración, propaganda, vendas y intermediación
• Ausencia de planificación y programación integrados
• Insuficiente capacidad de elaboración de contratos y mecanismos de pago generadores de incentivos perversos
• Focalización y micro-seguros que constituyen “ pools” de riesgos reducidos
• Seguros contra mala práctica
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CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD
• Hoy no existe una tipología de sistemas de salud ampliamente aceptada y la comprensión de su complejidad y la intervención en su organización y desarrollo son inseparables de los procesos de reforma sectorial.
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• Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 90´s y en consecuencia se ha centrado en cambios financieros, estructurales y institucionales
REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
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• La reforma no respetó las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguióuna tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes determinadas por los Instituciones Financieras Internacionales
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
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• La reforma no fue capaz de superar la segmentación y la fragmentación de los sistemas de atención, produciendo BAJO IMPACTO EN LAS GRANDES DIFERENCIAS en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población
• La reforma NO HA CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir una acción sinérgica de expansión de la protección en salud
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
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• Las Funciones Esenciales de Salud Pública, el modelo de atención, la integralidad y la continuidad de cuidados, y la organización de redes integradas de servicios fueran relegadas a un plano secundario y han sido temas marginales en los debates sobre las reformas
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
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REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
• Se ha avanzado poco en la MEJORA DEL DESEMPEÑO Y DE LA EFECTIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA y en los aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la duplicación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura
• Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por la reforma
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• La reforma se ha centrado en ciertos aspectos de gestión, especialmente en los relacionados con la eficiencia económica, descentralización, separación de las funciones de financiamiento / provisión y autonomía de unidades prestadoras, pero no ha enfatizado la promoción de cambios articulados, sinérgicos y coherentes en todo el conjunto de funciones de los sistemas de salud y en sus complejas interrelaciones
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
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RECTORIARECTORIA
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
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• Nuevos recursos para el sector
• Mecanismos de asignación de recursos que sean solidarios y coherentes con los objetivos y prioridades sanitarias
• Mecanismos de financiamiento que aseguren la protección financiera de la población y reduzcan el gasto directo del bolsillo
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:FINANCIAMIENTO
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FINANCIAMIENTO
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• Armonización y coordinación de los recursos de diferentes orígenes (Fundos autónomos, Ministerio de Hacienda / Finanzas, niveles sub-nacionales de gobierno, Seguro Social, seguros privados, gasto personal)
• Mecanismos redistributivos de los recursos públicos para gastos corrientes y inversiones a fin de compensar desigualdades
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO
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FINANCIAMIENTO
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+
La función de aseguramiento sanitario consiste en determinar y implementar un conjunto de beneficios, servicios y prestaciones al que una determinada población tiene derecho garantizado en función de determinadas circunstancias (económicas, personales, familiares) a cambio de una determinada contribución económica, sea en forma de impuestos generales, cotizaciones al seguro social, primas de seguros privados, o distintas formas mixtas.
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: ASEGURAMIENTODEFINICION TRADICIONAL
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ASE
GU
RA
MIE
NTO
La definición tradicional de aseguramiento se presta a confusiones, dado que en la practica se utilizan los términos “aseguramiento” y “asegurador” en distintos contextos:
(a) como mecanismo para extender la protección social en salud;
(b) como mecanismo de redistribución (“pooling”) de los riesgos financieros asociados a las intervenciones de salud;
(c) como actividad propia del asegurador en la forma de un plan explícito o implícito de beneficios, prestaciones y servicios que la entidad responsable garantiza a sus afiliados-beneficiarios.
Protección
PoolingPlan de Beneficios
ASEGURAMIENTO: LIMITACIONES DE LA DEFINICION TRADICIONAL
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AVANCES EN LA DEFICION DE LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO
La OPS define la FUNCIÓN DE ASEGURAMIENTO como la GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DE ACCESO A LOS MISMOS en caso de necesidad. Sus dimensiones esenciales son:
• El manejo del riesgo (“pooling”), o sea la asignación y administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud sea asumido por todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente
• La organización y gestión de la prestación de servicios, que en muchos casos incluye la compra de servicios mediante establecimiento de compromisos de gestión o contratos de prestación de servicios
• La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un conjunto garantizado de prestaciones, beneficios y servicios de salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos sanitarios nacionales
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• GARANTIZAR ACCESO Y
UTILIZACIÓN EQUITATIVAcon el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos la oportunidad de recibir atención integral, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:ASEGURAMIENTO
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Reorientación de los servicios de salud modelos de atención con énfasis promocional y preventivo
Integración del abordaje sistémico (horizontal) con los conocimientos y tecnologías propios de los programas categóricos (verticales)
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS
Políticas, programas y intervenciones que induzcan el incremento continuo de la calidad de la atención, la continuidad de cuidados y la organización de redes integradas de servicios
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• Armonización de los planes de distintos organismos públicos de forma a asegurar la integración de las unidades asistenciales / servicios en redes de base territorial -poblacional para lograr la integralidad de la atención y la continuidad de cuidados
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS
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FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: RECTORIA
AUTORIDADSANITARIA
CONDUCCIÓNFINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTOREGULACIÓN
SALUD PÚBLICA
PROVISIÓN DE SERVICIOS
EconómicaPolítica
Social
• Ejercicio directo de las responsabilidades substantivas, propias y indelegables de laAUTORIDAD SANITARIA
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DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD
SECT
OR
SALU
D
POLÍTICA(Poder,
Gobernabilidad)
INDUSTRIAL (Interés
Económico)
PROTECCIÓN SOCIAL
(Derechos de Ciudadanía)
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ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
NECESIDAD DE FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN DE
RECTORÍA
DESCENTRALIZACIÓNDE LOS SISTEMAS
DE SALUD
SEPARACIÓN DEFUNCIONES
DETERIORODE LA SALUD
PÚBLICA
Nuevos actores públicos y privados
Aumento de la participación de seguros privados
Descentralización / desconcentración de
servicios de Salud Publica y atención a
personas
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REFLEXIONES FINALES …..
DESAFÍOS
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DESAFÍOS
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
+INTEGRACIÓN OPERATIVA
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• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL
• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN
• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD,
DISCUSIÓN, COMPROMISO y
OUSADIA
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PARTICIPANTES