dr lussier –pr paccalin et coll, m. bègue directeur– pôle gériatrie chu de poitiers sgoc la...
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Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de PoitiersSGOC La BAULE – Mai 2008
La mise en place d’ une filière gériatrique
Effet structurant sur le territoire de santé
Expérience du pôle gériatrie
CHU Poitiers
CONTEXTE DE POITIERS
1. Nécessité d’une rénovation architecturale importante et contraignante dans le secteur des soins de longue durée
2. Décision du CHU de participer à la phase expérimentale de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière en 2004
3. Une filière déjà partiellement constituée en 2004
FONCTIONNEMENT DE LA FILIÈRE DE SOINS GÉRIATRIQUE
Au 1/06/2004
– Unité Gériatrie Aiguë (UGA) 37 lits– Soins de suite et Réadaptation (SSR) 103 lits– Hôpital de jour 10 places– Consultations gériatriques oui
– Soins de longue durée (USLD) 303 lits
+ Réseau Gérontologique Ville-Hôpital
de Poitiers
Pour un bassin de population concernée de 16400 personnes de plus de 75ans en 2004
Domicile : médecin traitantEtablissement d’hébergement : médecin coordonnateur
Réseau GérontologiqueVille-Hôpital
. Poitiers et extension CAP 2388 dossiers suivis
287 demandes nouvelles
Consultations Urgences
Hôpital de jourCourt séjour
Médecine/ChirurgieCourt séjour
Médecine Gériatrique
DCDDomicile
+ Soins et aidesSoins de longueDurée (303 lits)
Etablissementsextérieurs
Centre Mémoire deRessources et de
Recherche CMRR
Soins de Suite et de Réadaptation
. Bilan mémoire. 500 cs/1PH
. Psychogériatrique60 PA en suivi/sem5 PA en bilan/sem
1,5 mois
1,5 mois à 2 mois
. Unité de Gériatrie Aiguë. Domicile : 42 %
. DCD : 8 %Autres structures : 9 %
. 103 lits
. Avis gériatrique. 1 sur 5 « orienté » gériatrie
Hébergement : 80 %Lit porte : 1/3
Court séjour : 2/3
20 %
. 46 % des demandes SSRsatisfaites
70 %
FILIERE GERIATRIQUE 2004FILIERE GERIATRIQUE 2004
41 %
16 % 14 % 46 % 16 %
PSYCHIATRIE
12 % 10 à 12 %
• Une filière construite pour offrir au patient et à son médecin référent(neurologue libéral, généraliste, coordonnateur)
un accès adapté quelque soit l’état de la personne (définition circulaire mars 2007)
La filière gériatrique a été conçue avec :
3 composantes
une double mission de réponse (proximité et
recours de 2° niveau)
. Intra-hospitalière
Une filière
psychogériatrique
en parallèle
. Extra hospitalière
Soutien aux urgences
Répondre aux besoins des médecins référents
1° temps – Aider le secteur ambulatoire
• Equipe mobile aux Urgences
• Augmentation lits de CS (37 à 43)
• Consultations mémoire et gériatriques (1200 réalises en 2007)
• Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire)
(passage de 10 à 15 places /file active 60/sem)
2° temps – Fluidifier la filière d’aval
- Accès programmé (n° tél unique)- Equipe mobile
Réadaptation
soins palliatifs
Pathologie aigue
Soins de suite
et de Réadaptation
(121 lits)
Unités de médecine
gériatrique
(40 lits)
Diagnostic
Stade de début
ou
SCPD
3° temps – Organiser la filière Alzheimer:Le repérage
• Consultations mémoire et gériatriques
• Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) 15 places ,file active 60/sem
et/ou
• Equipe mobile aux Urgences
4° temps – organiser la filière psychogériatrique : le suivi
- Accès programmé (n° tél unique)- Equipe mobile
SuiviPathologie aigue
intercurrenteDécompensation
comportementale
Soins de suite
et de Réadaptation
(8 lits « fléchés »/121 lits)
Unités de médecine
gériatrique
(40 lits)
Neurogériatrie
et psychiatrie
5° temps – Proposer en aval des réponses institutionnelles
Hébergement temporaire
(5 places)
Accueil de jour (12 places)
Unités de soins de longue
durée (USLD) redéfinies :
- hospitalo- requérants (35 90)
- psychogériatrique (24 lits 45)
EHPAD 150 lits (changement d’opérateur)
Répit
et/ou
Institutionnalisation
définitive
SCPD
hospitalo-requérants
Une filière n’a de sens que si l’amont et l’aval sont maîtrisés
conventionnement indispensable filière fluide / équilibre structurel +++
2 maîtres mots :- accessibilité
- continuité
MEDECIN TRAITANT/COORDONNATEUR D’EHPAD
Programmé(n° d’appel unique)
ou interlocuteur
aux Urgences(équipe mobile)
Accessibilité
Court séjour
SSR Consultations
Hôpital de jour
USLD
Continuité
La formalisation des liens
AMONT AVAL
AGIR AVEC LES INTERFACES
Réseau gérontologique Ville-Hôpital (CAP)
Niveau 3(File active 600)
Convention EHPAD
(en cours avec 30 établissements)
LE CONVENTIONNEMENT AVEC LES EHPAD
Réflexion nécessaire car le CHU a une double mission :
soins de proximité pour son bassin de population
expertise de 2° niveau sur le territoire de santé de la Vienne
choix de répondre en priorité aux problèmes des
troubles psychocomportementaux
Prise en charge des pathologies neuro-dégénératives
C.H.U. PoitiersPlateau techniqueCM2REquipe mobile en appui
Consultation mémoire 1er niveau des établissements de santé conventionnés
(Montmorillon, Loudun, Châtellerault, Lusignan)
EHPAD/Réseaux/Médecins traitants du territoire de proximité des établissements
de santé
Novembre 2007
2ème niveau
OFFRE DE PROXIMITE
ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT (EHPAD)
RESEAUX GERONTOLOGIQUES
ET DE SANTE
HOPITAUX LOCAUX ET GENERAUX
DOMICILE
Etablissements ressources
CHU DE POITIERS
Pôle de Gériatrie
OFFRE DE RECOURS
- consultation avancée- vidéoconférence- formation du personnel à la prise en charge psychiatrique et gériatrique
CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel
Fédération de Géronto-Psychiatrie
EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE
Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur psychiatrique et de la filière gériatrique
1
Offre psychiatrique
CENTRE MEMOIREDE RESSOURCESET DE RECHERCHE (CM2R)
EXPERTISE
Offre gériatrique
EXTENSION CAPFile active 600 en 2007
Domicile : médecin traitantEHPAD : médecin coordonnateurRéseau Gérontologique
Ville-Hôpital
ConsultationsUrgences
Hôpital de jourCourt séjour
Médecine/ChirurgieCourt séjour
Médecine Gériatrique
DCDDomicileRéseaux
Soins de longueDurée
Etablissementsextérieurs
Centre Mémoire deRessources et de
Recherche CMRR
Soins de Suite et de Réadaptation
. Bilan mémoire. Spécialisées : chutes, plaies,Handicap sensoriels, nutrition
. Psychogériatrique. Somatique
. Equipe mobile gériatriqueAvis/orientation
. Equipe mobile gériatriqueAvis gériatrique
FILIERE GERIATRIQUE 2007
Hospitalorequérant
Psychogériatrie
Equipe mobileextra hospitalière
. Médicalisation du réseau. Consultation avancée
Numérod’appelunique
Numérod’appelunique
Etablissement d’hébergement(EHPAD)
Conventionnement. Consultation gériatrique
avancée. Admission directe
PSYCHIATRIE
Missions du CHUCMRR : Pr Gil, Pr Paccalin - Dr Boisgueheneuc,
Dr Merlet-Chicoine, Dr Porcheron
• ENSEIGNEMENT– DU maladie d’Alzheimer et maladies apparentées– DIU Psychogériatrie Angers-Tours-Poitiers– DU Ethique
• RECHERCHE– Clinique
• PHRC national « Intérêt AA branchés »• Participation protocole « ETNA »• CPER : plate-forme régionale du vieillissement
– Fondamentale (EA 3808)• Bourses LECMA, AIRMA• Subventions France Alzheimer
– Industrielle (CIC, unité Inserm 802)• Essais thérapeutiques / immunothérapie
Filière hospitalière
et CM2R
Recherche
Enseignement
Conventions
EHPAD
Centres hospitaliers
Patient/Réseau/
Médecin référent
LES DIFFICULTÉS
• T2A dans les services de spécialités provoquent des sorties inadéquates +++
• Effet volume : rapport lits CS/SSR/USLD : une priorité
• Consultations : financement MIGAC insuffisants
• SSR spécifiques psycho avec quels moyens ?
• Place de l’ HAD ?
CONCLUSION
• Analyse des besoins du territoire de santé
• Bonne définition des missions de chaque secteur
• Travail coordonné ++
• Communication +++
• DIM efficace et tableaux de bord cohérents
PISTE DE TRAVAIL
• Quels sont les indicateurs d’une bonne filière ?
(ni T2A, ni DMS )
• Comment prendre en compte le vieillissement des patients âgées dans les services de médecine spécialisées ?
• Comment construire la mobilité des équipes et leur dimensionnement ?
TEXTES DE RÉFÉRENCE
• Circulaire DHOS mars 2002 relative à la filière gériatrique
• Un programme pour la gériatrie Rapport JPV avril 2006
• Plan Solidarité Grand Age juin 2006
• Circulaire DHOS mars 2007 relative à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées