Dr. M. Bora BOZGEYİK

AMAÇ

Doğumun ikinci ve üçüncü evresinin yönetimi ve

bakımına ilişkin kanıta dayalı öneriler

Potansiyel komplikasyonlarda:

Öngörü

Tanı

Tedavi

DOĞUMUN 2. EVRESİ TANIM

Servikal tam açıklık olmasından bebeğin

doğumuna kadar olan süre

1. Hazırlık

2. Gözlem

3. Doğumun gerçekleştirilmesi

DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ SÜRE

FKA normal ve süreçte ilerleme var ise süre sınırı YOK.

4 SAATTEN UZUN SÜREN İKİNCİ EVRE

ARTMIŞ OBSTETRİK KOMPLİKASYON

PERSİSTAN ANTERİOR SERVİKAL DUVAR

TAM AÇIKLIK SONRASI FETAL BAŞIN İNİŞİ

>30 dk. Persistan anterior servikal dudak(ödem)

Malpozisyon?/Doğumda anormallik?

Serviksi manual sıyırmaktan kaçın!

Bekle ve gör!.. Varney, H. Varney's Midwifery, 3rd, Jones and Bartlett, Boston 1997

PERİNEAL MASAJ

Perine travmasını azaltmak için

MASAJ(perineumu yumuşatma ve germe)

Zararsız

Rutin değil

Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD006672

IKINMA

Fetal inişin ileri aşamasına kadar ıkınmayı

ertele.(hasta bazında!)

Erken ıkınma Geç ıkınma

Spontan doğum şansı %56,9 %61,5

İkinci evre süresi( 42-72 dk, ort. 57 dk)

kısa uzun

Ikınma süresi(13-31 dk, ort. 22 dk)

kısa uzun

Operatif doğum oranı 37,4 33,7

Sezaryen oranı 5,9 4,9

Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, et al. Immediate compared with delayed pushing in the second stage of labor: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2012; 120:660.

IKINMA POZİSYON

Hastanın tercihi(diz bükme, yan yatma, litotomi)

Supin pozisyondan kaçın!(*)

TEKNİK

Spontan/Aktif

Hasta istediği zaman

Valsalva tipi?(**)

*Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD002006. **Prins M, Boxem J, Lucas C, Hutton E. Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trials. BJOG 2011; 118:662.

MATERNAL DOĞUM POZİSYONU İstenen herhangi bir pozisyon

Genelde sims pozisyonu(yan yatma)

LİTOTOMİ pozisyonu (fetal manipulasyon ve potensiyel cerrahi girişim avantajı.)

Corton MM, Lankford JC, Ames R, et al. A randomized trial of birthing with and without stirrups. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:133.e1.

EPİZYOTOMİ

Rutin epizyotomiden ve fundal basıdan kaçın!

Epizyotomiye ihtiyaç duyulan durumlar:

1) Perineal laserasyon riski

2) Yumuşak doku distosisi

3) Stress altındaki fetusun doğumunu

kolaylaştırmak Moiety FM, Azzam AZ. Fundal pressure during the second stage of labor in a tertiary obstetric center: a prospective analysis. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:946.

FETUSUN DOĞUMU Hands-on tekniği (aşırı expulsiyonu önler / Perine ve anal

sfinkter laserasyonlarını azaltır)

Doğumdan hemen önceki taçlanma anında soluma ya da hafif ıkınma Perinenin korunması

Fetal baş doğurtulduktan sonra spontan eksternal rotasyon

Fetal boyunda kordon!sıyırma/kesme/somersault manevrası

Orofarengeal bakım

Sonraki kontraksiyonla ön ve arka omuzun doğurtulması Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Røttingen JA, et al. The impact of an intervention programme employing a hands-on technique to reduce the incidence of anal sphincter tears: interrupted time-series reanalysis. BMJ Open 2013; 3:e003355.

OROFARENGEAL BAKIM

sağlıklı term yenidoğanda zorunlu değil

önce ağız sonra burun temizliği

Posterior farenks temizliğinden kaçın(vagal

yanıt)

Havlu ile temizlik = Aspire ederek temizlik

(mekonyuma dikkat) Kelleher J, Bhat R, Salas AA, et al. Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at birth: a randomised equivalency trial. Lancet 2013; 382:326.

MEKONYUM Perinatal sonuçlar ve MAS oranı değişmese de;

mekonyumlu yenidoğanda rutin nazofarengeal

aspirasyon önerilmektedir(ACOG,AAP,AHA)

Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:597.

KORD KLEMPLEME

Erken ya da geç klempleme ?

ACOG: hasta bazında karar verilmeli.

Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120:1522.

GEÇ KORDON KLEMPLEME

6. aydaki demir deposu daha fazla

Pretermde intraventrikuler hemoraji riskinde

önemli düşüş

Resusitasyon ihtiyacında net bir yaklaşım yok.

Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120:1522.

Zamanlama doğumdan 1 dakika sonra

Plasentadan yenidoğana olan kantransfüzyon oranı %75

Anemide azalma

Fetal neonatal geçişte kolaylık

Polisitemi ve neonatal sarılık oranında artış

Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2:505.

GEÇ KORDON KLEMPLEME

GEÇ KORDON

KLEMPLEME/TERM BEBEKTE 2013 te, 3911 hastayı içeren 15 kontrollü randomize

çalışmanın metaanaliz sonuçları:

1. Daha yüksek neonatal hgb değeri(ortalama 1,49 g/dl)

2. 3-6 aylık dönemde daha az demir eksikliği anemisi(%14’ten %8’e düşüş)

3. Yenidoğan sarılığında fototerapi ihtiyacında %40 artış(%2,74%4,36)

4. 4 yaş civarındaki nörolojik gelişimin daha iyi olması(özellikle erkek çocukta ve saptanmış zararlı etki yok) McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS.

Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD004074.

GEÇ KORDON

KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE 2012 de 738 preterm bebeği içeren 15 kontrollü

randomize çalışmanın metaanaliz sonuçları:

1. Daha az kan transfüzyon ihtiyacı(%36’dan %24’e düşüş)

2. Daha az nekrotizan enterokolit riski(%32’den %21’E düşüş)

3. Daha az intraventriküler kanama(%20’den %14’e düşüş)

4. Bilirubin seviyesinde artış(sarılık tedavi ihtiyacında ciddi bir artış YOK)

Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental

transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD003248.

GEÇ KORDON

KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE

2014’te 32 hafta altı preterm bebeklerden yapılan metaanaliz sonucu:

Mortalitede azalma

Transfuzyon ihtiyacında azalma

İntraventriküler kanamada azalma

Bilirubin seviyelerinde artış Backes CH, Rivera BK, Haque U, et al. Placental transfusion

strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014; 124:47.

Spontan fetal solunum öncesi kord klempi

Olumsuz kardiovaskuler etki

Fetal neonatal geçişte zorluk

ERKEN KORDON

KLEMPLEME

Ersdal HL, Linde J, Mduma E, et al. Neonatal outcome following cord clamping after onset of spontaneous respiration. Pediatrics 2014; 134:265.

KORD SAĞIMI(GEÇ KLEMP ALTERNATİFİ) 20 cm/2 saniye hızında 4 kez yapılan sağım30 saniye geç

klempleme işlemine eşdeğer 2015’te 501 yenidoğanı içeren ve rutin bakım ile kord sağımını

kıyaslayan 7 kontrollü randomize çalışma sonucu: 1. Hiperbilirubinemi nedenli fototerapi ihtiyacında artış

olmaksızın hgb seviyesinde artış 2. Kan transfuzyon ihticanı azaltmaz 3. İntraventriküler kanama,NEK,mortalite oranlarını

azaltmaz

Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2015;

169:18.

TENSEL TEMAS

Sağlıklı term bebekte,erken ten teması;

Anne ile bebek arası bağı kuvvetlendirir

Emzirme oranlarında iyileşme sağlar

Yenidoğanın lokalizasyonu(plasentaya göre

seviyesinin aşağıda ya da yukarıda olması)

plasentadan yenidoğana geçen transfuzyon miktarını ETKİLEMEZ.

Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2014; 384:235.

DOĞUMUN 3. EVRESİNİN

YÖNETİMİ TANIM

Fetusun dogumundan sonra başlayıp plasentanın doğurtulması ile son bulur.

SÜRE

Ortalama 5-6 dakika,

Plasental doğumların %90’ı 15 dakika,%97’si 30 dakika içinde gerçekleşmektedir

1. Plasentanın doğurtulması

2. Plasenta,vajen,serviks ve perinenin kontrolü

3. Epizyo ve laserasyon tamiri

Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, et al. Third stage of labor: analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1279.

PLASENTAL AYRILMA MEKANİZMASI

Mathews-Duncan mekanizması(periferik)

Schultz mekanizması(santral)

Plasenta periferik kısımlarından ayrılmaya başlar ve plasentanın maternal yüzeyi gözlenir

Fundal yerleşimlilerde daha sık olmak uzere plasenta santral kısımından ayrılmaya başlar ve plasentanın fetal yuzeyi gözlemlenir

PLASENTAL AYRILMA İŞARETLERİ 1. Kan boşalması

2. Umblikal kordun uzaması

3. Uterin fundusun öne doğru sefalik hareketi

4. Plasentanın expulsiyonu

PLASENTAL DOĞUMUN AKTİF

YÖNETİMİ 1. Profilaktik uterotonik ilaçlar

2. Kontrollü kord traksiyonu

3. Uterin masaj

Pasif yönetime kıyasla aktif yönetimde daha az kanama ve maternal transfüzyon ihtiyacı Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.

Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; 379:1721. Chen M, Chang Q, Duan T, et al. Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013; 122:290. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD006431.

KONTROLLÜ KORD TRAKSİYONU 2014’te kord traksiyonu ve pasif yaklaşımın kıyaslandığı

randomize kontrollü çalışma sonucu:

Plasentanın elle manuel çıkarılmasında azalma

3. evre süresinde kısalma(3 dakika)

Ortalama kan kaybında azalma(10 ml)

Postpartum hemoraji insidansında azalma(12,7’den 11,8’e düşüş)

Şiddetli postpartum kanama oranı değişmez

Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3:CD007412.

KANAMA Vajinal doğumda ortalama kan kaybı <500 ml

Aşırı kanama:

1. Atoni?

2. Travma?

3. Koagulasyon bozuklukları?

4. Plasental anomaliler?

5. Uterin inversiyon?

Miktar ölçümüped ya da böbrek küveti

LASERASYONLARIN TAMİRİ 3 ve 4. derece laserasyonlar için risk faktörleri:

1. Nulliparite

2. Operatif vajinal doğum

3. Median epizyotomi

4. Makrozomik bebek

Rektal muayene!(transmukozal geçiş gösteren sütürler fistül riskini net bir şekilde arttırmamaktadır)

Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol 2011; 117:627.

3. EVRENİN FARMAKOLOJİK

YÖNETİMİ

Uterotonik ilaçlar mevcut değil

iseEMZİRMEYİ ÖNER! (kanamayı azaltır)

Uterotonik ilaçlar 3. evre aktif yönetiminin en

önemli kısmıdır.

Profilaktik oksitosin,postpartum kanama

miktarını ortalama %50 azaltmaktadır

Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD001808.

OKSİTOSİN Oksitosin mi / oksitosin+ergometrin mi?

Oksitosin mi /Misoprostol mu?

Cevap: OKSİTOSİN

(GRADE 1B)

Oksitoson daha

efektif ve daha az yan

etkili

Cevap:OKSİTOSİN

(GRADE 2B)

Ergometrine+oksitosin 500-1000 ml kan kaybı riskini biraz daha azaltmakla birlikte yan etkileri arttırır.(kusma/hipertansiyon vs.)

Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD001808.

ERGOT ALKALOİDLERİ(ERGOMETRİNE) Oksitosine görece alternatif

Metil-ergonovine 0,2 mg İM.

Kontraendikasyonları:

1. Hipertansiyon

2. Migren

3. Raynaud fenomeni

Yan etkiler:kusma, kan basıncında artış, ağrı hissinde artış

OKSİTOSİN UYGULAMA ŞEKLİ

İntravenöz bolus yerine intravenöz

infüzyon(iskemik değişiklikler,kardiovasküler

kollaps,kardiak arrest!) (grade 2C)

İntravenöz erişim imkanı yoksa

intramüsküler(<10 IU)

Umblikal vene enjeksiyon ETKİSİZ.

Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293. Davies GA, Tessier JL, Woodman MC, et al. Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005; 105:294 Archer TL, Knape K, Liles D, et al. The hemodynamics of oxytocin and other vasoactive agents during neuraxial anesthesia for cesarean delivery: findings in six cases. Int J Obstet Anesth 2008; 17:247.

OKSİTOSİN DOZU

Ortalama 10-40 IU arasında.

Otörler: 20 IU , 500 ml %0,9 SF içinde,

1 saatte gidecek şekilde sonrasında 1000 ml

%0,9 SF içinde 20 IU, 125 ml/saat hızında,

8 saatte gidecek şekilde

Zamanlama:ön omuz doğurtulduktan hemen

sonra veya plasental ayrılmanın ardından Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293

PARTOGRAF Doğumun ilerleyişini değerlendirmek için

kullanılan ve problemlerin tanınmasında

ERKEN UYARI SİSTEMİ rolü olan basit ve

maliyetsiz bir araçtır.

PARTOGRAF

WHO partogram 2002,

Basit, kullanımı kolay

Latent faz kaldırılmıştır

Aktif fazda(Cx açıklık ≥4 cm) takip

PARTOGRAF WHO ve MNH e göre uygun şekilde partograf

kullanımı;uzamış doğumu tanıyabilmeyi ve

zamanında uygun müdaheleyi yapabilmeyi sağlar.

1990-1991 yılları arasında WHO nun multisentrik

yürüttüğü bir çalışmada ; partograf kullanımının

uzamış doğumu (18 saat ve üzeri) ,oksitosin

indüksiyonu ihtiyacını,CS oranlarını,enfeksiyon

insidansını azalttığı gösterilmiştir.

PARTOGRAF Cochrane in 7706 gebeyi içeren 6 çalışmasında

rutin partogram kullanımının cs oranlarını

arttırdıgı veya azalttıgı konusunda kesin bir

kanıt olmadığı belirtilmiştir.