TC. SALIK BAKANLII HASEK ETM ve ARATIRMA HASTANES ORTOPED VE TRAVMATOLOJ KLNef : Do. Dr. Mcahit GRGE

ADLESAN DYOPATK SKOLYOZUN CERRAH TEDAVSNDE POSTEROR ENSTRMANTASYON VE FZYON SONULARI

Dr. MEHMET KRAD BAYRAKTAR ( UZMANLIK TEZ)

STANBUL 2008

NSZ Uzmanlk etimimin banda alma frsat bulduum, bana ortopedi ve travmatolojiyi sevdiren ve mesleki ilkelerimin olumasnda rnek aldm kliniimizin kurucusu ve eski klinik efimiz Do. Dr. lhan CEVERe , gleryz ve ilgisi ile her zaman yardmc olan klinik ef vekilimiz Do. Dr. Mcahit GRGEe sayg ve kranlarm sunarm. Asistanlm srecinde her dnemde yanmda olan, gerek klinik ve cerrahi tecrbesi gerekse hayat tecrbesi ile sabrla bize yol gsteren hastanemiz bahekimi ve klinik ef yardmcmz Op. Dr. A. Haldun ERTRKe en iten teekkrlerimi sunarm. Ksa bir sre alma frsat bulduum, hogrs ve ilgisi ile tez almamda byk emei geen Do. Dr. Ercan ETNUSa teekkr ederim. Uzmanlk eitimim boyunca, mesleki ve sosyal deneyimlerini benimle paylaan, cerrahi prensip ve mesleki zgvenimin olumasnda, kiisel ve sosyal gelimemde byk emei olan, her zaman sabr ve hogrs ile yanmda olan, tezimin ekillenmesinde zamann paylaan, birlikte almaktan onur duyduum Op. Dr. Mustafa Fehmi AKYILDIZa teekr bor bilirim. alma srem boyunca beraber olduum, desteklerini hibir zaman esirgemeyen baasistanlarmz Op.Dr. Ahmet ERTRKe, Op.Dr. Cemal KURALa ve tez almamda deerli vakti ve emei ile byk destek olan Op.Dr. Akn URAa teekkr ederim. Rotasyonlarm srasnda bilgi ve tecrbelerini benimle paylaan deerli hocalarm Do.Dr. Sefa TZNe, Uzm.Dr. Ecder ZENe ve Do.Dr. Banu KURANa sayg ve teekkrlerimi sunarm.

II

Uzmanlk eitimimde emek harcayan uzman aabeylerim Op.Dr. Mustafa ALKAa, Op.Dr. Murat Ylmaza, Op.Dr. brahim Kayaya ve Sungura teekkr ederim. Asistanlmn bandan beri her zaman yanmda olarak desteini Op.Dr.brahim

esirgemeyen deerli aabeyim Op.Dr. Muzaffer Gkhan KAHRAMANa zellikle teekkr ederim.

Kliniimizde uzmanlk eitimini tamamlam olan ve beraber altm aabeylerim Op.Dr. Melih MALKOa, Op.Dr. Yldray GENe, Op.Dr. Rt NURANa, Op.Dr. Yavuz STNERe, kdemli asistanm ve ok ey paylatm Op.Dr. Fatih NVARa ve Op.Dr. Hasan GERe teekkrlerimi sunarm. Asistanlm sresince beraber altm doktor arkadalarm Dr. Hasan YOLDAa, Dr. etin BEKARa, Dr. Yasin KOYUNCUya, Dr. Ersin ERNe, Dr. Sava TZNe, Dr. Emrah DEMRBAa, Dr. Ali ATAya, Dr. Musa KORKMAZa, Dr. Nurullah ENERe ve Dr. Bar YCELe ve alma srem boyunca yardm eden poliklinik, servis ve ameliyathane hemireleri ve personeline teekkr ederim. Varlm borlu olduum ve her anmda yanmda olduklarn bildiim ok sevgili babam, annem ve kardeime bana olan gvenleri ve destekleri iin tm sevgimle teekkr ederim. Tp eitimim boyunca her zaman destek olan Prof. Dr. Kemal ALTAa teekkr bor bilirim. Tantmz gnden beri ilgi ve destei ile her zaman yanmda olan ve tez almam sresince sabrla yardm eden sevgili eim Dr. F. Glm BAYRAKTARa her zaman teekkr ederim.

Dr.Mehmet Krad BAYRAKTAR STANBUL-2008

III

NDEKLER Giri ve tarihe GENEL BLGLER Embriyoloji Anatomi Biyomekanik Skolyoz Tanm ve snflamas Terminoloji diyopatik Skolyoz Adlesan diyopatik Skolyoz Prevelans Etiyoloji Fizyopatoloji Klinik Deerlendirme Radyolojik Deerlendirme Doal Seyir Tedavi Konservatif Tedavi Cerrahi Tedavi Cerrahi Giriimler Komplikasyonlar GERE ve YNTEM Skolyoz hastalarn takip ve SRS-30 formu Cerrahi Teknik BULGULAR rnek Olgular TARTIMA SONULAR KAYNAKLAR 1 4 9 22 28 31 33 34 35 37 38 41 50 52 53 57 65 68 71 73 77 78 85 93 102 104

IV

GR VE TARHE Skolyoz (Scoliosis), omurgann en sk grlen deformitesidir. Terim olarak Yunancadan kken alr ve eri, arpk anlamna gelmektedir. Tbbi literatrde, omurgann frontal planda laterale doru olan eriliklerini ifade etmektedir. 1,2 Omurgann bu deformitesi ilk kez Hipokrat tarafndan tarif edilmitir. Tedavisi iin scamnon adn verdii traksiyon cihazn kullanmtr. Skolyoz, lordoz ve kifoz terimleri ilk kez Galen tarafndan 2. yzylda kullanlmtr. 1,3,4 7. yzylda Paul Aegina, deformitenin dzeltilmesi amac ile gvdeyi ateller ile sard bir tedavi yntemi uygulamtr. 16. yzyla kadar skolyoz tedavisinde bir gelime izlenmemi, traksiyona dayal tedavi yntemleri kullanlmtr. 16. yzylda Ambroise Pare tarafndan skolyozun nedenleri aratrlm, postural nedenlerin skolyoza yol aabilecei belirtilmitir. Ayrca omurilik bassna bal parapleji ve konjenital skolyoz ilk kez Pare tarafndan tarif edilmi ve deformitenin dzeltilmesi amac ile elik korselerle tedavi uygulanmtr. 3,4 18. yzylda, Nicholas Andry tarafndan kt duru ve oturma alkanlklarnn skolyoza neden olabilecei belirtilmi, tedavi iin egzersiz yntemlerini tarif etmi ve korse kullanlmasn nermitir. 3,4 19. yzylda Guerrin tarafndan skolyotik deformitenin dzeltilmesine ynelik ilk cerrahi giriim olan paraspinal kaslara myotomi operasyonu uygulanmtr. 3,4 Skolyozun cerrahi tedavisinde, ilk baarl sonular 20. yzyln balarnda Hibbs tarafndan bildirilmitir. 1911 ylnda, vertebra tberklozuna bal deformiteleri dzeltmek iin tarif ettii posterior fzyonla cerrahi tedavi yntemini skolyoz tedavisinde de kullanmaya balam, 1929 senesinde 59 skolyoz vakasnda uygulad posterior fzyon sonularn yaynlamtr. 3,4 1940 ylndan sonra Cobb ve Risser tarafndan yaplan almalarla cerrahi tedavinin temelleri oluturulmutur. Cobb tarafndan deformitenin radyolojik lm metodu tarif edilmitir. Risser ise cerrahi ncesinde, deformiteyi olabildiince dzeltmek amac ile dzeltici-gerici al (turn-buckle cast) kullanmn tarif etmitir. 3,4

1

1945 senesinde, Al Schmidt ve Walter Blount tarafndan skolyozun konservatif tedavisinde kullanlan Milwaukee korsesi gelitirilmitir. Bunu takiben ksa bir sre sonra, Boston grubu tarafndan kendi isimlerini verdikleri ortez gelitirilmitir.5,6,7

Skolyozun cerrahi tedavisinde deformitenin dzeltilmesine ynelik en byk ilerleme Harrington enstrmantasyon sisteminin kullanlmaya balanmas ile salanmtr. Harrington, 1960 ylnda distraksiyon kompresyon ubuklarn gelitirmi, 1962 ylnda ilk tedavi sonularn yaynlamtr. 3,4,8,9 1969 ylnda Dwyer tarafndan ilk kez anterior cerrahi ile deformitenin dzeltildii bildirilmi, vida ve tellerden oluan enstrmantasyon sistemini tarif etmitir.10

Bu sistem ile

dzeltmenin yetersiz kalmas zerine Zielke tarafndan yeni bir sistem gelitirilmitir. Teller yerine yivli ubuklar kullanarak daha rijit bir tespit elde etmi, 1976 ylnda Ventral Derotasyon Spondilezisi ad altnda sonularn yaynlamtr. 11 1970li yllarda Luque tarafndan sublaminar teller kullanlmaya balanm, her seviyeden sublaminar teller geirilerek segmental spinal enstrmantasyon yntemi tarif edilmitir. Bu sayede frontal ve sagittal planlarda deformitenin dzeltilmesi salanmtr.8,13 Sublaminar telleme ynteminde nrolojik komplikasyon orannn yksek bulunmas zerine Drummond, tellerin spinz kntlardan geirildii Wisconsin nterspinz Enstrmantasyon sistemini gelitirmitir. 8 1980li yllarda skolyotik deformitenin boyutlu olduunun anlalmas zerine frontal, sagittal ve aksiyel planlarda dzeltmeye olanak salayan nc nesil enstrmantasyon sistemleri (Cotrel-Dubousset, TSRH, Isola, Alc) gelitirilmitir. 1,4,8 Bu sistemler ile, posterior elemanlarn her iki tarafna yerletirilen ubuklarn birden fazla engel ve vidalar ile omurgaya tespit edilmesi ile daha iyi bir dzeltme imkan elde edilmi ve eksternal tesbit ihtiyacn ortadan kaldracak kadar gl bir internal tespit salanmtr. 8,14,15 1986 ylnda Luque tarafndan pedikl vidalar skolyoz cerrahisinde ncelikle lomber blgede kullanlmaya balanm, 1990l yllarda torakal blgede de pedikl vidalarnn gvenle kullanlabilecei gsterilmitir.16

Poliaksiyel pedikl vidalarnn gelitirilmesi ile

ubuklarn yerletirilmesinde byk kolaylk salanmtr. 8

2

1990l yllarda, birinci ve ikinci nesil anterior enstrmantasyon sonras ortaya kan olumsuzluklarn ortadan kaldrlmas amac ile, tek ubuklu veya ift ubuklu nc nesil anterior enstrmantasyon sistemleri (Kaneda) gelitirilmitir. 17,18 lkemizde spinal cerrahide ilk uygulamalar Prof. Dr. Fethiye Ayral, Prof. Dr. Bahattin Ouz Timuin, Prof. Dr. Gngr Sami akrgil ve Prof. Dr.Ycel Tmer tarafndan gerekletirilmitir. 19 Bu almann amac, kliniimizde posterior enstrmantasyon ile tedavi edilen adlesan idiyopatik skolyozlu olgularn sonularnn klinik ve radyolojik olarak deerlendirilmesi, komplikasyonlarn ortaya konularak literatr eliinde tartlmasdr.

3

EMBRYOLOJ skelet sistemini oluturan kkardak ve kemik dokular, embriyolojik olarak mezoderm kkenlidir. 20,21 Embriyoner yaamn 2. haftasnn sonunda gastrulasyonun tamamlanmas ile ektoderm ve endoderm ortaya kar, bu iki germ yapra arasnda chorda dorsalis (notochord) ve esas mezoderm oluur. 20,21,22 (ekil 1)

A- 17.gn B-21.gn ekil.1 A- 17. gnde embriyo, B- 21. gnde embriyo, frontal kesitlerde notochord oluumu grlmektedir. 20 Notokordal hcrelerin varl, ektodermin kalnlamasn azaltarak nral plak oluumuna neden olur. 18. gnde nral plan ular yukarya doru kvrlmas ile nral oluk, bu ularn birlemesi ile de nral tp oluur. 20,21,22 (ekil 2) Notokord ve nrol tpn her iki yannda bulunan mezodermden longitudinal stun halinde kalnlaan paraksiyel mezoderm oluur. 19. gnde paraksiyel mezodermin segmentasyona uramas sonucu somit iftleri olumaya balar. 20,22 (ekil 2)

4

ekil.2 A- 18. gnde paraksial mezoderm ve nral plan katlanmaya balad grlmekedir, B- Nral tp olumu, her iki yannda somit iftleri belirmitir. 20 Korda dorsalisin iki yannda ii bo kpkler olarak dizilen somitlerin 20. gnde 4 ift olan saylar, 5. haftann sonunda 4244 ifte ular. Ortaya kan somitler 4 oksipital, 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 8-10 koksigeal olarak batan kuyrua doru sralanrlar. lk oksipital somit ortaya kar kmaz kaybolurken, son 3-5 somitin atrofiye uramas sonucu, geriye kalan somitler vertebral kolunu olutururlar. 20,21 Her bir somit ifti medialden laterale doru 3 yapya farkllar 20 (ekil 3): 1. Sklerotom : anteromedialde yer alr, aksiyal iskelet sistemi geliir. 2. Myotom : lateralde yer alr, segmentif srt kaslar geliir. 3. Dermatom : posteriorde yer alr, derinin derma ve hipoderma tabakalarn oluturur.

A

B

ekil.3 A-26. gnde somit iftlerinden sklerotom ve dermatomyotom oluur, B- 28. gnde dermatom ve myotom farkllaarakarak 3 farkl yap grlr. 20 Kolumna vertebralisin geliimi 3 evreden olumaktadr. 20,21

5

A- MEZENKMAL EVRE (PREKARTLAGNZ): 1-NOTOKORD EVRESNDE: Korda dorsalisi evreleyen mezenkim hcreleri her bir sklerotomun kranial yarmnda gevek, kaudal yarmnda skca bir araya gelir. Skca toplanm mezenkimal hcrelerden bir ksm kraniale doru g ederek myotom merkezi hizasnda birikir ve intervertebral diski oluturur. Geriye kalan skca toplanm mezenkim hcreleri bir alt seviyedeki sklerotomun gevek hcreleri ile kaynaarak vertebrann mezenkim taslan olutururlar. 20,21 (ekil 4 A,B) Geliimin erken evresinde her sklerotoma bir myotom blm derken, geliim srecinde her bir omurun iki ayr sklerotomdan olumasyla, balangtaki dizilimini koruyan myotom iki ayr omura yapr. Notokord gelien vertebra cisimleri tarafndan evrelenir ve dejenerasyona urayarak kaybolur. ntervertebral disk srdrerek, nkleus pulposusu oluturur. 20,21 (ekil 4 B,C) seviyesinde notokord, varln

ekil.4 A- 4 haftalk embriyonun transvers kesiti, B- Ayn embriyonun frontal kesiti, skc toplanm mezenkimal hcreler ile daha gevek bir araya gelen hcrelerin sklerotomda dalm grlmektedir. C- 5 haftalk embriyonun transvers kesiti, notokord ve nral tp etrafnda mezenkimal hcreler toplanarak mezenkimal vertebra taslan oluturmaktadr. D- 5 haftalk embriyonun frontal kesiti, vertebra cismi olumu, notokord nkleus pulposus olarak varln korumaktadr. 20 6

2-NRAL KANAL EVRESNDE: Bu blgede yer alan mezenkimal hcrelerin nral kanal her iki yandan kuatarak arkada birlemesi ile arkus vertebra oluur. 20,21 (ekil 4 C) 3- GVDE DUVARINDA: Gvde duvar ynnde laterale ve anteriore doru g eden mezenkimal hcreler, kostal kntlar olutururlar. Torasik blgede bu kntlardan kostalar gelimektedir. 20,21 (ekil 5 A) B- KARTLAGNZ EVRE: 6. haftada membranz omurga mezenkiminde 6 tane kkrdaklama merkezi belirir. Embriyonik dnem sonunda (8.hafta) bu merkezlerin ikisi notochordun lateralinde grlr ve birleerek omurga cisminin kkrdaklama merkezini oluturur. Nral kanal lateralinde younlaan iki kkrdaklama merkezinin dorsal fzyonu nral ark ve processus spinosusu oluturur. Nral ark ve cisme ilave olarak iki kkrdaklama merkezi daha belirir ve bunlarn lateral uzantlar processus transversuslar oluturur. 7. ve 8. haftalarda kkrdak omurgay evreleyen interstisyel matrixten, anterior ve posterior balar oluur. 20,21 (ekil 5 B)

ekil.5 Vertebral geliim evreleri 20

7

A- 5 haftalk embriyoda mezenkimal vertebra. B- 6. haftada ortaya kan kkrdaklama merkezleri. C- 7. haftada primer kemikleme merkezleri belirmitir. D- Doumda, torasik vertebrada 3 kemik paras. E- Pubertede, tipik bir torasik vertebrann yandan grnm F- Pubertede, tipik bir torasik vertebrann stten grnm. E ve Fde sekonder ossifikasyon merkezleri grlmektedir.

C- KEMK EVRE: Tipik vertebrann ossifikasyonu embriyonik period esnasnda balar ve genellikle 25. yata tamamlanr.Embriyonik periyod sonunda (8.hafta) omurga cismi merkezinde 1, her bir vertebral ark yarmnda da birer adet olmak zere, 3 primer ossifikasyon merkezi bulunmaktadr. Doumda her omur, birbirlerine kkrdak ile balanm 3 kemik parasndan oluur. 20,21 (ekil 5 C,D) Doum sonras 3.-5. yllar arasnda vertebral ark yarmlar kaynar. Laminalarn bu birlemesi nce lomber blgede gerekleir, daha sonra kraniyale doru devam eder. Vertebral ark ile cisim arasndaki nrosantral eklemler ise 6. yata kemikleerek vertebral cismi ile arkuslar birbirlerine kaynam olurlar. 20,22 Puberteyle birlikte her bir omurda be yeni ikincil kemikleme merkezi belirir; biri processus spinosusunun ucunda, ikisi processus transversuslarnn ucunda, ikisi de vertebra korpusunun epifiz blgelerinde dairesel olarak grlr. kincil kemikleme odaklarnn yaylp birbiriyle kaynamalar yirmibe yan sonunda biter. 20,21,22 (ekil 5 E,F)

8

ANATOM Columna vertebralis (omurga), ba ve gvdenin arln alt ekstremiteye aktaran, medulla spinalisi epeevre sararak koruyan, gvdede yeterli hareketin salanmasna izin veren viskoelastik bir stundur. Vertebra (omur) ad verilen kemiklerin, gvdenin arkasnda ve orta izgi zerinde st ste dizilmesi ve ligamentlerle birbirlerine balanmas ile meydana gelir. 23,24 Omurga dizilimini oluturan omurlar bulunduklar blgeye gre adlandrlrlar. Erikin bir insan omurgasnda 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak zere toplam 33 vertebra bulunmaktadr. lk 24 vertebra birbirleri ile hareketli eklemler aracl ile balanm olduklarndan dolay gerek vertebra, hareketli vertebra veya presakral vertebra olarak isimlendirilirler. Sakrumu ve koksiksi oluturan geri kalan 9 vertebra ise kendi aralarnda kaynatklar iin bunlara yalanc vertebra veya sabit vertebra ad verilir.23,24 (ekil 6)

ekil.6 Columna vertebralisin lateral grnm. 12 9

Vertebral kolonun, sagital planda drt adet fizyolojik erilii mevcuttur. Doumda vertebral kolon dz bir stun halindedir. Bebek ban tutmaya balaynca servikal lordoz oluur. Oturmaya ve daha sonra ayaa kalkmaya balaynca da lomber lordoz geliir. Torakal ve sakral kifoz embriyonik dnemde gelitiinden dolay primer erilikler adn alr. Balangta ocuklarda bu erilik deerleri erikinlerden azdr. Kas gc geliip denge salannca normal alarna ular (29, 30, 35). Normal bir yetikinde fizyolojik erilikler; servikal blgede 30-50 lordoz, torakal blgede 20-50 kifoz, lomber blgede 40-80 lordoz ve sakral blgede 40-60 kifoz eklindedir. 23,24 (ekil 7)

Fets

Doumda

Yetikin

ekil.7 Fizyolojik eriliklerin geliimi; fetste, doum esnasnda ve yetikinde vertebral kolonun erilikleri grlmektedir. 24 Vertebral kolonun stabilitesi, insanlar erekte pozisyonda tutan ve gvdeyi pelvis zerinde dengeleyen intrensek ve ekstrensek yaplar tarafndan salanr. 23 ntrensek stabiliteyi salayan yaplar: 1. Vertebralar ve intervertebral diskler. 2. Faset eklemler ve bunlarn kapslleri, 3. ntraspinz ve supraspinz ligamentler, ligamentum flavum, anterior ve posterior longitidunal ligamentler, 4. ntravertebral kaslar ve m.erector spinaedr Ekstrensek stabilite ise gs kafesi tarafndan salanr. Her kosta, interkostal kaslar ve ligamentler tarafndan desteklenir. Bu ligamentler kostalar birbirlerine, vertebralarm cisim ve

10

transvers kntlarna balar, nden gs kafesi sternum ve kostal kkrdaklar tarafndan glendirilir. Anterior ve lateral abdominal kaslar da ekstrensek destek salarlar. 23,24 (ekil 8)

ekil.8 Gs kafesi tarafndan salanan ekstrensek stabilite. 24

Atlas (C1) ve aksis (C2) haricindeki her bir vertebrada, yerleim blgelerine gre deiiklikler gstermekle beraber ortak yaplar bulunmaktadr. Tipik vertebra olarak adlandrlan bu omurlar temel olarak 6 ksmdan olumaktadr (ekil 9): 23,24 1. Corpus vertebra 2. Arcus vertebra a. Pediculus vertebra b. Lamina vertebrale 3. Foramen vertebrale 4. Processus spinosus 5. Processus transversus 6. Processus articularis inferiror ve superior

11

ekil.9 Tipik bir torakal vertebrann yandan ve stten grnm. 12 Corpus vertebrale, en byk ksm oluturur ve silindirik yapdadr. Kraniumdan pelvise doru inildike aplar artmaktadr. Anterior ve posterior yzlerinde damarlarn girip kt birka kk delik bulunur. st ve alt yzlerinde kemik korteksi bulunmamaktadr. Przl olan bu yzeyler intervertebral disklerin yapmas iin uygun ortam olutururlar. U plak ad verilen bu yzeylerin kenarlar kntldr. 24,26 (ekil 10)

ekil.10 L4 seviyesinde nden ve yandan corpus vertebrale grlmektedir. 12 Omur cisimleri, etraf ince bir kortikal kemik dokusu ile evrili kansellz kemikten oluurlar. Bu kansellz kemik dokusu, ince lameller halinde superior ve inferior u plaklara dik ekilde dizilir. Bylece omur cismi aksiyel yklenmeye kar en yksek direnci gsterir. Vertebral arkus ve kntlarn kortikal kemik dokusu oran daha fazladr. 23,24 (ekil 11)

12

ekil.11 L3 seviyesinde median kesit, vertebra korpusunda kansellz kemik dokusu grlmektedir. 12 Pediculus vertebrae , omur cisminin posterior ve lateral duvarlarnn birletii noktada, cismin superior yarsndan karak posteriora ynelen ksa ve (ekil 12) gl oluumlardr. Pedikllerin superior ve inferiorundaki konkavitelere vertebral entikler denir ve iki vertebral entiin birlemesi ile foramina intervertebralia oluur. 23,24

ekil.12 ntervertebral foramen oluumu grlmektedir. 25 Servikal vertebralarn korpuslar daha ksa ve incedir. Spinal kntlar ksadr. kinci ile beinci vertebralar aras spinz kntlar ikiye ayrlm olup iki kk tberkl ile sonlanr. Transvers kntlar pek gelimemitir ve foramen transversarium denilen delikleri vardr. Bunlardan A. ve V. Vertebralis geer. Vertebral foramen gene benzer. 23,24 (ekil 13)

13

ekil.13 Servikal 5. vertebrann stten grnm. 12 Torakal vertebralarn korpuslarnn bykl kaudale doru gidildike artar. Korpuslarn yan taraflarnda, st ve alt ksmlarnn arkalarna yakn olmak zere kaput kostalis ile eklem yapan iki adet eklem yzeyi (fovea kostalis sup. ve inf.) vardr. Transvers kntlar yana ve biraz arkaya ynlenmilerdir. Bu kntlarn n yzlerinde kaburga tberklleriyle eklem yapan eklem yzeyleri (fovea kostalis transversalis) vardr. 11. ve 12. vertebralarda bunlar bulunmaz. 23,24 (ekil 9) Lomber vertebralarn korpuslar dier vertebralarnkinden byk olup stten bakldnda faslyeye benzer. Transvers kntlar az gelimitir ve rudimenter kalan kaburga taslaklar ile birleerek nden arkaya doru knt olutururlar. Spinz kntlar ksa, geni ve dolgundur. Korpuslann n ykseklii arkaya nazaran daha fazladr. st eklem kntsnn d yan yzlerinde prosessus mamillaris adnda tberklleri vardr. 23,24 (ekil 10) Vertebra korpuslar, intervertebral diskler araclyla birbirlerine balanrlar. Bunlar amfiartrodial tipte eklemlemeyi salayan, fibrokartilajinz yapdaki oluumlardr. Omurgada 23 adet disk mevcuttur ve bir st vertebraya gre isimlendirilirler. Disklerin byklk ve ekilleri omur cismi ile uyumludur. Disklerin kalnlklar 5 ile 12 mm arasnda deiir. Bylece sakrum ve koksiks hari omurga uzunluunun drtte birini tekil ederler. 24, 26

14

Disklerin orta ksmlar yumuak, jelatinz bir maddeden yaplmtr. Notokord artklarndan meydana gelen bu ksmlara nkleus pulposus ad verilir. Nkleus pulposusun etraf, kollajen lifler ve kkrdak hcreleri tayan fibrokartilajinz dokudan yaplm bir halkayla evrilmitir. Bu yapya annulus fibrosus ad verilir. Disklerin alt ve st yzlerinde fibrokartilajinz doku deierek, vertebra korpuslarnn st ve alt yzeylerini rten hyalin kkrdak tabakasn oluturur. 23,24,26 (ekil 14)

A B ekil.14 A- Lomber blgede diskus intervertebralis ve komu vertebra korpuslar ile ilikisi, median kesit. 12 B- Diskus intervertebralis seviyesinde transver kesit. 24 Damarsal yaplar bulunmayan diskler beslenmeleri iin gerekli olan oksijen, glikoz gibi maddeleri komuluk yaptklar omurlarn spongiz kemik yaplarndan difzyon yolu ile alrlar. 23,24 Omurgann arka elementleri birbirlerine diartroz cinsinden eklemler ve elastiki balarla balanmtr. Bu eklemlere faset eklemler denir. Dier diartroz eklemlerde olduu gibi, bunlarn da eklem kkrdaklar, boluklar, kapsl ve sinoviyal zarlar bulunmaktadr. 23,24 (ekil 15)

15

ekil.15 Processus articularislerin oluturduu faset eklem, arkadan grn. 12 Anterior longitudinal ligament, oksipital kemikten balayarak tm vertebralarn n yzlerine yapr. Vertebra korpuslarna skca tutunmasna ramen, intervertebral diskin anuler liflerine sk tutunmazlar. 23,24,26 (ekil 14 A) Posterior longitudinal ligament, oksipital kemiin arka yznden balayarak korpuslarn arkasndan koksikse kadar uzanr. Anterior badan farkl olarak disk hizasnda daha geni ve daha sk, cisim hizasnda ise daha dardr. 23,24,26 (ekil 14 A) Ligamentum flavum, laminann anterior inferior snrndan, alttaki laminann posterior snrna uzanr. ok miktarda elastik lifler ierdiinden rengi sarmtraktr. 23,24 (ekil 15) nterspinz ligament, komu spinz processler arasnda uzanr. Supraspinz ligament, spinz kntlarn ularn birbirine balayan badr ve servikal blgede genileyip, kalnlaarak ligamentum nuchae adn alr. (ekil 16) ntertransversal ligament, transvers kntlar arasnda yer alr. 23,24

16

ekil.16 Lomber blgeden median kesit, posterior ligamentler grlmektedir. 12 Vertebral kolon kaslar fonksiyonlarna gre 5 gruba ayrlmaktadr (ekil 17 A,B):23,24,26

1. Fleksr grup: - M. Rectus abdominis - M. Obliquus eksternus ve internus abdominis - M. Psoas - M. Sternocleidomastoideus - M. Longus colli - Mm. Scaleni 2. Ekstansr grup: - M. Latissimus dorsi - M. Sacrospinalis - M. Spinaes - Mm. nterspinales - M. Levator scapula - M. Splenius 3. Lateral fleksr grup: - M. Sacrospinalis - M. Quadratus lumborum - Mm. Transverso-costales - M. Levator scapula - Mm. Scalenii - Mm. Semispinalis

17

4. psilateral rotatuar grup: - M. Latissimus dorsi - M. Splenius - M. Longus coli - M. Obliquus abdominus internus 5. Kontralateral rotator grup: - Mm. Transversospinalis - Mm. Multifdus - M. Longus colli - M. Obliquus eksternus abdominis

ekil.17 A- Superfisyel srt kaslar. 25 18

ekil.17 B- Derin srt kaslar. 25 Omurgann kanlanmas, segmenter arterler veya ilgili omura gelen blgesel arterler tarafndan salanr. Anterior santral ve postlaminar arterler intervertebral foramenden girerek, nral, epidural ve menenjial dokular kanlandrrlar. Posterior santral ve prelaminar arterler ise internal arterlerden oluur ve omurga orta ksmn, zellikle iki tarafl olarak korpuslar ve arkuslar kanlandrrlar. 24,26 (ekil 18)

19

ekil.18 Omurgann arteriyel dolam. 25 Venz dolam internal ve eksternal venz pleksus salar. Eksternal venz pleksus kk n ve arka eksternal venlerden oluur. ndeki, korpuslarn n ve yan ksmlar ile segmenter arter arka dalnn kanlandrd blgelerin venz dolamn salar. Arka eksternal venler ise intervertebral delikten karak azigos vene dklr. nternal venz pleksus korpus arka yz boyunca uzanr ve disk zerinde anostomoz yaparak segmenter bir zincir halini alr.24,26

(ekil 19)

ekil.19 A- Omurgann venz dolam, median kesit. 24 20

ekil.19 B- Omurgann venz dolam, transvers kesit. 24 Spinal kanal ierisinde medulla spinalis, nral kkler ve cauda equina bulunur. Dural klf, her bir spinal siniri ve bununla beraber intervertebral forameni evreleyen ve iinde serebrospinal sv bulunan bir klftr. 23,24 Medulla spinalis silindirik, beyazmtrak ve nden arkaya hafife bask bir kolon eklindedir. Kranioservikal birleim yerinden balar, Ll-L2ye kadar uzanr. Sonlanma konik bir u eklindedir (Conus Medullaris). Bundan sonra medulla spinalis filum terminale adn alr. Filum terminale ince ve ipliksi yapdadr, aada dura materin uzants ile birleip 2. koksigeal vertebraya yaparak sonlanr. Medulla spinalisten kan n ve arka kkler foramina intervertebralis hizasnda birleerek spinal sinirleri yapar. n kk motor sinirlerinden, arka kk duyu sinirlerinden oluur. 23,24 (ekil 20)

ekil.20 Medulla spinalisin posterior grnm. (Dural klf alm) 24 21

BYOMEKANK Vertebral kolon, vcut hareketleri esnasnda kompresyon, gerilme, eilme, makaslama ve torsiyon gibi eitli kuvvetlere maruz kalr. ntervertebral disk, omurga evresindeki ligamentler ve kaslar bu kuvvetlere kar koyarak stabil yapnn devamlln salarlar. 2,27 Erikin bir insan omurgas sagittal planda incelendiinde, servikal ve lomber blgede lordoz, torakal ve sakral blgede kifoz grlmektedir. Bu fizyolojik eriliklerin amac, omurgann aksiyel kompresyon glerine kar direncini arttrmaktr. 2,27 Vertebral kolonunun fonksiyonel birimi hareket segmentidir. Hareket segmentinin anterior ksmn iki omur cismi, intervertebral disk ve anterior ligamentler oluturur. Posterior ksm ise intervertebral eklemler, posterior ligamentler, transvers ve spinz kntlar tarafndan oluturulur. 27 (ekil 21)

ekil.21 Lomber blgeden, fonksiyonel hareket segmenti. 12 Her bir vertebrann hareketini tanmlayabilmek amac ile kartezyen koordinat sistemi kullanlr. Bu sistemde X,Y ve Z olmak zere eksen vardr. Bu eksenlerin her birinin evresinde ikier rotasyon ve ikier kayma hareketleri yaplabileceinden. rotasyonun anlk ekseni evresinde 12 potansiyel hareket meydana gelir. Rotasyonun anlk ekseni, her hareket

22

segmentinin bal olduu koordinat sisteminin merkezidir. Vertebra cismi bu eksen etrafnda hareket eder. 27,28,29 (ekil 22)

ekil.22 Kartezyen koordinat sistemi zerinde rotasyonun anlk ekseni ve hareketleri. 27 Omurgann fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sagittal dzlemde meydana gelir. Servikal blgede 40 fleksiyon, 75 ekstansiyon; lomber blgede 60 fleksiyon, 35 ekstansiyon; torakolomber blge btn olarak deerlendirildiinde ise 105 fleksiyon, 60 ekstansiyon hareketi mevcuttur. 2,27 (ekil 23 A) Lateral fleksiyon hareketli frontal dzlemde meydana gelmektedir. Servikal blgede 35-45 , torakal blgede 20 ve lomber blgede 20 olmak zere kranyumdan sakruma kadar toplam 75-95 derecedir. 2,27 (ekil 23 B)

ekil.23 Omurga hareketleri; A-Ekstansiyon ve fleksiyon, B- Lateral fleksiyon,C- Rotasyon 24

23

Omurgann rotasyonel hareketleri alt segmentlere inildike azalmaktadr. Servikal blgede 45-50, torakal blgede 35, lomber blgede ise 5 rotasyon mevcuttur. (ekil 23 C) Torakal omurlarda faset eklemler yatay yerleimli olduu iin rotasyonel hareket daha fazladr. Lomber omurlarda ise faset eklemler dikey yerleimli olduklarndan dolay rotasyonel hareketlere diren gsterirler. Yry esnasnda st 7 torakal sement omuzla birlikte dnerken, T7 altndaki segmentler pelvis ile birlikte kar yne doru dnmektedir. Buna coupling fenomeni denilir. 27,28 (ekil 24)

ekil. 24 Coupling fenomeni 27 Vertebralarn byklk ve ktleleri alt segmentlere inildike artmaktadr. Bu durum vertebralarn giderek artan yklere kar adaptasyonunu gstermektedir. zellikle vertebra cismi aksiyel yklenmelere kar koymaktadr. Cisim zerinen binen yk kortikal ve spongioz kemik zerinden alt segmentlere iletilir. Korteks olduka ince yapdadr. Trabekler yapdaki spongioz kemik gelen ykn bir miktarn, perifere doru elastik deformasyon gstererek absorbe eder. 27,28 U plak, trabekllerden gelen ykn diske, diskten gelen ykn trabekllere iletilmesini salar. Elastisite ve ok absorbsiyonu zellikleri yoktur. Omurga zerine binen ar yklenme sonucu krlmaya en uygun blgedir. 2,27

24

Pedikller youn kortikal kemik ieriinden dolay olduka salam yaplardr. Pedikl bykl ve yaps, pedikl vidasnn yerletirilmesine ve gl tutunmasna olanak salamaktadr. 27,28 Hareket segmentinde her iki vertebra cismi arasnda bulunan intervertebral disk, ortada viskoelastik yapdaki nkleus pulposus ve bu yapy evreleyen anullus fibrosustan olumaktadr. Hareket segmentinin yklenmeye kar dayankll en fazla olan blmdr. Elastik deformasyon yetenei sayesinde ykn bir ksmn absorbe eder. Viskoelastisite, hcreler aras matriksin sv al verii ve yapsn oluturan makromolekllerin varlndan kaynaklanmaktadr. 27,28 Anullus fibrosus tabakalarn oluturan kollajen lifler birbirlerini aprazlayacak ekilde yerlemilerdir. Bu yaps sayesinde torsiyonel kuvvetlere kar olduka dayanakldr. ntervertebral diske uygulanan yklenme sonucu disk deforme edildiinde, nkleus pulposus basn etkisi ile yklenmenin tersi tarafa hareket eder. 27 (ekil 25)

ekil.25 Nucleus pulposus ve annulus pulposusun basn etkisi ile hareketleri. 27 25

Faset eklemler stabilite asndan ok nemli yaplardr. Rotasyonun anlk eksenine komuluu nedeniyle n ve arka kolonlar arasnda mentee grevi yaparlar. Ayrca yk tama fonksiyonu da vardr. Omurga hiper ekstansiyondayken faset eklemlere binen yk en st dzeydedir. Maksalama kuvvetlerine kar koymada da nemli rol oynarlar. 27,28 Faset eklem oriyentasyonlar servikal blgede koronal planda olduundan dolay, tm hareketlere kar daha az kstlaycdr. Lomber blgede ise fasetler sagittal dzlemde oryante olmulardr. Bu nedenle fleksiyona kar az diren gsterirken, rotasyona kar direnleri fazladr. 27 (ekil 26)

ekil.26 Faset eklem oriyentasyonlar, A- Servikal, B- Torakal, C- Lomber 27 Ligamentler, gerilmeye kar diren gstererek omurgann stabilizasyonunda nemli grevler almaktadr. Posteriordaki ligamentler fleksiyona kar koyarken, anteriordaki ligamentler ekstansiyona kar koyarlar. Bir ligamentin etkinliindeki en nemli iki faktr, o ligamentin i kuvveti ve etkisini gsterdii moment kolunun uzunluudur. Anterior longitudinal ligament, posterior longitudinal ligamente gre iki kat daha gldr. Posterior ligamentler arasnda en uzun moment kolu olan interspinz ligamentler, fleksiyona kar en fazla gerilim gsteren ligamentlerdir. Ekstansiyon boyunca en fazla diren anterior longitudinal ligamentler tarafndan uygulanr. 27,28 (ekil 27) Posterior Longitudinal Ligament, anterior ligamentin aksine daha zayftr ve vertebra korpusuna deil de intervertebral diske tutunmaktadr. 27 (ekil 28) Kaslar omurgann aktif stabilize edici elemanlardr. Lomber dorsal kaslar ekstansiyonu salamaktadr. Sakrumdan dayanak alarak, lomber ve torakal blgede grevlerini yaparlar. Kas tonuslan ile lordoza katkda bulunurlar. Karn duvarnn nndeki rektus abdominis ve psoas kaslar, arkadaki erektr spinalarn antagonisti olarak alrlar. Yan karn kaslar omurgaya rotasyon yaptrrlar. 2,27,28 26

ekil. 27 Rotasyonun anlk eksenine gre, ligamentlerin moment kolu uzunluklar 27 ISL: nterspinz Ligament CL: LF: Kapsler Ligament Ligamentum Flavum

ALL: Anterior Longitudinal Ligament PLL: Posterior Longitudinal Ligament

ekil.28 Posterior Longitudinal Ligament, posteriordan grnm. 27

27

SKOLYOZ TANIMI VE SINIFLAMASI Skolyoz, omurgann en yaygn deformitesidir. Ayakta ekilen direkt grafilerde, frontal planda 10 ve zerindeki lateral erilikler skolyoz olarak tanmlanmaktadr. Skolyozda deformite sadece frontal planla snrl kalmamakta, sagittal ve aksiyel planlar da iine alan boyutlu bir deformite ortaya kmaktadr. Frontal planda laterale kayma, aksiyel planda rotasyon ve sagittal planda lordoza neden olan intervertebral ekstansiyon grlmektedir. 1,2 Gnmzde geerliliini koruyan en geni skolyoz snflamas 1973 ylnda Amerikan Skolyoz Aratrma Cemiyeti (Scoliosis Research Society SRS) tarafndan etiyolojiye gre yaplmtr: 30,31,32 1) Yapsal (strktrel) skolyoz a) diyopatik skolyoz i) nfantil (0-3 ya) ii) Juvenil (3-10 ya) iii) Adlesan (>10ya) b) Konjenital skolyoz i) Formasyon yetersizlii (1) Kama (wedge) vertebra (2) Hemivertebra ii) Segmentasyon Yetersizlii (1) Tek tarafl (unsegmented bar) (2) ift tarafl (sinostoz-blok vertebra) iii) Kark tip (segmentasyon + formasyon yetersizlii) c) Nromuskler skolyoz i) Nropatik (1) st motor nron (a) Serebral palsi (b) Spinoserebellar dejenerasyon (i) Freidreich hastal (ii) Charcot Marie Tooth hastal (iii)Roussy Levy hastal (c) Siringomiyeli (d) Spinal kord tmr (e) Spinal kord travmas (f) Dier (2) Alt motor nron (a) Poliomyelit

28

(b) Dier viral miyelitler (c) Travmatik (d) Spinal muskler atrofi (i) Werdnig Hoffman hastal (ii) Kugelberg Welander hastal (e) Miyelomeningosel (paralitik) (3) Disotonomi (Riley Day sendromu) (4) Dier ii) Miyopatik (1) Artrogripozis (2) Muskler Distrof (a) Duchenne (Psdohipertrofik) (b) Limb-girdle (c) Facioscapulohumeral (3) Fiber tip disproportion (4) Konjenital hipotoni (5) Miyotonia distrofika (6) Dier d) Nrofibromatozis e) Mezenimal hastalklar (1) Marfan sendromu (2) Ehler Danlos sendromu (3) Dier f) Romatoid hastalklar g) Travmatik i) Krk ii) Cerrahi (1) Laminektomi sonras (2) Torakoplasti sonras iii) Radyasyon h) Ekstraspinal kontraktrler (1) Ampiyem sonras (2) Yank sonras i) Osteokondrodistrofi (1) Diastrofik ccelik (2) Mukopolisakkaridozis (rnek: Morquio sendromu) (3) Spondiloepifziel displazi (4) Multiple epifiziel displazi (5) Dier j) Kemik enfeksiyonu (akut veya kronik) k) Metabolik hastalklar

29

(1) (2) (3) (4)

Raitizm Osteogenezis imperfekta Homosistinri Dier

l) Lumbosakral eklemle ilgili patolojiler (1) Spondilolizis ve spondilolistezis (2) Lumbosakral blgedeki konjenital anomaliler m) Tmrler i) Vertebral kolon tmrleri (1) Osteoid osteoma (2) Histiositozis-X (3) Dier ii) Spinal kord tmrleri 2) Yapsal olmayan (non-strktrel) skolyoz a) Postural skolyoz b) Histerik skolyoz c) Sinir kkleri irritasyonu i) Disk hernisi ii) Tmrler d) nflamatuar (rnek: apandisit) e) Alt ekstremite eitsizliine bal f) Kala eklemi etrafndaki kontraktrlere bal Yapsal olmayan skolyozlarda, lateral erilikle birlikte omurga yapsal olarak normaldir, omurgada rotasyon ve trunkal asimetri yoktur. Postral skolyoz, genellikle 10 yandan sonra ve daima solda grlr. Aktif kas gc ile kendisi, hafif derecedeki eriliini dzeltebilir. Histerik skolyoz nadir grlr ve psikiyatrik tedavi sonrasnda sklkla dzelir. Bacak boyu eitsizlii ve kala eklemi etrafnda grlen kontraktrlerin neden olduu pelvik arpkla bal skolyoz grubunda, erken yata bu sorunlar giderildiinde skolyoz da kaybolur. 2 Yapsal skolyozlarda, vertebrann lateral erilii ve rotasyon birlikte grlr. Zamanla vertebral kolon ve evre dokularda patolojik deiiklikler geliir. 1,2

30

TERMNOLOJ Yapsal (strktrel) erilik: Omurgada fikse lateral erilii tanmlar. Normal fleksibilitesini kaybetmi, lateral angulasyonu ve rotasyonu olan eriliklerdir. Yana eilme ve traksiyon grafilerinde tam dzelme gzlenmez. 1 Yapsal olmayan (non-strktrel) erilik: Fikse rotasyon ve lateral angulasyonu olmayan, traksiyon veya lateral bending grafilerde tama yakn dzelme gsteren eriliklerdir. Primer erilik: lk ortaya kan yapsal eriliktir. Konpensatuvar (sekonder) erilik: Normal vcut aksnn salanmas iin gelien, yapsal komponentin st veya altnda yer alan ikincil eriliktir. lk aamada yapsal olmayan tiptedir. Fakat zamanla dokularn bulunduklar pozisyonda fikse olmalar sebebiyle yapsal hale gelebilirler. 1 Majr erilik: Daha byk ve daima yapsal olan eriliktir. Minr erilik: Daha kk olan eriliktir. Yapsal veya yapsal olmayan tip olabilir. ift major erilik: Genellikle ayn derecede ve rotasyonda, iki yapsal eriliin birlikte bulunduu skolyozdur. Apikal Vertebra: Bir erilikte vertikal akstan en fazla uzaklaan ve rotasyonu en fazla olan vertebradr. Apikal Disk: Hastann vertikal aksna en uzak olan disk seviyesidir. Apikal vertebra/Disk translasyonu: Apikal vertebra veya diskin orta noktasnn midsakral izgiye milimetre cinsinden uzaklk miktardr. zellikle torakolomber ve lomber skolyozlu hastalarda dekompansasyonu belirlemek ve takip etmek iin bu deerin llmesi gereklidir. 1,33 Ntral vertebra : Eriliin alt ve stnde, rotasyonu olmayan ilk vertebradr. Stabil vertebra: Midsakral izginin tam ortasndan getii vertebradr.

31

End vertebra: Erilie katlan vertebralardan, eriliin konkavitesine en fazla eimi olan, en proksimalde (st end vertebra) ve en distalde (alt end vertebra) bulunan vertebralardr. Denge, Kompensasyon: Oksiputun orta noktasnn sakrum zerinde, omuzlarn ise kalalar zerinde vertikal aks boyunca ayn planda yer almalardr. Rntgenografik olarak yaplan lmlerde, eriliin bir tarafndaki alarn toplamnn dier taraftaki alarn toplamna eit olmasdr. 1,33 Pelvik arpklk (obliquity): Frontal planda, pelvisin horizontal dzlemdeki deviasyonudur. Eer pelvik arpklk bacak uzunluk farkndan dolay ise ksalk giderildikten sonra llmelidir. 1,33 Rotasyon: Vertebrann transvers plandan angulasyonudur. Sa ve sol terimleri eriliin konveksite ynn gstermektedir. Erilikler apikal vertebrann seviyesine gre isimlendirilirler: 1,33 Servikal erilik Torakal erilik Lomber erilik : : : Apikal vertebra C1 - C6 arasndadr. Apikal vertebra C7 - T1 arasndadr. Apikal vertebra T2 - T11 arasndadr. Apikal vertebra T12 - L1 arasndadr. Apikal vertebra L2 - L4 arasndadr. Apikal vertebra L5 - S1 arasndadr.

Servikotorakal erilik : Torakolomber erilik : Lumbosakral erilik :

Skolyotik deformitelerin tanmlanmasnda deformitenin derecesi, lokalizasyonu, yn ve etiyolojisi belirtilmelidir. rnein "40 sa torakolomber adlesan idiyopatik skolyoz" gibi. 1,33

32

DYOPATK SKOLYOZ diyopatik skolyoz yapsal nedenli skolyozlarn yaklak %80ini oluturmakta olup deformitenin nedeni bilinmemektedir. diyopatik skolyozun tans, iyi bir fizik muayene ile nrolojik nedenler ve dier belirtilerin (rnein, nrofibromatoziste cilt lekeleri gibi) tespit edilmemesi, radyolojik muayene ile de doumsal anomalilerin ekarte edilmesi ile konulabilir.1,2,34

diyopatik skolyoz byme anda herhangi bir yata ortaya kabilir. Ortaya k bakmndan zaman diliminde zirve yapar. Yaamn ilk senesi, 5 ila 6 yalar aras ve 11 yandan iskelet geliiminin tamamlanmasna kadar geen sre en sk karlalan zaman dilimleridir. Bu ekilde idiyopatik skolyoz, deformitenin balad yaa gre gruba ayrlr:1,34

1. nfantil idiyopatik skolyoz: 3 yan altndaki deformitelerdir. Erkeklerde daha sk grlmekte beraber, genellikle sol torakal eriliklerdir. Kompensatuvar erilikleri yoktur. 2. Jvenil idiyopatik skolyoz: 3 ila 10 yalar arasndaki deformitelerdir. Erkek ve kzlarda eit oranda grlmektedir. Sklkla erilik sol torokal ynde olup ilerleyici zellii n plandadr. 3. Adlesan idiyopatik skolyoz: 10 ya ile iskelet geliiminin tamamlanmasna kadar ortaya kan deformitelerdir. Kzlarda daha sk grlr. Genellikle sa torakal ve sol lomber erilik grlr. Bu grup arasnda en sk grlen adlesan idiyopatik skolyozdur. 1,2,34

33

ADLESAN DYOPATK SKOLYOZ PREVALANS Prevalans, belirli bir zamanda, belirli bir durumun grld kiilerin topluma orandr. Skolyoz prevalansn saptamak iin tberkloz taramalarnda kullanlan akcier radyografileri deerlendirilmitir. Bu yntem kullanldnda, lomber omurgann grntlememi olmas, radyografilerin yetersiz kalitede ve film boyutlarnn kk olmas gibi dezavantajlar grlm, dier bir yntem olan okul taramalarnda daha gvenilir sonular elde edilmitir. 1,2,34 Bu taramalar sonucunda 10 zerinde skolyoz prevelans %1.5-3.0, 20 zerinde %0.3-0.5, 30 zerinde ise %0.2-0.3 olarak bulunmutur. 1 lkemizde Prof. Dr. Veli Lk ve arkadalar tarafndan yaplan taramada skolyoz prevelans %1.3 olarak tespit edilmitir. 35 Prof. Dr. Emin Alc ve arkadalar tarafndan yaplan aratrmada bu oran %1.5 olarak bulunmutur. 2 diyopatik skolyoz ve cinsiyet arasnda kesin bir iliki vardr. Bu iliki zellikle eriliin derecesi arttka daha belirgin hale gelir. Rogala ve ark. yapt almada, kz/erkek oran; 6 ila 10 arasnda 1:1 , 11 ila 20 arasnda 1.4:1, 21 zerinde tedavi gerektirmeyen hastalarda 5.4:1 ve ortopedik mdahale gerektirecek hastalarda ise 7.2:1 olarak tespit edilmitir. Bu klinik gzlemler sonucunda, kzlarda ilerlemenin daha ok grld kantlanmtr. 1,34

34

ETYOLOJ Bir ok aratrma yaplmasna ramen, gnmzde idiyopatik skolyozun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Son yllarda etiyolojiye ynelik aratrmalar, santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluu, ba dokusu anomalileri ve genetik faktrler zerinde younlamtr.1,34,36

Nrolojik fonksiyon bozukluu: Vestibler, okler ve propriyoseptif sistem bozukluklar dengenin bozulmasna neden olur. Skolyoz hastalarnda kontrol grubuna kyasla vibrasyon uyarsna kar cevabn nemli lde azald, sa ile sol taraf arasnda asimetrinin bulunduu gsterilmitir. 1,40 diyopatik skolyoz iin dier bir nrolojik teori de melatoninin normal omurga geliimindeki dzenleyici roldr. Pineal bez tarafndan salglanan bu nrohormon gnlk ritmi kontrol eder. Yaplan deneylerde pineal bezi kartlm tavuklarda skolyoz gelitii gzlemlenmitir. Bunun sebebi olarak, melatonin yetmezliinin proprioseptif sistemin normal simetrik bymesini engelleyerek paraspinal kaslarla omurgay etkiledii dnlmtr. Kontrol grubu ile kyaslandnda, idiyopatik skolyoz hastalarnda melatonin dzeyi dk bulunmutur. 1,34,36 Ba dokusu anomalileri: Skolyotik hastalarn ligamantum flavum lifleri histolojik olarak incelendiinde, fibroelastik sistemde, lif younluunun azald ve dzensiz dalm gsterdii tespit edilmitir. Bu bulgular eliinde elastik fibrz sistemin (zellikle fibrillin) idiyopatik skolyoz patogenezinde rol olduu dnlmektedir. 1,34,37 diyopatik skolyozlu hastalarn trombositlerinde, yapsal ve fonksiyonel bozuklua yol aan, ok sayda histolojik ve biyokimyasal patolojik degisiklik bildirilmistir. Bu deiiklikler, iskelet kas ve trombosit gibi kontraktil yapya sahip hcrelerdeki, aktin ve myozin sistemlerinde oluan defektlere baldr. Hcre membranndaki bozukluk, hcre ii kalsiyum ve fosfor dzeylerinin artmasna, kontraktil yaplarn ve trombosit agregasyonunun azalmasna neden olur. Ayrca ilerleme gsteren skolyozlu adlesanlarda, trombosit kalmodulin miktar nemli lde yksek bulunmutur. 1,34,41

35

Genetik Faktrler: diyopatik skolyozlu hastalarn, aile bireyleri ve akrabalar arasnda skolyoz grlme skl normal poplasyondan ok daha yksek bulunmutur. Skolyoz hastas olan ikizler zerinde yaplan almalarda kuvvetli genetik eilim olduu gsterilmitir. Monozigot ikizlerde %73, dizigot ikizlerde %36 e zamanl skolyoz grlme oranlar tespit edilmitir. 1,42 diyopatik skolyoz hakknda genetik faktrler ve kaltmn rol genie kabul grmektedir. Fakat genetik gei ekli halen akla kavumamtr. Gnmzde, idiopatik skolyoz etiyolojisinde, bir ok genin ve bu genler arasndaki karmask ilikilerin rol oynad dsnlmektedir. 1,34 Sonu olarak, uzun yllardan beri sregelen aratrmalar neticesinde, idiyopatik skolyozlarn tek bir nedene bal olmad, etiyopatogenezinde birbirleri ile etkileen bir ok faktrn rol oynad kabul edilmektedir. 34 (ekil 29)

ekil.29 diyopatik skolyoz etiyolojisinde rol oynayan etkenler. 34

36

FZYOPATOLOJ diyopatik skolyozun dercesine gre yapsal deiikliklerin boyutu da artmaktadr. Bu deiiklikler eriliin apeksinde en fazla olup, her iki uca doru azalr. Yapsal skolyozda, vertebra korpusununun rotasyonu, eriliin konveks tarafna dorudur. Dolays ile vertebralarn spinz kntlar da eriliin konkav tarafna doru dner. 1,2,34 Byyen omurgada kompresyon ve distraksiyon kuvvetleri etkisi, konveks tarafta ykseklikte art, konkav tarafta ise ykseklikte azalma eklinde kama vertebra oluumuna neden olabilir. 1,2 Vertebra korpusu, konkav tarafta kompresyon kuvvetlerinin etkisiyle daha sklerotik yapdadr. Korteksi kaln, kemik younluu daha fazladr. Konveks tarafta ise vertebra korpusu genilemi ve zayftr, korteksi incedir. 1 Frontal ve aksiyel dzlemdeki deiikliklerin yannda, omurgann skolyotik olan ksm sagittal dzlemde lordotiktir. Bu boyutlu deformite omurgann torsiyonu olarak ifade edilir. En byk deformasyon apikal blgede olumaktadr. 1,43 Nral kanal ve posterior arkta da ilave deiiklikler olabilir. Laminalar, konveks tarafta daha geni ve birbirlerinden ayr durmaktadr. Konkav tarafta ise daha dar ve birbirlerine yaknlamlardr. Pedikller konkav tarafta daha ksa ve kalndr. ekli bozulmu pedikller ve faset eklemleri nedeni ile intraspinal kanal simetrisi bozulabilir ve konkav tarafta darlk grlr. 1,2 Basn etkisi ile konkav tarafta intervertebral diskler daralr. Nkleus pulposus konveks tarafa g etmitir. Proteoglikan ierii azaldndan, visko elastik yapsn kaybetmitir. Zamanla dejeneratif deiiklikler grlr, diske komu vertebra korpusunda skleroz meydana gelir ve osteofitler grlr. 1 Torakal vertebralardaki rotasyondan dolay konveks taraftaki kostalar srta doru ykselir ve konveks tarafta hrg manzaras oluur. Konkav tarafta kostalar ne doru dnerler ve anterior gs duvarnda belirgin hale gelirler. Sternum asimetrik ve laterale deplase olabilir. Memelerde ou zaman asimetri grlr. Torakal kavitenin simetrisi de bozulmutur. Torakal kapasite konveks tarafta azalr, konkav tarafta artar. 1,34

37

KLNK DEERLENDRME Skolyozlu adlesanlar, genellikle srtta erilik, yksek omuz, kaburga kamburluu, gvde asimetrisi, bir kalann yksekte durmas gibi deformiteye bal ikayetler nedeni ile hekime bavururlar. Bazen de tesadfen ekilen akcier grafileri veya intravenz piyelografi sonrasnda erilik tespit edilir. 1,2,34,44 Bu ekilde hekime bavuran hastalarn hikayesi detayl bir ekilde sorgulanmal, ayrntl fizik muayene ve gerekli radyolojik incelemeler ile deformitenin nedeni ve uygulanacak tedavi plan belirlenmelidir. Hikaye Hastann ya ve cinsiyeti kaydedilir, deformitenin fark edildii ya ve nasl fark edildii sorgulanr. Deformite, ar, nrolojik semptomlar, kardiyopulmoner problemler ve fonksiyonel komplikasyonlarn varl aratrlr. 1,34,44 Adlesan idiyopatik skolyozlularda ar ok sk grlmez. Ancak ok ileri lomber idiopatik skolyozlu hastalarda kas gszl ve yorgunlua bal ar geliebilir. Arnn n planda olmas durumunda spondilolizis, spondilolistezis, Scheurmann hastal, kemik veya spinal kord tmrleri ncelikle akla gelmelidir. 1,34 Bu hastalarda respiratuar semptomlar genellikle sk grlmez. Yaplan almalara gre kardiyopulmoner yetmezliin grlebilmesi iin; eriliin bykl 100 ve zerine km, vital kapasite %45in altna inmi ve gs n-arka ap ileri derecede daralm olmaldr. 1,2,34,44 Nrolojik defisitler nadiren grlr. Herhangi bir nrolojik defisit saptanrsa, ya da sol torakal erilik varsa ileri radyolojik tetkiklerle nral yaplar deerlendirilmelidir. 1 Matritenin saptanabilmesi iin ilk adet tarihi, pubik ve aksiller kllanma sorgulanr. Kzlarda pubik kllanma ve meme geliimi, hzl bymenin balangcndan hemen nce grlr. Aksiler kllanma her iki cinste de byme hznn azaldn gstermektedir. Menar da hzl byme dneminin yavaladn gstermektedir. 1,44

38

Fizik Muayene Adlesan idiyopatik skolyozlu hastann muayenesi, hastann btn srt, omuzlar ve her iki iliak kanatlar grlecek ekilde, tercihen plak yaplmaldr. 1 nspeksiyonda hastann genel durumu, postr incelenir. Ciltte grlen "cafe au lait" lekeleri ve subkutan nodller nrofbromatozisi akla getirmelidir. Srtta lokalize ar kllanma, gamze grnm meningomiyelosel lehinedir. Yzde asimetri, tortikollise bal skolyozu iaret eder. Ekstremitelerde eitsizlik, ekstremite beden orannda dengesizlik ve ccelik, konnektif doku hastalklarn akla getirmelidir. Daha nce geirilmi operasyonlardan kaynaklanan insizyonlar deerlendirilir. Kzlarda konveks taraftaki meme genelde daha kk ve yukarda, konkav tarafta ise daha byk ve aadadr. 1,34,44 nspeksiyon sonras hastann oturarak ve ayakta boyu llmelidir. Eriliin yn ve lokazisyonu belirlenir. Daha sonra hastann sagittal konturn deerlendirmek iin yandan incelenir. 34 Omuzlarn seviyesi, skapulalann pozisyonu, ba boyun ve omuzlarn pelvise gre dengesi deerlendirilir. Omuzlara arkadan baklarak akromioklavikler eklemler arasndaki seviye fark llr. Eriliin konveks tarafnda omuz daha yukardadr. 1,45 (ekil 30 A)

A

B

ekil.30 A- Omuz asimetrisinin arkadan deerlendirilmesi. 45 B- Omurgada akl yardm ile dengenin klinik tespiti. 25 Omurgada dengenin deerlendirilebilmesi iin ban pelvis zerindeki konumu incelenir. Kafatas tabanndan ya da C7 spinz kntsndan aaya bir akl sallandrlr.

39

akl gluteal sulkustan geiyorsa dengeli bir skolyozdur. Eer gluteal araln 1 ila 2 cm lateralinden geiyorsa dekompanse bir eriliktir ve akln gluteal arala olan uzakl santimetre cinsinden kaydedilir. 1,2,45 (ekil 30 B) Vertebrann rotasyon derecesi ve eriliin ynn deerlendiren en iyi test Adams ne eilme testidir. Muayene eden hekim, hastay arkadan omurga horizontal olana kadar gzlemler. Hastann dizleri bklmemi, ayaklar birleik, kollar aa doru sarktlm ve avular karlkl olmaldr. Omurgann rotasyonu srtta tek tarafl ykseklie neden olur. Torakal blgede kostal gibozite, lomber blgede ise paraspinal dolgunluk olarak gzlenir. Bu rotasyonel asimetri skolyometre ile llebilir. Ayrca kostal ykseklik (rib humb) de yere paralel konulan cetvel yardm ile en kntl mesafenin llmesi ile bulunabilir. (ekil 31)1,44

A ekil.31 A- Adams ne eilme testi ,25

B B- Skolyometre ile rotasyonun klinik llmesi. 45

ne

eilme

testi

ile

lordozun

fleksibilitesi

de

deerlendirilir.

Kifozun

deerlendirilebilmesi iin, prone pozisyonunda hiperekstansiyon testi yaplmaldr. 1,34 Omurgann hareket aral llr. Eriliin fleksibilitesinin belirlenmesi iin hasta konkav ve konveks tarafa doru lateral fleksiyona getirilir ve dzelme olup olmamasna baklr. Mastoid kntlardan tutularak traksiyon uygulamasyla da fleksibilite incelenebilir. 1 diyopatik skolyoz tans koyabilmek iin nrolojik nedenlerin ekarte edilmesi nemlidir. Bu amala detayl nrolojik muayene yaplmaldr. Abdominal refleks kayb ya da asimetrisi varsa siringomyeli asndan ileri tetkikler dnlmelidir. 1

40

RADYOLOJK DEERLENDRME Omurgann radyolojik incelemesi, 9035 cm (3614 inch) byklndeki film kasetlerine, 2 metre mesafeden ayakta ekilen n-arka ve yan radyografiler ile balar. Uzun film kasetlerinin kullanlmas ile tek bir film zerinde tm paternler grlebilir. n-arka grafide, erilik paterni, skolyozun tipi, omurga ve gvdenin dengesi, iskelet matritesi ve alt ekstremite uzunluk fark deerlendirilebilir. Yan radyografi ile, torakal ve lomber omurgann sagittal kontrndeki torakal hipokifozun tespiti, spondilolizis ve spondilolistezisin grntlenmesi salanabilir. 1,34 Sk radyolojik incelemeye maruz kalan skolyozlu hastalarda meme ve tiroid kanseri riskinin hafif artm olduu gsterilmitir. Bu nedenle gereksiz pozisyon ve tekrarlayc ilemlerden kanmak gereklidir. 1 Radyolojik deerlendirme srasnda hastalar mmkn olabildildiince dik durmal, dizleri dz ve ayaklar bitiik olmaldr. Alt ekstremitelerde uzunluk fark varsa, ksa ekstremitede ayak altna uygun ykseltme konulmaldr. Hasta ayakta duramyorsa, desteksiz oturma pozisyonunda grafi ekilbilir. Yeterli sefalik grnt alnabilmesi iin kasetin st ucu, kulan eksternal meatusunu gemelidir. Ayakta yan grafi ekiminde, kollarn omurga ile sperpozisyonunu nlemek iin, hastann omuzlar 90 fleksiyonda ve kollar bir destek zerinde durmaldr. 1,34,45 (ekil 32)

ekil.32 n-arka ve yan radyografilerin doru olarak ekilii grlmektedir. 1

41

Omurgann

operasyon

ncesi

fleksibilitesinin

deerlendirilmesi

iin,

supine

pozisyonunda yana eilme (lateral fleksiyon) radyografileri ekilir. Bu radyografiler ayn zamanda fzyon seviylerinin belirlenmesinde de yardmcdr. 44,45 Eriliin Byklnn lm Eriliin derecesinin belirlenmesinde Cobb metodu standart lm yntemi olarak kabul edilir. lm end (u) vertebralarn tespiti ile balar. Sefalik end vertebrann st, kaudal end vertebrann alt yzeyleri, erilikte en fazla eime sahiptirler. Eriliin konkav ksmnda intervertebral aralk, sefalik end vertebrann stnde geni, altnda ise dardr. Kaudal end vertebrada ise bunun tersi geerlidir. End vertebralar tespit edildikten sonra, st end vertebrann st end plana ve alt end vertebrann alt end plana dik hatlar izilir. Bu izgilerin arasnda oluan a Cobb asdr. 1,34,44,45 (ekil 33)

A1

B

ekil.33 Cobb metodu ile eriliin lm; A- ematik izimi , B- Radyografi zerinden 46

42

Primer eriliin altnda ikinci bir erilik varsa, orijinal eriliin alt vertebras, ikinci vertebra iin st end vertebra olur. Bunun inferior yzeyindeki ayn izgi lm iin kullanlr. 1 (ekil 33 A) Sagittal planda yan grafide, torakal blge iin T4 ile T12 aras, lomber blge iin L1 ile L5 aras ve torakolomber kavak iin T11 ile L2 aras Cobb metodu ile llr. Kifoz alar pozitif (+), lordoz alar negatif (-) olarak tanmlanr. 34,44,45 Cobb as standart lm teknii olarak kabul edilmesine ramen, lm yapanlar arasnda ve ayn kiinin deiik zamanlardaki lmleri arasnda farklar eitli yaynlarda bildirilmitir. 1,46 zellikle byk eriliklerde standart teknikle ekilen n-arka radyografilerin, eriliin bykln daha az yanstt ve yanllkla kifoz izlenimi verdii gsterilmitir. Stagnara, eriliin bu rotasyonel komponentini yok edebilmek iin rntgenografik bir teknik tarif etmitir. Bu teknie gre kaset rotasyonel kaburga kntsnn (apeksinin) medial blmne paralel olarak yerletirilir ve rntgen n kasete dik ayla verilir. 34 (ekil 34)

ekil.34 Stagnara derotasyon radyografisinin ekimi. 34 Skolyotik bir eriliin fleksibilitesi, konveksite ynne doru aktif yana eilme grafileri ile deerlendirilir. Bu grafilerin lmleri iin, ayakta n-arka radyografide belirlenen end vertebra seviyeleri ve Cobb yntemi kullanlr. Ntral grafide llen a ile eilme grafisinde llen ann fark korreksiyon derecesini vermektedir. Bu fark ntraldeki

43

deerin yarsndan fazla ise, bu erilik fleksibil olarak deerlendirilir. Eilme grafisinde dzelme yoksa, strktrel bir eriliktir. Korreksiyon derecesinin ntraldaki erilik derecesine oran fleksibilite orann vermektedir. Bazen erilik ar korreksiyon gsterebilmektedir. Bu durumda eriliin korreksiyonu negatif deerle ifade edilir. 1,2,34,44,45,46 (ekil 35)

ekil.35 Saa ve sola yana eilme grafileri. 45

Vertebra Rotasyonunun lm Direkt n-arka radyografide vertebral rotasyonun belirlenmesinde Pedriolle ve NashMoe metodlar en yaygn kullanlan yntemlerdir. Pedriolle metodunda, effaf torsiyometre radyografi zerine yerletirilir. Apikal vertebrann kenar ile rotasyona uram pedikl iaret noktalarn oluturur. Bu yntemle 30 dereceden kk olan rotasyonlar bile deerlendirilebilir. Ancak, enstrmantasyon kullanlan cerrahilerden sonra apikal vertebrann lm noktalar rod ya da engeller ile sperpoze olduundan, bu yntemle lm yapmak gleebilir. 1,34,44 (ekil 36)

44

ekil.36 Pedriolle torsiyometresi ile vertebra rotasyonu lm. 1 Nash-Moe metodunda ise, n-arka radyografide, pedikl ile vertebra korpusunun merkezi arasndaki iliki incelenir. Buna gre rotasyon 5 evreye ayrlr (ekil 37): 1,34,45,47

45

ekil.37 Nash-Moe metoduna gre vertebra rotasyonu lm. 1,34 Evre 0 : Evre I : Evre II : Evre III : Evre IV : Her iki pedikl simetriktir. Konveks pedikl vertebra korpusunun kenarna kadar gitmitir. Evre I ile III arasndadr. Konveks pedikl vertbra korpusunun merkezindedir. Konveks pedikl orta hatt gemitir.

Vertebral rotasyonun belirlenmesinde Bilgisayarl Tomografi de kullanlabilir. BT, pahal olmasna ramen doruluu Nash-Moe metodu ile kyaslandnda ok daha iyidir.34,44,48,49

46

Frontal ve Sagittal Dengenin Deelendirilmesi Frontal dengenin deerlendirilebilmesi iin nce n-arka radyografide midsakral izgi belirlenir. Midsakral izgi, pelvisin normal horizontal pozisyonda grld radyografide, kristalarn st snrna paralel izilen yatay hatta dik olarak izilen ve sakrumun merkezinden geen izgidir. (ekil 38) Eer pelvis yatay deil de oblik grlyor ise, her iki kristann st hizasndan radyografinin uzun eksenine dik izilen izgilerin ortasndan ve bunlara paralel olarak geen yatay izgiye dik olarak izilir. Stabil vertebra, eriliin distalinde, midsakral izginin tam ortasndan getii vertebradr. 1,34,45,46(ekil 38 B)

A B ekil.38 n arka grafide midsakral vertikal izginin izimi ve denge lm. 1,46 (CSVL: Santral sakral vertikal izgi) C7nin spinz knts ile midsakral izgi arasndaki mesafe llr. Frontal planda, dengeli bir omurgada bu mesafe 10 milimetreyi gemez . 34,44 Sagittal uyum segmental, blgesel ya da btn olarak deerlendirilebilir. Segmental incelemede iki vertebra cismi ve aralarndaki disk ilikisi deerlendirilir. Blgesel sagittal denge torakal, lomber ve torakolomber bileke blgelerini ierir. 34,46 Toplam sagittal denge, densten drlen dz bir izgi (plumb line) tarafndan belirlenir. Bu dz izgi genellikle torakal omurgann anteriorundan, lomber omurgann

47

posteriorundan ve S1in posterior kesinden geer. Skolyozda kullanlan rutin yan radyografilerde dens grlmedii iin dz izgi C7 vertebra korpusunun orta noktasndan indirilmektedir. Bu dz izgi sagittal vertebral eksen (SVE) olarak adlandrlr. Dz izgi S1 cisminin anterior kenarna gre, anteriorda ise pozitif (+) SVE, posteriorda ise negatif (-) SVE olarak deerlendirilir. 1,34,44,45,46 (ekil 39)

ekil.39 Sagittal vertikal eksenin izimi ve deerlendirilmesi. 34 Torakal blgede T4-T12 arasnda 20 ile 45 arasnda kifoz deerleri mevcuttur. Lomber blgede L1-L5 arasnda, tam fikirbirlii bulunmamakla beraber, -45 ile -55 arasnda lordoz bildirilmitir. Torakolomber kavakta (T11-L2 arasnda) kifoz ya da lordoz yoktur. Sagittal dengeyi korumak iin lordoz genellikle kifozdan 20 daha byktr. Toplam sagittal denge blgesel ve segmenter lmlere gre daha deerli bir lmdr. 1,2,34,44,45

48

Manyetik Rezonans Grntleme Spinal kanal anomalilerinin net olarak anatomik grntlenmesinde stn bir yntemdir. Tipik idiyopatik skolyoz hastalarnn rutin deerlendirilmesinde yeri yoktur. Adlesan dnemde nrolojik kusur olmakszn asemptomatik, sa torakal erilik paternlerinden birine sahip kz ocuu tipik bir hasta olarak kabul edilir. 1,34 Manyetik rezonans grntleme u durumlarda endikedir: 1,44 Boyun ve ba ars ile birlikte olan (zellikle eforla) ataksi, gszlk, ilerleyici ayak deformitesi gibi nrolojik problemlerin varl Beklenmedik bir ekilde hzl ilerleme gsteren erilikler Cerrahi gerektiren sol torakal erilikler Asimetrik abdominal reflekslerin varl Bilgisayarl Tomografi Spinal doumsal anomaliler, bilgisayarl tomografi yardm ile net olarak grlse de, idiyopatik skolyozun tansnda rutin bir tetkik deildir. Psdoartroz phesi varsa kemik fzyonunun belirlenmesinde (zellikle boyutlu rekonstrksiyon) yararl bir yntemdir. Ayrca pedikl vidalarnn konumu ve omurgann rotasyonu belirlenebilir. 1,34,48,49

49

DOAL SEYR Adlesan idiyopatik skolyozda, zellikle immatr hastalarda ilerleme potansiyeli olduu gsterilmi, ilerleme derecesinin nceden tahmin edilememesi nedeni ile hastaln doal seyrinin anlalmas daha ok nem kazanmtr. lerleme iin risk faktrleri Tablo 1de sunulmutur. 1 Tablo 1 lerleme iin risk faktrleri. Torakal Cobb as > 50 Apikal Vertebral Rotasyon > %30 Lomber Cobb as > 50 Apikal Vertebral Rotasyon > %30 Erilik yn L5 vertebra pozisyonu Translasyon imbalans Torakolomber Cobb as > 50 Apikal Vertebral Rotasyon > %30 Translasyon imbalans Kombine Cobb as > 50

Eriliin tan anndaki bykl ve matrite, ilerleme riski asndan en nemli iki faktrdr. Yaplan almalarda, eriliin bykl arttka, immatr hastalarda daha fazla olmak zere her ya grubunda ilerleme riskinin artt gsterilmitir. 1,50,51,52 skelet matritesinin radyolojik olarak saptanmas iin iliak kanat apofizinin kemiklemesini deerlendiren Risser bulgusu kullanlmaktadr. liak kanat apofizinin ossifikasyonu lateralden balayarak mediale doru devam eder. Buna gre, iliak kanat 4 eit kadrana ayrlr. Risser 0da hi ossifikasyon grlmemektedir. Risser 4de ise kadranlarn drdnde de apofiz kemiklemesi grlr. Kemiklemi apofiz ilium ile tamamen kaynatnda Risser 5 olur ve artk iskelet matritesi tamamlanmtr. Risser 0 ve 1 olan hastalar byme rezervlerinden dolay ciddi risk altndadrlar. 1 (ekil 40)

50

ekil.40 Risser bulgusu. 1

51

TEDAV diopatik skolyoz tans alm hastalarn byk1,53

ksmnda

tedavi

ihtiyac

gerekmemektedir. Tedavi, skolyotik erilikleri ilerleme riski gsteren veya tan konulduu anda ciddi erilii olan hastalar iin gerekmektedir. ilerlemesinin engellenmesi, deformitenin korunmasdr. 1,34,45,46 Tedavi seiminde adlesann byme potansiyeli, tespit edildii zamandaki eriliin bykl, skolyozun lokalizasyonu ve paterni dikkate alnmaldr. Karar verme aamasnda bireyin kozmetik grnm ve tedavi zerine etkili olabilecek sosyal faktrler de dnlmelidir. 1,2 Genel tedavi yaklam Tablo 2de belirtilmitir. 1 Tablo 2 Eriliin bykl ve matriteye gre genel tedavi yaklam. Eriliin Bykl 45 Risser 0 zlem Korse tedavisi (erilik 25 zerinde ise) Cerrahi tedavi Risser 1 veya 2 zlem Korse tedavisi Cerrahi tedavi Risser 3, 4 veya 5 zlem zlem Cerrahi tedavi (erilik 50 zerinde ise) Tedavinin amac, deformitenin ve elde edilen dzeltmenin dzeltilmesi

ZLEM Hastann matritesine baklmakszn, 25 altndaki eriliklerde takip muayeneleri gereklidir. ki muayene arasndaki sre, hastann matritesine ve eriliin boyutuna baldr. Belirlenen protokoller her hastaya uygulanamaz ve bireye uygun program izlenmelidir. Genellikle byyen ve erilii 20 altnda olan ocuklarda bir sonraki deerlendirme yaklak 6 ay sonra olmaldr. Erilik 20 ile 30 arasnda ise, radyografi 3 ile 4 ay sonra tekrarlanmaldr. Erilikte 5 ve zerinde ilerleme grlrse tedavi gerelidir. Erilii ilerleme gstermeyen hastalarda gzlem kemik bymesi tamamlanana kadar devam eder ve muayeneler arasndaki sre matrite yaklatka uzatlr. 34,45

52

KONSERVATF TEDAV Konservatif bir tedavinin etkili olduunu syleyebilmek iin, elde edilen sonular beklenen doal seyir ile kyaslandnda olumlu olmaldr. Bu yntemlerden ortez (breys) tedavisinin etkinlii, yaplan almalarla kantlanmtr. Elektrik stimlasyonu ve egzersiz zerine yaplan almalarda ise olumlu ynde bir kant bulunamamtr. 1,34 Yaplan almalarda, breys tedavisinin dzeltici etkisinin pasif olduu ve asl etkisinin dzeltici yastklarn omurgay transvers planda itmesi ile gerekletii gsterilmitir.1,5,6

Breys kullanm, eriliin ilerlemesini nlemek amac ile immatr ocuklarda uygulama alan bulmaktadr. Buna gre breys tedavisi endike olduu hasta gruplar belirtilmitir: 1,34,45 1. Risser 0,1, ya da 2 olan ve bavuru annda 30 ile 45 erilii bulunan byyen adlesanlar. 2. lk yaplan lmleri 20 ile 30 arasnda olup takiplerinde 5 ilerleme gsteren hastalar. Bu hastalarn kozmetik olarak deformitesi kabul edilebilir snrlarda olmal ve hastalar breys tedavisini nerilen sre kadar kullanmakta istekli olmaldrlar. 1 Breys tedavisi u durumlarda kontrendikedir: 1,45 1. Byk erilii olan (45 zerinde) byyen adlesanlar 2. Hastann ortezi emosyonel olarak tolere edememesi 3. Ar torakal hipokifoz 4. Matr adlesanlar (Risser 4-5, ya da kzlarda menar zerinden 2 sene gemi olanlar) Breys tedavisinin rlatif kontrendikasyonu ise, ortotik tedaviye yant vermeyen yksek torakal, ya da servikotorakal eriliklerdir.45

Breys tedavisinde etkinlii kantlanm 3 eit ortez mevcuttur. Bunlar Milwaukee breysi (CTLSO), Boston breysi (TLSO) ve Charleston breysidir. 1,45 Servikaltorakolumbosakral (CTLSO) ortezin ncs Milwaukee breysidir. Pelvik blm, st yap ve lateral yastklar olmak zere ana paradan oluur. Pelvik blm termoplastik materyalden yaplm olup, hastann pelvisinin kalbna gre biimlendirilir. st yap, birisi nde ve ikisi arkada yer alan metal barlar ve servikal halka ile oksipitomandibular

53

ksmlardan oluur. nc ve en nemli blm ise yastklar ierir ve apikal vertebraya basn uygular. Lonstein ve Winter tarafndan yaplan alsmada, idiyopatik skolyozda eriliin ilerlemesinin nlenmesinde Milwaukee breysinin etkili oldugu ortaya konulmustur.1,5,54

(ekil 41)

ekil.41 Milwaukee breysinin nden ve arkadan grnm. (NEUT SATM,Fr) Gnmzde, kiisel grnm zerine olumsuz etkilerinden dolay, Milwaukee breysinin kullanm byk lde azalm, yerini eit derecede etkili olan dk profil breysler almtr. 1,34 Dk profilli torakolumbosakral (TLSO) ortezler olan Boston, Wilmington ve Miami bresyleri, kolayca bol bir giysi altna gizlenebilir, bundan dolay da grnt asndan adlesanlar tarafndan daha kabul edilir bulunmaktadr. Boston breysi, gnmzde ok yaygn kullanlan bir ortezdir. Termoplastik malzemeden, prefabrik olarak hazrlanr ve uygun boy hastaya uyarlanarak kullanlr. Ortezin trokanterik, lomber, torasik ve derotasyon yastkklar mevcuttur. Apeksin T7, ya da altnda olduu, tek veya ift eriliklerde etkilidir. Gnmzde en ok kullanlan breys tipi olup, yaplan klinik almalar ile etkinlii ortaya konmutur. 1,34,55,56 (ekil 42)

54

ekil.42 Boston breysin, nden (NEUT SATM,Fr) ve hasta zerinde grnm45 Bu ortezlerin yeterli etkinlik gstermesi iin en az yirmi saat kullanlmas gereklidir. Bu durum tedaviye uyumu zorlatran en nemli etkendir. Bunun zerine daha ksa sreli ortez kullanm dnlm ve yar zamanl kullanmn, tm gn kullanm kadar etkili olduunu gsteren almalar yaynlanmtr. Bu dnceden yola karak Charleston breysi gelitirilmitir. 1,45 (ekil 43)

ekil.43 Charleston breysi, nden1 ve hasta zerinde grnm (NEUT SATM,Fr)

55

Charleston breysi hastay maksimum yana eilmi ekilde tutar ve 8 ila 10 saat boyunca, sadece geceleri kullanlr. Breys dikey durmaya izin vermez, dolays ile sadece hasta yatar pozisyondayken kullanlabilir. Charleston breysinin, adlesan idiyopatik skolyozun doal seyrine olumlu etki yapt bildirilmitir. Ancak, Katz ve arkadalarnn almasnda, Boston breysi ile karlatrldnda, 35 ile 45 arasnda erilii olan hastalarda Boston breysinin daha etkili olduu gsterilmitir. Charleston breysinin yalnzca lomber, ya da torakolomber erilii 35 altnda olan hastalar iin kullanlmas nerilmitir.45,57

56

CERRAH TEDAV Skolyoz tedavisinde cerrahinin temel amac, gvenli bir ekilde deformiteyi dzeltmek ve eriliin ilerlemesini nleyebilmek iin yeterli fzyonu salamaktr. Operasyon sonucunda, hastann ba, omuzlar ve gvdesi pelvis zerinde santralize olacak ekilde, dengeli bir omurga elde edilmelidir. deal olan bu esnada nemli miktarda eriliin dzeltilebilmesidir. 1,34,58 Cerrahi tedavi endikasyonuna karar verme konusunda, eriliin bykl, matrite, erilik paterni, denge, sagittal plan ve kozmetik grn gibi pek ok etken belirleyicidir. Skolyotik eriliin bykl bu konuda primer faktrdr. 45,58 Matr bir hastada, 30 ve altndaki eriliklerin ilerleme riski yoktur ve eriliin paterni ne olursa olsun cerrahi tedavi gerektirmez. Buna karlk hasta matr olsa dahi, 50 ve zerindeki erilikler cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Matritesini tamamlam 40 ila 50 arasndaki eriliklerde, 6 aylk takip sresinde, 5 ve zerinde ilerleme grlrse cerrahi tedavi gereklidir. 1,58 Torasik hipokifozu veya lordozu olan hastalarda Cobb as 40 altnda olsa bile cerrahi tedavi dnlmelidir. Tolere edilemeyen bel ve srt arlar, kardiyovaskler veya pulmoner fonksiyonlarda bozukluklarn balamas ve kozmetik memnuniyetsizlik dier cerrahi tedavi endikasyonlardr. 34,58 Ameliyat ncesi planlama Skolyoz cerrahisinde ameliyat ncesi planlama yaplrken, hastann erilik paterni, omurga dengesi, ameliyat ncesi erilik fleksibilitesi, nrolojik durumu, kosta deformiteleri, fiziksel matrite, gelecekteki byme potansiyeli ve dier cerrahi ile ilikili ihtiyalar (transfzyon gereksinimi, kemik greftleme, omurilik monitorizasyonu, ameliyat sonras ar kontrol) dikkate alnmaldr. 1,34,58 Ameliyat ncesi yaplan planlama sonucunda, enstrmantasyon seimi, gerekli spinal fzyon seviyeleri, anterior veya posterior yaklam seimi belirlenir. Bu amala erilik paternlerinin bilinmesi gereklidir.

57

King Moe snflama sistemi, fzyon sahas seimi amac ile 1983 ylnda tanmlanm olup 5 erilik paternine ayrlmtr (ekil 44): 59

ekil.44 King Moe snflamasna gre erilik ekilleri. 45 King tip 1 erilik: "S" eklinde ift erilik mevcuttur. Lomber erilik torakal

erilikten byktr (en az 3) ve/veya lomber erilik torakal erilie gre daha az esnektir. King tip II erilik: "S" eklinde ift erilik mevcuttur. Torakal erilik lomber

erilikten byk ya da eittir. Torakal erilik lomber erilie gre daha az esnektir. Lomber erilik santral sakral izgiyi geer. King tip III erilik: Tek majr torasik erilik vardr ve eriliin alt seviyesi orta

hatt gemez. King tip IV erilik: Tek majr uzun torasik erilik vardr. L5 vertebra sakrum

zerinde santralizedir. Ancak L4, eriliin konveks tarafna doru eimlidir. King tip V erilik (double majr): Torakal blgede ift yapsal (strktrel)

erilik mevcuttur. T1 st torakal eriliin konveks tarafna doru eimlidir. King tip II ve tip III, en sk grlen ve cerrahinin en sk uyguland gruptur. Gnmzde, yaplan almalarda ve fzyon sahas seiminde en yaygn kullanlan snflama

58

sistemi King snflamasdr. Ancak bu snflama gnmzde baz ynlerden yetersiz kalmaktadr: 60 zole torakolomber, izole lomber, ift ve l majr erilikler gibi baz erilikleri kapsamamaktadr. King snflamas ortaya kt zaman sadece Harrington enstrmantasyon sistemi kullanlmakta olduundan, boyutlu korreksiyon sistemleri ve segmenter enstrumentasyon uygulamalarnn getirdii prensipleri karlamaya yeterli deildir. Sadece eriliin koronal plann deerlendirmeye almaktadr. SRS (Scoliosis Research Society, Skolyoz Aratrma Cemiyeti) tarafndan yaplan bir aratrmaya gre gzlemciler aras ve ayn gzlemci iin hata oran yksektir. Bu eksikliklerin giderilmesi amac ile Lenke ve arkadalar tarafndan yeni bir snflama sistemi tanmlanmtr. Bu sistemin avantajlar unlardr: 61 Adlesan idiopatik skolyozda, tm erilikleri kapsayan bir snflamadr. (King snflamasnda sadece torakal erilikler gz nnde bulundurulmaktadr) Koronal plan ile beraber, sagittal plan da deerlendirilmektedir. Snflama tedaviye yneliktir. Erilik tiplerini ayrmak iin spesifik ve objektif kriterlere sahiptir. Gzlemciler aras ve ayn gzlemci iin gvenlik aral ok iyidir. Mantksal, kolay anlalan ve yardmc bir sistemdir.

Lenke snflandrma sisteminde, ayakta ekilen n arka ve yan grafiler ile yatarak ekerek yana eilme grafilerinin deerlendirilmesine gre bileeni tespit etmek gerekmektedir. Bunlar eriliin tipi, sagittal torakal belirleyici ve lomber omurga belirleyicisidir. Bu bileen tespit edildikten sonra birletirilerek snflama oluturulur. 62,63 Ayakta ekilen n arka grafilerde omurga, proksimal torasik (PT), ana torasik (main torasik, MT) ve torakolomber/lomber (TL/L) blgeler olmak zere 3 blgeye ayrlr. Cobb yntemi ile bu blgelerdeki erilikler llr ve en byk deere sahip erilik majr erilik olarak belirlenir. Dier erilikler minr eriliklerdir. 61,62,63

59

Lenke snflamasnn bir avantaj da cerrahi alan seimine yardmc olmasdr. Bu amala minr eriliklerin yapsal olma kriterleri tarif edilmitir. Yatarak ekilen yana eilme grafilerinde, aktif eilme sonras kalan erilik 25 ve zerinde ise, bu minr erilik yapsal olarak deerlendirilir. Ayrca sagittal planda, proksimal torasik blgede (T2-T5) veya torakolomber bilekede (T10-L2) 20 ve zerinde hiperkifoz varlnda da bu erilikler yapsal olarak kabul edilir. 34,61,62,63 Bu blgedeki yapsal erilikler ile yapsal olmayan eriliklerin belirlenmesi ile 6 erilik tipi tanmlanmtr. (ekil 44) Lenke snflama sistemine gre cerrahi alan seiminde, majr erilik ve yapsal olan minr erilikler fzyon alanna dahil edilmelidir.34

Lomber omurga belirleyicisi, ayakta ekilen n arka grafide, lomber eriliin apeksinin santral sakral dikey izgi ile mesafesine gre tespit edilir. Santral sakral dikey izgi, stabil vertebraya kadar lomber vertebralarn pediklleri arasnda ilerliyorsa, lomber belirleyici tip A olarak deerlendirilir. Lomber apikal vertebrann pediklne teet geiyor ise tip B, tamamen dndan geiyor ve temas etmiyor ise tip C olarak belirlenir. 61,62,63 (ekil 44) Son olarak sagittal torakal belirleyici, ayakta ekilen yan grafide, T5 ile T12 seviyeleri arasndaki Cobb as llerek tespit edilir. Bu llen deer +10den kk ise -, +10 ile +40 arasnda ise N, +40 zerinde ise + olarak belirlenir. 61,62,63 Eriliin tipi (Tip 1-6), lomber belirleyici (A,B,C) ve sagittal torakal belirleyici (+,N,-) deerleri birleitirilerek (1AN,6C+ gibi) snflama tamamlanr. Bu ekilde 42 erilik paterni tanmlanabilir. (ekil 45)

60

ekil.45 Lenke snflamas ve bileenleri. 34 Fzyon sahasnn seimi: Adlesan idiyopatik skolyozun tedavisinde, fzyon sahasnn seimi, cerrahinin baarsn etkileyen en nemli faktrlerden birisidir. Yeni enstrmantasyon sistemlerinin gelimesi ile tartma ve konunun nemi artmtr. Harrington fzyon sahas seiminde stabil alan kavramn ortaya koymutur. Stabil alan, lumbosakral eklemlerden, bunlara dik olarak izilen iki izgi arasnda kalan alandr. Buna gre Harrington enstrmantasyonu iin, eriliin alt snr stabil alan ierisindeyse, eriliin bir st ve iki alt seviyesi fzyona dahil edilmelidir. 64,65

61

Moe, fzyon sahasnn seiminde eriliklerin paterni ve fleksibilitesini, ayrca vertebra rotasyonlarn incelemi, fzyonun st ntral vertebradan alt ntral vertebraya kadar yaplmas gerektiini ve yapsal olmayan segmentlerin fzyon sahasna katlmamas gerektiini ne srmtr. 66 King ve arkadalar, tm erilik paternlerinde uygun fzyon seviyelerinin belirlenmesi iin stabil vertebra kavramn ortaya koymutur. Stabil vertebra, torakal erilikte, orta sakral hattn kestii inferior vertebradr. Buna gre, Harrington enstrmantasyon sisteminin alt seviyesinin stabil vertebrada sonlanmas nerilmitir. Bu yolla erilik dzeltilerek omurga dengesi salanabilir. 59 King tip I eriliklerde, enstrmantasyon stabil vertebrada sonlandrlmal ve fzyona hem torakal hem de lomber erilikler dahil edilmelidir . Lenke ve arkadalar hareketli segmentlerin korunabilmesi amacyla enstrmantasyonun bir seviye stte sonlandrlmas iin kesin kriterler tanmlamlardr: 67,68 1. Stabil vertebrann bir stndeki vertebrada, rotasyon ntral veya en ok evre I olmal ve 30 altnda tilt bulunmaldr. 2. Stabil vertebra tilti 20 altnda olmaldr. 3. Apikal disk L1-L2 diskinin zerinde olmamaldr. 4. L3-L4 diski eriliin konveksitesine alm gsteriyor olmaldr. King tip II eriliklerde, King ve arkadalar tarafndan selektif torasik fzyonun baarl sonular bildirilmitir. Buna gre, Harrington enstrmantasyonda ntral vertebra ile stabil vertebra farkl ise, enstrmantasyonun stabil vertebrada sonlandrlmas gereklidir. kombinasyonu) ile yaplan selektif fzyonlar sonucunda benzer iyi sonular elde edilmitir. Gl derotasyon ve distraksiyon manevras yapan nc nesil enstrmantasyon sistemlerinin (CD,TSRH,Isola) kullanlmas ile yaplan selektif torasik fzyonlar ounlukla omurga dengesizliine neden olmutur. Bu durum, hastann gvde veya bann (ya da her ikisinin) pelvise gre laterale kaymas ile kendini gstermektedir. 1,34,4659

kinci nesil enstrmantasyonlar (Luque, Wisconsin, Sublaminar Tel ve Harrington

62

Benson ve arkadalar, oluan bu dengesizliin nne geebilmek iin King Tip II erilikleri A ve B olmak zere iki alt gruba ayrm ve bir takm kriterler belirlemilerdir: 69 1. Lomber eriliin 35 altnda olmas 2. Eilme graflerinde %70'in zerinde dzelme olmas 3. Lomber apeksin santral sakral hatta demesi 4. Lumbosakral fraksiyone eriliin 12'nin altnda olmas Buna gre King Tip II erilikler, 3 veya daha fazla kriter bulunmas halinde tip IIA, 2 veya daha az kriter varlnda ise tip IIB olarak deerlendirilmitir. Bu kriterler ierisinde, tek bana en anlaml kriter apeksin santral sakral hatta demesi olarak tespit edilmitir. Bu almaya gre, tip IIA eriliklerde standart selektif fzyon nerilirken, tip IIB eriliklerde dekompansasyonun nlenebilmesi amacyla fzyonun horizontal lomber vertebraya kadar uzatlmas ve engelin kompresyon modunda yerletirilmesi gerektii ileri srlmtr. 69 King tip III erilikler, yapsal lomber erilik bulunmad iin, standart tedavi seimi limitli torasik fzyon ve enstrmantasyondur. riski gz Enstrmantasyon nnde stabil vertebrada Ayrca sonlandrlmaldr. Dekompansasyon bulundurulmaldr.

enstrmantasyon, sagittal planda kifotik deformitenin apeksinin distaline uzanmaldr. 1,59 King tip IV eriliklerde, enstrmantasyonun stabil vertebrada sonlandrlmas nerilmektedir. 1,46,59 King tip V erilikler, ift yapsal torakal erilikler olup, 1. torakal vertebra stteki erilie doru eilmitir. st eriliin konveks tarafnda, hastann omuzu sklkla yksektedir. Yalnzca alttaki torakal komponent enstrmante edildiinde, st erilik ve omuz elevasyonu ktleebilir.Bu nedenle her iki torakal erilie de posterior enstrmantasyon yaplmaldr. st snrna ynelik yaplan almalarda, enstrmantasyonun T2 seviyesine kadar karlmas gereken durumlar bildirilmitir: 1,46 1. T1 st erilie eim yapm ve st erilikte konveks ksmda omuz elevasyonda olmas. 2. stteki erilik 30 zerinde ve snrl fleksibiliteye sahip olmas. 3. Erilikler aras gei vertebras T6 veya daha alt seviyede yer almas.

63

Lenke snflamasna gre minr eriliin yapsal olmad durumlarda selektif torasik fzyon nerilmitir. Eer ana torasik eriliin altnda ya da zerine yapsal minr erilik tespit edilirse, fzyon alanna tm yapsal erilikler katlmaldr. Yapsal erilik kriterleri Lenke ve arkadalar tarafndan belirtilmitir: 62,63,67,68 Yana eilme radyografilerinde Cobb asnn 25 zerinde olmas Proksimal torasik (T2-T5) veya torakolomber blgede (T10-L2) hiperkifoz (kifoz> +20) grlmesi

64

CERRAH GRMLER Adlesan idiyopatik skolyoza ynelik uygulanan cerrahi giriimler iki ana guruba ayrlr: 1. Posterior fzyon ve enstrmantasyon 2. Anterior fzyon ve enstrmantasyon Lenke snflandrma sistemi, seilecek cerrahi giriimin seiminde de ynlendirici bir snflama sistemidir. Btn erilik tipleri posterior cerrahi giriimler ile tedavi edilebilir. Fakat Lenke tip I ve tip V eriliklerde, cerrahn seimine bal olarak, anterior cerrahi giriim seenei de uygulanabilir. 1,34,46 Yaplan almalarda Lenke tip I ve tip V eriliklerde, anterior giriimin posterior giriime tercih edilmesinin nedenleri; bu eriliklerde anterior giriimle daha iyi dzelme salanabilmesi ve daha az segmentin fzyona katlmas ile, distalde daha fazla hareketli segment kalmasdr. Fzyon seviyesi, lomber omurgada ne kadar ilerletilirse, uzun sreli takiplerinde bel ars ikayetinin daha fazla olduu bulunmutur. 70 Skolyozda cerrahi giriimin baars, omurgann stabilitesi ile birlikte solid artrodezin salanmasna baldr. Enstrmantasyon stabilite ve fzyon iin bir aratr. 1,46,71,72 Posterior Enstrmantasyon Skolyoz cerrahisinde uygulanan ilk yaklam Hibbsin tarif ettii posterior fzyon ve al uygulamasdr. Harrington tarafndan, 1950lerin sonlarnda doru skolyoz cerrahisinde kullanlmaya balanan posterior enstrmantasyon sistemleri, zaman ierisinde, biyomekanik ve teknik yetersizlikler nedeni ile gelitirilmi ve pek ok yeni sistem kullanlr hale gelmitir. 71,73,74 Distraksiyon Kompresyon Enstrmantasyonu: (Harrington) Eriliin konkav tarafna uygulanan distraksiyon mekanizmas ile dzelme salanmtr. Baz vakalarda da konveks tarafa kompresyon uygulanarak yaplabilir. Bu sistemin orta byklkteki erilikleri dzeltmede baarl olduu grlm. Fakat fazla miktarda korreksiyon kayplar, rotasyonun dzelmemesi, sagittal planda dzleme ve lomber lordozda azalma, hastann ameliyat sonras ancak korse veya al ile mobilize edilebilmesi gibi olumsuz ynleri tespit edilmitir. 1,34,74

65

Segmental Enstrmantasyon: (Luque) Daha fazla dzeltme salamak ve kemie binen yk, eriliin her iki ucu yerine, ok sayda segmente aktararak azaltmak amac ile, 1972 ylnda Luque tarafndan gelitirilmitir. Her seviyede, laminalar altndan geirilen tellerle omurgaya tespit edilen L rotlardan olumaktadr. Sagittal ve koronal planda efektif dzeltme salam, ameliyat sonras immobilizasyon ve al kullanm gereksinimi kaldrmtr. Bunun yannda uygulama zorluu, nrolojik defisit riskinin artmas gibi dezavantajlar mevcuttur. 1,74 Bu problemleri ortadan kaldrmak amac ile, Drummond ve arkadalar trafndan Wisconsin enstrmantasyon sistemi gelitirilmitir. Uygun olarak eilmi rodlarn, spinz kntlara alan deliklerden geirilmi tellerle tespit edilmesine dayanmaktadr. Teller kemiin yrtlmasn engellemek iin spinz kntya dayanan pullar ile desteklenmitir. 83 Derotasyonel Sistemler: (Cotrel Dubousset, CD) 1980lerde Cotrel ve Dubousset tarafndan skolyoz tedavisinde derotasyon kavram tarif edilmi ve CD enstrmantasyon sistemi gelitirilmitir. Bu sistemde sagittal eim verilmi olan rotlar, engeller yardm ile omurgaya tespit edilir. Fzyon sahas ierisindeki tm vertebralarn tespiti gerekmemektedir. engellerin stabilitesini salamak iin distraksiyon ve kompresyon uygulanr. Eriliin konveks tarafna yerletirilen rotun 90 dndrlmesi ile, sagittal ve frontal planda skolyoz dzeltilir. Transvers traksiyon cihaz yardmyla, en ok yer deitirmi olan vertebraya lateral dzeltici kuvvet uygulanabilir ve iki rot birbirine sabitlenerek, rijid bir dikdrtgen yap elde edilir. Ameliyat sonras al ya da korse ihtiyac olmadan, hastann erken mobilizasyonunu salar. 1,74 CD enstrmantasyon sisteminin skolyoz cerrahisinde baaryla kullanlmasyla beraber, benzer prensiplere dayanan TSRH, Moss Miami, Isola ve benzeri enstrmantasyon sistemleri gelitirilmitir. 74 Pedikl Vidas ve Translasyonel Sistemler: Spinal cerrahide pedikl vidas ilk olarak Roy-Camille ve arkadalar tarafndan vertebra krklarnn stabilizasyonunda kullanlmtr. Adlesan idiyopatik skolyoz tedavisinde ilk vida uygulamalar, Cotrel-Dubousset (CD) sisteminde, lomber blgede engel yerine pedikl vidalarnn konulmas ile baslanm, daha sonra Suk ve arkadalar torasik blgede de pedikl vidalarn kullanmlardr. 1,16,74

66

Etkili fiksasyon iin, omurun en kuvvetli blm olan pedikl kullanlr ve vida omur cismine kadar ilerletilir. Yaplan biyomekanik alsmalarda, pedikl vidalar ile salanan fiksasyon kuvvetinin, diger yntemlerden stn olduu gsterilmitir. Pedikl vidalarnn segmental kullanm ile, kuvvet birok segmente datlr ve her bir segmente binen ykn azaltllr. Bunun yannda, ok daha etkin bir sekilde rotasyonel dzelme elde edilir. Ameliyat sonras al ya da korse ihtiyac olmadan, hastann erken mobilizasyonuna olanak salar. 74 Anterior Enstrmantasyon Omurga cismine direkt olarak uygulanan enstrmantasyon sistemi ile byk oranda dzeltici kuvvet elde edilir. lk olarak Dwyer tarafndan tarif edilmi, vida ve titanyum kablo kullanlmtr.10

1973de Zielke tarafndan segmenter ventral derotasyon sistemi

gelitirilmitir. 11 Posterior yaklam kullanmakszn, tek bana anterior fzyon ve enstrmantasyon kullanlabilir.Bu yntem daha ok torakolomber ve lomber eriliklerde kullanm alan bulmutur. En byk avantaj, daha az seviyeli fzyon alan ile her planda daha iyi bir dzelme salamasdr. Dezavantajlar ise; lomber kifoz, torasik hiperkifoz, psdoartroz ve rod krlmas gibi komplikasyonlarn sklnda arttr. 1,46 Ayrca posterior enstrmantasyon ve fzyona, anterior gevetme ve fzyon eklenmesi gerekebilmektedir. Byk ve rijit eriliklerde, elde edilecek dzeltmeyi arttrmak iin ve immatr hastalarda krankaft fenomenini engellemek iin kombine yaklam tercih edilir. 74 Dubousset ve arkadalar spinal fzyon uyguladklar maturasyonunu tamamlamam hastalarda, anterior bymenin devam etmesi nedeniyle angulasyon ve rotasyon art tespit etmiler ve bunu krankaft fenomeni olarak tanmlamlardr. Buna gre: Risser belirtisi 0 veya 1 olan, Triradiat veya proksimal femoral fizisleri kapanmam olan, Tannere gre evre1 veya 2 olan, Bymenin en hzl olduu dnemde bulunan hastalarda, cerrahi tedaviye anterior fzyonun eklenmesi gerektiini belirtmilerdir. 75,76

67

KOMPLKASYONLAR Skolyoz cerrahisinde posterior enstrmantasyon sonras grlen komplikasyonlar, ortaya k zaman ve nedenlerine gre grupta incelenebilir: 1- Genel Tbbi Komplikasyonlar Ameliyat sonras erken dnemde tespit edilmektedir. Anesteziye bal

komplikasyonlar, yara yeri enfeksiyonu, pulmoner ve gastrointestinal problemler bu grubu oluturmaktadrlar. 34 2- Teknie Bal Komplikasyonlar a) Nrolojik Hasar En sk nedeni fark edilmemi spinal kord skmasdr. Ayrca transpedikler vidalarn kanal iine olan malpozisyonu, engel ve rotlarn spinal kanala deplasman, ar dzeltmeye bal olarak spinal kord dolamnn bozulmas da nrolojik hasara neden olabilmektedir. 1,77 Nrolojik komplikasyonlarn nlenebilmesi amac ile, ameliyat esnasnda Stagnarann uyandrma testi uygulanmal, sonucu pozitif ise derhal enstrmantasyon karlmaldr.34,77

Yaplan almalarda gsterilmitir ki, alt saatten sonra nrolojik semptomlarn geri dnme ans ok azalmaktadr. Lomber blgede vida malpozisyonu sonucunda daha ok sinir kk hasar grlmektedir. 34,77 Yaplan almalarda nrolojik hasar oranlar, Harrington enstrmantasyon sisteminde %0.23, sublaminar teller kullanldnda %0.86, CD enstrmantasyon sisteminde ise %0.60 olarak bildirilmitir. Adlesan idiyopatik skolyozun cerrahi tedavisi sonras gelien paralizi insidans Skolyoz Aratrma Cemiyeti tarafndan %0.26 olarak bildirilmitir. 34,77,78 b) Kemik Krklar Enstrmantasyon esnasnda ar g uygulanmas sonucu, lamina veya pedikllerde krklar oluabilmektedir. Bunun nne geilebilmesi iin ar zorlayc kuvvetler uygulanmamaldr. 1,34,77

68

c) Visseral Organ Yaralanmalar Anterior giriim ile enstrmantasyon sonras daha sk grlmektedir. Posterior enstrmantasyon esnasnda pedikler vidann omur cisminin anterior korteksini penetre edebilecei ve byk damarlarda yaralanmaya neden olabilecei unutulmamaldr. 34 d) Dural Yrtklar Duramater zerine direk travma sonucu oluur ve beyin omurilik svsnn szntsna yol aabilir. Bu nedenle basit str veya yumuak doku greftleri ile tamir edilmelidir. 34,77 3-Ge Komplikasyonlar a) Pseudoartroz Cerrahi tedavinin amaca ynelik baarszln gstermektedir. Son yllarda kullanlan daha rijid ve gl implantlarn yaygnlamas ile pseudoartroz oranlar %1e kadar inmitir. En sk torakolomber bileke ve distal fzyon blgelerinde grlmektedir. Tan genellikle oblik ekilen grafiler, bilgisayarl tomografi veya kemik sintigrafisi yardm ile konulur. mplant yetersizlii grlmesi de pseudoartroz lehinde bir bulgudur. Ayrca baarl bir posterior cerrahide, vertebra gvdesinin bymeye devam etmesi ile anteriorde disk mesafesinin azalmas beklenir. Anteriorde geni disk mesafesi posteriordeki pseudoartrozun belirtisi olabilir. 34,77 Pseudoartroz ar ve korreksiyon kaybna neden olmuyor ise cerrahi gerekmeyebilir. Asemptomatik pseudoartorzlar genellikle distal fzyon segmentinde grlmektedir. Torakolomber bilekedeki pseudoartrozlar genellikle korreksiyon kaybna ve arya neden olurlar. 34 Semptomatik bir pseudoartroz varlnda, ncelikle fzyon blgesi etrafndaki tm yumuak dokular temizlenmeli ve yeniden implant yerletirilerek bu blgeye kompresyon uygulanmaldr. Ayrca fzyon blgesine dekortikasyon ve otolog greft uygulanmaldr. 34,77 b) Enstrmantasyon Problemleri engellerin yerinden kmas, rotlarn krlmas, transpedikler vidalarn gevemesi veya krlmas, transvers balayclarn yerinden kmas enstrmantasyon sorunlar grlebilmektedir. Genellikle pseudoartoz belirtisidir. Fzyon gelimi ise tedavi

69

gerekmemektedir. Fakat zellikle zayf hastalarda, cilt altnda belirginlemesi ve hastay rahatsz etmesi durumunda, fzyon gelimi olsa da enstrmantasyon karlmaldr. 34,77 c) Lomber Lordozun Kaybolmas (Flat Back Deformitesi) Lomber omurgada distraktif kuvvetlerin kullanlmas, fizyolojik lomber lordozun azalmasna ve hastann ayakta ne doru eik durmasna yol aar. Bu durum hastada srt ve kala ars gibi klinik ikayetlere neden olabilir. Lomber lordozun azalmas sonucu, enstrmante edilen blgenin distalinde lordoz art ve buna bal disk dejenerasyonu gelierek bel ars grlmektedir. Bu durumun nne geebilmek iin, ameliyat masasnda hastann pozisyonuna dikkat edilmelidir. Ayrca rotlara lomber lordoz iin gereken eim verilmeli ve lomber blgede kompresif kuvvetler uygulanmaldr. d) Gvde Dekompansasyonu Yeni nesil segmental enstrmantasyon sistemleri ile, zellikle King tip II eriliklerin tedavisi srasnda karlalan bir durumdur. Ana eriliin ar dzeltilmesi sonucu oluur. Kompansatuar eriliin esneklii hastann dz durmas iin yetersiz kalmaktadr. Bu durumun nne geilmesi iin ar dzeltmeden kanlmaldr. Dekompansasyon ile karlaldnda, hafif veya orta ise periyodik kontroller ile kompensatuar erilik takip edilir. Daha ciddi durumlarda lomber eriliin tedavisi iin korse kullanlr. Korse de baarsz olur ise, fzyon ve enstrmantasyon kompensatuar erilikteki stabil vertebraya kadar uzatlmaldr. 1,34 e) Ge Enfeksiyon Cerrahiden aylar sonra, genellikle fistl eklinde karlalmaktadr. Ge34,77

enfeksiyonlarn bir ounun operasyon srasnda yerletii ve uzun sre subklinik kald dnlmektedir. Fistl varsa, fistlografi ekilerek enfeksiyonun nereye kadar uzand grlmeli, granlasyon dokular ve fistl eksize edilmelidir. Eer fzyon gelimi ise implantlar karlmaldr. 34,77

70

GERE VE YNTEM Haseki Eitim ve Aratrma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniinde, 1999 ile 2006 tarihleri arasnda, adlesan idiyopatik skolyoz tans konulmu ve posterior enstrmantasyon ile fzyon operasyonu uygulanm 44 hastadan, son kontrole gelen, yeterli takip ve dkmantasyona sahip 25 hasta almaya dahil edilmitir. Bu hastalarn ameliyat ncesi, ameliyattan hemen sonra ve son kontrollerinde elde edilen klinik ve radyografik muayene sonular retrospektif olarak deerlendirilmitir. Ameliyat ncesinde alnan anamnezde, hasta ve yaknlardan aile yks, balang ya ve ekli, ameliyat ncesinde grd tedavi, matrite asndan bymenin en hzl dnemi ve kz ocuklarda menar ayrntl olarak sorgulanm ve dosyasna kaydedilmitir. Klinik muayenede eriliin lokalizasyonu ve yn belirlenerek, kostal gibozite bykl, omuz asimetrisi, pelvik arpklk ve ekl yardm ile C7 ile gluteal sulkus arasndaki mesafe llmtr. Ayrca sekonder seks karakterlerinden meme geliimi, aksiller ve pubik kllanma deerlendirilmitir. Hastalarn ortopedik ve nrolojik muayeneleri yaplarak not edilmitir. Son kontrole arldnda ise hastalar tarafndan, Skolyoz Aratrma Cemiyeti tarafndan hazrlanm SRS-30 formu doldurulmu, sonular deerlendirilmitir. Radyolojik muayenede, ameliyat ncesinde ayakta n arka ve yan grafiler ile supine pozisyonda yana eilme grafileri ve traksiyon grafileri byk kasete ektirilmitir. Ameliyat sonras kontrol ve dier kontrollerinde ise ayakta n arka ve yan grafiler deerlendirilmitir. Ayakta n arka grafilerde; proksimal torasik, torakal, lomber blgelerdeki eriliklerin st ve alt end vertebralar, apikal, ntral ve stabil vertebralar belirlenmi ve Cobb yntemi ile eriliklerin bykl llmtr. Ayrca santral midsakral izgi izilerek, C7 spinz knts ile arasnda kalan mesafe frontal planda denge incelenmesi iin deerlendirilmitir. Yine santral midsakral izgi kullanlarak, apikal vertebrann cisminin orta noktasnn bu izgiye mesafesi llerek apikal vertebra translasyonu belirlenmitir. Apikal vertebralarn rotasyonunu lmek iin Nash Moe metodu kullanlmtr. Yine n arka grafi yardm ile iliak apofizler Risser snflamasna gre evrelendirilmitir.

71