NÖROBLASTOMDr. Melek Nur YAVUZ

Epidemiyoloji• Çocukluk çağı tümörlerinin %6

• En sık ektrakraniyal solid tümör

• < 1 yaş en sık tümör

• Olguların 2/3’ü < 5 yaş

• %60-70 tanı anında metastatik (kemik, k. İliği, lenf nodları)

• Küçük mavi yuvarlak hücreli tümörler grubunda

[lösemi, lenfoma, Ewing/PNET, medulloblastom, nöroepitelyoma, retinoblastom, RMS]

Klinik Görünüm• Sempatik sinir sistemi; paraspinal ganglion

veya adrenal medulla

• %65 Abdomen

• Adrenal tm; %40 çocuk, %25 infant

• Torasik ve servikal tm; <infant

• %35 Bölgesel LN met(+)

• Hematojen yayılım; K. iliği, kemik, KC, cilt.

Nadiren AC ve beyin.

Tanı• Direkt grafi, BT veya MRI’ da kitle(ler)

• Serum ferritin, LDH, NSE, idrar katekolaminleri

• %95 olguda HVA ve VMA yüksek

• Biyopsi ile patolojik tanı

• Sitogenetik

• K. İliğinde nöroblastlar görülür ve HVA ve VMA

idrarda yüksek ise tümör biyopsisi olmadan NB

tanısı konabilir

• Metastatik hastalık taraması Kİ aspirasyon ve

biyopsisi, kemik ve MIBG sintigrafisi

Prognostik Faktörler• Evre

• Yaş (<1 yaş iyi)

• Shimada histoloji

• MYCN Amplifikasyonu

• DNA ploidi

Prognostik Faktörler– İyi: hiperdiploidi

– Kötü: ferritin yüksekliği (>142 ng/ml), nöron-

spesifik enolaz (>100 ng/ml), LDH yüksekliği

(>1500 IU/lt)

kromozom 1p, 11q, 17q aberasyonları

• Katekolamin düzeyleri prognostik değil

Shimada

Favorable Unfavorable

> 5yaş

Stroma zengin

Nodüler patern?evethayır

Stroma fakir

<1.5yaşevet hayır

MKI < 200? Diferansiye ve MKI < 200?

evethayır

evet hayır

EvrelemeChildren’s cancer study group (Evans) staging system

• Stage I: tumour confined to the organ or structure of origin.

• Stage II: extension in continuity beyond the organ or structure of origin but not crossing the midline, with or without regional lymph node involvement on the ipsilateral side.

• Stage III: extension in continuity beyond the midline or bilateral lymph node involvement.

• Stage IV: remote disease.• Stage V: patients (usually infants) otherwise Stage I or II,

but with remote disease confined to the liver, skin and bone marrow (without bony destruction).

Evreleme (INSS)

2b1

2a 3

International Neuroblastoma Staging System (INSS)

4

4S

International Neuroblastoma Risk Group (INRG) 

• Stage L1 The tumour is localised and has not spread into important areas (vital structures) nearby. It can be removed by surgery.

• Stage L2 The tumour is localised but has 'image‐defined risk factors' and can't be safely removed by surgery.

• Stage M The tumour has spread to other parts of the body.

• Stage MS The tumour has spread to the skin, liver and/or the bone marrow in children younger than 18 months old.

INRG Sınıflama Sistemi

• Favorable özellikler (sağkalım >%90):- <1.5 yaş- Stage I, II, IV-S- Normal serum ferritin düzeyi- favorable histoloji: noduler paterni olmayan

stromadan zengin tümör

• Unfavourable özellikler (sağkalım <20%):- Büyük yaş- Stage III, IV- Serum ferritin düzeyi > 150 mg/ml- Unfavorable histoloji: stromadan zengin tümör

ve noduler patern

Klinik ve Biyolojik Tümör Özelliklerine göre Nöroblastom Risk Grupları

Sağkalım

• Düşük Risk: %95-100

• Orta Risk: %75-98

• Yüksek Risk: <%30

Yüksek Riskli Grup INSS Stage 2

MYCN-Amp Stage 3

MYCN-Amp herhangi bir yaşMYCN-NA, >18 ay ve UH

Stage 4MYCN-AmpDI=1 ve/veya UH

Stage 4S infantMYCN-Amp

TPOG NB-2009

TEDAVİ• Düşük risk NB : stage 1 ve 2 cerrahi, stage 4S

takip

• Orta risk NB : cerrahi , KT ve bazı olgularda RT

• Yüksek risk NB :indüksiyon KT ve primer tümöre

cerrahi. Parsiyel yanıtta cerrahi sonrası kalıntı

tümöre RT.

İndüksiyon sonrası yüksek doz KT ve otolog kök

hücre transplantasyonu

TEDAVİ

RADYOTERAPİ• RT rolünü araştıran randomize çalışma yok

• RT doz, zamanlama, mikroskopik veya makroskopik hastalıkta kullanımı ??

• Günümüzde multimodel protokollerde yüksek riskli grupta RT önerilmekte

RADYOTERAPİ• Düşük riskli grupta kalıntı hastalık olsa bile

RT önerilmez• Düşük ve orta riskli hastalıkta KT ve

cerrahiye rağmen prosresif hastalık durumunda RT

• COG önerisi; yüksek riskli hastalıkta cerrahi rezeksiyon tipinden bağımsız primer tümör bölgesine ve transplant öncesi yanıtsız metastatik bölgeye >21 Gy RT

CCG-3891• 539 Yüksek riskli hasta• KT + cerrahi + gross kalıntı hastalığa ERT (10

Gy, 2 Gy/fr, kalıntı hast. 1-2 cm marjin)sonrası 2 kola randomize

• 1. kol: KT• 2. kol: OKİT + TBI ( 10 Gy, 3.33Gy/fr)• 5 yıllık LRR %51 X %33 (p=0.004) (SS)• 10 Gy ERT ve 10 Gy TBI + OKİT LR %22

10 Gy ERT KT LR %52 (SS)• RT akut toksisiteyi arttırmaz, TPN arttırır

Haas-Kogan DA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

CCG-3891• MYCN Amp tm;

KT kolunda LRR %70OKİT kolunda LRR %25 (SS)

• RT randomize olmadığı için direkt RT’nin etkisi ?• OKİT kolunda ERT (+) LRR %22

ERT (-) LRR %35 (p=0.36)• KT kolunda ERT (+) LRR %52

ERT (-) LRR %50 (p=0.55)

Haas-Kogan DA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

CCG-3891Primer relaps oranı

İnkomplet rezeksiyon relaps oranı

komplet rezeksiyon relaps oranı

CCG-3891

• 2. randomizasyonTakip X 13 cis-retinoik asit (6 ay)

EFS (5 yıllık) % 13 RA (+) 13 RA (-)

ERT (+) 45 28

ERT (-) 29 35

p değeri 0.05 0.4

RADYOTERAPİ• Stage 4S infantlarda masif KC büyümesine

bağlı solunum yetmezliğinde RT (3-4.5 Gy, 1-1.5 Gy/fr)

• KİT öncesi TBI (10-12 Gy)

• RT ile konkomitan Doxo ve Act-D kontraendike

• RT ile Sisplt, topotekan veya irinotekan kullanılabilir

• Spinal kord kompresyonunda KT, cerrahi veya RT (hastaya özgü)

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009• Hedef volüm: KT sonrası gros kalıntı primer

tm ve tanı anından itibaren radyolojik ve patolojik tutulmuş tüm bölgesel lenf nodları

• GTV: RT planlama aşamasında görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen tedavi volümü

• CTV= GTV + 2 cm

TPOG NB 2009

TPOG NB 2009

Olgu • 2.5 yaş• Şik: karında şişlik• 20/04/2011 Batın BT: Sağ diafragmanın hemen altından

başlayıp, ~17 cm kadar kaudal mesafeye uzanan, transaksiyel kesitte 15 cm ile orta hattın soluna geçen, ön-arka çapı 11 cm tümöral kitle. Kitle karaciğer sağ lobu ve sağ adrenal bölgesini işgal etmekte olup, sağ böbreği inferior ve posteriora, pankreas orta hattın soluna itmekte ve basmaktadır. Tüm orta hat büyük damarları vena kava inferior dahil olmak üzere sarılmış, basılmış ve itilmiştir. Aorta orta hattın soluna itilmiştir. Lezyonun içerisinde çok geniş nekroz ve kistik alanlar ile solid doku alanları ve ayrıca kalsifikasyonlar izlenmektedir. Bu kompleks lezyondan ayırt edilemiyecek şekilde retroperitonda, patolojik lenf nodlarını düşündüren, ancak ana kitleden ayırt edilemeyen kitleler mevcuttur.

Olgu • 29/04/2011 USG altında intraabd. LN kor

biyopsi: Nöroblastom infitrasyonu• N-MYC Amp (+) NSE:307• MIBC Sintigrafisi (+) LDH:1448• KİB: Normoselüler Ferritin: 410• KİA: Rozet formasyonu (+) • Nisan 2011 PET-BT: Orta hatta geniş SUV max : 7.1

olan heterojen FDG tutulumu gösteren kitle. Lezyon içerisinde yer yer nekroza bağlı hipometabolik alanlar. Bu lezyonun karaciğere uzantı gösterdiği ve karaciğerde ortası geniş kistik ( ametabolik ) etrafında ince bant şeklinde heterojen SUVmax : 5.6

Olgu• KT • 29 Eylül 2011 BT: Sağ böbrek ile karaciğer arasında

yerleşen ~5x6x5,5 cm boyutlarında sıvı içerikli, septalı ve nekrotik özellikleri olan tümöral kitle mevcuttur. Bulgunun hem sağ böbreği hem karaciğere bası izi izlenmektedir. Trunkus çölyakus komşuluğunda ve SMA komşuluğunda patolojik lenf nodu olabilecek yumuşak dokular mevcut olmakla birlikte tek tek seçilip boyut ölçümüyapılamamıştır. %60-65 küçülme (+).

Olgu• Ekim 2011 Operasyon: Sağ surrenal lojda böbrek

üstü polüne, KC ve diafragmaya yapışık 6cm kitle total eksize edildi. Safra kesesi boynuna yakın yerleşimli 1x1cm 2 adet kalsifiye kitle. Kitle total eksize edildi.

• Patoloji: Ganglionöroblastom, intermikst

Olgu• 25 Kasım 2011 BT: Sağ sürrenal lojda ~37x32 mm

boyutlarında, karaciğer sağ lobuna ve sağ böbrek süperioruna bası yapan kistik lezyon izlenmiştir. Lezyon öncelikle abse lehine değerlendirilmiş olup, rezidü kitle ekartasyonu yapılamaz. Gereğinde ince iğne aspirasyon biopsisi ile örnekleme önerilir.

• Reoperasyon : Nüks Ø• KİT sonrası RT

• Karşı böbrek <15Gy• Bilat. Böbrek <15-18Gy• KC V15 <%66• AC V15 <%66