S U R A T I J I N

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ /414.109/2013Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK.NIP

: 19630424 198901 1 001Jabatan

: Direktur

Unit Kerja

: RSUD dr. R. Koesma

Kabupaten

: TubanMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama

: dr. MUHAIMIN EFENDINIP

: 19791212 201201 1 002Status Kepegawaian: CPNS/PTT/Pasca PTT/Non PNS/Non PTT (*)Unit Kerja

: SMF Instalasi Gawat DaruratKabupaten

: Tuban

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis(*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis(*) Kementerian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Koesma Kabupaten Tuban Propinsi Jawa Timur.Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban , 30 Maret 2013

Mengetahui

Kepala Dinas KesehatanDirektur RSUD dr. R. Koesma

Kabupaten TubanKabupaten Tuban

dr. H. SAIFUL HADIdr. H. ZAINUL ARIFIN , Sp. PK.

Pembina Tk. IPembina

NIP. 19581028 198703 1 009NIP. 19630424 198901 1 001

(*)= coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN

Nomor : 800/ /414.103/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. M. NUR HASAN, M. Si.Jabatan

: Kepala Badan Kepegawaian DaerahKabupaten

: TubanMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :Nama

: dr. MUHAIMIN EFENDINIP

: 19731212 201201 1 002Unit Kerja

: RSUD dr. R. Koesma

Kabupaten

: Tuban

Provinsi

: Jawa Timur

1. Berdasarkan Kepmenkes 539 tahun 2008 tentang Pedoman Penerimaan Peserta Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik Spesialistik, telah kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses penerimaan dan pendidikan peserta program bantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis(*)melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementrian Kesehatan. 2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akan diupayakan proses Diklat Pra Jabatan sesuai ketentuan yang berlaku dimana kami akan berkoordinasi secara aktif dengan institusi pendidikan yang bersangkutan dan Kementrian Kesehatan.3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersangkutan dapat dilaksanakan di daerah asal atau institusi pendidikan tempat dilaksanakan pendidikan (Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas, Rumah Sakit, Pendidikan dan atau instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku).

4. Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan memenuhi persyaratan lainnya, yang bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan yang berlaku.Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.Tuban , 26 April 2013

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Tuban

Drs. M. NUR HASAN, M. Si.

Pembina Tk. I

NIP. 19620114 198903 1 007

Tuban, 25 April 2013

Kepada

Nomor :800/ /414.109/2013

Yth. Bpk. Bupati Tuban

S i f a t:- di -

Lampiran:1 ( satu ) berkas TUBAN Perihal:Permohonan Rekomendasi

Ijin Belajar

Bersama ini disampaikan dengan hormat berkas permohonan ijin belajar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis ( PPDS ) bidang Ilmu Anesthesi di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2013, atas :

N a m a

: dr. MUHAIMIN EFENDI N I P

: 19791212 201201 1 002 Pangkat / Gol. Ruang

: Penata Muda Tk. I (III/B) Tempat,Tanggal Lahir

: Tuban , 12 Desember 1979 Unit Kerja

: RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1. Surat permohonan yang bersangkutan

2. Foto copy Ijazah terakhir, SK. CPNS, SPMT dan DP3 Tahun 2012.

3. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Direktur RSUD dr. R. Koesma

Kabupaten Tuban

dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK. Pembina NIP. 19630424 198901 1 001Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Tuban

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG ATAU BERAT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Nomor : 800/ /414.109/2013Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a: dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK.

N I P : 19630424 198901 1 001 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina (IV/A)

J a b a t a n : Direktur RSUD dr. R. Koesma Kabupaten TubanDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N a m a: dr. MUHAIMIN EFENDI

N I P: 19791212 201201 1 002

Pangkat / Gol. Ruang: Penata Muda Tk. I (III/B) Instansi: RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 ( satu ) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada Negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tuban , 24 April 2013

Direktur RSUD dr. R. Koesma

Kabupaten Tuban

dr. H. ZAINUL ARIFIN, Sp. PK.

Pembina

NIP. 19630424 198901 1 001

EMBED Word.Picture.8

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R. KOESMA

Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo No.800 Telp. (0356) 321010, 325696,323266

T U B A N 62315

EMBED Word.Picture.8

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. PATIMURA NO. 25 TELP. ( 0356 ) 321240, 321733

T U B A N 62315

EMBED Word.Picture.8

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R. KOESMA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.800 Telp. (0356) 321010, 325696,323266

T U B A N 62315

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R. KOESMA

Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo No.800 Telp. (0356) 321010, 325696,323266

T U B A N 62315

EMBED Word.Picture.8

_1313820798.doc

_1424674570.doc

_1076394909.doc