dr n. med. justyna kuliczkowska-płaksej · 2014. 2. 20. · hipoglikemia • czynniki ryzyka...
TRANSCRIPT
![Page 1: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/1.jpg)
Insulinoterapia
Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i
Leczenia Izotopami
![Page 2: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/2.jpg)
Rys historyczny
odkrycie insuliny - 1922 r. Frederick Banting (Nobel) i Charles Best
• 1958 r. – ustalenie sekwencji aminokwasowej insuliny (Frederick
Sanger, Nobel)
• 1963 r. – synteza chemiczna insuliny
ostatnie modyfikacje
wydłużenie działania przez zastosowanie zawiesiny
produkcja przez zmodyfikowane genetycznie
bakterie (E. coli) i drożdże
syntetyczne analogi ludzkiej insuliny
![Page 3: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/3.jpg)
• Rodzaje insulin
krótkodziałające
o przedłużonym działaniu
mieszanki dwufazowe
analogi insuliny ludzkiej
szybkodziałające
długodziałające
mieszanki insulin analogowych
![Page 4: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/4.jpg)
Krótkodziałające
podawane: podskórnie, dożylnie, domięśniowo
wszystkie typy cukrzycy i sytuacje wymagające
szybkiego ↓ glikemii
podaż 30 min. przed posiłkiem
szczyt działania po 2-3 h
czas działania 6-8 h
![Page 5: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/5.jpg)
O przedłużonym działaniu
insulina izofanowa (NPH)
podawana tylko podskórnie
opóźniony początek działania – po 90 min.
szczyt działania po 4-6 h
czas działania 20 h
![Page 6: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/6.jpg)
Mieszanki dwufazowe zawierające
insulinę ludzką
insulina krótkodziałająca + insulina izofanowa
podawane podskórnie
podaż 30 min. przed posiłkiem
głównie – cukrzyca typu 2, dwa wstrzyknięcia
(śniadanie, kolacja)
![Page 7: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/7.jpg)
Nazwa preparatu Komponenta
krótkodziałająca (%)
Komponenta
długodziałająca (%)
Gensulin M30
Gensulin M40
Gensulin M50
Humulin M3
Insuman Comb 25
Mixtard 30
Mixtard 40
Mixtard 50
Polhumin Mix-2
Polhumin Mix-3
Polhumin Mix-4
Polhumin Mix-5
30
40
50
30
25
30
40
50
20
30
40
50
70
60
50
70
75
70
60
50
80
70
60
50
Dostępne preparaty dwufazowych
mieszanek insulin
![Page 8: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/8.jpg)
Szybkodziałające analogi
szybsze wchłanianie
szybszy początek i krótszy czas działania
podaż podskórnie tuż przed posiłkiem (≤ 15 min.
przed posiłkiem) (wyjątkowo w trakcie lub po
posiłku)
• preparaty analogów insuliny
• Insulina lispro
• Insulina aspart
• Insulina glulizynowa
![Page 9: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/9.jpg)
www.endotext.org
![Page 10: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/10.jpg)
Szybkodziałające analogi
Insulina lispro
pierwszy dostępny analog (1996 r.)
zamiana miejsc 2 aminokwasów: lizyny w poz. 28 i proliny w poz. 29
regionu B
Insulina aspart
zastąpienie proliny w poz. 29 regionu B kwasem asparaginowym
Insulina glulizynowa
kwas asparaginowy w poz. 3 regionu B zastąpiono lizyną oraz lizynę
w poz. 29 regionu B kwasem glutaminowym
początek działania 15 min. po podaniu podskórnym
szczyt działania po 30-60 min. (aspart po 1-3 h)
zanik działania po 3-5 h
![Page 11: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/11.jpg)
Porównanie analogów z insuliną
krótkodziałającą
• szybsze wchłanianie analogów i wyższe stężenia →
lepsza kontrola glikemii poposiłkowej
• mniejsza częstość hipoglikemii nocnych
• możliwość wstrzykiwania tuż przed, w trakcie, po
posiłku → większa elastyczność i komfort życia
• nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w
zmniejszeniu ryzyka incydentów sercowo-
naczyniowych lub zapobieganiu wystąpienia
powikłań cukrzycy
• wada – zbyt krótkie działanie
![Page 12: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/12.jpg)
Długodziałające analogi insuliny
stała szybkość wchłaniania
brak szczytu działania
czas działania 24 h
można podawać raz dziennie
nie wolno podawać dożylnie !!!
insulina glarginowa
insulina detemir
Degludec – dostępna w Wlk Brytanii
![Page 13: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/13.jpg)
www.endotext.org
![Page 14: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/14.jpg)
Insulina glarginowa
zamiana kwasu asparaginowego na glicynę w poz.
21 łańcucha A i dołączenie dwóch cząsteczek
argininy do C-końca łańcucha B
brak szczytu działania
czas działania 24 h
raz na dobę o dowolnej porze (codziennie ta sama)
![Page 15: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/15.jpg)
Insulina detemir
przyłączenie do lizyny w poz. 29 łańcucha B
bocznego łańcucha kwasu mirystynowego
(długołańcuchowy kwas tłuszczowy) oraz usunięcie
treoniny z poz. 30 łańcucha B
raz lub dwa razy na dobę
brak szczytu działania
podaż zawsze o tej samej porze
![Page 16: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/16.jpg)
Porównanie analogów
długodziałających z NPH
NPH - zbyt krótki czas działania, szczyt działania
powoduje zmienne stężenie w ciągu doby
analogi długodziałające - porównywalne ↓ HbA1C
przy mniejszej częstości hipoglikemii nocnych
![Page 17: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/17.jpg)
Mieszanki insulin analogowych
insulina lispro/aspart + insulina lispro/aspart w
zawiesinie
cukrzyca typu 2, zazwyczaj dwa wstrzyknięcia
(śniadanie, kolacja)
mogą być podawane tuż przed posiłkiem
![Page 18: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/18.jpg)
Nazwa handlowa Skład Pocz.
dział.
(min.)
Szczyt
dział.
(h)
Dł.
dział.
(h)
Humalog Mix 25 25% lispro w rozwtorze obojętnym/75% lispro w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Humalog Mix 50 50% lispro w roztworze obojetnym/50% lispro w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
NovoMix 30 30% aspart w roztworze obojętnym/70% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
NovoMix 50 50% aspart w roztworze obojętnym/50% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Novomix 70
(niedostępny w
Polsce)
70% aspart w roztworze obojętnym/30% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Mieszanki insulin analogowych
![Page 19: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/19.jpg)
Wskazania do insulinoterapii
lek pierwszego rzutu:
cukrzyca typu 1
LADA
cukrzyca w mukowiscydozie
ciąża
cukrzyca związana z endokrynopatiami i lekami
diabetogennymi (glikokortykosteroidy)
życzenie pacjenta
LADA + otyłość/nadwaga – korzystne kojarzenie insuliny z
metforminą
![Page 20: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/20.jpg)
Wskazania do insulinoterapii
w cukrzycy typu 2
czasowa insulinoterapia (możliwość powrotu do typowego
algorytmu):
• glikemia≥300 mg/dl + objawy hiperglikemii
• uraz, choroba (ciężka infekcja) lub leki (glikokortykosteroidy)
wywołujące znaczną hiperglikemię
• zabiegi chirurgiczne - okres okołooperacyjny
• ostry zespół wieńcowy/angioplastyka tętnic wieńcowych
• udar mózgu
• inne schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale
intensywnej opieki medycznej
• ciąża i okres karmienia piersią
![Page 21: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/21.jpg)
Wskazania do insulinoterapii
trwała insulinoterapia w cukrzycy typu 2
• wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1C >
7% mimo max. dawek 2-3 leków
przeciwcukrzycowych) mimo intensyfikacji terapii
behawioralnej
• nietolerancja doustnych leków
przeciwcukrzycowych
![Page 22: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/22.jpg)
leczenie skojarzone (leki
doustne/inkretyny + insulina) w cukrzycy
typu 2
kilkakrotne stwierdzenie utrzymującej się hiperglikemii
oraz
nieskuteczne próby skorygowania potencjalnie
usuwalnych przyczyn hiperglikemii jak:
• błąd dietetyczny
• zbyt mała aktywność fizyczna
• nieregularne przyjmowanie doustnych leków
przeciwcukrzycowych
• infekcje
• nieadekwatna dawka leków doustnych
![Page 23: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/23.jpg)
Sposoby podawania insuliny
wstrzyknięcia podskórne – peny
wstrzyknięcia dożylne
wstrzyknięcia domięśniowe
![Page 24: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/24.jpg)
Podaż podskórna
insuliny szybkodziałające/mieszanki insulinowe –
brzuch
insuliny długodziałające – zewnętrzne i środkowe
powierzchnie ud, ramiona, pośladki
zapobieganie lipohipertrofii poinsulinowej –
rotacyjna zmiana miejsc iniekcji
zapobieganie przyśpieszonemu wchłanianiu pod
wpływem wysiłku fizycznego – unikanie podawania
w okolice, które będą poddane wysiłkowi/treningowi
głębokość wstrzyknięcia – długość igły zależnie od
grubości tkanki podskórnej
![Page 25: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/25.jpg)
Podaż dożylna
insuliny krótkodziałające
szybkodziałające analogi
szybkie dostosowanie dawki do glikemii
nie wolno podawać dożylnie: insuliny w zawiesinie
(NPH, mieszanki insulinowe i analogowe),
długodziałających analogów !!!!
![Page 26: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/26.jpg)
Podaż domięśniowa
w razie niemożności podawania i.v. w śpiączce
ketonowej/hipermolarnej
skuteczniejsze w tych przypadkach niż podawanie
s.c. (mniejsza perfuzja krwi przez tkankę podskórną)
![Page 27: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/27.jpg)
osobiste pompy insulinowe
wskazania:
• konieczność stosowania małych dawek (np. dzieci)
• nawracające, nieprzewidywalne epizody
hipoglikemii/nieświadomość hipoglikemii
• nieregularny styl życia/nieregularne pory posiłków
• hiperglikemia o brzasku
• cukrzyca przedciążowa (trudna do wyrównania
metodą wielokrotnych wstrzyknięć)
• preferencje chorego
![Page 28: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/28.jpg)
osobiste pompy insulinowe
przeciwwskazania:
• brak współdziałania chorego
• brak kontaktu z poradnią specjalistyczną
• niski poziom intelektualny/edukacyjny pacjenta
wady:
noszenie urządzenia, wkłucie podskórne (wymiana co 3 dni)
cena pompy
częstsze zakażenia skóry
awaria → rozwój kwasicy i śpiączki
![Page 29: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/29.jpg)
Osobiste pompy insulinowe
• pompa insulinowa z ciągłym pomiarem glikemii –
Paradigm Veo – współpraca z urządzeniem do
ciągłego pomiaru glikemii
![Page 30: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/30.jpg)
Inne drogi podawania
w 2006 r. wycofano z użycia preparat insuliny
wziewnej (Exubera) z powodu:
dużych rozmiarów urządzenia do inhalacji
ceny preparatu
obawy przed nieznanymi działaniami niepożądanymi (np.
rozwój nowotworów)
kontroli jedynie glikemii poposiłkowej
![Page 31: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/31.jpg)
insulinoterapia – nowe metody
• badania nad drogą podania doustną, wziewną,
donosową
• RapidMist – aerozol
• Technosphere – wziewna
• Capsulin – doustna
• insulina przezskórna – podaż bezigłowa, mikroigły
• pompy dootrzewnowe - wycofane
![Page 32: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/32.jpg)
Działania niepożądane insuliny
hipoglikemia
przyrost masy ciała
obrzęk poinsulinowy
neuropatia poinsulinowa (poinsulinowe zapalenie
nerwów)
odczyny alergiczne
lipodystrofia / lipohipertrofia poinsulinowa
![Page 33: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/33.jpg)
Hipoglikemia
najczęstsze i najcięższe powikłanie
glukoza w surowicy < 55 mg/dl niezależnie od
obecności objawów
glukoza w surowicy < 70 mg/dl + objawy hipoglikemii
![Page 34: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/34.jpg)
Hipoglikemia
• czynniki ryzyka
insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów:
leczonych szybko i długodziałającymi analogami
stosujących osobiste pompy insulinowe
pochodne sulfonylomocznika (monoterapia/leczenie skojarzone)
niewłaściwe dawki ww. leków w sytuacji: ↑ wysiłku fizycznego, ↓dowozu kalorii, spożywania alkoholu
dążenie do szybkiej normalizacji HbA1c
• u osób starszych, z chorobą niedokrwienną serca – może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia!!!
![Page 35: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/35.jpg)
Przyczyny hipoglikemii
ominięcie posiłku / zbyt duża dawka insuliny
wysiłek fizyczny bez modyfikacji insulinoterapii
zbyt szybkie wchłonięcie insuliny (gorąca kąpiel,
przebywanie na słońcu)
alkohol
gastropareza cukrzycowa – opóźnione wchłanianie
posiłków
niedobór hormonów o działaniu przeciwstawnym do
insuliny – hipotyreoza, niedoczynność kory
nadnerczy
![Page 36: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/36.jpg)
Objawy
neurowegetatywne – nadmierne pobudzenie układu
adrenergicznego
drżenie rąk, ↑ potliwość, zblędnięcie, kołatanie serca
rozszerzenie źrenic
niepokój, lęk, uczucie „wilczego” głodu
neuroglikopenia
przy dalszym ↓ glikemii
senność, trudności z pamięcią, zaburzenia orientacji, ból
głowy, zaburzenie ostrości wzroku, podwójne widzenie
rozdrażnienie, niepokój, agresja
bełkotliwa mowa
zaburzenia równowagi
![Page 37: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/37.jpg)
Objawy
osoby długo chorujące na cukrzycę z częstymi
hipoglikemiami – objawy wegetatywne słabo
wyrażone lub nieobecne, obecne jedynie objawy
neuroglikopenii
nawracające hipoglikemie – objawy neuroglikopenii
obecne dopiero, gdy glikemia < 30-40 mg/dl
![Page 38: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/38.jpg)
Śpiączka hipoglikemiczna
najcięższa postać hipoglikemii
utrata przytomności, czasem bez objawów
poprzedzających
czasami obecny objaw Babińskiego, drgawki kloniczno-
toniczne
![Page 39: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/39.jpg)
Rokowanie
• ciężka hipoglikemia:
→ zgon
→ nieodwracalne zmiany w mózgu
→ encefalopatia neuroglikopeniczna (↓ sprawności
intelektualnej, zaburzenia pamięci, zmienność
nastroju, zmiany charakterologiczne)
![Page 40: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/40.jpg)
Hipoglikemia – postępowanie
doraźne
chory przytomny:
• 10-20 g glukozy p.o. (tabletki, żel) lub napój słodzony
(↑glikemii po około 10-20 min.) + węglowodany
złożone – pomiar glikemii po 60 min.
• monitorowanie glikemii
• do rozważenia glukagon (s.c., i.m.)
• leczeni intensywną insulinoterapią - 15 g glukozy
p.o. → glikemia po 15 minutach →w razie
utrzymującej się hipoglikemii →15 g glukozy →
kontrola glikemii po kolejnych 15 minutach (reguła
15/15)
![Page 41: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/41.jpg)
Hipoglikemia - postępowanie
chory nieprzytomny/zaburzenia świadomości
• pozycja boczna bezpieczna
• 20% r-r glukozy i.v. (0.2 g glukozy/kg m.c.), następnie wlew 10% glukozy i.v.
• trudności z dostępem i .v. – glukagon i.m. lub s.c. (1 mg) (nieskuteczny po dużym wysiłku i alkoholu)
• po odzyskaniu świadomości – węglowodany p.o.
• długotrwała obserwacja po wybudzeniu (ryzyko nawrotu hipoglikemii)
• w razie konieczności podania glukagonu chorym na cukrzycę typu 2 lub po spożyciu alkoholu - konieczna hospitalizacja!
![Page 42: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/42.jpg)
Hipoglikemia - postępowanie
• chorzy leczeni insuliną i pochodnymi
sulfonylomocznika – ryzyko długotrwałej
hipoglikemii – długotrwały wlew glukozy
• leczeni insuliną o przedłużonym działaniu –
możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii
• ciężka hipoglikemia – konieczność hospitalizacji
![Page 43: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/43.jpg)
Postępowanie w przypadku
nieświadomości hipoglikemii
edukacja
uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawodowej
(kierowcy!)
ewentualna modyfikacja terapii
częsta samokontrola, rozważenie zastosowania
ciągłego monitorowania glikemii
![Page 44: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/44.jpg)
L
i
p
Lipohipertrofia poinsulinowat
widok z przodu widok z boku
przerost tkanki tłuszczowej w miejscu podawania
insuliny – wpływ anaboliczny na metabolizm lipidów
leczenie – zmiana miejsca podawania insuliny
![Page 45: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/45.jpg)
Lipodystrofia poinsulinowa
rzadko
zanik tkanki tłuszczowej w miejscach
podawania insuliny – miejscowa
reakcja immunologiczna
leczenie – podawanie insuliny w
bezpośrednie otoczenie ogniska
lipodystrofii
www.childrenwithdiabetes.com
![Page 46: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/46.jpg)
Rotacyjna zmiana miejsc podaży insuliny
AccuCheck infusion set
![Page 47: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/47.jpg)
Zasady insulinoterapii
• rodzaje insulinoterapii
intensywna funkcjonalna (zalecana w cukrzycy t. 1) wielokrotne wstrzyknięcia
osobista pompa insulinowa
intensywna
konwencjonalna
leczenie skojarzone (insulina + leki doustne)
![Page 48: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/48.jpg)
Intensywna funkcjonalna
insulinoterapia
zasadniczy sposób leczenia cukrzycy typu 1
całkowite zapotrzebowanie na insulinę:
• d początkowa: 0.5-0.8 j./kg m.c./d
• faza „honey-moon”: 0.2-0.5 j./kg m.c./d
insulina bazowa (o przedłużonym czasie działania/analog
długodziałający) - 30-50% d dobowej –– 1x/d wieczorem przed
snem lub 2 x/d – rano i przed snem
insulina doposiłkowa (krótkodziałająca/analog
szybkodziałający) – 50-70% d dobowej – przed posiłkami – d
zależy od posiłku, aktywności fizycznej, glikemii, pory dnia
dowolne pory i kaloryczność posiłków
![Page 49: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/49.jpg)
Intensywna funkcjonalna insulinoterapia
d insuliny do posiłku oblicza się na podstawie:
liczby wymienników węglowodanowych (1 WW –
odpowiada 10 g węglowodanów)
liczby wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT –
ilość białek i tłuszczów o wartości energetycznej 100
kcal)
przelicznika określającego ilość insuliny podawaną
na 1 WW/1 WBT
średnio 1 j. insuliny na 1 WW/1WBT (0.7-1.5 j.)
średnio 1 j. insuliny obniża glikemię o 30-40 mg/dl
![Page 50: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/50.jpg)
osobiste pompy insulinowe
ciągły wlew podskórny (30-40% d dobowej) + bolusy
przedposiłkowe (normalny, prostokątny, podwójny)
szybko działające analogi/insulina krótkodziałająca
bardziej elastyczne i fizjologiczne podawanie
insuliny
lepsza kontrola glikemii
mniejsze zużycie insuliny (o ok. 10%)
![Page 51: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/51.jpg)
Intensywna insulinoterapia
insulina o przedłużonym działaniu/analog
długodziałający 1-2 razy/d (przed snem, w godzinach
porannych)
insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający do
posiłków w stałych d
konieczny regularny tryb życia
posiłki zbliżone ilością WW i WBT
gorsze wyrównanie glikemii w porównaniu do
funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii
![Page 52: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/52.jpg)
Insulinoterapia konwencjonalna
nie jest zalecana w cukrzycy typu 1!!!
starszy wiek, zaburzenia pamięci, niedowidzenie,
zmniejszona sprawność manualna, niechęć do
wielokrotnych wstrzyknięć, brak opieki i pomocy
mieszanki insulinowe standardowe/analogowe:
2 x dziennie (śniadanie i kolacja)
2 x dziennie (śniadanie i kolacja) + insulina
krótkodziałająca/analog szybkodziałający (obiad)
regularny tryb życia
częste przekąski
![Page 53: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/53.jpg)
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
leczenie skojarzone - insulina bazowa + leki doustne
insulina o przedłużonym działaniu/analog – jedno
wstrzyknięcie:
• hiperglikemia poranna – wieczorem
• normoglikemia na czczo i hiperglikemia w ciągu dnia - rano
(ewentualnie wielokrotne wstrzyknięcia)
nasilona hiperglikemia, wysoka HbA1c – możliwość
wprowadzenia mieszanek insulinowych lub
intensywnej insulinoterapii
![Page 54: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/54.jpg)
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
d początkowa – 0.2 j./kg m.c/d lub 10 j.
leki doustne w leczeniu skojarzonym: • otyłość/nadwaga – metformina/inhibitor a-glukozydazy/inhibitor
DDP-IV
• prawidłowa masa ciała – pochodne sulfonylomocznika
weryfikacja wyrównania glikemii – po 4-5 dnach – stopniowe zwiększanie d o 4-8 j.
zapotrzebowanie na insulinę > 40 j./d – 2 d insuliny o przedłużonym działaniu/mieszanek, ewentualne odstawienie leków stymulujących wydzielanie insuliny
![Page 55: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/55.jpg)
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
zapotrzebowanie na insulinę > 80 j./d – trzecie
wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej/analogu
szybkodziałającego w porze obiadu, ewentualnie
algorytm wielokrotnych wstrzyknięć
zapotrzebowanie na insulinę > 100 j./d
(insulinooporność) – do rozważenia
przyczyny/działania niepożądane
podjęcie próby ↓ insulinooporności → 72-96 h ciągły
wlew insuliny s.c./i.v.
![Page 56: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/56.jpg)
Wybór typu insuliny okołoposiłkowej – od
czego zależy?
tryb życia chorego
szybko działające analogi - większa swoboda w zakresie pór
spożywania posiłków, można podawać tuż przed posiłkiem
liczba posiłków
szybkodziałające analogi - zabezpieczenie każdego posiłku
zawierającego przyswajalne węglowodany wybiera się je, gdy nie
więcej niż 3–4 posiłki dziennie
1 wstrzyknięcie krótko działającej insuliny ludzkiej wystarcza na
spożycie 2 posiłków w odstępie 2–3 h wybiera się ją, gdy 5–6
posiłków dziennie
![Page 57: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/57.jpg)
Wybór typu insuliny okołoposiłkowej –
od czego zależy?
rodzaj diety
dieta bogatsza w węglowodany (sprzyjająca hiperglikemii
poposiłkowej) szybko działający analog insuliny
dieta o niższym odsetku kalorii z węglowodanów lepsze
insuliny krótkodziałające
![Page 58: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/58.jpg)
pełny dobowy profil glikemii - oznaczenia:
1) rano, na czczo
2) przed każdym głównym posiłkiem
3) 120 minut po każdym głównym posiłku
4) przed snem
5) o godzinie 24.00
6) w godzinach 2.00–4.00
Monitorowanie glikemii
![Page 59: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/59.jpg)
Ocena prawidłowości doboru dawki insuliny
dawka insuliny czas pomiaru glikemii
posiłkowa 2 h po posiłku
podstawowa (bazalna) pomiary nocne i na
czczo
Monitorowanie glikemii
![Page 60: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/60.jpg)
Monitorowanie glikemii
wielokrotne wstrzyknięcia insuliny/ciągły wlew
podskórny insuliny – codziennie pełny profil glikemii
cukrzyca typu 2/stałe d insuliny – codziennie 1-2
pomiary glikemii + 1 x w tygodniu skrócony profil
glikemii (na czczo i po głównych posiłkach), 1 x w
miesiącu pełny profil glikemii
![Page 61: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/61.jpg)
Wysiłek fizyczny
kontrola glikemii przed wysiłkiem
dodatkowy posiłek 30-60 min. przed wysiłkiem
d insuliny o 30-50%
osobiste pompy insulinowe – zmniejszenie
podstawowego przepływu insuliny o 20-80% zależnie
od czasu trwania/intensywności wysiłku (najlepiej 2
h przed jego rozpoczęciem)
przed nieplanowanym wysiłkiem – dodatkowe 20-30
g cukrów prostych/30 min. wysiłku
unikać podaży insuliny w kończyny obciążone
wysiłkiem !
![Page 62: Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081614/5fcf64507d03526abf34ec65/html5/thumbnails/62.jpg)
Wysiłek fizyczny
długotrwały wysiłek fizyczny
• dodatkowy posiłek co 60 min. (również po
wysiłku + odpowiednia d insuliny)
• kontrola glikemii
• płyny