Dr. Nilgün Çakar

8.Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi Antalya 2014

Sistemik Lupus Eritematozus

Kronik, tekrarlamalar gösteren, çoklu organ ve sistemi tutan

otoimmün bir hastalık

Damar ve bağ dokusunda yaygın inflamasyon

Çocuklarda lupus

K/E: prepubertal 2:1, adolesan 4,5:1,erişkin 8:1

SLE’nin %15-20 si 16 yaşından önce başlar

İlk belirti olarak renal tutulum oranı %60- 80

Renal, hematolojik ve nöropsikiyatrik hastalık

erişkinlerden daha sık ve daha ağır seyirli

Çocuklarda LN relaps oranı %35-45, erişkinlerde %20-32

Diyaliz ihtiyacı (çocuklarda %19 erişkinlerde %5.7)

Tucker et al, 1995; Yu et al, 2006; Mok, 2006; Chen et al, 2008; Gibson et al, 2009

Etyoloji

Genetik (SNP)

Epigenetik (DNA metilasyonu)

Çevresel nedenler (UV, enfeksiyon, ilaç)

Hormonal

Patogenez

Apopitozun artması, artıkların temizlenememesi

İmmün kompleks birikimi

Kompleman aktivasyonu

Ann Rheum Dis 2010;69:1603-11

Y

Y

YY

Y

C’ C’

C’ İmmün kompleks oluşumu

C’

EndoBM

Intima

Kompleman fiksasyonu

İnflamatuvar, vazoaktif ve kemotaktikmediator salınımı

Endotelin parçalanması

BM da kalınlaşma

İnflamatuvar hücre infiltrasyonu

Doku hasarı

eritrosit

eritrosit

SLE tanısında

Klinik bulguların hastalığa özgül olmaması, bulguların ilerleyen dönemlerde orta çıkması tanıyı zorlaştırır

Çocukların %40-90’da bulgular özgülleşmemiştir.

ACR tanı (1997 ) ölçütlerine uygunluk göstermeyebilir (11 ölçütten 4’ü varsa tanıda duyarlılık %96, özgüllük %100)

Klinik şüphe önemli

SLE immünolojik ve klinik tanı ölçütleri (SLICC-2012)

Klinik ölçütler

1. Akut kutanöz lupus

2. Kronik kutanöz lupus

3. Oral veya nazal ülserler

4. Skar olmaksızın alopesi

5. Sinovit

6. Serozit

7. Böbrek tutulumu

8. Nörolojik tutulum

9. Hemolitik anemi

10. Lökopeni

11. Trombositopeni

İmmünolojik ölçütler

1. ANA

2. Anti dsDNA

3. Anti-Sm

4. Antifosfolipid antikor, LA, yalancı

pozitif WDRL, AC (IgA,M,G), anti-2-

glikoprotein I(IgA,M,G) pozitifliği

5. C3, C4, CH50 düşüklüğü

6. Direkt coombs pozitifliği- hemolitik

anemi olmaksızın

Çocuklarda lupus nefriti

Renal tutulum riski erişkinlerden yüksek (OR 1.5-2.5)

Glukokortikoid ve immünosüpresif ilaçları yetişkinlere göre daha yüksek dozlarda alılar.

Kompansatuvar glomerüler hipertrofi ile böbrek fonksiyonlarının daha uzun süre korunması daha iyi, ancak hiperfiltrasyon glomeruloskleroza neden olabilir

Tedaviye yanıtlar erişkine benzer.

Lupus nefritinde tanı

ACR ölçütlerine göre Proteinüri

0,5 gr/gün üzerinde spot idrar prot/cre>0,5 İdrar test çubuğu ile +++

ve /veya Sellüler silendirler (eritrosit, granüler, tübüler veya karma) Biyopsi

İmmün kompleks glomerulonefritiNefritin şiddeti SLE’nin klinik belirti ve bulguları ile ilişkili değildir

Böbrek tutulum bulguları hastaların %40-75’inde

Histolojik bulgular %90’ında

Asemptomatik hastalarda Mezanşiyal depolanma ve hafif mezanşiyal proliferasyon sık Diffüz proliferatif GN (silent lupus nefriti) seyrek

LN’de böbrek biyopsi endikasyonları

SCr de açıklanamayan yükselme (sepsis, hipovolemi , ilaçlar

Proteinüri >1 gr/gün, prot/cre >2 Proteinüri >0,5 gr/gün, prot/cre >0,5 + hematüri >5hpf Proteinüri >0,5 gr/gün , prot/cre >0,5 + sellüler silendirler

GFR<30 ml ise; böbrek boyutları normalse ve/veya aktif idrar bulguları varsa biyopsi yapılmalı (erişkinde >9 cm)

Biyopsi ilk 1 ay içinde yapılmalı, hemen yapılamıyorsa yüksek doz glukokortikoid tedavisinde gecikilmemeli

LN-Böbrek biyopsi bulguları

Yeniden gözden geçirilmiş 2003 (ISN/RPS) sınıflama sistemine göre yapılır

Alınan örnek en az 10 (8) glomerül içermeli IM (HE,PAS,Masson tricrom, Silver)

İF (IgG, IgA,IgM,C3,C1q, , hafif zincirleri )

EM (proliferatif ve MN LN)

Aktif ve kronik bulgular değerlendirilmelidir

ISN/RPS 2003 sınıflaması Klas I Minimal mezanşiyal lupus nefriti Klas II Mezanşiyal proliferatif lupus nefriti Klas III Fokal lupus nefriti (glomerüllerin <%50’inde )

III A aktif III A/C aktif ve /kronik III C/ kronik

Klas IV Diffuz lupus nefriti (glomerüllerin ≥% 50 ) Diffüz segmental (IV-S, Diffüz global (IV-G) IV A aktif IV A/C aktif ve /kronik IV C/ kronik

Klas V Membranöz lupus nefriti klas III veya klas IV ile birlikte olabilir sklerotik lezyon içerebilir.

Klas VI Sklerotik lupus nefriti glomerüllerin ≥ % 90 dan fazlasında rezidüel aktivite olmaksızın global

skleroz

IgG

C1q

2003 ISN / RPS – Klas III

IgG

C3

2003 ISN / RPS – Klas IV S

2003 ISN / RPS – Klas IV G

C3

2003 ISN / RPS – Klas V

GBM’de subepitelyal depozitlersegmental endokapiller proliferasyon

Kombine Klas V (Klas III, IV)

Aktivite indeksi (lezyon puanı 0 – 3, en çok 24 puan)

Hipersellülarite

Lökosit eksüdasyonu

Karyoreksiz /fibrinoid nekroz (ağr ×2)

Sellüler kresentler (ağr ×2):

Hyalen birikimler: wire loop veya kapiller looplarda hyalen trombüsler

İnterstisyel inflamasyon

Kronisite indeksi (lezyon puanı 0-3, en çok 12 puan)

Glomeruler skleroz

Fibröz kresentler

Tübüler atrofi

İnterstisyel fibrozis

Prognoz ve risk değerlendirmesi

Demografik: Çocuk, erkek, ırk, düşük sosyoekonomik koşullar,

Klinik : HT; böbrek dışı ağır tutulum; tedaviye direnç, alevlenmeler, hamilelik

Laboratuvar : Nefritik idrar sedimenti; azotemi; anemi; trombositopeni; APLA;

TMA; C3; anti-DNA, persisten ağır NS

Histolojik: Proliferative GN ; miks membranöz GN (class III-IV); sellüler

kresent; fibrinoid nekroz; yüksek aktivite indeksi (>12); orta-ağır kronisite

indeksi (>3); aktif (selluler kresentler ve kronik (interstisyel fibrozis) histolojik

bulguların birlikte olması; yoğun subendotelyal birikimler

Lupus nefritinde tedavi

Adjuvan tedaviler

İmmünsüpressif tedaviler

Başlangıç tedavisi

İdame tedavi

Relapsların tedavisi

Dirençli hastaların tedavisi

Adjuvan tedavi

Hidroksiklorokin5-7 mg /kg/max 400 mg Alevlenme riskini Doku hasar riskini (böbrek ve kardiyovasküler hasarı) Pıhtılaşma olaylarını

Işıktan korur Lizozomal stabilizasyon (apopitoz üzerine etkili) İmmunosuppresyon Antijen prezentasyonunu, prostoglandin yapımını, lipid

peroksidasyonunu, proinflammatuvar sitokin yapımını baskılar

Ann Rheum Dis 2012;71: 1771-1782

Adjuvan tedavi

ACE inhibitörleri

Proteinüri>0,5 g/gün

Statin: LDL kolesterol >100 mg/dl

Aşılamalar, Vitamin D, Asetil salisilik asit APS’de

Antikoagülan tedavi: Nefrotik sendrom var ve Salb< 2g/dl

ve APS varsa

Ann Rheum Dis 2012;71: 1771-1782

Lupus nefritinde immünsüpressif tedavi

Glükokortikoidler

Siklofosfamid

Mikofenolat mofetil

Azathioprin

Kalsinörin inhibitörleri

Biyolojik ilaçlar

American College of Rheumatology Guidelines for screening, treatment and management of lupus nephritis ( ACR 2012)

Joint European League Against Rheumatism and European RenalAssociation (EULAR / ERA-EDTA ) Recommendations for themanagement of adult and paediatric lupus nephritis. 2012

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

Klas I Lupus nefriti- 2012 KDIGO

Klinik bulgu vermez Uzun dönemde böbrek fonksiyonları bozulmaz

Böbrek dışı bulgular tedavi edilir

Kidney Int Supp 2012: 2:221-232

Klas II Lupus nefriti -2012 KDIGO

Proteinüri <1 g/gün ise Klas I gibi böbrek dışı bulgular için tedavi (2D) ve ACEI

Proteinüri >3 g/gün ise steroid veya kalsinörin inhibitörleri (2D) (FSGS, MDNS gibi)

Kanıta dayalı tedavi önerileri yok Podosit hasarı Glomerül kapiller duvarında immün kompleks birikimi ve

endokapiller proliferasyon yok

Kidney Int Supp 2012: 2:221-232

Klas V Lupus nefriti- KDIGO 2012

Böbrek fonksiyonları normal Nefrotik düzey proteinüri yok

Böbrek dışı bulguların tedavisi için STR, immünsüpressif (2D)

Saf Klas V LN’de nefrotik düzey proteinüri varsa

ACEI, antihipertansif tedavi

STR ve immünsüpressif ilaç CYC (2C), CNI (2C), MMF (2D), AZA (2D)

Klas VI Lupus nefriti- KDIGO 2012

Glomerüllerin>%90’ı sklerotik, interstisyel fibrozis ve tubuler atrofi var

İmmünolojik aktivite bulgusu yok

Böbrek dışı bulguların tedavisi için STR, immünsüpressif (2D)

Antiproteinürik ve antihipertansif tedavi

Klas III-IV proliferatif LN ve karma Klas V+ (III/IV) Lupus nefriti tedavisi

Glukokortikoidler

Steroidler bütün tedavi tiplerinde hastalığın hızla kontrol altına alınmasını sağlar

IV metil prednisolon plasmositoid dendritik hücrelerin sayısını azaltarak interferon gen ekspresyonunu önler…

Günlük oral str den daha etkili (30 mg/kg – max 1000 mg) Yan etkiler daha az

İdame tedavi .. Günlük oral str,

Yan etkiler Kuşingoid görünüm, akne, hirşütizim, osteoporoz, boy

kısalığı,

Proliferatif LN-Siklofosfamid tedavisiNational Institute of Health NIH - 1980…

IV CYC (0,5-1 g/m2) 6 doz/ayda 1, daha sonra 3 ayda bir, 2 yıla tamamlanır

Metil prednisolon CYC’i izleyen aylarda

Bu tedavinin kısa süreli (6 aylık tedaviden) daha iyi olduğu, relapsları önlediği gösterilmiş

CYC toksisitesi, <30 yaş altında amenore %12-43 Vakaların 1/3’ünün tedaviye yanıtı yetersiz

Siklofosfamid

İV tedavide Toksisite daha az Hastalık kontrolü daha iyi

Doz böbrek fonksiyonlarına göre ve lökosit sayısına göre ayarlanmalı

IV pulse CYC komplikasyonları

Bulantı, kusma Hemorajik sistit

(Mercaptoethane sulfonate sodium (MESNA) (%20-30 Mesna/CYC)

Lökopeni (10-14. gün BK sayımı) Saçlarda geçici azalma incelme Herpes zoster riskinde artma (disemine HSV nadir)

İnfertilite Amenore

( gonadotropin antagonistleri: leuprolide 3.75 mg sc, CYC’den 2 hafta önce)

Gonadal disfonksiyon yaş ve pulse CYC sayısı ile ilintili 15 dozdan sonra ve 31 yaşın üzerinde risk daha yüksek

Malignite

Düşük doz IV CYC - EURO-LUPUS çalışması

Düşük Doz IVCYC (500 mg / 2 h bir- 6 doz)

Hafif –orta derece (ort SCr 1,2 mg/dl) LN Class III-IV (ClassV+III/IV) - 90 hasta

1. Grup Yüksek doz IV CYC 6 ay 0.5-1gr/m2-6 ay- sonra 3 ayda 12. Grup Düşük Doz IV CYC (500 mg / 2 h bir- 6 doz) idame AZA

Her iki gruba Pulse MP -3 gün, sonra giderek azalan dozlarda oral str Ort. remisyon zamanı 9 ay 10 yıllık izlemde sağkalım %92 Ağır LN de ??

Siklofosfamid tedavisi Başlangıç tedavisi

ACR-2012 Yüksek doz IV CYC (0,5-1 g/m2), 6 doz/ayda birİdame AZA veya MMF (A)

Düşük Doz IV CYC (500 mg/m2/ 2 h bir- 6 doz) İdame AZA veya MMF (B)

Ağır lupus nefritinde başlangıç tedavi

GFR 25-80 ml/dk 1,73 m2

Kresent >%25,

Nekroz varsa

IV Pulse MPIV CYC yüksek doz

Ayda bir, 6 ay 500-1000 mg

Azathioprin başlangıç tedavisinde kullanılabilir mi?

Alman LN Çalışma Grubu (Arthritis Rheum. 2007) 87 Avrupalı hastaAZA+IV MP IV CYC + oral steroid

AZA tedavisinde 2. yılda biyopside kronisite indeksi daha yüksek 5,7 yıllık izlemde SCr’de ikiye katlanma (%16 %8), Relaps sıklığı AZA da daha fazla (%38 %10)

AZA; beyaz kadınlarda gonad toksisitesinden korunmak amacı ile hafif proliferatif ve MN de tercih edilebilir

Başlangıç tedavisinde AZA önerilmiyor (ACR 2012)

Mycophenolic Acid Başlangıç tedavi

MMF (1B)

Mycophenolat mofetil (MMF)600 mg/m2/doz x 2/gün (hedef 2x1500 mg/gün)

Mycophenolat sodyum (eMPA) 400 mg/m2x 2 /gün (hedef 1080 mgx2/gün)

Başlangıçta 2 hf ara ile sonra ayda bir KCFT, sCre SCr %30 artarsa veya lökopeni (<1300 /mm3) ilaç kesilmeliGebelikte kullanılmamalı

Klas III-IV Lupus nefriti Başlangıç tedavisinde izlem

KDIGO -2012

İlk 3 ayda serum Cre yükselirse başlangıç tedavisinde kullanılmayan diğer ilaç ile değişim yapılır veya tedaviye yol göstermesi için biyopsi tekrarlanır

ACR-2012 Proteinüride ve SCr’de %50 den fazla artış yoksa

CYC veya MMF ile yapılan başlangıç tedavisinde 6 ay içinde (steroid dozu dışında) değişiklik yapılmamalı (A)

EULAR KDIGO

Tam remisyon Proteinüri <0,5 gr/gün veya İdrar Pr/Cr<0,5GFR normal veya normale yakın (daha önce yüksekse normale %10 yakın)

Proteinüri <0,5 gr/gün GFR normal

Parsiyel remisyon Proteinüri de %50 azalma, (nefrotik düzeyin altı)normal veya normale yakın GFR’ye 6-(12 )ayda ulaşılmış olmalı

GFH’da iyileşme veya %25 stabilleşme, İdrar Pr/Cr oranında >%50 azalma veya nefrotik düzey proteinüri varsa idrar Pr/Cr<3

KötüleşmeSebat eden SCre’de >%25 artma

İdame tedavi(Başlangıç tedavisine iyi yanıt alınanlarda)

Aspreva Lupus Management Study (ALMS) 370 hasta

Başlangıç: MMF / IV CYC (yan etkiler ve etkinlik benzer)

İdame: MMF / AZA+ 10 mg oral STR ›››

3 yıl sonunda MMF daha iyi (ölüm, SDBY, alevlenme, 2xSCr, yan etki)

Lupus 2010:19 Abstr. Suppl.

İdame tedavi(Başlangıç tedavisine iyi yanıt alınanlarda)

MAINTAIN Nephritis Trial (105 hasta)

Başlangıç Düşük doz IV CYC (500 mg, 6 doz 15 gün ara ile ) + oral STR

İdame MMF / AZA+ oral STR

4 yıllık izlemde sonuçlar ve yan etkiler farklı değil

Ann Rheum Dis. 2010(69)12:2083-2089

Klas III-IV Lupus nefriti İdame tedavi - KDIGO

1. Azathioprin (1,5-2 mg/kg/gün) / MMF (1-2 gr/gün)

Düşük doz steroid 10 mg/gün prednizon (1B)

2. MMF veya AZA’ yı alamıyorsa CNI (2C)

Tam remisyona ulaştıktan sonra en az 1 yıl idame tedaviye doz azaltılmadan devam edilmeli (2D)

İdame tedavinin 12. ayında tam remisyona ulaşılamadı ise tedavi değişikliği için biyopsi tekrarlanmalı (önerme derecesi yok)

İdame tedavi azaltılmaya başlandığında SCr /proteinüri artıyorsa önceki ilaç dozlarına dönülmeli (2D)

Kidney Int Supp 2012: 2:221-232

Başlangıç tedavisine yanıt alınamayanlarda tedaviACR-2012

MMF /CYC ile 6 ayda remisyon sağlanamazsa (C)

MMF almışsa CYC CYC almışsa MMF

Rituximab (C) CNI ?

+ iv Pulse MP (1000 mg / 3 gün)

Lupus nefriti relapsı - tanı ve sınıflama-KDIGO

Hafif böbrek relapsı Orta böbrek relapsı Ağır böbrek relapsı

Glomerüler hematüride artış <5->15 E, >2 akantosit

ve /veya1 eritrosit , lökosit silendiri, (enfeksiyon olmaksızın) veya her ikisi

Bazal Cre;< 2 mg/dl ise 0,2-1 mg/dlyükselme2 mg/dl ise 0,40-1,5 mg/dlyükselme

ve/veya

İdrar prot/cre< 0.5’den 1’e yükselmişse-absolu artış <5

0.5-1 den 2 ye yükselmişseabsolu artış <5

Bazal Cre;

<2 mg/dl ise1mg/dl artış

2 mg/dl ise1,5 mg/dl artış

ve/veya idrar prot/cre oranının >5 olması

Lupus nefriti relapsı -KDIGO

Tam veya parsiyel remisyondan sonra relaps oldu ise başlangıç ve idame tedavisi verilir (2B)

CYC toksisitesinden endişe ediliyorsa MMF verilebilir (2B)

LN sınıfının değiştiği düşünülüyorsa veya SCre/protein artışı varsa (aktivite/kronisite) biyopsi tekrarı önerilir

Kidney Int Supp 2012: 2:221-232

Biyolojik ilaçlar

Ritüximab (anti-CD20 monoklonal antikor)

Ocrelizumab (humanize anti-CD20 antikoru)

Belimumab (anti-BLyS [ B-lenfosit stimulatör])

Abatacept (CTLA-4–immunoglobulin) T hücrelerinde CD28

stimülasyonunu engeller

Rituximab

Konvansiyonel tedaviye (CYC, MMF) dirençli vakalarda,

kontrolsüz, gözlemsel sonuçlar iyi

7 gözlemsel çalışmanın metaanalizinde kısmi ve tam

yanıt %69, MN de yanıt düşük

Aktif proliferatif lupus nefritinde rituximab etkinliği: The Lupus Nephritis Assessment with Rituximab study (LUNAR)

RTX+MMF+STR / Plasebo +MMF+STR144 hasta, class III/IV LN

1,15,168,182. günlerde 1000 mg RituximabMMF 1,5 gr---3 gr

52. Hf tam veya parsiyel remisyon Rituximab %56.9Plasebo %45.8Serolojik iyileşme ve STR dozu rituximab grubunda daha iyiAğır hastalarda 2. basamak tedavi !

Arthritis Rheum. 2012; 64(4): 1215–1226

18 erişkin hasta; konvansiyonel tedaviye yanıt alınamamış, aktif LN, Rituximab öncesi tekrar biyopsileri yapılmış

Rituximab 1 gr + IV CYC 500mg + pulse MP 500 mg---- 2 hf ara ile 2 kez

Oral steroid ve hidroksiklorokine devam edilmiş

Rituximab tedavisinin 6. ayında

11/18 hastada tam remisyon 2/18 hastada parsiyel remisyon

Ortalama izlem süresi 5 yıl (2-7 yıl) 7 hastada alevlenme (5 böbrek, 5 böbrek dışı) 5/18 hastada SDBY SDBY gelişen 4 hasta ClassIV G, 1 hasta ClassV

%72

12 çocuk , (8’aktif yeni tanı DPGN diğerleri 3 ay süre içinde str dozu azaltılamayan)

6 ayda bir 15 gün ara ile Rituximab (750mg/m2-max 1 gr) ve CYC—3 kür

Aktif DPGN olanlara ek olarak 6,10,14. haftalarda CYC (750 mg/m2)verilmiş

5 yıl izlenmiş

Lehman et al. Pediatric Rheumatology 2014,12:3

Ocrelizumab Randomize, Çift-kör Faz 3 III BELONG Çalışması

381 hasta Plasebo +OCR 400 mg / OCR 1000 mg IV 1.,15 gün ve 16

haftada 1 MMF (3 g/g) / IV CYC (500 mg 2 h / 6 doz sonra AZA + STR

48. hafta Renal yanıt OCR grubunda %12 daha iyi OCR’ye MMF ilavesi daha fazla yarar sağlamıyor. Enfeksiyon OCR+CYC tedavisi sadece CYC den daha iyi

Arthritis Rheum 2010;62 Suppl 10 :1455

Belimumab (anti BLyS/BAFF)

Lupus için FDA onaylı ancak LN de kullanılmadı

SLEDAI>6 olan Lupuslu, diğer tedavilere dirençli, seropozitif hastalarda

10 mg/ay 52. haftada Proteinüride ve renal alevlenmede azalma (p<0,0631)

MMF 2-3 g/gün × 6 ay+

pulseMP i.v × 3 gün › › › prednisolone 0.5-1.0 mg/kg /gün, etkin en düşük doza azalt

( kresent varsa1 mg/kg/gün)

İyileşme VAR İyileşme YOK

MMF 1-2 g/günVeya

AZA 2 mg/kg per day+/- düşük doz günlük STR

Pulse CYC (düşük veya yüksek doz +

pulse STR sonra günlük STR

Rituximab veya calcineurininhibitorleri + STR

İyileşme YOKİyileşme VAR

MMF 1-2 g/günveya

AZA 2 mg/kg gün+/- l düşük doz günlük STR

6 ay

Proliferatif LN tedaviACR-2012

CYC +

pulseMP i.v × 3 gün › › › prednisolone 0.5-1.0 mg/kg /gün, etkin en düşük doza azalt

( kresent varsa1 mg/kg)

Düşük doz CYC500 mg i.v, 2 h da bir × 6 doz

İdame MMF veya AZA

Yüksek doz CYC500-1000 mg/m2 , iv/ay × 6

İdame MMF veya AZA

6 ayİyileşme VAR İyileşme YOK

veya

MMF 1-2 g/günVeya

AZA 2 mg/kg /gün+/- düşük doz günlük STR

MMF 2-3 g/gün × 6 ay+

Pulse STR sonra günlük STR

MMF 1-2 g/günveya

AZA 2 mg/kg gün+/- l düşük doz günlük STR

Rituximab veya calcineurininhibitorleri + STR

İyileşme YOK

İyileşme VAR

Proliferatif LN tedaviACR-2012

SLE ve antifosfolipid ilişkili nefropati

Lupus ve APS ilişkili nefropati ( APSN) varsa

Hidroksiklorokin ve /veya antiagregan, antikoagülan tedavi

Ann Rheum Dis 2012;71: 1771-1782

Vasküler hastalık-LN

Böbrekte fibrinoid nekroz ve küçük arter ve arteriollerde

daralma (“bland” vaskülopati),

Trombotik mikroanjiyopati ,

Renal ven trombozu

Trombotik mikroanjiyopati, trombotik trombositopeni varsa;

Tedavi: Plazma değişimi

LN izlem-Serolojik testler

Anti-dsDNA antikor titresinde artış

C3 düşüklüğü

Aktif böbrek hastalığında anti-C1q ve antinukleozomantikorların özgüllük ve duyarlılığı daha yüksek

Proteinüride artış yoksa C3,(C4) düşüklüğü aktivasyonu göstermede yeterli değil, yakın takip gerekli

Son dönem böbrek hastalığı ve diyaliz

SDBH hastaların % 10-20’sinde gelişir.

Diyaliz gerektiren hastaların % 5 -% 10’da diyalizin sonlandırılması, böbrek fonksiyonlarında iyileşme mümkün olabilir (ATN, kresentik GN)

İmmunsupresif tedaviye diyaliz sırasında da (diyalizden 8 ila 10 saat önce pulse IV MP, IV CYC 0,4-0,5 gr / m2 ile) devam edebilir.

SCr 5 mg / dL, inaktif idrar sedimenti varsa, böbrek küçülmüşse ve/veya Class VI böbrek biyopsi bulguları varsa immunsupresif tedavi kesilebilir

Son dönem böbrek hastalığı ve diyaliz

Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda SLE aktivitesi azalır

Hastaların %50’sinde hastalık aktivitesi devam eder. Bunu üreminin komplikasyonlarından ayırt etmek zor olabilir.

APLS varsa, HD’de vasküler yolun tromboz riski artar.

PD yapılanlarda Enfeksiyöz komplikasyonlar (peritonit ve / veya çıkış-yeri

enfeksiyonları) ve immunosüpresif ilaçların kullanımı Hipoalbüminemi

Kardiyovasküler mortalite artar

Kronik böbrek yetmezliği yönetimi

Kalıcı proteinüri, hipertansiyon, dislipidemi böbrek fonksiyonlarının bozulmasında rol oynar

Dehidratasyon, Anemi Eritropoietin kullanımı Nefrotoksik ilaçlar ve kontrast ajanlara maruziyetin azaltılması Fosfatın barsaktan emilimininin azaltılması Metabolik asidozun tedavisi Protein ve tuz alımının sınırlanması

Böbrek nakli Diyalize girmeden de Tx yapılabilir.

Hastalığın inaktif olduğunun saptanması için 3-6 ay beklenebilir

Canlı donörden ve preemptif nakil sonuçları daha iyi

Graft sağkalımı diğer hastalıklardan farklı değil

Hastalık rekürrens oranı düşük (%2)

APL antikorları yüksek olan hastalara perioperatif antikoagülan

verilmeli

Proteinüri ve düşük C3, SLE rekürrensini gösterir. Graft

sağkalımını etkiler

LN’de immünsüpressif tedavi endikasyonları ve hedef

Böbrek fonksiyonlarını korumak

Alevlenmeleri önlemek

İlaç yan etkilerinden kaçınmak

Yaşam kalitesini ve süresini uzatmak

Hasta izlemi ve prognoz değerlendirimi (EULAR/ERA -EDTA)

Vizit aralığı ilk 2-4 ay 2-4 hafta ara ile sonra yanıta göre, yaşam boyu 3-6 ayda bir

Aktif LN’de her vizitte KB, Vağ, hemogram, Cre (eGFR), Salb, proteinüri, idrar sedimenti, C3, C4 ve ANA, Antids DNA

Başlangıçta APLA, lipid profili, sonra aralıklı

SCr, eGFR, proteinüri, Hb, KB uzun dönem prognozda önemli

Ann Rheum Dis 2012;71: 1771-1782

NIH ‐ protokolü EURO‐LUPUS çalışması

Oral siklofosfamid MMF

Siklofosfamid IV CYC (0,5-1 g/m2)

6 doz/ayda 1

Düşük Doz CYC (500 mg / 2 h bir-

6 doz)

1-1,5 mg/kg/g max 150 mg/gün

2-4 ay

-

MMF yok yok yok 3 gr/gün  6 ay

RKÇ ile ağır prolifertif LN yararı

evet Test edilmemiş Test edilmemiş Test edilmemiş

Kidney Int Supp (2012)2:221-232

Kalsinörin inhibitörleri

Siklosporin ve Takrolimus,

T- hücre aracılı yanıtı baskılar. Takrolimus 10 - 100 kat

daha potent.

Takrolimus CsA dan daha az hipertansiyon,

hiperlipidemi ve hipertrikoz yapar, böbrek yetmezliği

riski farklı değil

Lupus nefritinde immünsüpressif tedavi (ACR)

Biyopsi bulgularına göre karar verilmeli

Klas III A, IIIA/C (V) ve IVA, IVAC ( V) ve,

Klas V LN de yeterli doz ACEI kullanılmasına rağmen proteinüri 1g/gün üzerinde ise immünsüpressif tedavi verilir

Çocuklarda tedavi protokolleri erişkindeki gibi

Ann Rheum Dis 2012:71:1771-1782

22 çocuk DPGN (2001-2006)

Başlangıç IV Pulse MP 3 gün1 g/m2, CYC 750 mg/m 2 6 ay

Remisyon %69

Nephrology ;17 (2012) 269–273

İdame 1. 18-24 ay 3 ayda bir 2 yıl iv CYC2. Azathioprine 1–2 mg/kg / gün 3. MMF 1–2 g/gün

Relaps %58,8 3 ayda bir iv CYC alan 6 hastada % 60 , AZA alan grupta 11 hastada %44.4 MMF alan grupta 3 hastada %100

Nephrology 17 (2012) 269–273

Mycophenolic acid

T ve B lenfosit aktivasyonunu inhibe eder.

MPA : morfolinoethyl ester (mycophenolate mofetil, veya MMF) / (enteric-coated mycophenolate sodium, veya eMPA).

720-mg eMPA 1- g MMF ile eşdeğer

Doz bağımlı yan etkiler lökopeni, bulantı, kusma , ishal, ve enfeksiyon

Arthritis Care Resarch 2012; 64(3): 375-383

Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance –CARRA-2012