Dr. R. BagheriDr. R. BagheriThoracic surgeonThoracic surgeon

Associate professor of Mashhad Associate professor of Mashhad University of Medical sciencesUniversity of Medical sciences

اندیکاسیون های نیاز به حمایت اندیکاسیون های نیاز به حمایت تنفسیتنفسی

ABGABG: تشخیص با : تشخیص با Gas-exchangeGas-exchangeالف( اختالل در الف( اختالل در یا پالس اکسی متری یا پالس اکسی متری

می باشد ولی می باشد ولی ABGABGب( خستگی تنفسی: معادل ب( خستگی تنفسی: معادل شناخت کلینیکی آن مهم است .شناخت کلینیکی آن مهم است .

AA هوشیاری بیمار و قدرت پاسخگویی به درد - هوشیاری بیمار و قدرت پاسخگویی به درد -

BB- - Respiratory muscle paradoxRespiratory muscle paradox

ج( عدم توانایی در محافظت از راه هوایی: ج( عدم توانایی در محافظت از راه هوایی: ComaComaاختالل هوشیاری و اختالل هوشیاری و

معیارهای نیاز به کمک تنفسی در معیارهای نیاز به کمک تنفسی در ((ABGABG))بیماران بدحال بیماران بدحال

Paco2>50 Paco2>50 mmmm/Hg & PH<7.3/Hg & PH<7.3 4 > Rate > 354 > Rate > 35 VD/VT>0.6VD/VT>0.6 VCVC<<15 15 cc/cc/ kg kg Negative inspiratory force Negative inspiratory force << -20 -20 cc/cc/ kg kg

چگونه یک بیمار را به ونتیالتور وصل چگونه یک بیمار را به ونتیالتور وصل می کنیم ؟ می کنیم ؟

الف( اقدامات قبل از لوله گذاری : استفاده از الف( اقدامات قبل از لوله گذاری : استفاده از بنزودیازپین ها ، مخدر یا شل کننده ها بنزودیازپین ها ، مخدر یا شل کننده ها

ب( انتوباسیون اندوتراکئالب( انتوباسیون اندوتراکئال

set up of ventilatorset up of ventilatorج( ج(

Set up of ventilatorSet up of ventilator

11 ) )RateRate ( تنظیم می گردد.( تنظیم می گردد.1010 )متوسط )متوسط 1212 تا تا 88بین بین چه موقعی از چه موقعی ازRateRate : باال استفاده می کنیم : باال استفاده می کنیم

Inhalation injuryInhalation injuryالف- الف-

Infant & childrenInfant & childrenب- ب-

چه موقعی از چه موقعی ازraterate :پایین استفاده می کنیم: پایین استفاده می کنیم COPDCOPD )فرصت کافی تخلیه راه هوایی()فرصت کافی تخلیه راه هوایی(

معیار تنظیم معیار تنظیمRateRate:11 چیست: چیست - -paco2paco2 2- 2- PHPH 3 3 تحمل - تحمل -بیماربیمار

Set up of ventilatorSet up of ventilator

22 ) )Tidle volumeTidle volume : : 10-12 cc/ kg10-12 cc/ kg

33 ) )Peak InspiratoryPeak Inspiratory : : 40-100 li/min40-100 li/min تنظیم آن بسته به میزان تنفس خودبخودی بیمار می تنظیم آن بسته به میزان تنفس خودبخودی بیمار می

باشد . باشد .

44 ) )O2 ConcentrationO2 Concentration : : FIO2=100%FIO2=100%در ابتدا جهت اصالح هیپوکسی در ابتدا جهت اصالح هیپوکسی

از میزان آن کاسته میشود . از میزان آن کاسته میشود . ABGABGسپس با کنترل سپس با کنترل )احتمال مسمومیت با اکسیژن()احتمال مسمومیت با اکسیژن(

55 ) )Peak inspiratory presurePeak inspiratory presure

66 ) )I/EI/E = = ½½ 1/31/3 یا یا

Set up of ventilatorSet up of ventilator

77 ) )ModeMode : :

بکار بکار ARDSARDS : اغلب در یبمار : اغلب در یبمار control modecontrol modeالف- الف- peak peak ریه نیاز به ریه نیاز به ExpansionExpansionمی رود زیرا جهت می رود زیرا جهت

presurepresure.میباشد. میباشد

:نقص:نقص- عدم دخالت بیمار در سیکل تنفسی - عدم دخالت بیمار در سیکل تنفسی 11

- استفاده از شل کننده کامل جهت بیمار - استفاده از شل کننده کامل جهت بیمار 22

Set up of ventilatorSet up of ventilator

: : Assist Control ModeAssist Control Modeب- ب-

RateRateهر تنفس بیمار با دستگاه تقویت می شود )هر تنفس بیمار با دستگاه تقویت می شود )تنظیم میگردد(تنظیم میگردد(

: نقص : نقص- تقالی تنفسی - تقالی تنفسی 11

_ بیمار باید 22 _ بیمار باید - حتما داشته باشد . داشته باشد .SedationSedation- حتما

- منجر به الکالوز تنفسی می گردد.- منجر به الکالوز تنفسی می گردد.33

می گردد. می گردد. Air trapedAir traped منجر به منجر به COPDCOPD- در افراد - در افراد 44

Set up of ventilatorSet up of ventilator

synchronized intermittent mandatory vent synchronized intermittent mandatory ventج- ج- (S.I.M.V)(S.I.M.V) : :

تنفس ماشینی هماهنگ با تنفس خودبخودی بیمار تنفس ماشینی هماهنگ با تنفس خودبخودی بیمار : دخالت گاهگاهی بیمار در تنفس- دخالت گاهگاهی بیمار در تنفس11مزایا : مزایا -

weaningweaning - دستگاه مهمی در - دستگاه مهمی در 22

:هیپروانتیالسیون- هیپروانتیالسیون11معایب: معایب - - الکالوز تنفسی- الکالوز تنفسی22

- افزایش تقالی تنفسی - افزایش تقالی تنفسی 33

Set up of ventilatorSet up of ventilator

: : presure support (PSV)presure support (PSV)د- د- در سیکل حجم خاص فشار خاصی توسط ماشین وارد در سیکل حجم خاص فشار خاصی توسط ماشین وارد

می شود )کمک دستگاه به تنفس خودبخودی بیمار در می شود )کمک دستگاه به تنفس خودبخودی بیمار در ((weaningweaningهنگام هنگام

: کاهش تقالی تنفسیکاهش تقالی تنفسی --11مزایا :مزایا - حذف مقاومت لوله تراشه - حذف مقاومت لوله تراشه 22

difficult weaningdifficult weaning- کاربرد در - کاربرد در 33 : عدم کنترل - عدم کنترل 11معایب : معایب -TVTV : : TV>10 cc kgTV>10 cc kg در در ARDSARDS ممنوع ممنوع

به تشدید وضعیت تنفسی می گردد.به تشدید وضعیت تنفسی می گردد. زیرا منجر زیرا منجر

- عدم تحمل بیمار با مقاومت راه هوایی زیاد - عدم تحمل بیمار با مقاومت راه هوایی زیاد 22

Set up of ventilatorSet up of ventilator

: : volume cycled venvolume cycled venه – ه –

بر اساس مقاومت بیمار جهت بر اساس مقاومت بیمار جهت TVTVتنظیم تنظیم overdistentionoverdistentionجلوگیری از جلوگیری از

Set up of ventilatorSet up of ventilator

PEEPPEEP چیست؟ یک چیست؟ یک ModeMode نمی باشد ولی در کنار انواع نمی باشد ولی در کنار انواع ModeMode ها طراحی می شود در صورت نیاز ها طراحی می شود در صورت نیاز((2.52.5)) →→

start)5mm/H2O(start)5mm/H2O( چرا از چرا ازPEEPPEEP کمک می گیریم؟ کمک می گیریم؟

Pao2Pao2- کاهش شاتت داخل ریوی و بهبود - کاهش شاتت داخل ریوی و بهبود 11Mean air way presureMean air way presure- کاهش - کاهش 22recruit lung volumerecruit lung volume- کاهش - کاهش 33

عوارض عوارضPEEPPEEP 2020 باالتر از باالتر از cm/H2Ocm/H2O : : - باروتروما : پنوموتوراکس - باروتروما : پنوموتوراکس 11- کاهش برون ده قلب به علت کاهش برگشت وریدی - کاهش برون ده قلب به علت کاهش برگشت وریدی 22

: 22- تامپوناد - تامپوناد 11در چه موقع ممنوع می باشد : در چه موقع ممنوع می باشد--پنوموتوراکس فشارنده پنوموتوراکس فشارنده

تکنیک های ترکیبی بکار رفته در تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیالتور انواع ونتیالتور

II – – Gentle ventilator & permissive hypercapniaGentle ventilator & permissive hypercapnia : : هدف کاهش مقاومت راه هوایی و جلوگیری از باروترومای حجمی به هدف کاهش مقاومت راه هوایی و جلوگیری از باروترومای حجمی به

واسطه تهویه با حجم و فشار کم واسطه تهویه با حجم و فشار کم متد انجام کاهش متد انجام کاهش((88--55 cc/kgcc/kg ) )TVTV و و PEEPPEEP PIP(30 cm/H2O) , PIP(30 cm/H2O) ,

(5cm/H2O)(5cm/H2O) بیمار میتواند _ _ بیمار میتواند مشکل بروز هیپرکاپنه می باشد ولی معموال و و PH=7.1PH=7.1مشکل بروز هیپرکاپنه می باشد ولی معموال

6060<<PCo2<120PCo2<120 روز بخوبی تحمل کند. روز بخوبی تحمل کند.55را تا را تا : عوارض هیپرکاپنه : عوارض هیپرکاپنه

الف- اثر مستقیم : اثر نارکوتیک – مهار در انتقال سیناپسی – دپرسیون الف- اثر مستقیم : اثر نارکوتیک – مهار در انتقال سیناپسی – دپرسیون ((PHPH))فونکسیون سلولی فونکسیون سلولی

ب- اثر غیر مستقیم و نروهورمونال : آزادسازی کاتکول آمین ها – تغییر ب- اثر غیر مستقیم و نروهورمونال : آزادسازی کاتکول آمین ها – تغییر همودینامیکهمودینامیک

در صورت بروز عوارض با افزایش در صورت بروز عوارض با افزایش((TV × RRTV × RR ) )MVMV میتوان میتوان PCo2PCo2 را را اصالح کرد. اصالح کرد.

تکنیک های ترکیبی بکار رفته در تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیالتورانواع ونتیالتور

IIII- - Increase Inspiratory Time (Inverse ration Increase Inspiratory Time (Inverse ration ventilator)ventilator)

I/EI/E 1/31/3 یا یا ½½ در ونتیالتور عادی در ونتیالتور عادی I/EI/E = = II عبارت است از عبارت است از((Inverse Ration Inverse Ration

VentilatorVentilator))

COPDCOPDدر چه بیمارانی توصیه می شود ؟ در چه بیمارانی توصیه می شود ؟ عارضه این حالت چیست؟ عارضه این حالت چیست؟PEEPPEEP- - AutoAuto

تکنیک های ترکیبی بکار رفته در تکنیک های ترکیبی بکار رفته در انواع ونتیالتورانواع ونتیالتور

IIIIII- - High Frequency ventilatorHigh Frequency ventilator : : aa- - 1-3 cc/kg=TV1-3 cc/kg=TVمعموًال0 : معموًال0 : bb- - 150<Rate<300150<Rate<300

-انواع : الف- انواع : الفHFOVHFOV HFJVHFJV ب- ب-

:نوزادان با - نوزادان با 11کاربرد: کاربرد -RDRD - جراحی تراشه و راه هوایی- جراحی تراشه و راه هوایی22 - نارسایی حاد تنفسی و مقاوم به - نارسایی حاد تنفسی و مقاوم به 33

PEEPPEEPدرمان با درمان با IIIIII- - ECMOECMO : :

استراتژی ترکیبی در کاربرد استراتژی ترکیبی در کاربرد ونتیالتور ونتیالتور

II استفاده از ونتیالتور در وضعیت - استفاده از ونتیالتور در وضعیت -ProneProne ( ( ARDSARDS)کاربرد در )کاربرد در

معایب وضعیت معایب وضعیتsupinesupine : :- جاذبه و اتساع مکانیکال عروقی - جاذبه و اتساع مکانیکال عروقی 11

- تجمع مایع در نواحی دیستال )قاعده ریه ها( - تجمع مایع در نواحی دیستال )قاعده ریه ها( 22 این معایب در وضعیت این معایب در وضعیتproneprone :بخوبی اصالح می گردد: بخوبی اصالح می گردد

FRCFRC- افزایش - افزایش 11

- تغییر در حرکت دیافراگم - تغییر در حرکت دیافراگم 22

- تغییر در جریان خون ریه و هدایت به نواحی آتلکتاتیک - تغییر در جریان خون ریه و هدایت به نواحی آتلکتاتیک 33

- فشار متناسب سرتاسر حفره پلورال در برابر جاذبه - فشار متناسب سرتاسر حفره پلورال در برابر جاذبه 44

استراتژی ترکیبی در کاربرد استراتژی ترکیبی در کاربرد ونتیالتورونتیالتور

IIII تجویز سورفاکتات - تجویز سورفاکتات -

IIIIII تجویز نیتریت اکسید استنشاقی - تجویز نیتریت اکسید استنشاقی -

)وازودیالتور )وازودیالتور سلکتیو عروق ریوی ( سلکتیو عروق ریوی (

IVIV- - (PFC) Partial Liquid Ventilator(PFC) Partial Liquid Ventilator

Weaning & ExtubationWeaning & Extubation

عوامل مؤثر در زمان عوامل مؤثر در زمانweaningweaning : :

- وسعت آسیب پارانشیم ریه - وسعت آسیب پارانشیم ریه 11

- واکنش برونکیال - واکنش برونکیال 22

- توانایی قدرت عضالت تنفسی - توانایی قدرت عضالت تنفسی 33

- وضعیت قلبی و عروق- وضعیت قلبی و عروق44

Weaning & ExtubationWeaning & Extubation

زمان زمانweaningweaning : :

11 - -FIO2FIO2 50% 50% 0202 با با satsat مناسب مناسب

22 - -PEEPPEEP 7.5 cm/H2O 7.5 cm/H2O

CXRCXR- پاک شدن انفیلتراسیون در - پاک شدن انفیلتراسیون در 33

را داشته را داشته VCVC~~7 cc/kg7 cc/kg- بیمار هوشیار که توانایی - بیمار هوشیار که توانایی 44باشد .باشد .

55 - -Minimal Negative inspiratory Force>15 mm/H2oMinimal Negative inspiratory Force>15 mm/H2o

WeaningWeaningمتدهای متدهای

II- - classicclassic : :

گذاشته و در گذاشته و در CPAPCPAPابتدا بیمار را روی مود ابتدا بیمار را روی مود open airwayopen airway( ( T. PieceT. Piece))صورت تحمل بکمک صورت تحمل بکمک

می کنیم . می کنیم . weanweanاقدام به اقدام به

IIII- - IMV & SIMVIMV & SIMV IIIIII استفاده از - استفاده از -PSVPSV

Spanish MethodSpanish Method معیارهای معیارهایweaningweaning 22 برای برای hh. وجود داشته باشد . وجود داشته باشد

متد کالسیک متد کالسیک

آیا عالئم نارسایی مشخص ظاهر شده آیا عالئم نارسایی مشخص ظاهر شده

بلی بلی خیر خیر WeaningWeaning 1- 1- 8<IMV<12 Rate8<IMV<12 Rate

تا کم تا کم 22 ساعت ساعت 1212 هر هر شود . شود .

- دفعات تنفس - دفعات تنفس 22 بار بار 33 تا تا 22خودبخودی ) خودبخودی )

در روز ( در روز (

33 - -1212<<PSV<24 cm/H2OPSV<24 cm/H2O 44--22ساعت ساعت 1212هر هر

cm/H2Ocm/H2O . کم شود . کم شود

NutritionNutrition

در زمان شروع در زمان شروعweaningweaning تقالی تنفسی و نیاز به انرژی در تقالی تنفسی و نیاز به انرژی در بیمار افزایش می یابد.بیمار افزایش می یابد.

در زمانی که بیمار زیر ونتیالتور می باشد بعلت عدم در زمانی که بیمار زیر ونتیالتور می باشد بعلت عدماستفاده از عضالت تنفسی دچار آتروفی می گردد که باید استفاده از عضالت تنفسی دچار آتروفی می گردد که باید

بازسازی گردد که نیاز بارز تغذیه )حتی بازسازی گردد که نیاز بارز تغذیه )حتی weaningweaningدر زمان در زمان TPNTPN.را مطرح می سازد.( را مطرح می سازد )

در صورت عدم توانایی در شروع تغذیه انترال باید در صورت عدم توانایی در شروع تغذیه انترال بایدTPNTPN ساعت اول آغاز شود. ساعت اول آغاز شود.4848ظرف ظرف

اصالح هیپوفسفاتمی بعلت یک عامل خستگی تنفسی اصالح هیپوفسفاتمی بعلت یک عامل خستگی تنفسیمطرح می باشد.مطرح می باشد.

Decision of extubationDecision of extubation

:کریتریاها: کریتریاها

11 - -50%50%>>FIO2FIO2

22 - -7.57.5 cm/H2O > CPAP/PEEPcm/H2O > CPAP/PEEP

33 - -88 < < Rate <25Rate <25

44 - -10-1510-15 mm/kg mm/kg ~~ VC VC

55 - -- - 2020 cm/H2O < cm/H2O < ~~ NIF NIF 66 - -8080 > > Rapid shallow breath indexRapid shallow breath index

Technique of extubationTechnique of extubation دو سئوال : دو سئوال :

- آیا بیمار قادر به حفاظت راه هوایی خود می باشد ؟ وجود - آیا بیمار قادر به حفاظت راه هوایی خود می باشد ؟ وجود 11 - وجود رفلکس سرفه - وجود رفلکس سرفه gaggagرفلکس رفلکس

- آیا ادم گلوت و انسداد راه هوایی وجود دارد ؟ - آیا ادم گلوت و انسداد راه هوایی وجود دارد ؟ 22

تنفس راحت تنفس راحت خالی کردن کاف لوله تراشه و اجازه تنفس به بیمار خالی کردن کاف لوله تراشه و اجازه تنفس به بیمار ExtubationExtubation

FlexibleFlexibleعدم توانایی در تنفس انجام برونکوسکپی عدم توانایی در تنفس انجام برونکوسکپی

از کنار لوله عبور می کند از کنار لوله عبور می کند FOBFOBآیا آیا

خیر بلیخیر بلی

ExtubationExtubation ساعت ساعت 4848 تا تا 2424 )تأخیر در خروج لوله ( بمدت )تأخیر در خروج لوله ( بمدت

تراکئوستومی تراکئوستومی

زمان انجام کونتراورسیال زمان انجام کونتراورسیال به زمان _ _ به زمان اکثرا هفته بعد از انتوباسیون معتقدند. هفته بعد از انتوباسیون معتقدند.22اکثرا اگر بیماری انتظار می رود که مدت طوالنی اگر بیماری انتظار می رود که مدت طوالنی

انتوبه میماند انجام تراکئوستومی سریعتر مطرح انتوبه میماند انجام تراکئوستومی سریعتر مطرح است .است .

: دالیل انجام تراکئوستومی : دالیل انجام تراکئوستومی- سهولت در خروج ترشحات - سهولت در خروج ترشحات 11- بهداشت دهان - بهداشت دهان 22- جلوگیری از ادم گلوت - جلوگیری از ادم گلوت 33- جلوگیری از آسیب تراشه و الرنکس - جلوگیری از آسیب تراشه و الرنکس 44

FightingFighting

هماهنگی بین بیمار و دستگاه وجود ندارد یعنی : هماهنگی بین بیمار و دستگاه وجود ندارد یعنی تعریفتعریف : بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم بیمار در فاز بازدمی بوده ولی دستگاه سعی در شروع دم

دارد .دارد .افزایش مصرف - افزایش مصرف 11 : : عوارضعوارض -O2O2 تقالی تنفسی( تقالی تنفسی( ))

- افزایش فشار داخل توراکس - افزایش فشار داخل توراکس 22 - کاهش اکسیژناسیون - کاهش اکسیژناسیون 33

اشکال در - اشکال در 11 : : عللعلل -set upset up دستگاه دستگاه تنظیم دستگاه تنظیم دستگاه تجویز شل کننده عضالنی تجویز شل کننده عضالنی CNSCNS - اختالالت - اختالالت 22 الف- لوله گرفته الف- لوله گرفته - افزایش مقاومت راه هوایی - افزایش مقاومت راه هوایی 33

باشدباشدب- پنوموتوراکس ب- پنوموتوراکس

44 - -pain & Anxietypain & Anxiety نارکوتیک نارکوتیک

قدم اول درمان در قدم اول درمان درfightingfighting اصالح هیپوکسی و اصالح هیپوکسی و اسید وباز می باشد.اسید وباز می باشد.

حدس حدسfightfightبا احتمال انسداد راه هوایی با احتمال انسداد راه هوایی

حذف بیمار از دستگاه و تنفس با آمبوبگ جهت تشخیص حذف بیمار از دستگاه و تنفس با آمبوبگ جهت تشخیص مقاومت مقاومت

مقاومت )+( مقاومت )+(

CXRCXR جهت تشخیص جهت تشخیص

سمع ریه در سمع ریه در پنوموتوراکس زیرا پنوموتوراکس زیرا بیمار زیر ونتیالتور ارزش ندارد .بیمار زیر ونتیالتور ارزش ندارد .

پنوموتوراکس )-( پنوموتوراکس )-(

برونکوسکپی و مشاهده راه هوایی برونکوسکپی و مشاهده راه هوایی