dr. schneider károly b.braun avitum győr
DESCRIPTION
A 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálatok és szerepük a kontrollban - a peritoneális nátrium- és folyadék kinetika -. Dr. Schneider Károly B.BRAUN Avitum Győr. A hashártya alapvető jellemzői. oldott anyag transzport ultrafiltrációs tulajdonság peritoneum transzport típusa. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálatok és szerepük a
kontrollban - a peritoneális nátrium- és folyadék kinetika -
Dr. Schneider KárolyB.BRAUN Avitum
Győr
A hashártya alapvető jellemzői
oldott anyag transzport
ultrafiltrációs tulajdonság
peritoneum transzport típusa
A PET (Peritoneal Equilibration Test) vizsgálat
A vizsgálatot Dr. Zbylut Twardowski és munkacsoportja fejlesz-tette ki és közölte le 1987-ben.
A „Standard PET” a leggyakrabban használt vizsgálati módszer a
peritoneum oldott anyag transzport, ultrafiltrációs
tulajdonság jellemzésére valamint a peritoneum transzport
típusának meghatározásában a mindennapi klinikai
gyakorlatban.
A TESZTET 2,27% GLUCOSE TARTALMÚ PD OLDATTAL
VÉGEZZÜK
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
A PET vizsgálat
A vizsgálat során 2000 ml 2,27%-os dializáló oldat 4 órás benntartása
során mérjük a kreatinin equilibrációjának ütemét, a glucose absorptio
mértékét és a kezelés végén az ultrafiltráció mennyiségét.
Peritonealis transport meghatározás
kreatinin – D/P kreat
A hashártya diffúziós kapacitásának jellemzője. (Hatékonyság)
A vizsgálat 2. és 4. órájában az oldatban (D) mért kreatinin
koncentráció és a vizsgálat 2. órájában mért plazma kreatinin érték
(P) hányadosa. Karbamidra szintén meghatározható.
glucose – D/D0
A hashártya glucose felszívó kapacitásának jellemzője. (UF becslés)
A vizsgálat 2. és 4. órájában (D) és az elején (D0) az oldatban mért
glucose koncentráció hányadosai
Peritoneális transzporter típusok
(D/P) és (D/Do) alapján a beteget négy transzport kategóriába soroljuk. (gyors, átlagosan gyors, átlagosan lassú, lassú transzportáló)
Peritoneális transzporter típusok:High (H) - Gyors transzporter
H - 10 %
D/P 0,82 - 1,03 D/D0 0,26 – 0,12
- Peritoneális membrán magas hatékonyságú
- Oldott anyag transzport nagyon gyors
- A cukor felszívódás megnövekedett
- A cél UF elérése nehéz lehet, hagyományos oldattal végzett
CAPD esetén UF elégtelenséghez vezet ( plusszol ), Icodextrin!
- Hypoalbuminaemia rizikó
- Ideális APD alany
Peritoneális transzporter típusok:High Average (HA) – Átl.gyors
HA - 53 %
D/P 0,65 - 0,81 D/D0 0,38 – 0,25
- Peritoneális membrán hatékony
- Oldott anyag transzport jó
- Megfelelő Ultrafiltration
- Ideális CAPD alany
Peritoneális transzporter típusok:Low Average (LA) – Átl.lassú
LA - 31 %
D/P 0,50 - 0,64 D/D0 0,37 – 0,27
- Peritoneális membrán alacsony hatásfokú
- Oldott anyag transzport átlagosan alacsony
- Ultrafiltratio jó
- Residualis veseműködés csökkenésével nagyobb volumenre
szorulnak
Peritoneális transzporter típusok:LOW (L) – Lassú transzporter
L - 6 %
D/P 0,34 - 0,49 D/D0 0,61 – 0,48
- Peritoneális membrán nem hatékony
- Az oldott anyag transzport lassú
- Ultrafiltratio nagyon jó
- Residualis veseműködés csökkenése esetén az
aluldializáltság veszélye nagy
- Hosszú távon HD kezelés javallt
A peritoneális endothel „hárompórus” modellje (Rippe)
Glucose
ICO
A szabadvíz transzportosmoticus UF ~ 40-50 %
víz és oldott anyag együttes transzportja, diffuzív ultrafiltráció ~ 50-60 %
közép- és makromolekulák ( fehérjék ) transzportja
( 100-200 Å, 0,01%)
( 40-60 Å, 99%)
( 4-6 Å, 2 %)
Rippe B. Perit Dial Int 1993; 13(Suppl 2):S35–8.
lassú
gyors
lassú
Különböző töménységű dializátum glucose cc. és osmolalitas változás az idő
függvényében
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
Na-sieving jelensége különböző töménységű oldatok esetén
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
1,36%
3,86%
• A nagyobb töménységű oldat intenzívebb Na-hígulást eredményez az Aqu1
csatornán keresztül• A Na hígulás mélysége és mélypontjának ideje függ a transzporter típustól
• lassú transzporter később, mélyebb• gyors transzporter korábban, sekélyebb (Na diffusio a small poruson)
ΔNa 1,36%
ΔNa 3,86%
LT
FT
Hatékonyabb Na elvonás CAPD-el
A csak rövid ekvilibrációkkal dolgozó APD-ben a napi Na-elvonás mértéke kisebb
Rodriguez-Carmona A. és mts.
CAPD
APD
Ultrafiltratio tényezői
Mactier et al;Kidney International, Vol. 32 (1987), pp. 165—1 72
Kif. Vol.=bef.vol. + net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás.Net.UF= net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás
UF elégtelenség:• Nagy vascularis felszín (D/P↑)• Kicsi vasc.felszín (összenövések)• Károsodott szabadvíz transport (FWT)• Lymphaticus absorbtio ↑
UF változása pórus nagyságtól és nyirokkeringéstől függően az idő
tengelyében
SJ Davies, Kidney International (2006) 70, S76–S83
Nyirok keringés mértékétől függő UF
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
UF elégtelenség definíció
Klinikai tünetek alapján:
Az előírt diétás és folyadék megszorítás tartása valamint
legkevesebb 2 vagy 3 tömény (4,25 %) oldat használata
ellenére száraz súly elérési képtelenség, oedema megléte.
PET alapján: 2,5 %-os PET < 200 ml net UF/4 h 3,86 %-os PET < 400 ml net UF/4 h
E.T. Pride, J. M. Burkart et al., Perit Dial Int 2002; 22:365–370
Módosított PET (3,86 %-os oldattal)
Befolyatás (ml) Kifolyatás (ml)
Start 60 min 120 min End0 min 240 min
D-kreatinin D-glucose D-fehérje(D-Na)
D-glucose D-fehérje(D-Na)
D-kreatininD-glucoseD-Na
P-karbamidP-kreatininP-glucoseP-fehérjeP-Na
D-kreatinin D-glucose D-fehérje(D-Na)
• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
A. M. Gomes et al., NDT 2009, doi: 10.1093/ndt/gfp319
D/P kreatinin azonossága a 2,27%-os és 3,86 %-os PET vizsgálattal
90 beteg
Párhuzamosan futó D/P értékek bármely időpontban
Módosított PET értékelése
Nettó UF (ml) ∆Na (mmol/l) Jellemző
>400 >5 - Aqu-1 norm.
- lassú transp. (D/P↓)
<400 >5 - fokozott nyirokkeringés
<400 <5 - Aqu-1 elégtelenség
- gyors transp. (D/P↑) – Na diffusio↑
>400 <5 - Aqu-1 elégt. + jó SP
Schneider, 2011, DNN
Double Mini – PET vizsgálat
- 2002-ben V La Milia és mtsai közölték le
- Dupla Mini-PET - 1,36 %-os és 3,86 %.os oldattal 1-1 h benntartási idővel,
közvetlenül egymás után végzett vizsgálat
- Mintavétel 0, 60 percben
- Meghatározás:
- D/Do, D/P kreat,
- FWT (szabadvíz transport)
- UFSP (small poruson zajló UF)
- OCG (osmotic conductance to glucose)
- UFF differenciál diagnózisa
V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650
PET (Double Mini – PET) számítások
V La Milia, F Locatelli et al., Kid.Int.(2007) 72, 643–650
NaR = Eltávolított Na (mmol)VolumeDialysateOut = Kifolyó dializátum mennyiség (l)NaDialysateOut = Kifolyó dializátum Na cc (mmol/l)
UFSP = Kis póruson zajló ultrafiltractio (ml)FWT = Szabadvíz transzport (ml)NaP = Plasma Na concentrációja (mmol/l)
OCG= Glucose osmoticus szívóerejeV3,86, V1,36 = 60 perc alatt 3,86 %-os és 1,38 %-os oldattal drainalt oldatmennyiség (ml)
G3,86, G1,36 = A befolyatott különböző töménységű oldat koncentrációja (mmol/l)
NaR (mmol) = [Vol.Dial.Out (l) X NaDial.Out (mmol/l)] - [Vol.Dial.In (l) X NaDial.In (mmol/l)]
NaR (mmol) / 17 = Na elvonás (gr)
UFSP (ml) = [NaR (mmol) x 1000] / NaP (mmol/l)
FWT (ml) = Total UF (ml) - UFSP (ml)
OCG (ml/min/Hgmm)= [(V3,86- V1,36) / 19,3 x (G3,86- G1,36) x 60] x 1,7
Double Mini – PET eredmények
UF elégtelen betegeknél, mind a szabadvíz transport (FWT) mind a small poruson létrejövő UF (UFSP) mind a cukor okozta ozmoticus szívóhatás (OCG) szignifikánsan csökkent.
V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650
- 50 beteg Double Mini-PET vizsgálata
V La Milia, 3,86-os oldattal végzett nyomonkövetéses módosított PET
vizsgálata95 beteg, 242 alkalommal végzett 4 h-as PET vizsgálata PD indítása és egy
éves kezelést követően
D/P, D/Do, UF, 60 perces ΔNa meghatározás
Eredmények:
UFF összefügg:
D/P növekedés
D/Do csökkenés
ΔNa csökkenés
Az induló paraméterek közül egyedül a ΔNa bizonyult az UF elégtelenség kialakulását előrejelző független tényezőnek.
V La Milia et al, Kidney International (2006) 69, 927–933.
Módosított PET részleges drainage-al
Befoly.(ml) Ki-befolyatás(ml) Kifolyatás(ml)
Start 60 min 120 min End0 min 240 min
D-kreatinin D-glucose D-fehérje(D-Na)
D-glucose D-fehérje(D-Na)
D-kreatininD-glucoseD-Na
P-karbamidP-kreatininP-glucoseP-fehérjeP-Na
D-kreatinin D-glucose D-fehérje(D-Na)
• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel• 60. percnél és vizsgálat végén a mintavételekkel együtt UF mérés• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás• Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Különböző vizsgálati módszerek klinikai értéke és hátrányai
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Új/régi Transporter típus kategóriák
Transzporter típus Jellemzők JavaslatokGyors transporter
Fast (High) transport.
Gyors oldottanyag kiegyenlítődés
D/Pkreat >0,8/4h
gyors cukor felszívódás UF elégt.
Alacsony Na-sieving (<5 mmol/) – felgyorsult Na diffusio
Rövid benntartási idő (<180 perc )
Elégtelen UF esetén ICO hosszú benntartási idővel
APD alany
Átlagos transporter
(Átl.gyors + Átl.lassú)
Jó oldottanyag transport
Viszonylag gyorsan csökkenő ozmotikus szívóerő, de megfelelő UF
A túl rövid (<120 perc) és túl hosszú (>300 perc) benntartási idő kerülendő
Ideális CAPD alany
Lassú transporter
Slow (Low) transport.
Lassú, semi-lineális kreatinin equilibratio
D/Pkreat <0,55-0,6/4h
Tartós UF (hosszú benntartással)
Na-sieving magas (>5 mmol/l), a max. csökkenés több mint 1 óra után jelentkezik
Hosszú benntartás (>240 perc)
A hatékonyság fokozásához a bef. oldat mennyiségének, és nem az oldat gyakoriság növelése
ICO használható, de rövidebb bent.idővel
RRF csökkenés aluldializáltásg veszély
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Összefoglalás
• A 2,27 %-os és 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálat a hashártya transzporter típus meghatározásában (D/P és D/Do alapján) egyenértékű.
• A 3,86 %-os oldattal végzett módosított PET vizsgálat alkalmasabb az UF elégtelenség differenciál diagnózisára
• nagyobb UF miatt csökken a mérési pontatlanság
• Na-sieving mérés – Aquaporin funktio megítélése, nyirok keringés indirekt meghatározása
• módosított PET vizsgálat részleges drainage-al további előnye
• Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás
• A módosított PET-el nyomonkövetett Na-sieving prediktív az UF elégtelenség előrejelzésére
Javaslat
• A módosított PET számos előnye miatt rutinszerűen ajánlható mind
induló PET, mind nyomonkövetéses PET vizsgálatként, de UF
elégtelenség esetén mindenképp kiemelten javasolható vizsgálati
módszer!
• A „módosított PET részleges drainage”-al az UF elégtelenség
differenciál diagnózisára javasolható alternatív módszer a módosított
PET mellett