dr. stefania de feo sesso femminile e cardiopatia
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Dr. Stefania De FeoDr. Stefania De Feo
Sesso femminile e cardiopatia
Sesso femminile e cardiopatia
Mortalità cardiovascolare tra le donne
0
10
20
30
40
50
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
Tasso annuale di coronaropatia nelle donne e negli uomini
uomini
donneDallo studio Framingham; Castelli WP. Am J Obstet Gynec 1998
0
1
2
3
4
5
6
7
8
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Mosca L et al Circulation 2004;109:573-579
Percezione della malattia da parte delle donne
American Heart Association Surveyn 1024 donne, età > 25 anni Principale causa di mortalità nelle donne?
Reale
Percepita
Mosca L et al. Circulation 2005;111:499-510
Percezione della malattia da parte del medico e aderenza alla prevenzione cardiovascolare
MMG Ginecologo Cardiologo
Rischio intermedio età sesso razza LDL pressione arteriosa
1.40 (1.10-1.77)0.62 (0.49-0.78)1.48 (1.17-1.87)5.98 (4.66-7.69)12.9 (9.7-17.06)
1.77 (1.13-2.75)0.88 (0.57-1.37)1.20 (0.77-1.86)8.97 (5.49-14.6)50.8 (27.7-93.1)
1.60 (1.05-2.43)0.71 (0.47-1.08)0.84 (0.55-1.28)8.65 (5.45-13.7)14.1 (8.5-23.14)
Rischio elevato età sesso LDL HDL diabete mellito
1.30 (1.04-1.64)0.85 (0.68-1.07)1.83 (1.46-2.30)1.09 (0.87-1.36)1.58 (1.26-1.98)
1.21 (0.83-1.77)0.86 (0.59-1.26)1.66 (1.13-2.42)1.18 (0.81-1.73)1.15 (0.79-1.68)
1.44 (0.97-2.14)0.86 (0.58-1.27)1.82 (1.23-2.71)1.08 (0.73-1.59)1.34 (0.90-1.99)
Cosa sappiamo sulla terapia: dai trials farmacologici
TRIALS donne
V-HeFT-II Enalapril/idralazina 0SOLVD prevention Enalapril vs plac 11.5%SOLVD treatment Enalapril vs plac 20%CONSENSUS Enalapril vs plac 30%ELITE Losartan/captopril 32%CIBIS Bisoprololo vs plac 17%CIBIS II Bisoprololo vs plac 29%MERIT-HF Metoprololo vs plac 22.5%COPERNICUS Carvedilolo vs plac 20%DIG Digitale vs plac 22%MADIT II ICD vs terapia med 15.5%RALES Spironolattone vs plac 27%REMATCH Device ventricolare 20%
differenze strutturali e fisiologiche nel sistema cardiovascolare esposizione agli estrogeni (impatto della menopausa, età di presentazione)
il peso dei fattori di rischio cardiovascolare i sintomi di presentazione difficoltà di diagnosi il trattamento
Le malattie cardiovascolari
Differenze tra uomini e donne
Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare
STRUTTURALI
- dimensioni miocardiche minori- coronarie di calibro inferiore- fibre muscolari più piccole- volume ventricolare sinistro inferiore- tendenza alla ipertrofia concentrica,preservare funzione sistolica- migliore preservazione della struttura miocardica con minor perdita di massa muscolare con l’età
FUNZIONALI
- differenti risultati fisiologici a stesse alterazioni genetiche- maggior tendenza al vasospasmo- frequenza cardiaca a riposo elevata- variabilità della frequenza cardiaca più elevata- frazione di eiezione a riposo più elevata- pressione telediastolica ventricolare sx inferiore- mancanza di incremento della FC da sforzo- aumento del volume telediastolico e dello stroke volume durante esercizio- tempo di riempimento ventricolare protodiastolico più lungo
ELETTRICHE - intervallo QT più lungo con maggior rischio di sviluppare torsioni di punta
FARMACOLOGICHE
- possibile diverso metabolismo dei farmaci- diversa clearance dei farmaci- più frequenti effetti collaterali
LESIONI CORONARICHE
- più ricche in lipidi e in macrofagi e meno densamente fibrose- le calcificazioni coronariche sono meno frequenti
ALTRO
- effetti ormonali (estrogeni)- possibili effetti sui recettori sull’endotelio vasale- effetto sulle lipoproteine ( HDL, LDL)
Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare
Cellule endoteliali Cellule muscolari lisce
Estrogeni
Effetti rapidi(nongenomici)
vasodilatazioneossido nitrico
Effetti a lungo termine(genomici)
aterosclerosi danno endoteliale
proliferazione cellule andoteliali proliferazione cellule musc lisce
L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare
Mendelson MEKaras RHNEJM 1999;23:1801
L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare
Plasma
LDL HDL Lp (a) fibrinogeno PAI-I Aggregazione PLT TPA Apoptosi via TNF-a omocisteina
Endotelio
Proliferazione cell Prostaciclina NO eNOS Dilatazione via Ach Endotelina Vasospasmo
Tonaca media
Calcificazioni Sensibilità insulina FCM ICAM-I Formazione O2
-
Aterosclerosi Rimodellamento MEC Proliferazione MEC
Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa con nota coronaropatia: n 1380 terapia ormonale
n 1383 placebo
HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
Hulley S et al JAMA 1998;280:605
Cardiopatia ischemica Infarto miocardico non-fatale Mortalità per CAD
0
20
40
60
CHD CHD fatale MI non fatale CABG/PTCA Ictus Trombosi K mammella Kendometrio
Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa, età 50-79 anni, sane: n 8506 terapia ormonale
n 8102 placebo
WHI Women’s Health Initiative
JAMA 2002;288:321
follow-up 5.2 anniPer tutti ns
Trattamento Placebo
%
Numerosità (n = 13127)
N.eventi (n = 328)
HR CI
Pressione sistolica 120 121-139 140-159 160 o trattate
3452417125232943
254967186
1.001.171.643.40
0.72-1.911.02-2.642.18-5.31
Fumo di sigaretta Mai/ex Corrente
96563380
25473
1.002.07
-1.57-2.72
Colesterolo totale <200 mg/dl 200-239 mg/dl
240 mg/dl
345046784913
56101163
1.001.011.31
-0.72-1.400.96-1.79
Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl 60 mg/dl
91559366159
4317599
1.000.710.53
-0.51-0.990.37-0.76
Diabete mellito No Sì
12311490
27334
1.001.82
-1.27-2.60
Trattamento ipotensivo No Sì
111351894
197130
1.002.49
-1.98-3.13
Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE
Uomini(n = 2489)
Donne (n= 2856)
RR CI RR CI
Pressione sistolica normale high normal ipertensione I stadio ipertensione II stadio
1.01.321.731.92
-0.98-1.781.32-2.261.42-2.59
1.001.341.752.19
-0.88-2.051.21-2.541.46-3.27
Fumo di sigaretta (sì/no) 1.71 1.39-2.10 1.49 1.13-1.97Colesterolo LDL <130 mg/dl 130-159 mg/dl 160 mg/dl
1.001.191.74
-0.91-1.541.36-2.24
1.001.241.68
-0.84-1.811.17-2.40
Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl 60 mg/dl
1.461.000.61
1.15-1.85-
0.41-0.91
2.081.000.64
1.33-3.25-
0.47-0.87Diabete mellito (sì/no) 1.47 1.04-2.08 1.80 1.18-2.74
Fattori di rischio per malattia cardiovascolare
Wilson Circulation 1998
0
20
40
60
80
Ipertensionearteriosa
Colesterolo>240
Trigliceridi150
Diabete Sindromemetabolica
Fumo Obesità
Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE
DonneUomini Donne in menopausa
%
0
5
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30
Attuale Passato Mai
Non fumatori
da 1 a 24
>25
FUMO E DEI CONTRACCETTIVI ORALI
Rosenberg L JAMA 1985
Rischio di infarto miocardico in donne di età <50 anni
%
Attività fisica
• Controllate per età, fumo, BMI, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, assunzione di acidi grassi (rapporto P/S) e fibre nella dieta, consumo di alcol, uso di ormoni in menopausa e postmenopausa, uso di farmaci (ASA, multivitaminici, vit. E).
• Correlando tutto con livelli diversi di esercizio fisico.
Hu FB et al. JAMA 2002; 287: 1815-21
rischio relativo per mortalità CV
0,620,54
0,69
0,931,00
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
0 1 2 3 4
attività fisica / settimana
p for trend < 0.001
Dal Nurses’ Health Study: 84688 pazienti donne 16 anni di follow-up
0
10
20
30
40
50
60
70
PA<140 HbA1c COL TOT<5 statina seCAD
statina nonCAD
ACEi ACE nonCAD
Controllo dei fattori di rischio
5082 uomini e 4293 donne diabetici di età compresa tra 64 e 75 anni
Nilsson PM Scand J Prim Health Care 2004;22:27DonneUomini
p<0.001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001 p<0.001p<0.0001
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Il riconoscimento del dolore toracico nelle donne è più difficile, perché- non è sospettato- spesso è atipico- il dolore toracico non cardiogeno sembra essere più frequente nelle donne che negli uomini- riduzione del potere predittivo dei test diagnostici
A causa dei sintomi atipici, nelle donne non è infrequente una diagnosi errata di astenia cronica o di disturbo psichico.
0
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100
sensibilità specificità0
20
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60
80
100
sensibilità specificità
Kwok Y et al Am J Cardiol 1999;83:666
Test diagnostici nella cardiopatia ischemica
Donne Uomini
70%
61%
77%70%
0
20
40
60
80
100
sensibilità specificità
85%78%
85%
64%
86%79%
Test da sforzo Scintigrafia al tallio Test da sforzo+ECO
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
0
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30
1025 pazienti ricoverati per IMA: 431 donne: età >75 anni in 52% 594 uomini: età > 75 anni in 30%
Comorbidità Trattamento
CHF Tp insulinica
ictus ipertens IRC Anemia
Donne Uomini
%
0
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40
60
80
trombolisiASA B-b ACEicardiol CORO
%
Vaccarino V Arch Intern Med 1998
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25
1025 pazienti ricoverati per IMA
Mortalità per classi di età
<65 65-74 75-84 >=85
Vaccarino V Arch Intern Med 1998
0
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Out-come intraospedaliero
Durata della degenzagg
Mortalità intraospedaliera
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Donne Uomini
SCOMPENSO CARDIACOStudio ADHERE: 105.388 pz ricoverati tra ottobre 2001- gennaio 2004 in 27 ospedali
<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001
ns<0.0001<0.0001
64%70%11%37%33%44%17%31%
51%76%24%33%27%44%10% 30%
Comorbidità: cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa distiroidismo ipercolesterolemia insufficienza renale diabete mellito fumatore attuale fibrillazione atriale
<0.000132%19%Eziologia ischemica<0.0001139 32148 33PA (mmHg)
<0.000132.9% 28%
42.2% 51%
Frazione di eiezione ventricolare sinistra >40%
<0.000170.11474.514Età (anni)
pUominiDonnen 54674 (52%)
0
20
40
60
80
100
Terapia al ricovero
ACEi/ARB Digitale Ca-antag ICDDiuretici B-blocc
p<0.0001
PM
%
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100Donne Uomini
0
5
10
15
20%
TRAPIANTOPMCVELANGIO-GRAFIA
CATETERDESTRO
CABG CONTROPAORTICA
Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001p<0.0001p<0.0001
Esami diagnostici
Donne Uomini
Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco
Ghali JK et al. Circulation 2002;105:1585-1591
Dallo studioMERIT-HF
Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380
Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco
Dallo studio CISIS II Follow-up 1.3 anni
Risposta alla terapia farmacologica: gli ACEinibitori
SAVE, 1992
0
5
10
15
20
25
30
Tutti Donne Uomini
-19%p=0.019
-22%
ns
TRACE, 1995
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Tutti Donne Uomini
-22%p=0.001
-26%ns
Placebo Trattamento
Donne trattate: mortalità 5.21.2 per 100 pers-annoUomini trattati: 9.60.8 per 100 pers-anno
Dallo studio CIBIS II
Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380
Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti
Ghali JK et al. Circulation 2002;105:1585-1591
Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti
Depressione dopo IMA
0
10
20
30
40
50
<=60aa >60 aa
PHQ <10 PHQ>=10 pEtà 6513 6013 0.03Livello di scolarità 42 34.9 0.08Storia di angina 14.2 20.9 0.02Storia di IMA 18.4 25.5 0.03Storia di CHF 13 19.1 0.03Storia di ipertensione 69 74 0.2Diabete mellito 30.8 41.8 0.003Ipercolesterolemia 44 53.6 0.02Storia di CABG/PTCA 11 13 nsFumo 28.9 40.6 0.002Obesità 37 49 0.004
DonneUominiMallik S et al. Arch Intern Med 2006;166:876
Prevalenza di depressione dopo IMA
Norris CM at al Health and Quality of Life outcomes 2004;2:21
Qualità di vita e di salute
3243 pazienti, follow-up a 1 anno da IMA
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60
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100
Capacitàfunzionale
Stabilità angina Frequenzaangina
soddisfazioneper il
trattamento
Qualità di vita
p<0.001 p=0.0001p<0.001
p<0.001
p=0.005
Donne
Uomini
Qualità di vita e di salute
Uomini( n = 69)
Donne( n = 69)
BASALE
Depressione % score 10
7.3 6.0 27.5%
7.9 5.7 27.4%
Capacità fisica 36.8 26.1 28.0 23.3
FOLLOW-UP(4 settimane)
Depressione % score 10
6.7 6.4 23.2*
8.0 6.7 29.0*
Capacità fisica 36.0 27.1*22.2 21.7*
138 pazienti con scompenso cardiaco
Friedman MM Heart & Lung 2003;32:320
Fragilità e dipendenze dei pazienti
Altimir S. Eur J Heart Fail 2005;7:798-802
0
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0
20
40
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80FragilitàBarthel Index
OARS Scale
PfeifferTest
GDS
FragilitàBarthel Index
OARS Scale
PfeifferTest
GDS
FragilitàOARS Scale
GDS
Pazienti di età < 70 anni
Pazienti di età > 70 anni
n 261 uomini, età media 63,811,3n 99 donne, età media 68,9 9
Donne Uomini