dr. szokoly miklós phd főv. Önk. péterfy s. u. kórház-rendelőintézet és baleseti központ
DESCRIPTION
Sebek és a sebellátás alapelvei, vérzések, vérzéscsillapítás, a sérülés általános és helyi következményei. Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ. Budapest, 2011. Sérültek vizsgálata: AB C D E. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/1.jpg)
Sebek és a sebellátás alapelvei, vérzések, vérzéscsillapítás, a
sérülés általános és helyi következményei
Dr. Szokoly Miklós PhDFőv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és
Baleseti Központ
Budapest, 2011
![Page 2: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/2.jpg)
Sérültek vizsgálata: ABCDE
A. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme
B. légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása
C. keringés megítélése, vérzések kontrollja
D. neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák)
E. „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat elvégzéséhez
![Page 3: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/3.jpg)
Dátum: 2010. január 12.
Megye: Budapest
Leírás: A Klinikák megállóban a metró beérkezésekor a feszültség alatti pályán egy férfi tartózkodott. A metróvezető hangjelzést adott és vészfékezett, ám már nem tudott időben megállni, és a pályáról kimászó férfi az egyik kocsi és a peron közé szorult. Súlyos sérülésekkel szállították kórházba.
![Page 4: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/4.jpg)
Seb
• külső hatásra létrejövő körülírt sérülés
• minden szervet, szövetet érinthet
• lehet könnyű, súlyos, vagy halálos
![Page 5: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/5.jpg)
• egyszerű sebek esetén sérülhet: a bőr, a nyálkahártya, a subcutis, a felületes fascia, részlegesen az izomzat
• összetett sebek esetén (az egyszerű sebekben sérült szöveteken kívül) károsodhat: az izomzat, ín-, ér-, ideg képletek, csont, megnyílhat izület, testüreg megnyílása esetén sérülhetnek szervek
![Page 6: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/7.jpg)
Keletkezés szerinti csoportosítás
• alkalmi sebek keletkezhetnek mechanikai, termikus, kémiai vagy sugárhatásra
• műtéti sebek a sebészi metszések, illetve sebészi feltárás nyomán, általában steril körülmények között keletkeznek és műtéti beavatkozással rétegek szerint zárja a sebész
![Page 8: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/8.jpg)
Mechanikai sebzések
• horzsolt seb (vulnus abrasum)
• metszett seb (vulnus scissum)
• vágott seb (vulnus caesum)
• zúzott seb (vulnus contusum)
• szakított seb (vulnus lacerum)
• szúrt seb (vulnus punctum)
• harapott seb (vulnus morsum)
• lőtt seb (vulnus sclopetarium)
![Page 9: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/9.jpg)
Horzsolt seb (vulnus abrasum)
• a hám legfelső rétegét érinti
• jó gyógyulási hajlamú
![Page 10: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/10.jpg)
Metszett seb (vulnus scissum)
• éles tárgy okozza
• sebalapig terjedő éles sebszélek, szűkülő sebzug
• minden műtéti seb ilyen
• szabályos egyeztetéssel a legjobb gyógyhajlamú sebforma
![Page 11: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/11.jpg)
Metszett seb
![Page 12: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/12.jpg)
Vágott seb (vulnus caesum)
• hasonló a metszett sebhez, de tompa erőbehatás is szerepet játszik keletkezésében
• az átvágott szövetekben nagyobb a roncsolás, a sebszélek egyenetlenek
![Page 13: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/13.jpg)
Zúzott seb (vulnus contusum)
• tompa erőbehatásra keletkező nyitott vagy zárt seb
• a külső erőbehatás és a kemény (csontos) alap közötti nyomásos károsodás
• a sebszélek szabálytalanok, tépettek
• a vérzés nem jelentős és feltűnő a súlyos sérüléshez mért jelentéktelen fájdalom (az ún. seb stupor)
![Page 14: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/14.jpg)
Zúzott seb
![Page 15: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/15.jpg)
Szakított seb (vulnus lacerum)
• nagy szakító-, nyíró-, tépő erő hatására keletkezik
• bizonyos testrészek részleges amputációja következhet be
![Page 16: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/16.jpg)
Szúrt seb (vulnus punctum)
• hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés
• veszélyei– anaerob fertőzés– a viszonylag kicsi bőrseb alatt a mélyben nagy
erek, idegek sérülése lehetséges
![Page 17: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/17.jpg)
Sérültek vizsgálata: ABCDE
A. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme
B. légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása
C. keringés megítélése, vérzések kontrollja
D. neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák)
E. „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat elvégzéséhez
![Page 18: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/18.jpg)
Vetkőztesd le és fordítsd meg a beteget!
![Page 19: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/19.jpg)
Szúrt seb
Ízületközeli, üregi sérülések veszélye
FELTÁRNI!!!
gyűrű
![Page 20: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/20.jpg)
Harapott seb (vulnus morsum)
• jellemzőit a harapott szövet, a harapó fogazat, valamint a harapás ereje határozza meg
• a szakított és tépett seb jellemzőivel társul
• kiemelten fertőzésveszélyes, akár állati, akár emberi eredetű
![Page 21: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/21.jpg)
Macskaharapás
ÁNTSZ felé jelentési kötelezettség
![Page 22: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/22.jpg)
Kutyaharapás
![Page 23: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/23.jpg)
Lőtt seb (vulnus sclopetarium)
• kezdete a bemeneti nyílás, a lövedék szervezeten belül megtett útja a lőcsatorna, az esetleges kilépési hely a kimeneti nyílás
• közeli lövéskor a bemeneti nyílás környékén égési sérülés van
• jellegzetessége a sebben maradó idegen test (besodródó textil, projektil) és a lőcsatorna útjába eső szervek változatos sérülései
![Page 24: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/24.jpg)
Lőtt seb
Kötelező jelenteni a rendőrségnek!
![Page 25: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/25.jpg)
Speciális sebek
![Page 26: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/26.jpg)
Fagyás
![Page 27: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/27.jpg)
Égés: I, II/1 és II/2
![Page 28: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/28.jpg)
Égés: III és IV
![Page 29: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/29.jpg)
Gyulladt sebek
Abortiv kezelés?!
![Page 30: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/30.jpg)
IdegentestHa a sérülés után
hosszabb idő telt el, akkor is alkalmazandó a
tetanusz profilaxis!
![Page 31: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/33.jpg)
Heroinista
![Page 34: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/34.jpg)
Diabetes láb
![Page 35: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/35.jpg)
A sebgyógyulás három fázisa
exudatios
granulatios epithelisatios
![Page 36: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/36.jpg)
A sebkezelés általános elvei
![Page 37: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/37.jpg)
Anamnézis
• Mikor keletkezett a sérülés?
• Milyen eszközzel? (pl. húsvágó kés)
• Milyen közegben történt a sérülés? (pl. uszoda)
• Egyéb betegségek (pl. diabetes, tumor, érszűkület, mélyvénás folyamat)
• Tetanus oltás érvényességének tisztázása
• veszettség megelőzése
![Page 38: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/38.jpg)
Diagnosztikus eljárások
• kísérő sérülések kizárása
• keringés, szenzibilitás, motoros funkciók vizsgálata
• csontsérülések vizsgálata
![Page 39: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/39.jpg)
A sebellátás formái
• ideiglenes sebellátás (elsősegély), célja a másodlagos fertőzés megelőzése– sebtisztítás– vérzéscsillapítás– fedés
• végleges elsődleges sebellátássebészi szövetegyesítés a sérülés után legfeljebb 12 órán belül végezhető– tisztítás– érzéstelenítés– kimetszés (< 6–8 h, kivéve arc, kéz)– varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituációs
varratok + drén)
![Page 40: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/40.jpg)
Elsődleges sebzárás
• mellüregbe hatoló sérüléskor• hasüregbe hatoló sérüléskor• kemény agyburkon áthatoló sérüléskor• kontraindikált
– amennyiben gyulladásos jelek láthatók– erősen szennyezett seb esetén– ha az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani– tasakos, erősen roncsolt sebeknél– egyes foglalkozások speciális sérüléseinél (sebész,
hentes, állatorvos, patológus)– harapott, lőtt, mély szúrt sebek esetén– ha a seb zárása csak feszüléssel végezhető el
![Page 41: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/41.jpg)
Kezelési elvek
• a Friedrich-féle elvek továbbra is érvényesek
• az alapos debridement lényege határozott, éles szélű sebkimetszés necroticus szövetek hátrahagyása nélkül
• bizonyos esetekben megengedett a 6 órán túli sebzárás (arc, kéz, valamint a jó vérellátású területek egyszerű sebei)
• a tetanusz profilaxist továbbra is az ellátással egyidőben kell biztosítani
![Page 42: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/42.jpg)
Sérülés esetén alkalmazandó tetanusz profilaxis
• Alapvetően a sérülés körülményeitől, valamint a sérült oltási anamnézisétől függ.
• A fertőződés kockázatát a sérülést ellátó orvos mérlegeli.
• A kockázatbecsléskor a sérülés jellemzőit az Infektológiai Szakmai Kollégium 2006. évi irányelve alapján kell megállapítani. (Az Országos Epidemiológiai Központ módszertani levele a 2007. évi védőoltásokról)
![Page 43: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/43.jpg)
A sebek leírása
• rögzíteni kell a seb pontos alakját, méretét, talpsík feletti magasságát (igazságügyi következmények)
• 8 napon túl gyógyulónak számítanak:– a nagyobb területen összefüggő hámfosztások,
hámhorzsolások,– a nem összefektethető sebszélű, anyaghiányos
(metszett, vágott, zúzott, repesztett) sérülések, állati harapások és
– a lövési sérülések
![Page 44: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/44.jpg)
Vérzések és vérzéscsillapítás
![Page 45: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/45.jpg)
Sérültek vizsgálata: ABCDE
A. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme
B. légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása
C. keringés megítélése, vérzések kontrollja
D. neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák)
E. „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat végzéséhez
![Page 46: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/46.jpg)
American College of Surgeons (ACS): Advanced Trauma Life Support (ATLS)70 kg súlyú felnőttre vonatkoztatott értékek
A vérzés súlyosságaaz ACS/ATLS beosztás szerint
I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály
Vérvesztés (ml) < 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
Pulzus/min < 100 > 100 > 120 > 140
RR normális normális csökkent csökkent
Pulzus amplitudó normális beszűkült beszűkült beszűkült
Légzésszám/min 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40Vizelet mennyiség (ml/h)
> 30 20 – 30 5 – 15 jelentéktelen
KIR (tudatállapot)kissé
nyugtalanmérsékelten
nyugtalannyugtalan,
zavartletargikus
![Page 47: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/47.jpg)
Vérvesztés zárt és nyílt sérüléseknél
Vértérfogat veszteség > 50%: LETHALIS
![Page 48: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/48.jpg)
Szövetekbe és testüregekbetörténő vérvesztés
HTX:500-2000 ml
májruptura:1500-2000 ml
lépruptura:1500-2000 ml
medencetörés:500-5000 ml
combcsonttörés:300-2000 ml
lábszárcsonttörés:100-1000 ml
alkartörés:400-500 ml
felkartörés:100-800 ml
![Page 49: Dr. Szokoly Miklós PhD Főv. Önk. Péterfy S. U. Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061608/56814e41550346895dbbb100/html5/thumbnails/49.jpg)