dr. tevfik demir dr. ahmet kaya dr. dilek yazıcı · vaka 2: 64 ya, erkek, öğretmen tip 2 dm...
TRANSCRIPT
Dr. Ahmet Kaya Dr. Tevfik Demir Dr. Dilek Yazıcı
Vaka 1: 52 yaşında, erkek, esnaf
Yaklaşık 2 aydır sağ ayak baş parmağında geçmeyen akıntılı yara ile dermatoloji polikliniğine başvuruyor.
Son zamanlarda kilo verdiğini belirtiyor.
Hastanın HT dışında bilinen hastalığı yok. Olmesartan 20 mg 1x1 kullanıyor. Ailesinde DM mevcut. Dermatolog değerlendirilmesi: diyabetik ayak, hastayı sevk ediyor.
TA : 130/85 mmHg N: 64/ dk VKİ: 28.1 kg/m2
A1c : % 9.8 AKŞ: 232 mg/dl Krea : 0.7 mg/dl LDL : 132 mg/dl
Bansal D, International Journal of Chronic Diseases Volume 2014, 7 pages
449 hastalık Tip 2 diyabet serisi
195 taranan, 65 tesadüf saptanan yeni tanı diyabetli hasta
Spijkerman AMW, Diabetes Care 26:2604–2608, 2003
Tip 2 Diyabette Doğal Seyir
Yıl -10 -5 0 5 10 15 20 25
350 300 250 200 150 100 50
İns düzeyi İns Rezistansı
Beta-hc yetersizliği
250
200
150
100
50
0
Bet
a-h
c fo
nks
iyo
nu
(%
)
AKŞ TKŞ
Glu
koz
(m
g/d
l)
TANI
Klinik Tablo Makrovasküler değişiklikler
Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz
hiperglisemi
Mikrovasküler değişiklikler
-Hücresi Yetersizliğinin Nedeni
Kronik hiperglisemi
IR’ni kompanse etmek için insülin aşırı salgılanması1,2
Dolaşımda yüksek serbest yağ asidi
Glukotoksisite2
Pankreas
Lipotoksisite3
-hücre Disfonksiyonu ve Apopitozu3
1Boden G & Shulman GI. Eur J Clin Invest 2002; 32:14–23.
2Kaiser N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:5–22. 3Finegood DT & Topp B. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl. 1):S20–S27.
Leahy LL. Diabetes 2008
Bloomgarden ZT, Diabetes Care 2008
Wachenberg BL. Endocrine Reviews 2007
İnsülin (glukotoksisite ve lipotoksisiteye bağlı apoptozu ),
İnkretin bazlı tedaviler, (β-hücre fonksiyonlarının uyarılması),
TZD’ler (apoptozu ve lipotoksisiteyi )
β-hücre Yetersizliği Düzeltilebilir mi ?
İnsülin tedavisi beta hücre fonksiyonlarında düzelme sağlar.
Diabetes, Obesity and Met. 14:161-166,2012
A hastasında beta hücre fonksiyonu
B hastasında beta hücre fonksiyonu
Reversibl beta hücre disfonksiyonu
Nonreversibl beta hücre disfonksiyonu
Nonreversibl beta hücre disfonksiyonu
Reversibl beta hücre disfonksiyonu
Diabetes, Obesity and Met. 14:161-166,2012
β-hücre Rezervi Kimde, Ne Kadar Korunabilir ?
Vaka 2: 64 yaş, erkek, öğretmen
Tip 2 DM tanısı ile 8 yıldır takipli, düzenli takibe gidiyor, Midesinde şişkinlik olduğunu, yemek sonrası yediklerini sindiremediğini
söylüyor ve kabızlık şikayeti mevcut. Diyetine dikkat etmesine rağmen bir türlü kan şekerinin düşmediğini
belirtiliyor. Hastanın geçmiş A1c değerleri % 8-9 aralığında seyretmiş.
Metformin 2x1 g, pioglitazon 30 mg, repaglinid 3x2 mg, atorvastatin,
ramipril 5 mg kullanıyor. TA :150/80 mmHg N :58/ dk VKI : 32.1 kg/m2 AKŞ : 188 mg/dl A1c : % 8.4 LDL : 67 mg/dl Cre :1.2 mg/dl Mikroalbuminüri +
Glisemi Çalışmaları
1998-2003 2008 Haziran 2008 Eylül 2008 2009
ADVANCE N=11.240
STENO 2
N=160
UKPDS
N=3867
ACCORD
N=10.251
VADT
N=1791
UKPDS
Uzun Dönem Takip
CONTROL
meta-analizi
N=27,049
RR
R o
f g
lycem
ic c
on
trol
2
1
0
DM tanı yılı
3 6 9 12 15 18 21
CV risk
CV koruma
0
VADT risk modeli:
ADA June 2008.
ADVANCE
ACCORD
VADT
UKPDS
HbA1c
6 7 8 9 10 11
HR
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
HbA1c
6 7 8 9 10 11
HR
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Dünya N=17374
52.9 / 47.1
74.2 / 0.7 / 25.1
61.6 ± 11.5
9.8 ± 7.0
8.5 ± 6.6
80.9 ± 17.7
29.3 ± 5.4
99 ± 15
Türkiye N=2395
Cinsiyet (% erkek/kadın) 42.8 / 57.2
Etnisite (% beyaz/siyahi/diğer) 97.1 / 0.1 / 2.8
Yaş (yıl) 56.8 ± 10.2
Diyabet süresi (yıl) 8.1 ± 5.6 OAD tedavisi süresi (yıl) 7.6 ± 6.6
Kilo (kg) 79.8 ± 13.9
VKİ (kg/m2) 29.6 ± 4.8
Bel çevresi (cm) 103 ± 15
Demografi/Başlangıç Özellikleri
Ortalama ± SS
SOLVE™ Global Gözlemsel Çalışma
Komplikasyon Makroanjiyopati Mikroanjiyopati Biyoşimik
n % n % n %
Yok 411 28 569 38.7 568 38.6
Var 1058 72 900 61.3 901 61.4
Toplam 1469 100 146 100 1469 100
Ülkemizde Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavisine Geçiş Endikasyonu Konulduğunda
Tespit Edilen Komplikasyon Oranları
En az bir makro ve/veya mikroanjiyopatik komplikasyon
ADA/EASD Bildirgesi Diyabette Tedavi Standartları 2016
Riddle MC, Diabetes Care 2003
OAD + İnsülin: A1c etkisi
A1c ‘de anlamlı düşüş
Randomize Kontrollü Çalışmalar Gözlemsel Çalışmalar
İnsülin Detemirin Uzamış Etkisi
• Deri altı dokuda insülin detemir hekzamerlerinin kendi kendine bir araya gelmesi
• Miristik asidin enjeksiyon bölgesinde (deri altı dokuda) albümine bağlanması
• Dolaşımda albümine bağlanma
Plazma Glukoz Sonuçları
Levemir® ve insülin glarjin grubunda hastaların %66’sında 24 saati geçen etki süresi görülmüştür.
Koehler Çalışması
Luzio Çalışması
Amacı: Tek doz 0,5 U/kg Levemir®’in ve insülin glarjinin 24 saatlik izoglisemik klempler sırasında farmakodinamik özelliklerini belirlemek ve karşılaştırmak. Hasta Profili: • 11 tip 2 diyabetli, insülin kullanmamış hasta • Yaş ortalaması: 58,5 (yıl) • A1c ortalama: %7,5 • VKİ: 30,8 kg/m2
Çalışma Tasarımı: • İzoglisemik klemp çalışması • Randomize, açık etiketli, tek merkezli, tek doz, iki yönlü çapraz geçiş çalışması. • Katılımcılar 0.5 U/kg Levemir® ya da insülin glarjin alacak şekilde randomize edilmişlerdir.
Luzio Çalışması
24 saat boyunca Levemir® ve insülin glarjinin etki zaman grafiği örtüşmektedir.
<
DM tanısı 6 yıl önce konulmuş, düzenli takibi yok
Diyabet eğitimi: TV eğitimli
Evde kan şekeri izlemini yapmıyor,
Glimeprid 4 mg, metformin 2x1 g kullanırken,
Kan şekerinin fena gitmediğini belirtiyor.
Son kontrolünde gittiği doktor tarafından insülin önerilmiş, ikinci bir görüş almak için başvuruyor.
Özgeçmiş: HL tanısı mevcut
Atorvastatin önerilmiş ancak kullanmıyor.
TA : 130/80 mmHg VKİ : 30 kg/m2 AKŞ : 196 mg/dl
A1c : % 8.8 LDL : 182 mg/dl Krea : 0.9 mg/dl
Mikroalbuminüri +
Vaka 3: 58 yaş, kadın, ev hanımı
Yavuz DG, Ozcan S, Deyneli O Patient Preference and Adherence 2015:9 1225–1231
T2DM’de insüline tedavisine başlamanın önündeki engeller…
Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21:220–6
15 15 15
10
0
5
10
15
20
25
Yan
ıt v
eren
ler,
%
İnsülin şişmanlatır Hipoglisemi korkusu Enjeksiyon nedeniyle acı Kan testleri nedeniyle
acı
Daha önce insülin kullanmamış hastalar
Hipoglisemi
Kilo alımı
İnsülin eğitimini kim verecek
Doz titrasyonu
• Yaş ve diyabet başlangıç şekli,
• Yeme alışkanlığı ve ihtiyaçları, diyet
eğitimi
• Kilo öyküsü ve fiziksel aktivite
alışkanlığı
• Komorbid hastalıklar, fiziko-sosyal
problemler, diş hastalıkları
• Depresyon
• Alkol, madde kullanımı
• Diyabet eğitimi, kendi kendine yete
bilme
• Önceki tedaviler ve hedefin
neresindeyiz?
• Glikoz takip defterleri
• Diyabetik ketoasidoz sıklığı
• Hipoglisemi sıklığı ve hipoglisemi
duyarsızlığı
• Mikrovasküler komplikasyonlar
• Makrovasküler komplikasyonlar
Diyabetik Hasta Değerlendirilmesi
Major Hipoglisemi
HIT Çalışması: Tip 2 DM %47 Hipoglisemiyi doktoruna iletmiyor. %26 doktor hipoglisemiyi sorgulamıyor.
Hipoglisemi
Ahrén B. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:155-163
Hipoglisemi Korkusu
Sıkı glisemik kontrolü için hastanın
arzusunun azalması
Tedaviyi yoğunlaştırmak
için azalmış istek
Diyet tedavisine daha az uyum
İlaç alma konusunda
uyumun tehlikeye düşmesi
Hipoglisemi yaşamış olan hastalar, nokturnal hipoglisemi korkusu ile daha yüksek gece glukoz seviyeleri hedeflemektedirler.
Hipoglisemik atak korkusu glisemik kontrolün bozulmasına yol açabilir.
İleri yaş
Hipoglisemi duyarsızlığı
Hipoglisemi öyküsü
Mikrovasküler komplikasyon
varlığı
İkiden fazla OAD kullanımı
SU kullanımı
Uzun diyabet süresi
Düşük VKİ
Alkol kullanımı
Kronik böbrek yetmezliği
Kronik karaciğer yetmezliği
Daha yüksek A1c hedefi %7.5 -8
Düşük insülin dozu
Daha az yoğun tedavi
Uzun etkili insülin
Rİ yerine kısa etkili analog
Kısa etkili miktarı düşük
Hipoglisemi riski yüksek hasta
Levemir ile NPH
insuline göre %65 daha az noktürnal
hipoglisemi
Detemir vs. NPH İnsülin: HİPOGLİSEMİ
Detemir vs Glargin: HİPOGLİSEMİ
2011 The Cochrane Collaboration
İnsülin tedavisi
Hipoglisemi beslenme için bir uyaran olabilir1
Glukozüriyle ilişkili negatif
enerji dengesinin tersine
çevrilmesi2
İnsülinin periferik dokulardaki
anabolik etkileri2
Potansiyel kilo artışı
1. Dunn-Meynell et al. J Neurosci 2009;29:7015–22; 2. Russel-Jones et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:799–812
İnsülin Tedavisi ve Kilo Artışı
Detemir insülin: Düşük kilo alımı
VKİ
İnsülin Tedavilerinde Kilo Alımı
İnsülin detemir (hedef APG 3.9 – 5.0 mmol/L)
İnsülin detemir (hedef APG 4.4 – 6.1 mmol/L)
İnsülin detemir OD NPH insülin BID
NPH insülin İnsülin glarjin
Kilo
de
ğişi
mi (
kg)
Damcı T, BMC End Dis. 2014, 14:61
• Tip 2 DM tanısı 4 yıl önce konulmuş,
• Hasta tanı anından itibaren çeşitli tedavileri denemesine rağmen açlık kan şekerlerinin yüksek seyrettiği belirtiyor,
• Diyet ve egzersiz uyumu iyi,
• Diyabetik olan babasını da kalp krizi nedeniyle kaybettiği için kendisi için de ciddi endişelerinin olduğunu belirtiyor.
• Gliklazid 90 mg, sitagliptin-metformin 50/1000 mg 2x1 ve pioglitazon 30 mg kullanıyor.
TA : 130/80 mmHg VKI : 30 kg/m2 AKŞ : 156 mg/dl
A1c : % 7,6 LDL : 130 mg/dl Krea : 0,9 mg/dl
Mikroalbuminüri +
Vaka 4: 44 yaş, erkek, memur
İnsülin Detemir Tedavisini Nasıl Başlarım ?
0.15 x VA + (Bulunan A1c – Hedef A1c +2)
Örnek: 70 kg, A1c % 9
0.15 x 70 + (9 - 6.5 + 2) = 15 Ünite
Detemir İnsülin - Dozaj
Detemir İnsülin - Dozaj
Kahvaltı Öncesi AKŞ
Doz
>180 +8
160-180 +6
145-159 +4
127-144 +2
109-126
Eğer AKŞ ölçümünden birisi
56-72 <56
-2 -4
Bazal İnsülinin Optimal Titrasyonuna Rağmen Prandiyal İnsüline Gereksinim Olduğunu Nasıl Anlarız ?
Yaş, merkez ve cinsiyetine göre düzeltilmiş
OGTT 2.Saatteki Plazma Glukozu, APG Ne Olursa Olsun, Nispi Ölüm Riskini Artırır.
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621
Bazal-bolus tedavisi fizyolojik insülin sekresyonunu yeniden oluşturmaya çalışır
Öngö
rüle
n p
lazm
a insülin
konsan
tra
syonu p
rofili
(U/l)
Hızlı etkili insülin
Bazal insülin
Toplam
Saat
New England Journal of Medicine 2009;361:1736-47.
NovoRapid® ek tedavisi ile uzun dönemli glisemik kontrol
Holman et al NEJM 2009
Uzun dönem etkinlik ve güvenlilik
Ocak 2009-Haziran 2010
4 kıta, 28 ülke, 3166 merkez, 66726 tip 2 diyabetli hasta, 24 hafta
Gerçek yaşamda bazal bolus tedavisi
Home P et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;94: 352-63
A1chieve®
• Günlük klinik uygulama • Bazal insülin, öğün zamanı insülini ve bifazik insülin analogları • Global, ileriye dönük, gözlemsel çalışma
NovoRapid® ve Levemir®
Gerçek yaşamda etkin A1c azalması
Home P et al. Diabetes Research and Clinical Pratice. 2013; 101(3): 326-332
24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.
24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.
NovoRapid® ve Levemir®
gerçek yaşamda etkin AKŞ ve TKŞ azalması
AKŞ: Açlık Kan Şekeri, TKŞ: Tokluk Kan Şekeri
Home P et al. Diabetes Research and Clinical Pratice. 2013; 101(3): 326-332
Home et al. Diabetes Res Clin Pract 2011;94: 352-63
24 haftalık prospektif, uluslararası, 28 ülkeden 3166 merkezden 66.726 hastanın katıldığı çalışmanın sub-analizi.
NovoRapid® ve Levemir®
gerçek yaşamda düşük hipoglisemi
Hastanın 1 hafta sonra takipte getirdiği kan şekeri profili:
Sabah Aç 2st Öğle Aç 2 st Akşam Aç 2 st Gece 23
118 189
95 167
98 209 190
125 214
102 156
114 189 116
120 198
TOTAL DOZ KİLO x 0.3-0.4
60kg x 0.4=(24Ü)
1/2
BAZAL
(12Ü)
1/2
BOLUS
(12Ü)
İnsülin Dozu
Akşam:
1/3’ü 4Ü aspart
Sabah:
1/3’ü 4Ü aspart
Öğlen:
1/3’ü 4Ü aspart
Gece:
12Ü Detemir
j
Bilinen 22 yıldır tip 2 diyabet Düzenli takipleri olmayan, özbakımı düşük bir hasta Sigara +, alkol – 8 yıl önce Mİ, 3 yıl önce inme öyküsü var. Diyabetik
retinopati +
Gliklazid 90 mg/gün, metformin 1x1 g/gün ve atorvastatin 20 mg/gün alıyor. 1 hafta önceki testlerinde
Krea :1.5 mg/dl GFR : 46 ml/dk. VKİ : 24.8 kg/m2 A1c : % 7.9
Vaka 5: 67 yaş, erkek, emekli
De Boer IH, JAMA 2011
Diyabetik böbrek hastalığı prevalansı
Afkarian M. JASN 2013
Diyabetik Böbrek Hastalığı ve Mortalite: NHANES III
Böbrek hastalığı
yok
Albüminüri Bozlulmuş
GFR Bozlulmuş GFR ve Albuminüri
Sta
ndart
ize e
dilm
iş 1
0 y
ıllık k
üm
üla
tif
mort
alite
insid
ansı
Böbre
k H
asta
lığı Pre
vele
nası(
%)
Albüminüri Bozlulmuş
GFR
Bozlulmuş GFR ve Albuminüri
Tüm böbrek hastalıkları
Nefropati yok
Mikroalbüminüri
Makroalbüminüri
Yükselmiş plazma kreatin veya böbrek replasman tedavisi
Ö L Ü M
Diyabetik Böbrek Hastalığı ve Mortalite: NHANES III
Association Between Glycemic Control and Adverse Outcomes in People With Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease: A Population-Based Cohort Study
Arch Intern Med. 2011;171(21):1920-1927. doi:10.1001/archinternmed.2011.537
Kalp yetersizliği olan hastalarda A1c ile mortalite ilişkisi
Aguilar D, JACC 2009,54:422
Ölü
m(%
)
Ortalama plazma insülin aspart konsantrasyonu vs. böbrek yetmezliği derecesine göre zaman profilleri
Ort
ala
ma insülin a
spart
konsantr
asyonu (
mU
/L) 60
30
50
20
40
0
10
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Zaman (dak)
Holmes et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60:469–76
Normal Hafif Orta Şiddetli
Ln(Cmax), ln(AUC0-360) and t1/2(mins): p=0.92, p=0.78 and p=0.65, respectively
PK, pharmacokinetic
6 haftalık gebe, Ağızda tat değişikliği, halsizlik şikayeti mevcut. G2P1A0 İlk gebeliğinde GDM öyküsü mevcut (6 yıl önce), Postpartum 8 hafta: OGTT: 0. saat: 97 mg/dl, 2. saat: 136
mg/dl.
Annesinde ve babasında DM öyküsü mevcut. Kullandığı ilaç yok.
Vaka 6: 36 yaş, kadın
Hastaya diyet eğitimi veriliyor.
Hastanın izlemde KŞ izlemi
Sabah Aç
1 st 2st Öğle Aç 1 st 2 st Akşam Aç
1 st 2 st Gece 23
98 146 132
80 128 114
98 158 134 128
105 164 144
102 148 116
114 130 112 96
100 152 128
• Açlık < 95 mg/dl
• 1.st < 140 mg/dl
• 2.st < 120 mg/dl
Tedavi hedefleri
Fetal ölçümler ( Fetal abdominal çevre )
Tek başına açlık kan şekeri değerleri hedef değerlerin üzerinde seyretmesi tedavinin intensifiye edilmesi için yeterlidir
Gebelerde İnsülin
Kısa Etkili İnsulin Analogları
• Aspart- Kategori B
• Lispro-Kategori B
Uzun Etkili İnsulin Analogları
• Detemir- Kategori B
• Glargin- Kategori C
Hastaya 6 ü detemir insulin başlanıyor ve titre ediliyor.
Sabah Aç
1 st 2st Öğle Aç 1 st 2 st Akşam Aç
1 st 2 st Gece 23
94 176 112
90 152 118
98 178 128 98
92 184 124
108 164 120
120 184 132
Tip 1 diyabetik gebelerde maternal glisemik kontrol ve hipoglisemi: 322 gebe kadında insülin
aspart ile insan insülinin karşılaştırıldığı randomize çalışma
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
Kan glukozu optimizasyonu ve konsepsiyon
Randomizasyon
Doğum Konsepsiyon
6-hafta izlem
Tarama ve onam
Insulin aspart /NPH
Human insulin/NPH
Gebelik
6 w
1 2 3 4 5 6 GW14 GW24 GW36 T Visit
12 ay
GW10 EOT
T1DM’de 322 gebe kadında insülin asparta karşı insan insülini
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
Insulin aspart /NPH
İnsan insulini/NPH
• Primer sonlanım noktası • Gebelik sırasında major hipoglisemi
• Etkinlik sonlanım noktaları • HbA1c
• Kendi ölçtükleri 8-noktalı plazma glukoz profili • Insulin dozu
• Güvenlilik • Maternal AOlar, obstetrik komplikasyonlar, diyabet komplikasyonları, gebelik sonuçları ve
doğum detayları
• Tedavi memnuniyeti
Çalışma sonlanım noktaları
AO, advers olay; HbA1c, glycated haemoglobin
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
Gebelik sırasında hipoglisemik ataklar
E, number of hypoglycaemic episodes; HI, human insulin; n, number of subjects with hypoglycaemic episodes; NPH, neutral protamine Hagedorn; rate, number of hypoglycaemic episodes divided by exposure-yearst
İnsülin aspart + NPH (n=157)
İnsan İnsülini + NPH (n=165)
n E Oran n E Oran
Major 38 113 1.4 35 174 2.1
Minor 148 7197 86.4 148 7944 94.5
Sadece semptomlar
85 1055 12.7 85 742 8.8
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
Gebelik sırasında major hipoglisemik ataklar
Of 322 pregnant subjects, 73 subjects experienced 287 major hypoglycaemic episodes HI, human insulin
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
24 saat Nokturnal Gündüz
Ora
n
(ata
k/y
ıl)
İnsülin aspart
İnsan İnsülini
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
İnsülin aspart ile daha iyi PPG kontrolü
Data are mean ±SD
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
• P2 vizitinde 8 noktalı plazma glukoz profili
*p < 0.05
Kahvaltı K +90 dak
Ö +90 dak
A+90 dak
2AM Öğle yemeği öncesi
Akşam yemeği öncesi
Yatma zamanı
0
2
4
6
8
10
12
Pla
zm
a g
luko
zu
(m
mo
l/l)
İnsan İnsülini
İnsülin aspart
Postprandial glukoz kontrolü
Visit P2
Visit P4
Difference between insulin aspart and HI in mean prandial glucose increments HI, human insulin
p=0.003
insulin aspart lehine
p=0.044
insulin aspart lehine
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0,0Pla
zm
a g
lukozu
(mm
ol/
L)
Mathiesen et al. Diabetes Care 2007;30:771–6
Tip 1 diyabetik gebelikte fetal ve perinatal sonuçlar: 322 gönüllüde insülin aspart ve insan insülinini karşılaştıran randomize
çalışma
Hod et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e1–7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Canlı doğum Fetal kayıp
Geb
e g
ön
üllü
lerin
% s
i
n=14 n=21*
n=137
n=131
14
22
0
5
10
15
20
25
Perin
ata
l m
orta
lite
(
her 1
00
0 d
oğ
um
)
Insulin aspart
II
n=28
n=41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pre-term* ≥2
2 h
aft
alı
k c
an
lı v
eya ö
lü
do
ğu
mla
rın
% s
i )
p=0.053
Hod et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e1–7
Canlı doğum ve fetal kayıplar
Perinatal mortalite
Pre-term doğum