dr wagner sindrome de hiperestimulação ovariana iisapientiae.org.br/arq_pos/1322.pdf · protocolo...
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JORNADA DE MEDICINA FETALJORNADA DE MEDICINA FETAL
Santa Joana Santa Joana –– PróPró--Matre Paulista Matre Paulista
Conduta Clínica e UltraConduta Clínica e Ultra--sonográfica na sonográfica na Sindrome de HiperestímuloSindrome de Hiperestímulo..
Dr. Wagner de C. Penteado BusatoDr. Wagner de C. Penteado Busato
ConceitoConceito
A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana ((SHOSHO) representa o conjunto de sinais e ) representa o conjunto de sinais e sintomas decorrentes de resposta sintomas decorrentes de resposta suprafisiológica dos ovários, que ocorrem na suprafisiológica dos ovários, que ocorrem na fase lútea ou gestação inicial; em raras condições fase lútea ou gestação inicial; em raras condições de causa natural ou, mais freqüentemente, de causa natural ou, mais freqüentemente, associada a hiperestimulação medicamentosa associada a hiperestimulação medicamentosa dos ovários, em técnicas de reprodução assistida, dos ovários, em técnicas de reprodução assistida, portanto de causa iatrogênica.portanto de causa iatrogênica.
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A A SHOSHO ocorre na falha dos mecanismos ocorre na falha dos mecanismos protetores regulares do organismo feminino que protetores regulares do organismo feminino que evitam a resposta suprafisiológica dos ovários, evitam a resposta suprafisiológica dos ovários, com o desencadeamento pouco comum d’uma com o desencadeamento pouco comum d’uma série de manifestações clinicas e alterações série de manifestações clinicas e alterações laboratoriais, que podem se expressar de forma laboratoriais, que podem se expressar de forma leve até crítica, trazendo risco de vida à paciente.leve até crítica, trazendo risco de vida à paciente.
ConceitoConceito
ULTRAULTRA--SONOGRAFIA NA SHOSONOGRAFIA NA SHO
�� HISTÓRICOHISTÓRICO�� IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA�� TÉCNICATÉCNICA�� VALOR PREDITIVOVALOR PREDITIVO�� DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO �� SEGUIMENTO E TRATAMENTOSEGUIMENTO E TRATAMENTO�� PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO�� PERSPECTIVAS FUTURAS. PERSPECTIVAS FUTURAS.
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Recrutamento – Seleção - Dominância
Atresia
Dia 7
6.6
3.0
LimiarTamanho Folículo
(mm)
Conc.FSH
(Menstr.)
Janela
RecrutamentoSeleção Dominância
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1612840
Dia do ciclo
FSH
LH
E2recrutamento
ovulação
seleção
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal
Teoria das Duas Células – Duas Gonadotrofinas
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CONSIDERAÇÕES ULTRACONSIDERAÇÕES ULTRA--SONOGRÁFICAS NA SHOSONOGRÁFICAS NA SHO
�� EXAME BASALEXAME BASAL�� FASE DE ESTIMULAÇÃO OVARIANAFASE DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA�� DIA DO hCGDIA DO hCG�� DIA DA PUNÇÃO FOLICULARDIA DA PUNÇÃO FOLICULAR�� TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIATRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA�� FORMA PRECOCEFORMA PRECOCE�� FORMA TARDIAFORMA TARDIA�� SEGUIMENTO OBSTÉTRICO INICIALSEGUIMENTO OBSTÉTRICO INICIAL�� SEGUIMENTO OBSTÉTRICO TARDIOSEGUIMENTO OBSTÉTRICO TARDIO�� SEGUIMENTO NEONATAL SEGUIMENTO NEONATAL
QUADRO CLINICO DA SHO:QUADRO CLINICO DA SHO:�� Forma precoce Forma precoce –– 3 á 7 dias (Lyons et als 3 á 7 dias (Lyons et als -- 1994)1994)�� Forma tardia Forma tardia –– 12 á 17 dias12 á 17 dias
�� Aumento do volume dos ováriosAumento do volume dos ovários�� Ascite, derrame pleural e pericárdicoAscite, derrame pleural e pericárdico�� Dor e distensão abdominalDor e distensão abdominal�� Dificuldade respiratória e dor torácicaDificuldade respiratória e dor torácica�� Oligúria Oligúria �� Hipotensão arterial e taquicardiaHipotensão arterial e taquicardia�� Fenômenos tromboembólicos Fenômenos tromboembólicos �� Disfunção hepáticaDisfunção hepática�� Morbidade febril (SIRS) Morbidade febril (SIRS) �� Infecções secundárias (fenômeno de propagação)Infecções secundárias (fenômeno de propagação)�� Edema e anasarca Edema e anasarca
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QUADRO LABORATORIAL NA SHO:QUADRO LABORATORIAL NA SHO:�� Hemoconcentração Hemoconcentração �� Aumento do fibrinogênio, diminuição da protrombina Aumento do fibrinogênio, diminuição da protrombina
III e da atividade fibrinolitica III e da atividade fibrinolitica �� Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia �� HiponatremiaHiponatremia�� HipercalemiaHipercalemia�� Leucocitose e alterações dos mediadores inflamatórios Leucocitose e alterações dos mediadores inflamatórios
sistêmicossistêmicos�� Níveis altos de estradiol e progesteronaNíveis altos de estradiol e progesterona�� ββ hCG em elevação hCG em elevação �� Alterações das funções hepáticas, renais e respiratóriasAlterações das funções hepáticas, renais e respiratórias
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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:
�� RABAU & COLS RABAU & COLS –– 1967:1967: PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO.PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO.
�� SCHENKER & WEISTEIN SCHENKER & WEISTEIN –– 1978:1978: SUBSUB--DIVISÕES COM DIVISÕES COM
PARÂMETROS DESNECESSÁRIOS.PARÂMETROS DESNECESSÁRIOS.
�� GOLAN & COLS GOLAN & COLS --1989:1989: SISTEMA SIMPLIFICADO COM DADOS SISTEMA SIMPLIFICADO COM DADOS
CLINICOS, LABORATORIAIS E ULTRACLINICOS, LABORATORIAIS E ULTRA--SONOGRAFICOS.SONOGRAFICOS.
�� NAVOT & COLS NAVOT & COLS –– 1992:1992: INTRODUZIDA A FORMA CRÍTICA.INTRODUZIDA A FORMA CRÍTICA.
�� RIZK & ALBOUGHAR RIZK & ALBOUGHAR --1999:1999: RETIRADA A FORMA LEVE, RETIRADA A FORMA LEVE,
REDISTRIBUIÇÃO DA FORMA GRAVE EM TRÊS NIVEIS.REDISTRIBUIÇÃO DA FORMA GRAVE EM TRÊS NIVEIS.
CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:
�� Forma Leve :Forma Leve :
1_ Distensão abdominal / desconforto pélvico, ovários até 5cm no 1_ Distensão abdominal / desconforto pélvico, ovários até 5cm no maior diâmetro.maior diâmetro.2 _ Característica 1 + náuseas, vômitos e / ou diarréia, ovários 2 _ Característica 1 + náuseas, vômitos e / ou diarréia, ovários entre 5 a 12cm de diâmetro.entre 5 a 12cm de diâmetro.
�� Forma Moderada :Forma Moderada :
3 3 –– Característica forma leve + evidência Característica forma leve + evidência de ascite ao US.de ascite ao US.
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CLASSIFICAÇÃO DA SHO:CLASSIFICAÇÃO DA SHO:�� Forma Grave:Forma Grave:
4 4 -- Características da forma moderada + evidências Características da forma moderada + evidências clínicas de ascite ou insuficiência respiratória .clínicas de ascite ou insuficiência respiratória .
5 5 -- Todas as características anteriores + alteração de Todas as características anteriores + alteração de volemia, aumento progressivo da viscosidade sangüínea por volemia, aumento progressivo da viscosidade sangüínea por hemoconcentração, anormalidades da coagulação, diminuição da hemoconcentração, anormalidades da coagulação, diminuição da perfusão e função renal.perfusão e função renal.
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Formas leve/ mod Formas leve/ mod Forma GraveForma Grave CríticaCrítica
HtcHtc <45%<45% > 45%> 45% > 55%> 55%
LeucócitosLeucócitos <15.000<15.000 > 15.000> 15.000 >25.000>25.000
TransaminasesTransaminases nlnl elevadaselevadas elevadaselevadas
CreatininaCreatinina < 1.0 mg/dl< 1.0 mg/dl 1.0 a 1,5mg/dl1.0 a 1,5mg/dl > 1,6mg/dl> 1,6mg/dl
ClearenceClearence > 100 ml/min> 100 ml/min 50 a 100ml/min50 a 100ml/min < 50ml/min< 50ml/min
AsciteAscite -- maciça + hidrotóraxmaciça + hidrotórax = grave + derrame = grave + derrame pericárdicopericárdico
AnasarcaAnasarca -- -- ++
Função RenalFunção Renal -- oligúriaoligúria oligúriaoligúria
Disf. HepáticaDisf. Hepática -- ++ ++
Fenômenos Fenômenos TromboembolicosTromboembolicos
-- -- ++
SARASARA -- -- ++
Classificação da SHOClassificação da SHO
INCIDÊNCIA DA SHOINCIDÊNCIA DA SHO
FORMAS LEVES: de 33 A 20% FORMAS LEVES: de 33 A 20%
(dos casos submetidos a estimulação ovariana)(dos casos submetidos a estimulação ovariana)..
FORMAS MODERADAS: de 7 A 0,005% .FORMAS MODERADAS: de 7 A 0,005% .
FORMAS GRAVES: de 2 A 0,008%.FORMAS GRAVES: de 2 A 0,008%.
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FISIOPATOLOGIA DA SHOFISIOPATOLOGIA DA SHO
Aumento da permeabilidade capilarAumento da permeabilidade capilar
Passagem de fluido para o extravascularPassagem de fluido para o extravascular
Alterações hemodinâmicas e hemoconcentraçãoAlterações hemodinâmicas e hemoconcentração
FISIOPATOLOGIA DA SHO:FISIOPATOLOGIA DA SHO:
�� SISTEMA RENINASISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA OVARIANOANGIOTENSINA OVARIANO
�� SISTEMA CININASISTEMA CININA--CALICREINA OVARIANOCALICREINA OVARIANO
�� MEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIAMEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA::
�� HISTAMINAHISTAMINA
�� PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
�� CITOQUINAS: ILCITOQUINAS: IL--1; IL1; IL--2; IL2; IL--6; IL6; IL--8; IL8; IL--18; FNT18; FNT-- alfaalfa
�� FATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULARFATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULAR
�� ENDOTELINAENDOTELINA
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FATORES DE RISCO PARA SHOFATORES DE RISCO PARA SHO
�� PERFILPERFIL:: IDADE ; PESO ; HIPERSENSIBILIDADE IDADE ; PESO ; HIPERSENSIBILIDADE IMUNOLÓGICA ; HISTÓRICO DE SHO ; SOPIMUNOLÓGICA ; HISTÓRICO DE SHO ; SOP..
�� SINAIS DE EVIDÊNCIASINAIS DE EVIDÊNCIA:: Nº FOLICULOS Nº FOLICULOS RECRUTADOS ; ELEVAÇÃO RÁPIDA DO E2 ; SINAIS DE RECRUTADOS ; ELEVAÇÃO RÁPIDA DO E2 ; SINAIS DE ASCITE AO US ; VOMITOS OU DIARRÉIA 48 HORAS ASCITE AO US ; VOMITOS OU DIARRÉIA 48 HORAS ANTES DO hCG .ANTES DO hCG .
�� FATORES AGRAVANTESFATORES AGRAVANTES:: PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE INDUÇÃO ; Nº DE FOLICULOS PUNCIONADOS ; Nº DE INDUÇÃO ; Nº DE FOLICULOS PUNCIONADOS ; Nº DE EMBRIÕES TRANSFERIDOS ; DOSAGEM DE EMBRIÕES TRANSFERIDOS ; DOSAGEM DE ββhCG .hCG .
Sindrome dos Ovários Policisticos
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PREVENÇÃO DA SHO:
1 ) Identificação da paciente com perfil de risco, antes do início indução da ovulação.
2 ) Após bloqueio com agonista GnRH, pacientes com perfil de risco, doses menores reajustadas conforme controle US e dosagem de E2.
3 ) Sintomas precoces de SHO, reduzir doses para níveis adequados de E2 ou “coasting”.
Se sinais de SHO antes de folículos com 14 mm, suspensão do ciclo.
PREVENÇÃO DA SHO:
4) Sinais de S.H.O grau 1 após folículos > que 14 mm, com “coasting ”; dose menor de hCG para maturação e suporte de 2ª fase apenas c/ progesterona.
Sinais de S.H.O grau 2 no final do ciclo, não administrar hCG em qualquer fase; aspirar folículos rigorosamente.Maturação oocitária “ in vitro” se o hCG não for administrado.
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PREVENÇÃO DA SHO:
5) Utilizar infusão de albumina humana na punção folicular em pacientes com quadro clínico de S.H.O, ou sinais e sintomas de SHO durante o ciclo ou pacientes com S.H.O prévia.
6) Criopreservação de embriões resultantes de ciclos com SHO instalado no momento da transferência.
Transferir na 2ª fase de ciclo subseqüente.
Ambulatorial:Grau Leve 1 :
Disponibilidade para reavaliações periódicas
Evitar exercícios extenuantes
Uso de Acetaminofem para desconforto pélvico
Orientação para sinais e sintomas de complicações.
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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Ambulatorial:Grau Leve 2 :
Exame físico rigoroso
Exame de eletrólitos, hematócrito e US
Restrição de atividades físicas
Ingestão líquida em grande quantidade
Controle de diurese : Total > 1 litro/dia.
Piora dos sinais e sintomas / piora dos resultados laboratoriais / ganho ponderal > 1 kg/dia.
= Internação
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Grau Moderado 3 :
Critérios de Internação:
1- História ou sintomas
a) Náuseas ou dor abdominal quecause intolerância alimentar
b)Vômitos ou diarréia precedendo48 hs o hCG
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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Critérios de Internação:
2 - Sinais Físicos:
a) Hipotensão arterial relativa ao basal ou sinais
ou sintomas de hipotensão
b) Diminuição dos ruídos adventícios pulmonares (se achado + forma grave 4)
c) Aumento de tensão ou distensão abdominal ou outros sinais de ascite
d) Sinais de irritação peritonial (se achado + forma grave 4 )
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Grau Moderado 3 :
3 - Exame de sangue :
a) Htc > 48%
b) Na+ < 135 mEq/l
c) K + > 5,0 mEq/l
d) Creatinina > 1,2 mg/dl
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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Hematócrito cada 4 hs. Inicialmente, até controle da volemia.Raio-X tórax (proteção abdominal) e oximetro de pulso se sintomas respiratórios evidentes.US abdominal para avaliação ascite e possível paracentese.
Parâmetros de Avaliação:
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Controle de Fluídos:
SF0,9% - 1000ml / 1h e reavaliar Htc e diurese.Se diurese normal e Htc nl, manter c/ SG5% -150
ml/h; com controle de balanço hídrico 4/4hs.Se diurese baixa ou Htc inalterado; suspender
cristalóide e (PROTOCOLO JOHN HOPKINS HOSPITAL) :
- Albumina humana 200ml em solução 25% - 50 ml/h, repetir Htc até 36 a 38 %.
- Furosemide 20mg se Htc < 38% e repetir Htc após 4hs.
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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.
Continuar infusão Cristalóide / Albumina / Furosemide p/ manutenção da volemia.
Com volemia controlada + diurese espontânea adequada, diminuir infusão até zero e restrição hídrica oral 1L/dia.
Diurese espontânea deve ser controlada.
Controle de Fluídos:
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Profilaxia trombose :Meias de alta compressãoSe acamado fisioterapia até deambulação.Heparina 5.000U SC 2 x dia durante toda
hospitalização, ou HBPM 40 mg / dia.
Antibióticoprofilaxia:Protocolo Hospitalar (Piperacilina+Tazobactam
sódicos).
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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Indicação de Paracentese / Culdocentese :
1- Tensão e distensão abdominal causando desconforto ou dor severa.
2- Comprometimento pulmonar (taquipnéia persistente, oximetria de pulso baixa ou hidrotórax).
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Indicação de Paracentese / Culdocentese :
3- Evidência de comprometimento renal que não responde ao controle hídrico ou tratamento medicamentoso (oligúria persistente; aumento de creatinina ou baixa de clearence).
4- Punção folicular residual e re-punção de cistos de corpo lúteos (luteólise).
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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Critérios para U.T.I :
Comprometimento renal que não melhora c/ medidas anteriores : se necessário Dopamina dose renal e possível diálise; instalação de PVC e cateter Swan –Gans.
Comprometimento pulmonar que não responde c/ diuréticos ou paracentese : controle gasometria, toraco--centese; ventilação assistida.
Considerar painel de perfusão/ventilação p/ embolo pulmonar.
Tratamento da SHOTratamento da SHO
Critérios para U.T.I :
Quadro infeccioso grave.
Controle hemodinâmico e hidroelétrolítico.
Pós-operatório de cirurgia ginecológica / obstétrica; paracentese / culdocentese com anestesia.
Fenômenos tromboembólicos: terapia anticoagulante.
Tratamento da SHOTratamento da SHO
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CONDIÇÕES CRÍTICAS:
Interrupção da gestação se condições críticas persistentes.
Cirurgia ginecológica.
Considerações anestésicas.
Tratamentos alternativos.
Obs: Implantação embrionária pode refazer quadro SHO.
Tratamento medicamentoso compatível e proteção radiológica se gestação confirmada
Tratamento da SHOTratamento da SHO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SHO:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SHO:
�� ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO (HEMORRÁGICO, ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO (HEMORRÁGICO, INFECCIOSO OU VASCULAR).INFECCIOSO OU VASCULAR).
�� ABDOME AGUDO OBSTÉTRICO (PRENHEZ ECTÓPICA, CISTO ABDOME AGUDO OBSTÉTRICO (PRENHEZ ECTÓPICA, CISTO OVARIANO COMPLICADO).OVARIANO COMPLICADO).
�� NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
�� ACIDENTES PÓSACIDENTES PÓS--PUNÇÃO (HEMATOMAS OU HEMOPERITÔNEO)PUNÇÃO (HEMATOMAS OU HEMOPERITÔNEO)
�� GESTAÇÃO I TRIMESTRE COM INTERCORRÊNCIAS (INF. GESTAÇÃO I TRIMESTRE COM INTERCORRÊNCIAS (INF. URINÁRIA OU SEPSIS, TROMBOFILIA).URINÁRIA OU SEPSIS, TROMBOFILIA).
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CIRURGIA NA SHO:CIRURGIA NA SHO:
�� PARACENTESE / CULDOCENTESE.PARACENTESE / CULDOCENTESE.
�� PUNÇÕES FOLICULARES.PUNÇÕES FOLICULARES.
�� VIDEOLAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA. VIDEOLAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA. (OOFORECTOMIA, OOFOROPLASTIA, OOFOROPEXIA, (OOFORECTOMIA, OOFOROPLASTIA, OOFOROPEXIA, CIR. DA PRENHEZ ECTÓPICA, ABDOME AGUDO).CIR. DA PRENHEZ ECTÓPICA, ABDOME AGUDO).
�� CURETAGEM PÓS ABORTAMENTO, REDUÇÃO CURETAGEM PÓS ABORTAMENTO, REDUÇÃO EMBRIONÁRIA.EMBRIONÁRIA.
�� CIRURGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS, ABDOMINOCIRURGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS, ABDOMINO--TORÁCICAS E EMBOLECTOMIAS POR CATETERISMO.TORÁCICAS E EMBOLECTOMIAS POR CATETERISMO.
CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA NA SHO:CONSIDERAÇÕES PARA ANESTESIA NA SHO:
�� HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.�� HEMOCONCENTRAÇÃO.HEMOCONCENTRAÇÃO.�� ANEMIAANEMIA�� DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS E ÁCIDODISTURBIOS HIDROELETROLITICOS E ÁCIDO--BÁSICOS.BÁSICOS.�� HIPOCOAGULABILIDADE (HEPARINIZAÇÃO).HIPOCOAGULABILIDADE (HEPARINIZAÇÃO).�� INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.�� INSUFICIÊNCIA RENAL.INSUFICIÊNCIA RENAL.�� DISFUNÇÕES HEPÁTICAS.DISFUNÇÕES HEPÁTICAS.�� IMUNODEPRESSÃO.IMUNODEPRESSÃO.�� ACÚMULO DE LIQUÍDO NO ESPAÇO EXTRAVASCULAR.ACÚMULO DE LIQUÍDO NO ESPAÇO EXTRAVASCULAR.�� AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR.AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR.�� AUMENTO DA PRESSÃO INTRAAUMENTO DA PRESSÃO INTRA--ABDOMINAL (SIND. ABDOMINAL (SIND.
COMPARTIMENTAL).COMPARTIMENTAL).�� FALÊNCIA MULTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS (FORMA FALÊNCIA MULTIPLA DE ÓRGÃOS E SISTEMAS (FORMA
CRÍTICA).CRÍTICA).�� INFECÇÕES GRAVES (PROPAGAÇÃO).INFECÇÕES GRAVES (PROPAGAÇÃO).�� MORBIDADE FEBRIL (SIRS).MORBIDADE FEBRIL (SIRS).�� GESTAÇÃO INCIPIENTE.GESTAÇÃO INCIPIENTE.�� ASPECTOS ÉTICOASPECTOS ÉTICO--LEGAIS.LEGAIS.