dr. z. toros selçuk hacettepe Üniversitesi tıp fakültesi...

Bronkoskopide ipuçları

Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Kontrol listesi

o  İndikasyon uygun mu?

o Daha önce bronkoskopi yapılmış mı? n  Evet ise sorun/komplikasyon olmuş mu?

o Hasta (ve yakınları) işlemin amacını, risklerini ve komplikasyonlarını anlamışlar mı?

Tanısal Bronkoskopi o Öksürük o Hemoptizi o Hırıltılı solunum ve stridor o Anormal akciğer grafisi o  Pulmoner infeksiyonlar o Diffüz interstisyel akciğer hastalığı o  Trakeobronşial striktür veya stenozlar o Hava yolu anastomoz değerlendirilmesi

Tanısal Bronkoskopi o Bronş kanseri o Metastatik karsinom o  İntratorasik lenfadenopati veya kitle o Ösefageal veya mediastinal tümörler o Bronkoplevral / trakeaösefageal fistül o Vokal kord paralizisi o Hava yolu yanıkları o  Toraks travması

Kontrol listesi - 2 o  Hastanın tıbbi öyküsünde komplikasyon

riskini arttıran bir durum var mı? n  Allerjik reaksiyonlar n  Altta yatan hastalıklar

o  Hastanın altta yatan hastalığı için özel bir önleme gerek var mı? n  Diabetes mellitus, Bronşial astım n  Bakteriyel endokardit proflaksisi, O2 desteği

Işık R & Şenyiğit A, 2008

Kontrindikasyonlar o Hasta onayının olmaması o Deneyimsiz bronkoskopist ve ekip

o Stabil olmayan kardiovasküler durum o  Yaşamı tehdit eden aritmiler o Ciddi hipoksemi

o Koopere olmayan hasta

Relatif kontrindikasyonlar

o Kanama diatezi o  Trombositopeni < 50 000/mm3

o  Biyopsiler için n  Serum kreatinin > 3 mg/dl n  Kan üre nitrojen > 30 mg/dl n  Trombosit > 75 000/mm3

9

Bronkoskopide trombositopeni o  İşlem için > 50 000/mm3

o Biyopsi için > 75 000 /mm3

o BAL için > 20 000/mm3

o  İşlem öncesi trombosit infüzyonu

Bronkoskopi komplikasyon riski artan durumlar

o  Hasta kooperasyonunun olmaması o  Yakın zamanda MI veya unstabil angina o  Kısmi trakea obstruksuyonu o  Kontrol altında olmayan bronşial astım o  Solunum yetmezliği

n  Orta / ağır hipoksemi n  Hiperkapni n  Mekanik ventilasyon gerekliliği

Bronkoskopi komplikasyon riski artan durumlar - 2

o  Üremi o  Pulmoner hipertansiyon o  Akciğer apsesi o  Bağışıklığın baskılanmış olması o  İleri yaş, malnutrisyon, düşkünlük o  Kontrol altında olmayan aritmiler

o  Major hava yolu lezyonları o  Çok sayıda TBAB

Kontrol listesi - 3 o  Bronkoskopiden önce gerekli tüm testler

tamamlanmış mı?

o  Bronkoskopi sonrası bakım/izlem için uygun hazırlık yapılmış mı?

o  Premedikasyon uygun ve dozları doğru mu? o  Komplikasyonlar için ekip ve ekipman hazır

mı?

FLEKSIBL BRONKOSKOP o  Erişkin hasta – tanı amaçlı FOB :

n  Trakeobronşial ağaçta 5-6 dallanma n  58 cm uzunluk n  Dış çap 3.5 – 6.0 mm n  Çalışma kanalı çapı 2.2 – 2.8 – 3.2 mm n  Eğilebilme distal uçta öne 180° ve arkaya 130°

o  Tedavi amaçıyla kullanılan bronkoskopların dış ve iç çapları daha geniştir; distal uç porselen korumalı olabilir.

13

Rigid bronkoskopi

Rigid bronkoskopi indikasyonları

o  Tanısal n  Derin biyopsi n  Fotografik belgeleme n  Pediatrik bronkoskopi

Beamis JF Jr, Modern use of rigid bronchoscopy, 2000

Rigid bronkoskopi indikasyonları

o  Terapötik n  Masif hemoptizi n  Yabancı cisim çıkarılması n  Tümör rezeksiyonu n  Stenoz dilatasyonu / trakeomalazi n  Endobronşial laser / stent uygulaması n  Elektrokoter, kryoterapi

Beamis JF Jr, Modern use of rigid bronchoscopy, 2000

§  Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir.

§  DORMİCUM(Midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV Kısa etkili benzodiazepin

Erişkin 0.07-0.1 mg/kg Yaşlı : 0.025-0.05 mg/kg §  Başlangıç dozu 2.5 mg Başlangıç dozu 1-1.5 mg

Total doz 5 mg Total doz 2-3 mg

§  Antidotu ANEXATE (Flumazenil) 0.5 mg amp IV Doz: 0.2 mg 15 sn’de uygulanır. 1 dakika içinde sonuç alınmazsa, 0.1 mg’lık dozlar halinde toplam en fazla 1 mg. Her 1 mg midazolama karşılık 0.2 mg

PREMEDİKASYON

İşlem sırasında o Hastalar oksimetre ile izlenmeli

o Rutin EKG izlemine gerek yok o Kardiak hastalık öyküsü ve ciddi

hiposemisi olanlarda EKG izlemi

o Resussitasyon aletleri hazır olmalı

İşlem sırasında o Nazal kanül ile ek oksijen en az

2 L/dk olarak rutin verilmeli

o Karbondioksit retansiyonu olabilecek hastalarda oksijen verilirken dikkatli olunmalı

Bronkoskopide sorunlar o Nasal pasajdan zor geçiş o  Larinksin net görülememesi o Öksürük o Bronkoskopik aspirasyon o  İyi görülemeyen segment bronşları o Hipoksemi

Nasal geçiş

o Nasal pasajlardan geniş olanını kullanın

o Dekonjestan / vasokonstriktör n  Adrenalin % 0.25-0.5

o  Topikal anestezi n  Lidokain % 2

Nasal geçiş - 2

o Uygun lubrikasyon

o Daha küçük bronkoskop

o Oral boşluktan bronkoskopi

Larinksin net görülememesi

o Orofarinkste aşırı sekresyon olması

o  Lensin mukusla kaplanması

o Hastanın diliyle veya yutma refleksiyle bronkoskopun itilmesi


o  Sekresyonlar n  Bronkoskopu çıkarın n  Hastaya yutkunmasını söyleyin n  Bronkoskop veya kateter ile aspirasyon

o Görüşün net olmaması n  Bronkoskopun distal uç lensine sıvı sabun veya lens

temizleme solüsyonu uygulayın


o Dil engeli - Yutma refleksi n  Dili gazlı bezle tutup 2-3 cm. dışarı çekin n  Larinkse yeterli lokal anestezi uygulayın

o Derin sedasyon o Genel anestezi

Öksürük

o Uygun / başarılı bronkoskopi için engel

o  En sık n  vokal kordlardan geçiş sırasında n  trakeaya girişte n  Ana karinaya temas n  Üst ve orta loplara girerken

Öksürük

o Sözel anestezi

o  Lokal anestezi n  Larinks - Vokal kordlar n  Trakea, ana bronşlar

o  Yavaş kısa nefesli solunum

Öksürük

o  Trakea-bronş duvarlarına dokunmayın o Ana karinaya dokunmayın

o Hastaya nefesini tutturun o Gereksiz aspirasyon yapmayın o Kısa ama yeterli bronkoskopi o Antitussifler o  iv. sedasyon

Öksürük supresyonu o  Morfin 0.1 mg/kg i.v.-i.m.

o  Kodein 20 mg - 40 i.m

o  Hidrokodon 0.1 mg/kg – 5 mg

o  Fentanly 1 µg/kg

o  Dekstrometorfan 90 mg po

Lokal anestezi - lidokain

o Üst solunum yolları n  Sprey n  Nebulizatör ile n  Gargara

o Vokal kordlar o Alt solunum yolları

Lidokain o % 2 solüsyon o  2 ml. miktarlar halinde o  Toplam maksimum doz 7 mg/kg o  Toplam 400 – 500 mg

o  Tepe serum düzeyi 20-40 dk. sonra o  Yarılanma ömrü 1.5 – 2 saat o  Toksite > serum 5 µg/ml

o Bronkoskopi için antikolinerjikler ile premedikasyon yararlı değil

n  Öksürük supresyonu, sekresyonların azalması, hasta konforu, vs.

Premedikasyon

o Sedatif etkili ilaçlar

n  Midozolam 7.5 mg. p.o. n  Diazepam 5 – 10 mg. p.o. n  Lorazepam 1 – 2 mg. p.o. n  Temazepam 15 – 30 mg. p.o.

Bronkoskopik aspirasyon o Nasıl ?

Bronkoskopik aspirasyon

o Sürekli aspirasyon uygulanmamalı n  Mukoza travması n  Bronşial kanama n  Öksürük refleksinin uyarılması n  İnspire edilen oksijenin aspirasyonu

Bronkoskopik aspirasyon

o  Yüksek negatif basınçlar kullanmayın

o Sürekli aspirasyon uygulamayın

o Kısa ve aralıklı aspirasyon

o  Her mukus sekresyonunu aspire etmeye gerek yok

o  Bronkoskop ile yanından geçin

o  Eger hedefi kapatıyorsa veya skopi görüşünü engelliyorsa aspire edin

o Bronşial sekresyonu aspire ettikten sonra bronkoskopu proksimale geri çekip kısa süre hava aspire edin

o Kanal tıkanırsa bronkoskopu çıkarıp kanala 5-10 ml. SF vererek temizleyin

o Kanamadan sonra segment bronşunda pıhtı oluşursa pıhtıyı aspire etmeyin

o  Endobronşial kan pıhtıları

n  Forseps ile almaya çalışmayın

n  Aspire ederek temizleyin

n  Aktif kanamaya bronkoskop ile tampon

Görülemeyen segment bronşları

o Anatomik varyasyon o Bronşial lezyonların özellikleri

o Üst lopların apikal segmentleri o Alt lopların superior segmentleri

Segment bronşları 1.  Hastanın başını karşı tarafa çevirin

2.  Bronkoskopa fleksiyon uygulamak yerine distal ucu bronş duvarı boyunca kaydırın

3.  Eğer bileğinizi daha fazla bükemiyorsanız hastanın başı etrafında hareket edin

Segment bronşları

4.  Bronkoskopu çevirmek için her iki elinizi birden kullanın

5.  Bronş küçük ise hastaya inspirasyon yaptırarak bronş lumen çapını arttırın

6.  Bir sitoloji fırçasını kılavuz tel olarak kullanın

Dar / kollabe bronşlar o  Etiyoloji:

n  Konjenital hastalıklar n  Anatomik varsasyon n  Dallanma açısı n  Komşu alandaki patolojik olay n  Dıştan bası n  Önceden geçirilen hastalıklar n  Önceden cerrahi girişim

Dar / kollabe bronşlar

o  Bronkoskop ucuyla açma

o Yavaş ve derin inspirasyon

o  Sitoloji fırçası veya biyopsi forsepsi ile segmenti genişletme

o  SF ile dilatasyon (5-10 ml)

Derin inspirasyon Sağ üst lop

Orta lop bronşu

SF

Dinamik

bronkoskopi

BAL Sorular

o Nereden yapılmalı o Sıvı miktarı ve sıklığı o Sıvı sıcaklığı o Aspirasyon yöntemi o Sıvı geri dönüşü

BAL

o En sık sağ orta lop ve lingula n  Alt loplara göre daha iyi dönüş

o Altta yatan hastalığa göre n  Lokalize hastalık / ağırlıklı tutulum

Stephens SEE et al. 2015

BAL

o Öneri: n  Yaygın hastalıklarda orta lop veya

lingula

n  Fokal hastalıklarda en çok etkilenen alanlar

n  ± orta lop veya lingulaya lavaj


BAL o Normal serum fizyolojik o Oda sıcaklığında

o  20 – 50 – 60 – 120 ml o Her kısım verilip hemen geri alınır o  Toplam verilen sıvı miktarı ve geri

alınan sıvı miktarı daha önemli


BAL o Normal serum fizyolojik o Oda sıcaklığında

o > 300 ml ile yan etkilerde artış o  En az 100 ml (alveolar örnek) o  İlk 20 ml bronşial örnek o > 100 ml ise ayırmaya gerek yok


BAL o  El veya duvar aspirasyonu / yer çekimi o  Sıvı aspirasyonu için yeterli negatif basınç o  Bronş duvarları kollabe olmamalı o  Aspirasyon basıncı > 100 mm Hg

o  Alınan sıvı > 40 ml o  Verilen – alınan sıvı > 100 ml o  Verilen sıvı > 400 ml


Bronkoskopide hipoksemi o Mekanizmalar

n  Bronkospazm n  V/Q uyumsuzluğu n  Üst solunum yolu obstruksuyonu n  Aspirasyon n  BAL

Chest 1984 78: 363

Bronkoskopide hipoksemi o Her hastayı oksimetre ile izleyin

o Her hastaya mutlaka nasal kanül ile oksijen verin

o Hedef Sa O2 > 90 %

Bronkoskopide hipoksemi o Hastaya derin nefes aldırın, öksürtün

o Gereksiz aspirasyon yapmayın

o  FOB’u karina üzerine çekin

o BAL miktarını azaltın (20-50 ml.)

Bronkoskopide hipoksemi o  FOB kanalından oksijen verebilirsiniz

o Nasofaringeal tüp ile oksijen verin o Sedasyonu geri döndürün o Daha ince FOB kullanın

o  Entübasyon

62

TANI ?

63

KLOPİDOGREL HAVAYOLU

64

Endobronşial telenjiektazi (A); elektrokoter sonrası (B)

65

Bronkoskopi öncesi antiplatelet ilaçlar kesilmeli mi?

66

Aspirin o Baş ağrısı, romatolojik hastalıklar,

KAH, koroner girişimler sonrası, vs.

o ABD’de erişkin topluluğun ¼’ü aspirin veya NSAID alıyor

o  Trombosit adhezyon bozukluğu o Kanama zamanında uzama

67

Aspirin Does Not Increase Bleeding Complications After Transbronchial Biopsy* Felix J.F. Herth, MD, FCCP; H.D. Becker, MD, FCCP; and Armin Ernst, MD, FCCP

CHEST 2002; 122:1461–1464

68

Effect of Routine Clopidogrel Use on Bleeding Complications After Transbronchial Biopsy in Humans* Armin Ernst, MD; Ralf Eberhardt, MD; Momen Wahidi, MD; Heinrich D. Becker, MD; and Felix J. F. Herth, MD

CHEST 2006; 129:734–737

69

İlaçlar o Aspirin ile TBAB güvenli

o  Ticlodipine 3 gün önce kesilmeli o Klopidogrel 5 gün önce kesilmeli

o Warfarin 4-7 gün ara, INR < 1.3 o  İv. Heparin > 2 saat, aPTT

Shannon VR ve ark, 2010

Direkt oral antikoagülanlar (DOA) o Direkt trombin inhibitörleri (DTI)

n  Dabigatran (Pradaxa® 150 mg)

o Direkt Faktör Xa inhibitörleri (DXaI) n  Rivaroxaban (Xarelto® 10 mg) n  Apixaban (Eliquis® 5 mg) n  Edoxaban (Lixiana®)

70 Davidson JF ve ark, 2015

Dabigatran (Pradaxa®) o Kompetitif direkt trombin inhibitörü o  aPTT yükselir, INR değişmez o  1x150 mg po, C max 1 saat sonra o  Yarılanma ömrü 12 – 17 saat o  YT: ciddi kanama o Antidot yok, hemodializ yararı ?


Dabigatran (Pradaxa®) o  RE-LY çalışması 2012 o  Dabigatran vs warfarin, 4591 hasta o  Yıllık kanama % 16.4 vs % 18,2 o  Yıllık majör kanama % 3.1 vs % 3.4

o  İnvasiv işlem: Dabigatran 300 – Warfarin 157 o  Minör cerrahide kanama riski % 3.2 vs % 1.8

(p=0.19) o  Dabigatran 24 – 48 saat önce kesilmesi yeterli

72 Healey JS ve ark, 2012

Rivaroxaban (Xarelto®) o  Serbest Xa inhibitörü, trombin yapımını azaltır o  Trombine bağlı trombosit agregasyonu

inhibitörü o  PT, aPTT ve anti-Factör Xa aktivitesini arttırır o  20 mg po, C max 5 – 9 saat

o  ROCKET çalışması (rivaroxaban vs warfarin) o  4692 hastada işleme bağlı ara verme o  Perioperatif dönemde kanama için fark yok


74

Sherwood MW ve ark, 2014

Endobronşial kanama o  Iatrojenik endobronşial kanama

n  Forseps biyopsi n  TBNA n  Transbronşial biyopsi (TBB)

o  Saptanan risk faktörleri düzeltilmeli o  Yeniden canlandırma ekipmanı hazır olmalı o  Risk / yarar oranı

FOB - Kanama o  TBB > EBB > FOB

o Riski arttıran durumlar n  İmmünsupresyon n  Malign hastalık

Cordasco EM et al, 1991

FOB - kanama o Minör kanama % 0,19 o Ciddi kanama % 0.26 o Biyopsi ile % 1.9

o  Pulmoner HT, MV, trombositopeni, koagülasyon bozuklukları, AIDS kanama bozukluklarını öngörür

o Koagülasyon testleri ??

BTS guidelines 2013; Kozak EA & Brath LK 2004

FOB - kanama o Koagülasyon parametreleri, klinik risk

faktörleri ve biyopsi şekli kanama riskini öngöremez

o Kanama olan hastaların % 68’inde koagülasyon parametreleri normal ve klinik risk faktörü yoktur

BTS guidelines 2013; Kozak EA & Brath LK 2004

o  TBB’de hayatı tehdit eden kanama % 1-2 n  Trombositopeni n  Trombositoz n  Antikoagülasyon n  Üremi n  Karaciğer hastalığı n  İmmünsupresyon n  Pulmoner HT

Oh S, Peters JI & Folch E, 2015

TBB’de kanama

o  TBB altta kalan segmentlerden yapılması

o  FOB ucuyla segmentin tıkanması o Stabil pıhtıların oynatılmaması

o  Topikal uygulama


Bronkoskopiye bağlı kanama o  Topikal uygulama

n  epinefrin / buzlu SF / traneksamik asit




n  karşılaştırmalı çalışma yok

?




o BTS 2013: n  Tanısal FOB ile kanama riski düşüktür n  Kanama kendiliğinden veya endoskopik

adrenalin veya kokain ile durur n  Kanama riski yüksekse proflaktik lokal

vazokonstriktör tedavi önerilir

Epinefrin o  BTS 2013:

n  1:10 000 epinefrin 5 – 10 ml

o  Sistemik absorbsiyon ve etkisi ? n  Fare modelinde kateter ile verildiğinde

kan düzeyinde 4 kat artış n  2 olgu sunumunda ventriküler fibrilasyon

o  Hasarlı dokuyu besleyen proksimal damarlarda vazokonstriksiyon


Serum fizyolojik (SF) o BTS 2013:

n  4˚ C SF 5- 10 ml

Serum fizyolojik (SF) o BTS 2013:

n  4˚ C SF 5- 10 ml

kanama o Hipotermi trombosis


Hipotermi o Vazokonstriksiyon

o  Fibrinoliz mekanizmalarında bozulma o  Trombosit fonksiyon bozukluğu o Koagülasyon faktörlerinin etkilenmesi o Hacme bağlı tampon etkisi

o Üst GIS kanamalarındaki deneyim Oh S, Peters JI & Folch E, 2015

Traneksamik asit o  Plasminojen üzerinden antifibrinolitik

o Bronkoskop lümeninden uygulama o Belirgin yan etki yok o Sistemik kullanım ile iki PTE olgusu

o  İnhalasyon için toz formu ?


J Bronchology Interv Pulmonol. 2010 17(2):122-5

Chetan S et al, 2014

Endobronşial kanamada o  soğuk SF/ epinefrin / traneksamik asit

o  Etkinlik ? o Olası yan etkiler ? o  Yeterli klinik çalışma ve kanıt yok

o Soğuk SF en az riskli uygulama


Teşekkür ederim.

YBÜ’de bronkoskopi o Mekanik ventilasyon o  PEEP o  Farklı morbiditeler

n  Sepsis, hipoksemi, koagülopati, kalp hastalığı, renal ve hepatik hastalıklar, vb.

o  Invaziv işlemler için yüksek riskli grup

Ford C, Hidalgo A & Bowling MR 2016

YBÜ’de bronkoskopi o Atelektazi

n  Göğüs fizyoterapisi, bronkoskopi n  Hareketli yataklar, mekanik vibrasyon n  Mukolitikler, bronkodilatörler

n  Atelektazide FOB – üç çalışma – 200 hasta n  % 75 hastada radyolojik / klinik iyileşme

YBÜ’de bronkoskopi o Atelektazi - FOB

n  Sadece 2 randomize çalışma

n  Marini ve ark, 1979 31 hasta n  Göğüs fizyoterapisi vs bronkoskopi n  Tedaviden hemen sonra, 24 ve 48 saat

sonra resolüsyonda anlamlı fark yok n  Hava bronkogramları varlığı geç radyolojik

resolüsyona işaret ediyor


YBÜ’de bronkoskopi o Atelektazi - FOB

n  Sadece 2 randomize çalışma

n  Jaworski ve ark, 1988 n  20 postlobektomi hastası n  Göğüs fizyoterapisi tek başına veya FOB ile

n  Post-op atelektaziyi önlemede FOB uygulamanın bir ek yararı yok


YBÜ’de bronkoskopi o Hemoptizi – FOB

n  Masif hemoptizi n  24 saatte >100 ml veya > 1000 ml n  Hastaneye yatış, transfüzyon, hava yolu obstr n  Hemoptizilerin % 4 – 14 kadarı

n  Hava yolunu koruyun n  Yeterli dolaşımı sağlayın n  Kanamanın yerini, nedenini bulup tedavi edin


Hava yolunun korunması o  Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon

o Kanamayan tarafa FOB ile tek lümenli ETT selektif entübasyon

o Çift lümenli ETT pozisyonunun ayarlanması

o Kanayan akciğer tarafına bronşial balon blokajının yerinin doğrulanması

Kanama yerinin belirlenmesi ve tedavi girişimleri o  FOB ile kanama yeri belirlenmesi

n  Anjiografi ve embolizasyon n  Cerrahi tedavi

o  FOB ucu ile kanayan segmenti tıkama o  Epinefrin veya soğuk SF uygulama o  Fibrin yapıştırıcılar / Watanabe spigot o Argon plasma koagülasyon, laser

VAP o  Endotrakeal entübasyondan 48-72

saat sonra ortaya çıkan pnömoni o MV hastalarında % 9 - 27

o  Yeni veya ilerleyici infiltrasyon o Sistemik infeksiyon bulguları o Balgam özelliklerinin değişmesi o  İnfeksiyon etkeninin gösterilmesi

VAP

o  1966 – 2008: 3931 araştırma o  5 randomize kontrollü çalışma n:1367

o  İnvasif-kantitatif vs non-invazif-kalitatif o  Mortalite, MV süresi, YBÜ süresi veya

antibiyotik tedavi değişikliği farkı yok

YBÜ’de FOB komplikasyonları

o Hipoksemi o Kardiak aritmiler o Kanama o  Pnömotoraks o  hipotansiyon


FOB’da hipoksemi

o Sürekli pulse oksimetriyle izlem o Sa O2 < % 90 veya % 4 düşme ise ek

oksijen verilmesi

o Bazal hipoksemisi olanda sırt üstü pozisyondan kaçınma


YBÜ’de FOB hipoksemi

o BTS ve ACCP kılavuzları: o  İşlem öncesi, sırasında ve sonrasında

Fi O2 % 100 uygulama

o  En yüksek Sa O2 değeri için işlem öncesi O2 desteği

o NIMV ile Sa O2 yükseltme o ARDS’de jet ventilasyon


YBÜ’de FOB hipoksemi o MV’de assist kontrol veya basınç desteği

(PS) yerine tam kontrollü solunum o  Yeterli TV için basınçlar arttırılır o Gerekirse RR arttırılır

o  8.5 mm endotrakeal tüp

o  Yeterli ve güvenli PEEP düzeyi ??

YBÜ’de FOB o  Non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon

o  Tek randomize kontrollü çalışma o  30 entübe olmamış yüksek riskli hasta o  CPAP ve O2 desteği ile daha az oranda

hipoksemi ve intubasyon ihtiyacı

o  NIPPV alanların yarıdan fazlasında entübasyon ihtiyacı

Maitre B et al, 2000; Azoulay E et al 2008

FOB’da hipoksemi YBÜ o Bağışıklığı başkılanmış ve KOAH

hastalarında FOB sonrası 24 saatte invasiv ventilasyon ihtiyacı artar

o  8.5 mm endotrakeal tüp

o Aşırı aspirasyon ile MV azalabilir o Aralıklı kısa süreli aspirasyon


FOB’da BAL - hipoksemi YBÜ o Hipotansiyon % 2 – 3.6, hipoksi % 4.5

o BAL sıvı miktarı ile orantılı hipoksemi

o  100 ml lavaj sıvısı Sa O2 % 7 ↓ o  200 ml lavaj sıvısı Sa O2 % 15 ↓


FOB’da BAL - hipoksemi YBÜ

o Hipoksemi post-op 30 dk sürebilir

o  Post-op 1 saat O2 desteği önerilir


YBÜ’de FOB o Biyopsiler (EBLB veya TBLB)

o  Pozitif basınçlı ventilasyon ile pnömotoraks riski

o Hipoksemi

MV’de TBB o MV altında yapılabilir

o Kontrindikasyonlar n  Hipotansiyon n  Fi O2 % 100 iken Pa O2 < 80 mm Hg n  Aktif miyokardial iskemi n  İntrakranial basınç artışı n  ETT < 7 mm

BTS 2013 ve ACCP 2003 kılavuzları

MV ve FOB o  37 MV hastası o  Trombositopeni (< 50 000/mm3) o  33 BAL, 5 TBB

o  2 ölüm, biri hava yolu kanaması o Minör kanama % 32

Kim YH et al, 2008

MV ile FOB o  38 MV hasta; FOB, BAL ve TBB

o  Tanı oranı BAL % 29 TBB % 63 TBB + BAL % 74 o  Tedavi değişikliği % 63

o  9 pnömotoraks ve 4 kanama Bulpa PA et al., ERJ 2003

FOB o Sinüs taşikardisi % 55 – 58 o Sinüs bradikardisi % 5 – 8 o  Erken vent atımlar % 8 o  Erken atrial atımlar % 3 – 5

o  4-6 hafta içinde geçirilmiş MI veya aktif kardiak iskemi ile FOB’a bağlı mortalite % 5

FOB - infeksiyon o Bağışıklığı normal hastalar

n  Sınırlı veri, empirik tedavi

o Örnekleme ? n  Ağır toplum kökenli pnömoni n  Bakım evi ilişkili pnömoni

FOB - infeksiyon o Radyolojik düzelmeyen pnömoniler

n  Feinsilver ve ark., 35 hasta n  14 hastanın 12’sinde FOB ile tanı % 86 n  Genç, sigara içmeyen, 4-6 haftadır

semptomatik, multilobar infiltrasyon olan hastalar

n  Arancibia ve ark., empirik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda TBB ile % 57 tanı

FOB-immünsuprese hastalar o Rano A ve ark, Thorax 2001

o  200 ardışık hasta, pulmoner infiltrasyonlar, 30 ay o  53 solid organ Tx alıcısı o  52 pematopoetik kök hücre Tx o  68 hematolojik malign hastalık o  27 kronik steroid/immünsupresif ilaç kullanıcısı

o  FOB-bronşial aspirasyon, PSB, BAL

Thorax 2001; 56: 379-87

Etiyolojik tanı İnfeksiyöz % 62 İnfeksiyöz olmayan % 19

% 81

Belirlenemeyen % 19

Bakteriyel Fungal Viral

% 24 % 17 % 10

o  Pulmoner ödem, diffüz alveoler hemoraji

Tanı oranları: o  İnvaziv olmayan yöntemler % 41 o  Bronkoskopik yöntemler % 59

n  FOB aspirat 16 / 28 % 57 n  PSB 30 / 125 % 24 n  BAL 68 / 135 % 51

Thorax 2001; 56: 379-87

o  93 hastada (% 46) sonuçlara göre tedavi değişikliği

o Mortalitede fark görülmemiş o  Erken tedavi değişikliği yapılanlarda

mortalite daha iyi bulunmuş

FOB-immünsuprese hastalar o CMV pnömonisinde BAL > % 80

o Non-HIV hastalarda n  BAL % 66 n  TBB % 68 n  BAL + TBB % 83 n  Bu çalışmada CMV pnömonisi az oranda

Stover DE ve ark, 1984

Houshmand F ve ark, 2016

FOB-immünsuprese hastalar o Kemik iliği Tx / hematolojik malign h.

o  BAL ile tanı oranı % 47 – 80 o  En sık CMV pnömonisi o  A. fumigatus, P. jirovecii, P. aeruginosa, S. aureus

o  Sıklıkla tedaviyi etkiler, mortaliteye etki ??

Milburn HJ ve ark, 1987 Huaringa AJ ve ark, 2000 Dunagan DP ve ark, 1997

FOB-immünsuprese hastalar o Kemik iliği Tx / hematolojik malign h.

o  501 ardışık Tx hastası, retrospektif o  598 BAL o  BAL klinik önemli patojenler % 55 o  İlk 4 günde BAL verimlilik oran 2.5 kat yüksek o  En yüksek ilk 24 saatte yapılan BAL % 75 o  Geç tanı konanlarda mortalite daha yüksek


Dunagan DP ve ark, 1997

Houshmand F et al, 2016

Kardiak hastalıkta FOB o Bronkoskopiye bağlı kardiak etkiler:

n  Kalp hızı, kardiak indeks ve TA değişiklikleri

n  Aritmiler n  Myokard iskemisi n  Refrakter hipoksemi n  Hemodinamik durumda bozulma

145

o Shrader & Lakshminarayan, 1978 n  70 ayaktan hastada kardiak ritm

inceleniyor

n  % 56 hastada işlem öncesi aritmi n  FOB sırasında aritmi % 70 (49 / 70) n  Majör aritmi % 11 n  Var olan risk faktörleri ile korelasyon yok n  Tek risk faktörü hipoksemi (< 60 mm Hg) n  Aritmi ile işlemin süresi arasında ilişki yok

146

o  Luck ve ark, 1978 n  51 hasta n  Dinlenme ile FOB sırasında EKG n  % 25 hastada koroner arter hastalığı

n  Hastaların % 90’ında sinüs taşikardisi n  Hiç bir hastada göğüs ağrısı veya yaşamsal

aritmi ortaya çıkmıyor n  Atrial aritmiler artıyor, ventriküler aritmiler

azalıyor. n  Ektopik atımlar FOB’a değil, koroner arter

hastalığına bağlı ortaya çıkıyor 147

o Matot ve ark., 1997 n  29 sedatize hasta, yaş > 50 n  4 hastada eski MI, 7 hastada KAH n  Fob sırasında myokard iskemisi ?

n  23 hastada sinüs taşikardisi n  7 hastada diğer aritmiler n  5 hastada geri dönen iskemik değişiklikler n  Yaşlı hastalarda rutin Sa O2 ve EKG

yapılmalı

148

o Dweik ve ark, 1996 n  MI için yatırılmış 20 hasta – retrospektif n  8 hasta CABG, 2 hastada koroner angioplasti

n  Akut MI sonrası 30 gün içinde FOB o  Ortalama 11.7 gün

n  % 66 hasta MV altında n  Bir hastada önce, işlemde ve sonra iskemi – 4.

saat ex o  Ölüm nedeni bronkoskopi olmayabilir

n  4 hasta daha 6-15 gün sonra kaybediliyor

n  Sonuç: MI sonrası erken dönemde aktif iskemi yok ise FOB güvenlidir 149

o Dunagan ve ark, 1998

o  3. basamak koroner bakım ünitesi o  6 yıllık dönem, retrospektif

o  40 hasta o  AMI/angina % 43 o  Kalp yetmezliği % 20 o  % 88 (35)hasta FOB sırasında MV o  Başlıca FOB indikasyonu pnömoni (% 78) o  FOB MI’dan ortalama 12.4 +/- 11.4 gün sonra o  2 hastada akut MI’dan sonraki 24 saat içinde FOB

150

o Dunagan ve ark, 1998

n  Major komplikasyonlar n  1 hastada entubasyon ve MV n  1 hastada hemoraji (> 300 ml.)

o  Minör komplikasyonlar n  Desaturasyon (5), aritmi (2), minör kanama (2),

hipotansiyon (1), epistaksis (1) o  FOB ile iskemik olay veya göğüs ağrısı ilişkisi yok o  FOB öncesi akut MI olmayanlar ile mortalite farkı yok o  MI’dan sonra ilk 10 günde FOB ile mortalite düşük o  FOB indikasyonu MI varlığından önemli

151

Kardiak hastalık - FOB o Bronkoskopi kardiak riski artışı nedenidir. o Aritmiler hipoksemi ile ilişkilidir o  TA değişiklikleri aritmi ve iskemi ile

ilişkisizdir

o Stabil angina olan hastalarda oksijen desteği, yeterli sedatif ve analjezi n  Böylece iskemi riski azaltılarak FOB yapılabilir

152

Kardiak hastalık - FOB o Akut ve stabil olmayan hastalarda

bronkoskopi ertelenmeli n  İskemili tek hastada 4 saat içinde ölüm n  !! Yüksek riskli hastalar n  Bu hastalarda mutlaka iskemi giderilmeli ve

FOB gerekliliği dikkatle değerlendirilmeli

o Revaskülarizasyon yapılan hastalarda FOB ile iskemi riski artmıyor. Kanama riski ??

153

dr. z. toros selçuk hacettepe Üniversitesi tıp fakültesi...

Documents