dr. zulkifli, sp.an, terapi cairan pada gawat darurat
TRANSCRIPT
20122012
PRINSIP TERAPI CAIRAN PRINSIP TERAPI CAIRAN PADA GAWAT DARURATPADA GAWAT DARURAT
Zulkifli, dr., SpAn., MKesZulkifli, dr., SpAn., MKes
Dept of Anesthesiology and ReanimationDept of Anesthesiology and Reanimation M Hoesin Hospital / Medical Faculty of M Hoesin Hospital / Medical Faculty of
Sriwijaya UniversitySriwijaya University PalembangPalembang
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
PendahuluanPendahuluan
Terapi cairanTerapi cairan
Penting utk manajemen hipoperfusiPenting utk manajemen hipoperfusi
Intervensi yg sangat bermanfaatIntervensi yg sangat bermanfaat
Bertujuan :Bertujuan :
Meningkatkan TDMeningkatkan TD
Meningkatkan DO2Meningkatkan DO2
Menurunkan asidosis laktatMenurunkan asidosis laktat
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Sel-sel pada jaringan / organ memerlukan O2 yang kontinyu
O2 sampai ke sel / jaringan melalui sistim kardiovaskuler
Bila terhenti 3 menit akan menyebabkan kerusakan sel yang permanen
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Delivery 02 = Delivery 02 = COxHbxSpO2x1,34+(0,003xPaO2)COxHbxSpO2x1,34+(0,003xPaO2)
Cardiac Output
preload afterload contractility
LeftventricularEnd diastolic volume
Intrathoracic pressure
SVR = 80 X (MAP – CVP ) CO
CO = Stroke vol x HRIntravascular volume
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Kompartemen cairan tubuhKompartemen cairan tubuh
Total 60% BBTotal 60% BB
CIS 40%CIS 40%
Interstitiel 15%Interstitiel 15%
Intravaskuler 5%Intravaskuler 5%
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Dinding Kapiler(Intravaskuler)
Cairan Interstitiel 15%
Membran Sel
Plasma darah 5%
Cairan Intra seluler 40%
...
..
..
...Sel
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Intra Cellular Fluid
Inter Stitial Fluid
Plasma Volume
Resuscitation
Extra Cellular Fluid
NormalFluid distribution40
30
20
10
0
Adolph H Giesccke,Lawrence D. Egbert
Percen of bodyWeight
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Kebutuhan cairan pd dewasa Kebutuhan cairan pd dewasa 2500 ml/hr2500 ml/hr
1200 minuman1200 minuman
1000 makanan1000 makanan
300 oksidasi300 oksidasi
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
KEBUTUHAN CAIRANKEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan tubuh meningkat bila :Kebutuhan cairan tubuh meningkat bila :
– DemamDemam
– HiperventilasiHiperventilasi
– Suhu lingkungan tinggiSuhu lingkungan tinggi
– Aktivitas ekstrimAktivitas ekstrim
– Penyakit : diare, poliuriaPenyakit : diare, poliuria
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
KEBUTUHAN CAIRANKEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan tubuh menurun bila :Kebutuhan cairan tubuh menurun bila :
– HipotermiaHipotermia
– Kelembaban sangat tinggi Kelembaban sangat tinggi
– Aktivitas yang sedikitAktivitas yang sedikit
– Retensi cairan, misal : gagal jantungRetensi cairan, misal : gagal jantung
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Kehilangan cairan dari tubuhKehilangan cairan dari tubuh
Ginjal : 1200 mlGinjal : 1200 ml
Kulit : 800 mlKulit : 800 ml
Paru : 400 mlParu : 400 ml
Intestinal : 100 mlIntestinal : 100 ml
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Estimated blood Volume (EBV)Estimated blood Volume (EBV)
Neonatus 85 ml/kgBBNeonatus 85 ml/kgBB
Infant 80 ml/kgBBInfant 80 ml/kgBB
Dewasa ( Lk ) 75 ml/kgBBDewasa ( Lk ) 75 ml/kgBB
( Pr ) 65 ml/kgBB( Pr ) 65 ml/kgBB
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
SyokSyok
Suatu keadaan Suatu keadaan dimana sistem dimana sistem kardiovasular kardiovasular gagal gagal memberikan memberikan perfusi jaringan perfusi jaringan secara adekuatsecara adekuat
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
JANTUNGJANTUNG
VOLUME DARAH
PEMBULUH DARAH
Syok Kardiogenik
Syok HipovolemikSyok Distributif
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Syok HipovolemikSyok Hipovolemik
Kehilangan volume darah / sirkulasi Kehilangan volume darah / sirkulasi
(“(“tangki tdk penuhtangki tdk penuh””) )
Penurunan perfusi jaringan Penurunan perfusi jaringan
Respon syokRespon syok
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Syok HipovolemikSyok Hipovolemik
Etiologi: Etiologi:
Kehilangan cairan internal atau Kehilangan cairan internal atau eksternaleksternal
Penyebab terbanyak:Penyebab terbanyak:• PerdarahanPerdarahan
• DehidrasiDehidrasi
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Tanda-tanda hipovolemiaTanda-tanda hipovolemia
Turgor kulit berkurangTurgor kulit berkurang
Membran mukosa Membran mukosa keringkering
Kulit keriputKulit keriput
Urine berkurangUrine berkurang
Gangguan kesadaranGangguan kesadaran
HipotensiHipotensi
TakikardiTakikardi
Nadi kecilNadi kecil
Ekstremitas dinginEkstremitas dingin
sianotiksianotik
Klasifikasi Penemuan klinis Pengelolaan Dehidrasi ringan : Kehilangan cairan tubuh sekitar 5%
Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkat
Penggantian volume dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)
Dehidrasi sedang : Kehilangan cairan tubuh sekitar 10%
Selaput lendir sangat kering Status mental tampak lesu. Nadi cepat. Tekanan darah mulai menurun. Oliguria.
idem
Dehidrasi berat : Kehilangan cairan tubuh >15%
Selaput lendir pecah-pecah. Pasien mungkin tidak sadar. Tekanan darah turun. Anuria.
idem
Syok hipovolemik karena dehidrasi (muntah, diare)
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Classification of Hypovolemic ShockClassification of Hypovolemic Shock
Class I Class II Class III Class IV
Blood Loos <750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml
Blood Vol. < 15% 15-30% 30-40% >40%
Heart rate <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Normal Normal to >decreased
Urine output < 30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr >nil
T. James Gallagher, 1995
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Klasifikasi syok Penemuan klinis Pengelolaan
Klas I : kehilangan volume darah <15%
Hanya takikardia minimal (<100x/ menit)
Penggantian volume dengan cairan kristaloid (3x kehilangan)
Klas I I : kehilangan volume darah 15-30%
Takikardia (100-120x/ mt) Takipneu (20-30x/ mt) Penurunan “pulse pressure” Penurunan produksi urine (20-30cc/ jam)
Kristaloid & Koloid
Klas I I I : kehilangan volume darah 30-40%
Takikardia (>120x/ mt) Takipneu (30-40x/ mt) (confused), penurunan produksi urine (5-15cc/ jam)
Penggantian volume dengan cairan kristaloid,koloid dan darah
Klas I V : kehilangan volume darah > 40%
Takikardia (>140x/ mt) Takipneu (>35x/ mt), pucat dingin, perubahan mental (confused & lethargic), bila kehilangan volume >50% , pasien tidak sadar, tekanan sistolik = diastolik, produksi urine minimal atau tidak keluar
Penggantian volume dengan cairan kristaloid,koloid dan darah
Syok hipovolemik karena perdarahan
Prinsip: Penggantian volume yang hilang dan perbaikan oksigenasi jaringan
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Pemberian terapi cairan : Pemberian terapi cairan : volume intravaskuler volume intravaskuler
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Memilih Terapi Cairan :Memilih Terapi Cairan :
Kompartemen yg Kompartemen yg mengalami defisitmengalami defisit
Sifat masing-masing Sifat masing-masing cairancairan
Kelainan metabolitKelainan metabolit
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
IntraselIntrasel InterstitielInterstitiel IVIV
Pergeseran Kompartemen Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift) setelah Cairan (Fluid Shift) setelah
ResusitasiResusitasi
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
IntraselIntrasel InterstitielInterstitiel IVIV
Dext 5%Dext 5%
RL / Na Cl 0,9 %RL / Na Cl 0,9 %
Colloids / Blood / Plasma
Colloids / Blood / Plasma
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Cairan kristaloidCairan kristaloid
BM rendahBM rendah
Tekanan onkotik rendahTekanan onkotik rendah
Efek mengisi ruang interstisialEfek mengisi ruang interstisial
Harga lebih murah & mudah didapatHarga lebih murah & mudah didapat
RL, ringer asetat, NaCL 0,9%RL, ringer asetat, NaCL 0,9%
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
PEMBAGIAN CAIRAN KRISTALOID PEMBAGIAN CAIRAN KRISTALOID BERDASARKAN OSMOLARITAS BERDASARKAN OSMOLARITAS
. Isotonik: cairan yang memiliki osmolaritas = plasma Normal Saline (N/S or 0.9% NaCl), Ringers Acetate(RA), Ringer’s lactate (RL)
Hipotonik: cairan yang memiliki osmolaritas < plasma Water, 1/2 N/S (0.45% NaCl), and D5W (5% dextrose in water) setelah gula dipakai tubuh Hipertonik: cairan yang memiliki osmolaritas > plasma 5 % Dextrose in Normal Saline (D5 N/S), 3% saline solution, D5 in RL.
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Cairan isotonikCairan isotonik
Konsentrasi partikel dlm lar = CISKonsentrasi partikel dlm lar = CIS
Tdk menyebabkan pembengkakan / Tdk menyebabkan pembengkakan / pengerutan sel.pengerutan sel.
Tdk ada pergerakan cairan melalui Tdk ada pergerakan cairan melalui membran yg semipermiabel membran yg semipermiabel
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Cairan hipertonikCairan hipertonik
Konsentrasi partikel dlm lat > CISKonsentrasi partikel dlm lat > CIS
Menyebabkan air intrasel keluar & sel Menyebabkan air intrasel keluar & sel akan mengkerutakan mengkerut
Cairan hipotonik• Konsentrasi partikel dlm lar < CIS
• Dpt menyebabkan CES masuk ke CIS &
menyebabkan pembengkakan sel.
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Cairan Koloid Cairan Koloid
BM besarBM besar
Tek onkotik besar Tek onkotik besar
Efek mengisi ruang intravaskulerEfek mengisi ruang intravaskuler
Harga lebih mahal & lebih sulit didapatHarga lebih mahal & lebih sulit didapat
Darah, albumin, dekstran, gelatin, Darah, albumin, dekstran, gelatin, hidroksietilhidroksietil
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
KOLOID
NATURAL
ARTIFICIAL
ALBUMIN
FRESH FROZEN PLASMA
DEXTRAN
GELATIN
STARCH
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Distribusi cairan pada pemberian Distribusi cairan pada pemberian 1000 cc/70KgBB1000 cc/70KgBB
CairanCairan I.vaskI.vask InterstInterst I.selI.sel
Albumin 5% 1000
D 5 85 255 660
RL 200 800
NaCl 0,9% 275 825 -100
NaCl 5% 990 2690 - 2950
NaCl 0,45% 141 567 292
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Transfusi DarahTransfusi Darah
Memberikan darah /komponen darah dari donor Memberikan darah /komponen darah dari donor ke dalam sirkulasi resepienke dalam sirkulasi resepien
Hb < 7-8 g%Hb < 7-8 g%
Orang tua, Hb < 10 g%Orang tua, Hb < 10 g%
Blood groupBlood group
KomplikasiKomplikasi– HemolitikHemolitik– Non hemolitikNon hemolitik
Transfusi masifTransfusi masif
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
TujuanTujuan
Memperbaiki volumeMemperbaiki volume
Memperbaiki HbMemperbaiki Hb
Memperbaiki mekanisme pembekuanMemperbaiki mekanisme pembekuan
Hal yang Harus DiperhatikanHal yang Harus Diperhatikan• Ketepatan indikasi Ketepatan indikasi • Ketepatan teknikKetepatan teknik• Observasi tanda-tanda komplikasiObservasi tanda-tanda komplikasi•Cegah dan terapi komplikasiCegah dan terapi komplikasi
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
ABO systemABO system–A, B, AB and OA, B, AB and O
Rh system Rh system –Rh + and Rh –Rh + and Rh –
CrossmatchCrossmatch
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Jenis Darah/Komponen DarahJenis Darah/Komponen Darah
Whole BloodWhole Blood– Fresh whole BloodFresh whole Blood– Darah SimpanDarah Simpan
Red Blood CellRed Blood Cell– PRCPRC– Red Blood SuspensiRed Blood Suspensi– Washed Red CellWashed Red Cell
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
TrombositTrombosit– Platelet rich plasmaPlatelet rich plasma– Platelet’s concentratePlatelet’s concentrate
PlasmaPlasma– Liquid plasmaLiquid plasma– Dry plasmaDry plasma– FFPFFP– CryoprecipitateCryoprecipitate
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Hb = 12 ??Hb = 12 ??
Hb = 10Hb = 10
SPECIAL SPECIAL CASECASE
Hb = 8Hb = 8
OPTIMALOPTIMAL tua > 60 th, tua > 60 th, sepsissepsis
Hb = 5Hb = 5
TOLERABLETOLERABLE DM, strokeDM, stroke
CRITICALCRITICAL
perlu transfusiperlu transfusi
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Mengapa Harus Membatasi Mengapa Harus Membatasi Transfusi?Transfusi?
Reaksi transfusi? Reaksi transfusi? • • Tidak, hanya 1-2%Tidak, hanya 1-2%
Menurunkan imunitas?Menurunkan imunitas? •• Mungkin, pasien ICUMungkin, pasien ICU
Penyebaran penyakit?Penyebaran penyakit? •• YA, YA, YAYA, YA, YA
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
PARAMETERPARAMETER KEBERHASILAN :KEBERHASILAN :
1.1. TensiTensi
2.2. NadiNadi
3.3. PerfusiPerfusi
4.4. Produsi urinProdusi urin
5.5. KesadaranKesadaran
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008
Berapa kehilangan darah pasien dg Berapa kehilangan darah pasien dg BB 85 kg dari hematokrit 35% BB 85 kg dari hematokrit 35%
menjadi 30%menjadi 30%
EBV 65ml/kg x 85 kb = 5525 mlEBV 65ml/kg x 85 kb = 5525 ml
RBCV 35% = 35% x 5525 = 1934 mlRBCV 35% = 35% x 5525 = 1934 ml
RBCV30% = 30% x 5525 = RBCV30% = 30% x 5525 = 1658 ml1658 ml
Red Cell lost pd 30% = 276 mlRed Cell lost pd 30% = 276 ml
drh hilang = 3 x 276 ml = 828 mldrh hilang = 3 x 276 ml = 828 ml
PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008