dra carolina bressan medicina familiar. son caracteristicas operativas de los estudios...
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dra Carolina Bressan Medicina Familiar
ELEMENTOS PARA EL RAZONAMIENTO
MEDICO
Los estudios diagnosticos y sus caracteristicas
operativas.
La sensibilidad y la especificidad…
Son caracteristicas operativas de los estudios diagnosticos.
Son condiciones intrinsecas o propias de un determinado test o estudio que definen cuan util es para diagnosticar uns enfermedad, o para distinguir un individuo sano de uno enfermo.
Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica (también
se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para detectar a los que
estan enfermos (verdaderos positivos o falsos negativos).
ENFERMOS
TEST + Verdaderos Positivos
TEST - Falsos Negativos
Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos o falsos positivos ). Los que estan sanos.
SANOS
TEST + FALSOS POSITIVOS
TEST - VERDADEROS NEGATIVOS
Si sabemos la sensibilidad y la especificidad podemos deducir las tasas de falsos negativos y las tasas de falsos positivos…
TFN: 1 – sensibilidad
TFP: 1 - especifidad
Ejemplos … Test rapido de fauces para Faringitis
Estreptococica tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 96%
El PAP para detectar lesiones precancerosas tiene una sensibilidad del 60% y una especicifidad del 90%. La Colposcopia tiene una sensibilidad del 34-43% y una especificdad del 68%.
TSH para diagnostico de Hipotiroidismo o Hipertirodismo tiene un sensibilidad y especifidad del 99%
La TFN del test rapido para faringitis por estresptococo es del 27% y la TFP es del 4%.
La TFN del PAP es del 40% y la TFP es del 10%. La Colposcopia tiene un TFN entre el 67-73% y una TFP del 32%.
La TSH tiene una TFN y TFP del 1%
Valor Predictivo:
Es la probabilidad de que el resultado de un estudio
sea correcto
Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
test + Verdaderos positivos
Falsos Positivos
Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
Test
- Falsos Negativos Verdaderos Negativos
Ante un test diagnostico positivo (laboratorio, examen fisico, prevencion, etc …
Cuan probable es que mi paciente tenga la enfermedad en la que estoy pensando? …
y si el resultado es negativo …Cuan probable es que mi paciente este verdaderamente sano? …
Dolor Abdominal Agudo, Peritonitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Examen Abdominal
Defensa Abdominal 13-69% 56-97% 2.6 0.6
Rigidez Abdominal 6-31% 96-100% 5.1 NS
Dolor Colico 40-95% 20-89% 2.1 0.5
Ruidos Intestinales Anormales 25-61 44-95 NS 0.8
Examen Rectal
Dolor Rectal 20-53% 41-96% NS NS
Otros Test
Test de dolor de la pared abdominal Positivo 1-5% 32-72% 0.1 NS
Test de la Tos Positivo 77-82% 50-79% 2.4 0.3
Dolor Agudo en Cuadrante Inferior Derecho, Signos Presuntivos de Apendicitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signos Vitales
Fiebre 70-74% 50-70% 1.8 0.5
Examen Abdominal
Dolor Severo en Cuadrante Inferior Derecho 87-99% 8-65% NS 0.2
Punto de Mc Burney 50-94% 75-86% 3.4 0.4
Signo de Rovsing 22-68% 58-96% 2.5 0.7
Examen Rectal
Dolor Rectal 38-53% 41-62% NS NS
Otros Signos
Signo del Poas 13-15% 91-97% NS NS
Signos del Obturador 8% 94% NS NS
Dolor Agudo en Cuadrante Superior Derecho, Signos Presuntivos de Colecistitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signo de Murphy 48-97% 48-79% 2.0 NS
Dolor Irradiado a Espalda 27% 36% 0.4 2.0
Masa en Cuadrante Superior Derecho 14-23% 70-83% NS NS
Metodos Complementarios
GGT (>90 UI/ml) 86% 74.5%
ECO ABDOMINAL 88 – 94% 78%-90% 9.0
Dolor Abdominal Agudo, Signos Presuntivos de Obstruccion Intestinal
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Inspeccion Abdominal
Peristalsis Visible 6% 100% 18.8 NS
Distension Abdominal 58-67% 89-96% 9.6 0.4
Palpacion Abdominal
Defensa Abdominal 20-63% 47-78% NS NS
Rigidez Abdominal 6-18% 75-99% NS NS
Dolor Colico 22-40% 52-82% NS NS
Auscultacion Abdominal
Ruidos Hidroaereos Aumentados 40-42% 89-94% 5.0 0.6
Ruidos Anormales 63-93% 43-88% 3.2 0.4
Examen Rectal
Dolor Rectal 4-26% 72-94% NS NS
En el examen fisico del dolor abdominal agudo, hay mejor
especifidad que sensibilidad, es decir que los test me sirven mas
para diagnosticar pacientes sanos que enfermos.
Seguimos ??...
Definición:
La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa
evaluación de la mejor certeza científica.
Intenta disminuir la brecha existente entre la evidencia cientifica y la practica medica.
Es una herramienta mas en la toma de decisiones
medicina basada en la evidencia
PREGUNTA CLÍNICA
¿Hay estudios disponibles que apoyen el uso de analgesia precoz a la paciente sin que
interfiera en un diagnóstico y tratamiento certeros?
CASO CLÍNICO: PICO
PACIENTES INTERVENCIÓN/ COMPARACIÓN
RESULTADO
-Adulto joven-Dolor abdominal agudo
Uso de analgesia opioideVsNo uso de analgesia
No interferencia en el diagnóstico y/o tratamiento definitivo
BUSQUEDA
Base de datos: Biblioteca Cochrane Plus
Palabras claves: “Tratamiento del dolor abdominal agudo”
Límites: Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemáticas y The Cochrane Central Register of Controlled Trials.
RESULTADO
Título: “Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo”
Objetivos: 1.Apoyo de uso de analgesia opiácea en abdomen agudo
2.Evaluación de la comodidad, diagnóstico y tratamiento final.
Estudio: Revisión de todos los ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon analgesia-no analgesia antes de cualquier intervención
Criterios de inclusión: Adultos > 16 años, dolor abdominal atraumático <1 semana, sin restricción de sexo
CRITERIOS DE VALORACIÓN
Resultados medidos:
SELECCIÓN
6 ensayos controlados,doble ciego,aleatorios
Attard 1992 Lo Vecchio 1997 Mahadevan 2000 Pace 1996 Thomas 2003 Vermeulen 1999
Total de 699 pacientes
La muestra está compuesta de 699 pacientes, 363 en un grupo de tratamiento con opiáceos y 336 en un grupo placebo. Los seis ensayos clínicos evaluaron el uso de los opiáceos (cuatro de estos ensayos utilizaron morfina en dosis de 5 a 15 mg, un estudio utilizó tramadol en dosis de 1 mg/kg y en otro se utilizó la inyección intramuscular con hasta 20 mg de papaveretum) en comparación con una solución salina administrada en volumen equivalente y de la misma manera.
Los seis ensayos registraron la prevalencia de la intensidad del dolor antes y después del tratamiento como medida de resultado, que se indicó según la escala deVAS. En este aspecto, no se hallaron diferencias significativas entre los participantes que recibieron morfina versus tramadol o papaveretum.
ESCALA VAS
TABLA DE CONTINGENCIA
Uso de opiáceos
Placebo
Diagnósticoincorrecto
45 (A) 51 (C)
Diagnóstico correcto
285 (B) 252 (D)
Total
330
303
RESULTADOSGlobalidad: -Riesgo Relativo (RR)= (A/A+B)/(C/C+D)= 0.81
(0.48,1.37). Teniendo en cuenta que el cero representa una eficacia del 100%, y que si es menor de 1 es un tratamiento beneficioso, podemos decir que es un resultado favorable.
-Significación estadística “p”= 0.4. La probabilidad de que el resultado se haya debido al azar es del 40% (es un porcentaje alto).
Precision:-IC 95% = (0.48, 1.37). Un intervalo de confianza que incluye el valor 1 indica ausencia de asociación entre el factor de estudio y la variable respuesta. Es decir, que en este caso, no hay asociación entre el diagnóstico incorrecto y el uso de analgesia.
APLICABILIDAD
Importancia clínica: -RRR: 1-RR = 0.19. El uso de opiáceos reduce
el riesgo de un diagnóstico incorrecto un 19% con respecto al grupo placebo.
-RRA:(A/(A+B)- (C/(C+D)= 0.032 . Hay un 3% más de pacientes con diagnóstico incorrecto en el grupo sin analgesia.
-NNT: 1/RRA = 31.25. Se traduce en que necesitamos tratar a 31 pacientes con opiáceos para evitar un caso de diagnóstico incorrecto. Es un excelente instrumento en relación a las decisiones de incorporar prácticas en la actividad clínica diaria.
INCONVENIENTES PRACTICOS A DISCUTIR…
Se necesitarían más ensayos clínicos controlados aleatorios de alta calidad para establecer los protocolos del tratamiento y el régimen analgésico más eficaz (tanto analgésico, como dosis) y adaptarlos a cada medio.
El Papaveretum no está comercializado y los otros opiáceos (tramadol y morfina) no se usan con frecuencia en nuestro medio.
¿Tendría el mismo resultado el estudio con los analgésicos que se suelen usar en nuestro servicio de urgencias?
MUCHAS GRACIAS !!!
“El viajar es un placer que nos puede suceder … vamos de paseo…