Dra. Libertad Carreras Corzo Hospital Neumológico B. Jurídicoe-mail: libertadcarreras@infomed.sld.cu

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEGUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE

Contenido de la guía de práctica clinica Contenido de la guía de práctica clinica de la EPOC de la EPOC

Definición Epidemiología Clasificación y patogenia Diagnóstico Manejo del paciente portador de EPOC:

Intervenciones prioritarias, convencionales, recomendables y especiales

Atención del paciente en las exacerbaciones

Concepto de EPOCConcepto de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) es un proceso prevenible y tratable

que se caracteriza por limitación al flujo del

aire no completamente reversible, a causa

de anormalidades en las vías aéreas o del

parénquima pulmonar.

Importancia de la EPOCImportancia de la EPOC

1. Subestimación del problema a causa de la ausencia de síntomas en etapas tempranas

2. Desconocer la prevalencia, mortalidad entre países, en aquellos países donde el dato se recoge, la EPOC es un problema de salud.

3. Costo económico muy alto.

“A más consumo de tabaco más EPOC”

Factores de riesgo de la EPOCFactores de riesgo de la EPOC

Huésped

Exposición

Déficit alfa 1 antitripsina Hiperreactividad bronquial Desarrollo pulmonar

Tabaquismo Polvo y sustancias Infecciones

Hechos acerca de la EPOC Hechos acerca de la EPOC

El tabaquismo es la causa principal

La OMS estima que existen en el mundo 1.1 Billón de fumadores. Para el año 2025 se incrementará a 1.6 Billón, en países de bajo y mediano ingreso las tasa de incremento son alarmantes.

Hechos de la EPOCHechos de la EPOCHechos de la EPOCHechos de la EPOC

Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades

La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y España(después de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares).

En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.

Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades

La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y España(después de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares).

En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.

EPOC según OMSEPOC según OMS

Existen 80 millones de EPOC, moderada y grave

En el año 2005 ocurrieron 4 millones de defunciones por enfermedades pulmonares crónicas, estas muertes se elevará al 10% en los próximos 10 años

En el 2005 surge la alianza Mundial GARD

Muertes por EPOC y ASMA CUBAMuertes por EPOC y ASMA CUBA

Año No. De Muertes Tasa1970 1070 12.51981 696 7.11993 1228 11.2 1998 742 6.71999 611 5.52000 506 4.5 “En el último quinquenio se mantiene 6ta

causa de muerte”

Prevalencia de tabaquismo Prevalencia de tabaquismo en las Américasen las Américas

Venezuela ------------- 40,5%Argentina -------------- 40,4%Panamá ---------------- 38,0% México ----------------- 34,4%Brasil ------------------ 33.9%Cuba ------------------- 31.9%

CNPES

PPrreevvaalleenncciiaa ddee ttaabbaaqquuiissmmoo.. CCuubbaa 11999955 yy 22000011

1995 2001

GENERAL: 36.8% -------- 31.9%

HOMBRES: 48.1% -------- 41.4%

MUJERES: 26.2% -------- 23.0%

CNPES

Prevalencia de fumadores por grupos de edad y sexo. Cuba 2001

0

10

20

30

40

50

60

15 a

16

17 a

19

20 a

24

25 a

29

30 a

39

40 a

49

50 y +

%

masculino femeninoCNPES

Patogenia de la EPOCPatogenia de la EPOC

AGENTES NOCIVOS(Tabaco, polución ocupacional y en el hogar)

EPOCEPOC

• Factor genético

• Infeciones

respiratorias

• Otras

PartPartíículasculas nocivasnocivas

y gasesy gases

HuespedHuesped

PatologPatologííaa EPOCEPOC

ProteinasasProteinasasStress Stress oxidativooxidativo

AntiAnti--proteinasasproteinasasAntiAnti--oxidantesoxidantes

I

ReparaciReparacióónn

INFLAMACIONINFLAMACION

Obstrucción al flujo en la EPOCObstrucción al flujo en la EPOC

IRREVERSIBLEFibrosis y estrechamiento de la vía.

Pérdida del rebote elástico del pulmón debido a la destrucción alveolar.

Destrucción del soporte alveolar que mantienen las pequeñas vías.

Síntomas

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

Factores de riesgo

TabacoTabacoPoluciónPolución

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Espirometría: Normal y EPOC Espirometría: Normal y EPOC

0

5

1

4

2

3

Lit

ro

1 65432

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

EPOC

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %NormalEPOC

FVCFEV1 FVCFEV1/

Segundos

Evolución del VEF1 Evolución del VEF1

En no fumadores > de 25 años: Descenso de 25 a 30 ml por año.

En fumadores: Descenso de 50 ml por año.

En fumadores con > riesgo de EPOC Descenso hasta de 100 ml por año.

Indicadores de diagnóstico deIndicadores de diagnóstico de EPOC en APS EPOC en APS

Investigar los factores de riesgoEvaluación clínica (tos, expectoración, y

disnea)Radiología de TóraxEstudio funcional para medir la

obstrucciónLaboratorio clínico y bacteriológico

durante las exacerbaciones.

Estudios que se indican Estudios que se indican por ASS y ATS por ASS y ATS

Gasometría arterialEstudio funcional Difusión de monóxido de carbonoEcocardiograma y EKGTAC y Ganmagrafía pulmonarEstudio ergométrico, Caminata de 6 minMedición de la calidad de vida

BIOMARCADORES DE LA BIOMARCADORES DE LA EXACERBACIÓNEXACERBACIÓN

Mieloperoxidasa

Factor de Necrosis Tumoral alfa

Interleukina 8

Proteína C reactiva

Selección de personas a estudiar Selección de personas a estudiar

Personas expuestas al humo del tabaco

Pacientes con tos y expectoración

persistente

Pacientes con disnea de esfuerzo de

causa indeterminada

Escala de disnea Escala de disnea Medical Research Council Año 1999Medical Research Council Año 1999

0. Disnea sólo con el ejercicio

1. Disnea caminando rápido o cuesta arriba

2. Andar más lento que personas de la misma edad, detenerse a su paso y caminando llano

3. Detenerse a 100 M o pocos minutos caminando llano

4. Disnea para salir del domicilio, vestirse o desvestirse

Clasificación de la severidadClasificación de la severidad

GRADO

0

I Leve

CARACTERÍSTICAS

Espirometría normal

Con síntomas

VEF1/CVF<70%

VEF1 > 80% predicho

Con o sin síntomas

Clasificación de la severidadClasificación de la severidad

GRADOII Moderado

III Grave

IV Muy Grave

VEF1/CVF<70% VEF1 entre 50 y 80% con o sin síntomas

VEF1/CVF<70%,VEF1 entre 30% y 50% del p.

VEF1/CVF<70%, VEF<50% con IRC O VEF<30% independiente de los,

síntomas

GOLD

Factores que miden la severidadFactores que miden la severidad

Los síntomas. La obstrucción al flujo. Número de exacerbaciones. Las complicaciones. La insuficiencia respiratoria. Las enfermedades asociadas. Status general. Cantidad de medicamentos indispensables para el

control de la enfermedad.

Principales componentes del Principales componentes del manejo de la EPOCmanejo de la EPOC

1. Monitoreo de la enfermedad.

2. Reducir los factores de riesgo.

3. Control de la enfermedad:

Educación

Terapia farmacológica

No farmacológica

4. Control de las exacerbaciones.

5. Reducir la mortalidad.

Atención de pacientes Atención de pacientes EPOC en APSEPOC en APS

Educación sanitaria de la población Evaluación clínica inicial. Escala de disnea Estudio epidemiológico y nutricional a nivel del área. Control del tratamiento farmacológico o no, en

íntima relación con neumólogos del área y tto. de exacerbaciones leves.

Consulta de desabituación tabaquica. Remisión a neumología y hospitalización. Vacunación, si posible

Programa educativo de pacientes Programa educativo de pacientes EPOCEPOC

Breve información anatómica y funcional de los Pulmones.

EPOC y sus factores de riesgoValor de la adhesión al tratamientoBeneficios de los ejercicios y del abandono del

tabaquismoNutrición, higiene, problemas socio-

económicos.Otros

Atención de pacientes EPOC en Atención de pacientes EPOC en ASS neumólogosASS neumólogos

Liderazgo, toma de decisiones.Confirmación diagnóstica definitiva.Pruebas complementarias y de exploración

funcional.Control periódico. Manejo insf. Resp. Crónica.Manejo farmacológico específico.Ventilación mecánica no invasiva. Coordinación de estudios especiales , cirugía,

oxigenación domiciliaria.

Tratamiento de la EPOCTratamiento de la EPOC

Abandonodel tabaco

β2 AC a demanada

Anticolinérgicoy/o β2 AP

GCE inhalados

Rehabilitación

Oxigenoterápia

Trasplante

Leve Moderado Grave Muy grave

VEF1

GOLD

Terapia farmacológica de EPOCTerapia farmacológica de EPOC

Leves Mod. Graves Broncodilatadores

Beta2 agonista a.c. + + +

Beta 2 agonista a.p. + + Anticolinérgico + + + Teofilina + + + Esteroides inhalados + + + Otros: Mucolíticos, reguladores y expectorantes

TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA EPOCEPOC

Leve Mod. Grave

Nutrición IMC 20K/M2 Consejería y tto s/necesario

Med. Fisc. y Rehabilitación + + +

Deshabituación Tab. + + +

Oxigenoterapia domicilio Si IRC Si IRC Si IRC

V.M.N.I. Si IRC Si IRC

Tratamiento Quirúrgico - - S/P

Resultados de la rehabilitación en Resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC avanzadapacientes con EPOC avanzada

Aumento significativo de la tolerancia al ejercicio

Incremento moderado de la capacidad de trabajo

Cambios bioquímicos de enzimas musculares Disminución de la disnea Aumenta la calidad de vida Reduce el costo relativo en salud

Tratamiento de las agudizacionesTratamiento de las agudizaciones

Broncodilatadores

Beta2 agonistas

Anticolinérgicos

Metilxantina Corticoides sistémicos si VEF1 <40% o de la

disnea Antibióticos si existe criterio de su uso Oxigenoterapia, si IRC Ventilación M N I, si hay criterio

Ingreso hospitalario en el EPOCIngreso hospitalario en el EPOC

Neumonía, TEP, Neumotórax, etc.,.

Mala respuesta a tratamiento domiciliario de las

exacerbaciones

Agravamiento de la disnea

Deterioro de la hipoxemia e hipercapnia

Incapacidad de comer o dormir

Confusión o alteraciones del comportamiento

Inadecuada atención domiciliaria

Dudas diagnóstica

Oxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria

PaO2 < 55mm Hg o SaO2 menor 88%

Pa02 entre 56-59 mm Hg o Sa O2 de 89% con Cor pulmonale, Insuficiencia cardiaca derecha o hematocrito > 56%

Hipoxemia durante el sueño o ejercicio

Estados terminales

Tratamiento quirúrgico de pacientes Tratamiento quirúrgico de pacientes EPOC EPOC

La EPOC no es una contraindicación absoluta, de

cirugía, pero el riesgo entre 3-5%

En intervenciones electivas realizar PFV

Suprimir el tabaquismo 4-6 semanas el riesgo

La respiración profunda, la movilización rápida,

analgésicos y PP intermitente el riesgo de

complicaciones.

Tratamiento quirúrgico de EPOC Tratamiento quirúrgico de EPOC BULECT0MÍA y CRV BULECT0MÍA y CRV

Mejora la espirometría, los volúmenes pulmonares, la capacidad al ejercicio, la disnea, la calidad de vida y aumenta la sobrevida en pacientes seleccionados

Criterio de inclusión para cirugía de Criterio de inclusión para cirugía de reducción de volumenreducción de volumen

Disnea severa< de 75 años

VEF1 e/13-35% p y VR> 250%, CPT> 120% Y

VR/CPT > de 0.77

PaCO2<60 mm Hg. y PaO2>45 mm Hg.

PSAP < de 55 mm Hg.

IMC >16 y < 27 kg/M2 de superficie

Esteroides < 20 mg al día y caminata 6’> de 150 M

Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Criterio para trasplante pulmonar en Criterio para trasplante pulmonar en EPOCEPOC

Estadio avanzado de la enfermedad

VEF1< 20% p, o caída rápida

Hipoxia y/o hipercapnia (PCO2 > 55

mm Hg.)

Deterioro progresivo de HAP

Expectativa de vida limitada

Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC

Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC

EPOC LEVE

Cesación tabáquicaConsejo nutricionalRehabilitaciónBroncodilatadores de a.c.

A

DISNEA HABITUAL

Bloque A +B2 agonista de acción corta Anticolinérgico

B

Bloque A + B2 agonista de acción larga + Anticolinérgico

CONTROL INSUFICIENTE

C

2 O + EXACERBACIONES POR AÑO Bloque C +Corticoide inhalado

D

Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC

CONTROL INSUFICIENTE

Bloque D + Teofilina + Valorar Cirugía

E

Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC