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Dra. Loretto Vergara M.Directora Centro Metropolitano de Sangre y Tejidos
Introducción
Uno de los riesgos infecciosos conocidos más antiguos de las transfusiones sanguíneas.
Durante los últimos 50 años la sífilis post- transfusional se ha vuelto extremadamente infrecuente debido a Mayor estandarización y mejoría en el proceso de selección
del donante, Screening serológico universal de las donaciones para
sífilis, Transfusión de componentes sanguíneos refrigerados
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Enfermedad altamente infecciosa que cursa en
etapas, fácilmente tratable en etapas tempranas.Continúa siendo un importante indicador de salud
pública. El tamizaje de sífilis es uno de los exámenes
obligatorios a la sangre donada desde 1938.No existe un test diagnóstico exclusivo, ni un solo
algoritmo diagnóstico. Análisis de muestras de donantes difiere de estudio de muestras de pacientes.
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Hay muchas razones que explican que los esfuerzos por
erradicar la sífilis no hayan logrado su objetivo y un factor contribuyente puede ser el estado actual del diagnóstico de laboratorio.
Todavía hay una fuerte dependencia en los test serológicos de detección de la sífilis, los cuales proveen evidencia indirecta de la presencia de la infección actual o antigua.
Introducción
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La detección de anticuerpos requiere de una
respuesta inmune normal, la que puede ser difícil de encontrar en algunas poblaciones (VIH), además pueden existir reacciones no específicas y falsos negativos.
Introducción
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Por lo que la búsqueda por el test serológico ideal: aún continúa
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Hasta tres teorías para explicar el origen Del nuevo mundo (endémica en zona correspondiente a
Haití, llevada a Europa por C. Colón). Del viejo mundo o precolombina (sífilis provenía de
África Central, llegando a Europa mucho antes de Colón). Unitaria (todas las infecciones del treponema eran una
sola entidad, manifestaciones variaban de acuerdo a medio ambiente).
1495 la sífilis era epidémica en Europa India 1498, China 1505, Japón 1569.
Antecedentes históricos
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Antecedentes históricos
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Varios nombres: Great Pox (la gran maldición, la gran viruela), enfermedad francesa o Morbus Gallicus, enfermedad venérea, enfermedad polaca, española, italiana…
Enfermedad Francesa o Morbus Gallicus el más aceptado, hasta que en 1530, el poeta italiano GirólamoFracastoro escribe el poema “Syphilis sive murbusgallicus”, nombre que desplazó los nombres que aludían nacionalidades…
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Ocasionada por una bacteria Gram negativa, miembro de la familia Spirochaetaceae, género Treponema, conformada por 4 especies patógenas y 6 no patógenas; las patógenas son:T. pallidum subespecie pallidum que causa la sífilis
venérea. T. pallidum subespecie endemicum, que causa la sífilis
endémica o bejel. T. pallidum subespecie pertenue que produce el pian.
Antes pertenecía a este grupo el T. carateum, que produce la pinta, pero fue separado por carecer de información genética.
Microbiología
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Microbiología
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Las especies no patógenas se encuentran en la flora normal del tracto digestivo, tracto genital y cavidad oral.
Transmisión principalmente por vía sexual, madre hijo en el embarazo y ocasionalmente por transfusión sanguínea de componentes sanguíneos procedentes de donantes con sífilis activa.
La sífilis, fue la primera enfermedad descrita como transmisible por vía transfusional, y las pruebas serológicas para la misma se han venido realizando rutinariamente en donantes de sangre por más de 50 años.
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En la actualidad, la transmisión de sífilis por esta vía es
excepcional, no se publican casos desde 1969.
Este germen es capaz de vivir en sangre extraída aunque se destruye en aproximadamente 72 horas por el citrato y con la conservación a 4º C.
Por ello, es muy difícil su transmisión por Concentrados de Glóbulos Rojos, pero los Concentrados de Plaquetas, que se conservan a 22º C, con un corto período de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los hemocomponentesque podrían transmitir más fácilmente esta infección.
Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre
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El último caso de transmisión a través de transfusión
sanguínea en EEUU ocurrió en 1966.
El estudio universal de los donantes puede haber jugado un rol en la desaparición de la sífilis transmitida a través de transfusión sanguínea.
Otras posibles explicaciones: las transfusiones ya no son directas donante-
receptor (almacenamiento) inactivación del T. pallidum en componentes
refrigerados, tasas en declinación de sífilis en la población
general,
Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre
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auto-exclusión de donantes con enfermedad durante
espiroquetemia, exclusión de los donantes con conductas de riesgo de
haber adquirido sífilis(sexo pagado, drogas, etc.) a través de un proceso de screening de eligibilidad,
amplio uso de antibióticos entre los receptores de transfusiones,
así como también dificultades en el diagnóstico de sífilis en receptores de transfusiones.
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Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre
Ninguna de estas explicaciones se ha cuantificado y validado adecuadamente.
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Varias publicaciones reportando presencia o ausencia
de ácidos nucleicos de T. pallidum en muestras de sangre de individuos con sífilis confirmada o posible, detectan Ác. nucleicos en muestras de pacientes con sífilis, algunos con infección latente sin síntomas.
Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre
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Esto sugiere que algunos donantes de sangre asintomáticos pueden tener espiroquetemia y eventualmente transmitir sífilis a los receptores.
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El valor del screening de T. pallidum en donantes de
sangre (especialmente voluntarios) ha sido debatida dada declinación en las tasas de sífilis, bajas probabilidades de sobrevivencia del agente en componentes refrigerados, limitaciones diagnósticas conocidas, además de la pérdida de unidades con test positivo (abastecimiento).
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Justificación de hoy del tamizaje en servicios de sangre
Septiembre del 2000, en 67thcomisión del BPAC de la FDA concluyó que la información científica disponible es insuficiente para respaldar la discontinuación del estudio para sífilis en donantes.10-06-2014
Existen diferentes técnicas para diagnóstico serológico de sífilis:
a) No Treponémicas: RPR, VDRL, ART (test reagínicoautomatizado)
Son test no específicos que detectan anticuerpos “reaginas” dirigidas contra un antígeno cardiolipina, presente en una variedad de tejidos, presentes en el suero de personas con sífilis activa y con otras condiciones.
Recordar que algunas personas exitosamente tratadas pueden presentar bajos niveles de Ac contra cardiolipinaspor un período prolongado (´serología residual”).
Características de los test serológicos para sífilis
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Suero y plasma de personas exitosamente tratados
para sífilis, no permanecen como reactivos en los test no treponémicos más allá de 1-2 años post tratamiento.
En resumen: Personas con sífilis activa o recientemente tratada
generalmente tienen resultados reactivos en los testsno treponémicos, mientras que personas no infectadas o personas exitosamente tratadas
pocos años atrás, usualmente tienen resultados no reactivos, pero retienen reactividad de Ac. específicos.
Características de los test serológicos para sífilis
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Los test no treponémicos son útiles en identificar
infección reciente por sífilis, así como para monitorear la progresión de la sífilis y respuesta a tratamiento.
El re-estudio del suero que es reactivo en los test no treponémicos usando un test treponémico específico, puede ser de valor en distinguir resultados verdaderos positivos.
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Características de los test serológicos para sífilis
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Infecciones virales EmbarazoNeoplasias malignas Enfermedades autoinmunes Edad avanzadaLa especificidad de los test no treponémicos varía con la frecuencia de falsos positivos biológicos en la población, pero generalmente son >95%.
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Falsos positivos para test no treponémicos
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b) Test treponémicos: Incluyen Inmunoensayos de quimuiluminiscencia, Enzyme
immunoassays (EIA), FTA-ABS, MHA-TP, TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination assays), Inmunocromatografia.
Detectan Anticuerpos que son específicos para ciertos Antígenos treponémicos.
A pesar de ser útiles en identificar infecciones históricas y recientes, no son útiles para monitoreo de progresión de la enfermedad o respuesta a tratamiento antibiótico.
Con algunas excepciones, los resultados positivos permanecen positivos a través de la vida del individuo, sin distinguir al recientemente infectado del tratado exitosamente.
Características de los test serológicos para sífilis
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Comparadas con TPHA y FTA-ABS la sensibilidad de las
EIAs tanto en sífilis primarias como latente tardía tiene excelente desempeño (tabla 1)
EIAs reportadas en la literatura utilizan diferentes test de referencia para determinar S y E, considerando que goldstandard no es fácilmente disponible.
EIAs para IgM: Diagnóstico de sífilis congénita Puede aplicarse también para detección de infección
primaria y en monitoreo de tratamiento de sífilis temprana Ventajas: automatizables, objetivos
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EIAs
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Valor predictivo negativo y positivo: dependen dela
prevalencia de la sífilis en la población. La probabilidad de que un resultado represente un
verdadero negativo en la población de USA es generalmente sobre 98%
La probabilidad de que un valor positivo represente un verdadero positivo puede ser tan bajo como un 12%. Esta probabilidad puede llegar a sobrepasar el 90% si se aplica cuando la prevalencia aumenta en la población testeada o con sospecha clínica.
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Algunas consideraciones acerca de los EIAs
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El screening con test treponémicos no puede distinguir
entre sífilistratadas y no tratadas, la historia médica, incluyendo el antecedente de sífilis tratada en el pasado, continuará siendo crucial para distinguir entre estas posibilidades.
Falsos positivos ciertamente pueden ocurrir y puede llevar a los médicos clínicos a realizar más de un test diagnóstico y/o tratamiento innecesario.
Este problema puede ser mayor en el screening de poblaciones con baja prevalencia de sífilis.
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Desde 1982 la OMS ha recomendado ambos test
treponémicos y treponémicos para diagnóstico y screening de sífilis.
Las guías de sífilis en el Reino Unido recomiendan actualmente realizar screening con EIAs o una combinación de test VDRL/TPHA.
Otras guías europeas de sífilis recomiendan ya sea EIA o TPPA como test de screening.
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Esquema ELISA sandwich T. pallidum (Biomerieux)
Antígenos de T. pallidum rec.
ConjugadoAg de T. pallidum acoplados con Peroxidasa de rábano picante
TMB: tetrametilbencidina y peróxido: sustrato
Acido sulfúrico: detención de la reacción
Tras un procedimiento de lavado e incubación con sustrato de TMB, aparece un color azul, que cambia a amarillo con la adición del ácido sulfúrico. El color es intenso si en la muestra hay presencia de Ac para el T. pallidum. El color será leve o nulo si la muestra NO tiene Ac.
TpN15 y TpN17
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A pesar de que ambos test treponémicos y no
treponémicos detectan anticuerpos más que agente infeccioso, ningún test identifica realmente a pacientes en período de ventana de las sífilis muy recientes, después que la infección se ha adquirido, pero antes de que aparezcan anticuerpos no treponémicos o cardiolipinas.
Características de los test serológicos para sífilis
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Antes del 1990, los establecimientos de sangre
típicamente usaban test no treponémicos para el screening de donantes para sífilis y luego realizaban test treponémicos a las muestras reactivas, para determinar la especificidad de los resultados de los test no treponémicos.
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Características de los test serológicos para sífilis
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En 1990, el CBER (Center for Biologics Evaluation and
Research) evaluó un test automatizado de MHA modificado que detectaba Ac específicos para TP. Después de la implementación de este nuevo test treponémico para screening de donantes, algunos donantes repetidos que habían sido considerados aptos basados en test no treponémicos no reactivos, fueron diferidos por encontrarse con Ac específicos anti TP.
Estos test eliminan la mayoría de los falsos positivos de los test no treponémicos, y su uso no causó un aumento global en los donantes diferidos.
Características de los test serológicos para sífilis
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Muchos centros de sangre (la mayoría) utilizan en la
actualidad test treponémicos automatizados con alto rendimiento con fines de screening de sífilis para donantes: Quimioluminiscencia, Elisas.
Algunos centros de sangre, sin embargo, continúan utilizando el RPR, un test no treponémico como test de screening. A estos centros la FDA recomienda utilizar un test
treponémico para fines de consejería de los donantes, o considerar la recalificación después de la exclusión.
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Características de los test serológicos para sífilis
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A) Identificación de donantes con historia de sífilis Donante con respuesta positiva a pregunta: “¿En los
últimos 12 meses ha tenido o se ha tratado para sífilis o gonorrea?”.
Se recomienda diferir al donante cuando han tenido o se han tratado sífilis o gonorrea en los 12 meses previos. Luego de pasados estos 12 meses (post tratamiento) el donante puede ser elegible si cumple resto de criterios.
B) Estudio del donante cuando se utiliza screening no treponémico (ver figura 1)
Recomendaciones para estudio y manejo de donantes en relación con sífilis
US Departament ofHealth and Human ServicesFood and Drug Administration
Center for biologics Evaluation and Research March 2013
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C) Estudio del donante cuando se usa un test treponémico como screening (figura 2).
1.- Si el test treponémico es no reactivo, el donante es considerado como negativo para infección por sífilis. Se puede liberar la donación, si cumple todos los otros requisitos.
2.- Si el screening treponémico es repetidamente reactivo, se debe diferir al donante en forma indefinida, y no se debe liberar la donación.
3.- Dada la posibilidad de falsos positivos por razones relativas al analito (ej: falta en remoción de exceso de conjugado durante el desarrollo del test), el donante puede ser reelegible para reentrar.
Se debe realizar entonces otro screening treponémico diferente del inicial, usando una alícuota de la muestra inicial o una muestra de seguimiento.
a) Si el test treponémico adicional es negativo: puede reentrar al donante.
b) Si el test treponémico adicional es positivo, el donante permanece diferido indefinidamente, y reentrar si:
Puede estudiar la muestra del donante con test de screening no treponémico.
Recomendaciones para estudio y manejo de donantes en relación con sífilis
US Departament ofHealth and Human ServicesFood and Drug Administration
Center for biologics Evaluation and Research March 2013
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1983 Ministerio de Salud publicó las Normas de Banco
de Sangre en las que se normó la realización de algunos exámenes microbiológicos que se deben realizar a la sangre a transfundir: Hepatitis B y Sífilis.
Chile Estudio de sífilis en donantes
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1995 Norma sobre exámenes microbiológicos obligatorios a realizar a toda la sangre donada para transfusiones y otros aspectos relacionados con la seguridad microbiológica de la sangre.
(Circular 4F/53).
Circular 16 (16/04/2010):Técnica de tamizaje: Elisa para treponema, por
ser un examen automatizado, que presenta alta sensibilidad y especificidad para todas las etapas de la enfermedad.
Algoritmo de Tamizaje: El Test de Elisa para T. pallidum es un examen que confirma contacto con el agente causal pero no discrimina entre enfermedad actual y pasada.
Esto establece necesidad de realizar el algoritmo:
El principal objetivo de los servicios de sangre es la obtención de sangre segura, y es con este objetivo que se
definen los algoritmos de estudio.
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Algoritmos Donantes
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Tasas de sífilis en donantes de sangre
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La sífilis continúa desafiando a los clínicos en el diagnóstico y manejo.
Sobre la base del test de Wasserman (introducido más de 100 años atrás) el diagnóstico de sífilis continúa basándose en los test serológicos debido a que el T.pallidum no es cultivable.
La amplificación de ácidos nucleicos de T. pallidum no se encuentra ampliamente disponible para uso en laboratorios clínicos.
En contraste con los métodos más antiguos como el RPR, los nuevos test específicos treponémicos han desplazado a los test no treponémicos para screening, especialmente en servicios de sangre
Los nuevos test serológicos para T. pallidum constituyen un cambio de paradigma en el screening de
sífilis.
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Antes de los EIAs, los test treponémicos eran
utilizados como test confirmatorios luego de un test no treponémico reactivo.
Los test treponémicos utilizados con fines confirmatorios incluyen MHA-TP y FTA-ABS
El FTA-Abs se considera uno de los más sensibles métodos confirmatorios en presencia de Ac en infección temprana, pero el conjunto de test treponémicos tienen menor sensibilidad en sífilis primaria comparados con sífilis en etapas tardías (tabla 1).
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El algoritmo sugerido en general para screening
donantes….
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Dado que el diagnóstico final de enfermedad es una
correlación entre exámenes de laboratorio, evaluaciónclínica y antecedentes epidemiológicos, la informaciónque se entregue al donante cuando el algoritmo lo señala,debe contemplar este aspecto, indicando que laderivación es necesaria para confirmar o descartarenfermedad.
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Información y derivación del donante de sangre:
En nigún caso se debe entregar un diagnósticode sífilis basándose solamente en los resultadosde los exámenes.
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Incorporar pie de página en informe puede ser útil al momento de certificar que el proceso
incluyó las recomendaciones correspondientes al donante…
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Puede ser la consejería de donantes
que requiere más tiempo y dedicación para evitar confusiones
y eventuales conflictos…
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Análisis Nº2: VDRL/RPR reactivo: infección activa, en curso o serología residual, por lo que debe realizarse titulación de la
sangre. Con estos resultados se debe informar al donante y derivar a la red asistencial para que evaluación clínica en establecimientos de ITS.
VDRL/RPR no reactivo plantea tres posibilidades: Infección antigua Infección actual en etapas precoces Resultado Falso positivo para Test de Elisa
Para lo anterior se indica realizar un nuevo examen treponémicodistinto del test de Elisa: MHA-TP o Inmunocromatografía.
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Análisis Nº3: El resultado de un MHA-TP o Inmunocromatografía positivo, sugiere: Infección antigua Infección actual en etapas precoces
Por lo anterior se debe informar al donante y derivar con todos los resultados a la red asistencial para evaluación clínica en establecimientos que atienden ITS.
Un resultado Negativo para MHA-TP o Inmunocromatografía,sugiere Falso positivo para Test de Elisa. En este caso no se requiere informar al donante.
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Análisis Nº1: Enfermedad actual o antigua y la sangre se considera
NO SEGURA. En esta situación se indica la realización de un
examen no treponémico (VDRL/RPR).
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La membrana externa del T. pallidum contiene
pocas proteínas, minimizando los target antigénicos localizados en la superficie.
La respuesta inflamatoria de T. pallidum son mediadas en primer lugar por algunas lipoproteínas de membrana: TpN47, TPN17 y TpN15
TpN47 es altamente inmunogénica y activa células endoteliales
TpN17 –TpN15 inducen respuesta de Ac.
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Antígenos treponémicos
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IgM: se producen a las 2 sem. post exposición, seguidos de Anticuerpos de tipo IgG, 2 sem. después de la producción de IgM.
IgM e IgG pueden ser detectables dentro de 3 días de aparecidas las lesiones en sífilis primaria.
Las respuestas precoces son contra TpN47 y algunas proteínas flagelares, seguidas por TpN15 y TpN17.
En sífilis secundaria, hay un incremento desproporcionado y respuestas específicas IgG3. IgG parecen tener mayor alza en pacientes con larga duración de síntomas.
En sífilis latente no tratadas, se puede ver poca o moderada reactividad tanto IgM-IgG.
En sífilis latente tardía pueden presentar respuestas IgM y gran variabilidad en respuesta IgG.
Post tratamiento en sífilis primaria y secundaria, los Ac disminuyen rápidamente, para hacerse indetectables a los 6-12 meses.
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Respuestas de Ac Antitreponémicos
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Gracias por su atención
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