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Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología
CMN 20 Noviembre
Tratamiento farmacológico de obesidad
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•Tratamiento farmacológico indicado en:
•IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de obesidad.
Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obes Res 1998;6:Suppl 2:51S-209S. [Erratum, Obes Res 1998;6:464.]
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Tratamiento a corto plazo
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Tratamiento a corto plazo
•Tiempo menor a 3 meses
•Dos fármacos aprobados por la FDA
•Fentermina
•Dietilpropión
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• Inhibidor de la recaptura de adrenalina
• Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo paraventricular hipotalámico.
• Estimula la liberación de dopamina
• Efecto en SNC y periférico
• Anorexigénico y aumento del gasto energético
• Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3 meses de uso.
Fentermina
Endocrine Reviews 20(6): 805–875
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•Único estudio a largo plazo: 1968 , pérdida del 13% del peso inicial respecto a placebo.
•Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y taquicardia) limitaron su uso.
Fentermina
Endocrine Reviews 20(6): 805–875
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Fentermina
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•Combinación con fenfluramina: mayor número de anormalidades en válvulas cardiacas . Se retira del mercado en 1997.
•Monoterapia, no se han encontrado estos efectos
•Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y aumentar la demanda de oxígeno de músculo cardiaco.
•Se retiro del mercado en Europa en 2001Endocrine Reviews 20(6): 805–875
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•Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, boca seca, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, dependencia.
•Retirada gradual
Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4
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•Receptores alfa y beta adrenérgicos
•Liberación de catecolaminas
•Aumenta consumo de O2.
•Retirado del mercado en Europa en 2001. Disponible en EU y México.
Dietilpropión (Anfepramona)
Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).
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Efectos adversos
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Tratamiento a largo plazo
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•Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.
•Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:
•Orlistat
•Anteriormente:
•Sibutramina y Rimonabant
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Estudio SCOUT 2010
Grupo de estudio †
Placebo(% de
pacientes)
Sibutramina(% de
pacientes)
Relación de riesgo
valor de p
Grupo de DMTotal pacientes (n)Eventos CV*
1,178 77(6.5%)
1,207 79(6.5%)
1.010 (0.737, 1.383)
0.951
Grupo Antecedente CVTotal pacientes (n) Eventos CV*
793 66(8.3%)
759 77(10.1%)
1.274 (0.915, 1.774)
0.151
Grupo de DM + CV Total pacientes (n) Eventos CV*
2,901 346(11.9%)
2,906 403(13.9%)
1.182 (1.024, 1.354)
0.023††
Sibutramina
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Rimonabant
Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides.
Cerebro
Rimonabant
Ingestión de alimentos
Peso corporal
oxidación de ac grasos sensibilidad a la insulina
adiponectinaTejido adiposo
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•Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por efectos relacionados con depresión y suicidio.
Rimonabant
Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100.
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Derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini
Altamente lipofílico, potente inhibidor de la mayoría de las lipasas; no influye sobre la actividad de otras enzimas gastrointestinales.
Mínima absorción, no inhibe las lipasas sistémicas
Orlistat
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
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•Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos.
•Reducción de absorción de grasa dosis-dependiente.
•30% reducción en la absorción de grasa ingerida.
•Contribuye a un balance calórico negativo: déficit de aproximado de 200 kcal/24 horas.
Orlistat
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
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Variable No. de estudios
Diferencia vs placebo
Cambio en peso (kg) 15 (9833) -2.87 (-3.21 a -2.53)
Cambio en peso (%) 13 (6196) -2.93 (-3.35 a -2.50)
Perímetro abdominal 9 (4631) -2.06 (-2.86 a -1.26)
IMC 3 (1276) -1.05 (-1.40 a -0.71)
Perdida de peso en DM (%)
5 (1678) -2.61 (-3.06 a -2.17)
Orlistat
Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
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Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
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•Único fármaco autorizado actualmente en EU y Europa para tratamiento a largo plazo de obesidad.
•Dosis máxima 120 mg 3 veces al día •Disminuye Hb A1c y lípidos
Orlistat
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
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Eventos adversos No. de estudio
s
Diferencia vs placebo
Gastrointestinales totales (%)
14 (8938)
24%(0.20 a 0.29)
Incontinencia fecal (%) 4 (1636)
6% (5 a 8)
Suspensión por EA GI (%)
12 (5994)
2% (1 a 3)
Orlistat
Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194
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•Ocurren en la primera semana de tratamiento.
•Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta baja en grasas
•Síntomas indican inadecuada restricción de grasas.
Orlistat
Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.
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•Reduce absorción de vitaminas liposolubles por lo que deben ser suplementadas
•Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a 2009
Orlistat
Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm213448.htm
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Otros tratamientos
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METFORMINA
• Reducción del 2.5% del peso corporal , pacientes con intolerancia a los carbohidratos
• Reducción riesgo de DM2 del 30% en el DDP ( Diabetes prevention program).
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Agonistas del receptos de GLP-1
•Exenatide y liraglutide
•Aprobados para el tratamiento de DM2
•Aumentan la secreción de insulina inducida por glucosa, inhiben glucagon y retardan el vaciamiento gástrico.
•Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.
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Adaptado de Moretto TJ, et al. Clin Ther. 2008;1448-1460.
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Pramlintide •Análogo de amilina ( péptido amiloide de
los islotes)
•Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y DM2.
•Retarda vaciamiento gástrico promoviendo saciedad y disminuye la secreción postprandial de glucagon.
Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).
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•1er estudio, tratamiento de obesidad reportó pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas.
•Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada, pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo.
•Hasta el 31% logró una pérdida del 5%
Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).
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•Topiramato
•Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas y migraña.
•Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo.
•Efectos secundarios incluyendo acidosis metabólica, requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad.
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Zonisamide •Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y
dopaminérgico.
•Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso inicial vs 1% en el grupo placebo.
•Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6% de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs placebo respectivamente.
Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients
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•Efectos adversos: fatiga, somnolencia, alteraciones verbales, náusea y diarrea.
•Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas.
•Incrementos en TA propiciaron la negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios.
Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients
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•Fluoxetina y sertralina
•Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
•Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina.
•50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.
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Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in AdultsNEJM may 2008 ,358;18.
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En conclusión…..
•Con cualquier fármaco se han obtenido reducciones de peso de máximas de 5 kg.
•Al suspender el fármaco la tendencia es a recuperar el peso perdido.
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GRACIAS