dra. maría rodriguez médico asistente geriatra h.r.c.g
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Dra. María RodriguezMédico Asistente GeriatraH.R.C.G.
Historia ClínicaFicha de Identificación
IVMFemenina de 86 añosVecina de Curridabat, vive con un hijo
alcohólico, una hija y una nieta.Cuenta con pensión del régimen no
contributivo y además con apoyo económico de su hija
Primaria incompletaCatólica
Historia ClínicaAHFHTA: HermanosCa gástrico: Hermanas
AqxColocación de lente intraocular hace 2 años en ojo
derecho
APNPAlergia a medicamentosEtlismoTabaquismoTransfuciones
niega
Historia ClínicaAPPPolio: En la infanciaSecuela: atrofia de miembro inferior derecho y Sd de
Inmovilización F II desde hace 30 añosCardiopatía hipertensiva: Se desconoce tiempo de
evoluciónEPOC: Se desconoce tiempo de evolución
Seguimiento en visita domiciliar de geriatría desde 1998
Tratamiento de Base:Enalapril 5 mg/día, Furosemida 40 mg/día, Lovastatina 20
mg/día, Aspirina 100 mg/día, Beclometasona 2 inh tid, Salbutamol
Historia ClínicaMC: Dolor abdominal y vómitos
PA (27/8/09, 7:25 am) Un día de evolución de dolor abdominal
intenso que inició como epigastralgia y después se extendió a los cuatro cuadrantes, tipo cólico, asociado a vómitos abundantes de contenido alimentario (no biliosos, no fecaloides). Sin relación con ingesta de alimentos. Canaliza gases.
Examen FísicoPA: 129/81 mmHg Fc: 78 lat/min SatO2: 88% ObesaEupnéica, deshidratada, adoncia totalCardiopulmonar: RsCsRs CsPsLsAbdomen con abundante panículo adiposo, globoso,
peristalsis presente, blando, depresible, doloroso en cuandrante superior derecho. Murphy negativo, Mc Burney negativo, rebote negativo
TR: Heces pastosas, no melenaNo úlceras por presiónSecuelas de polio, con atrofia en miembro inferior
derecho
DiagnósticosMédicosDolor abdominal en
estudioCardiopatía
hipertensivaEPOCObesidad
FuncionalesSd Inmovilización FII
PsíquicosAdecuado
SocialesNúcleo familiar
disfuncional
PlanColocar SNGNVOSF 500 cc en bolo IV y 1 L c/12 hBuscapina CimetidinaRx de tórax, abdomen de pieEKGUs de abdomenHemograma, PFR, PFH, Electrolitos, GA,
Amilasemia
Laboratorio de ingresoHemograma
Hb (g/dl) 16.6 (normo/normo)
Hcto % 51
VCM 89
HCM 29.3
Leucocitos 12660
Segmentados 89%
Linfocitos 7%
Bandas 0%
Monocitos 3%
Laboratorios de ingresoCoagulación: normal
EGO: Sin datos de sepsis
Bioquímica UN: 32Creat: 0.72Electrolitos: Dentro de límites normalesPFH: Dentro de límites normalesAmilasa 208
Control de amilasemia en 2 días en 40
Laboratorios de ingresoGases Arteriales
pH: 7.40pCO2: 31 mmHgPO2: 55 mmHgSatO2: 89.4%HCO3: 19.3
EKG
RadiografíasTórax Abdomen
Sin aire subdiafragmático Con coproectasia
Us de abdomenVesícula biliar distendida y sin
litosPáncreas aorta y retroperitoneo
no valorableRiñones de tamaño normal con
quistes simplesBazo de tamaño normal
Escasa cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico
Plan
Amilasuria de 2 horasNo hay reporte .
Micoralax
Rx abdomen de pieCoproectasia, no niveles hidroaéreos
Tac de abdomen
Tac de AbdomenHígado Tamaño normal con dos lesiones quísticas: una de 25 mm en el segmento VII y otra de 13 cm en el segmento V.Vía biliar sin alteracionesPáncreas sin masas ni cambios inflamatoriosAorta ateromatosa sin dilataciones aneurismáticasNo hay adenopatías retroperitonealesSe observan quistes renales bilateralesQuistes renales bilaterales, el mayor de 38 mm sin otras alteracines renalesSe observa escasa-moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal a nivel perihepático y periesplénico y en pelvis.Se observa pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia del lóbulo inferior
Otros laboratorios
VES: 35 PCR: 11.4
Enzimas cardiacas: Dentro de límites normales
Marcadores tumorales: negativos
VDRL: No reactivo
29/8/09
Se inicia TX de base
Se anota que en ese momento no impresiona abdomen agudo. Se deja SNG para continuar observación. Se desea descartar angor intestinal
30/8/09Se auscultan
crepitaciones bibasales
TR:. No hematoquezia
Plan
TX tóraxDisminuir SF a 500
cc/día IVNebulizaciones con
atroventLásix 2 amp IV STATValoración por
medicina internaIniciar dieta
Valoración por medicina
Se describe a la paciente con ingurgitación yugular
RX de tórax con cardiomegalia grado II, cefalización de flujo y obliteración de ángulos costofrénicos
Pro BNP: 408
Tratamiento diurético
Oxígeno suplementario
Continuar manejo por QX
Evolución de la pacienteSin dolor
Sin vómitos, hasta el 2/9/09
Afebril (temperatura máxima es de 37.5C)
Toleró dieta
Drenó escasa cantidad de líquido verdusco por SNG. Examen del abdomen: blando, depresible, no doloroso
02/9/09Paciente es dada de alta de cirugía. Justificación: Sus problemas no son de
resolución Qx. Su dolor abdominal está condicionado por inmovilización crónica
Es manejada en medicina como EPOC infectado. Se inician antibióticos
Crepitaciones
Leucocitosis
Neumopatía crónica
Cardiopatía
hipertensiva
Dolor abdominal y vómitos
Evolución del leucograma
Antibióticos
03/9/09Pte refiere presentó dos vómitos (no biliosos)Se queja de dolor abdominalAbdomen en tabla y fiebre (38C)
IC a QX RX abdomen
Niveles hidroaéreos
SOPLaparotomía exploratoria
HallazgosCantidad de líquido abdominal rojo vinoso sin
grumos y no fétido. Se revisa intestino encontrándose a 160 cm de la válvula ileocecal perforación y adherencia interna a nivel lesional. Asas de yeyuno e ileon con edema interasas.
Epidemiología
Más de la mitad de los adultos mayores que consultan al servicio de emergencias por dolor abdominal son internados
Un 20 a un 33% necesitáran cirugía urgente ( el doble que un adulto joven)
La mortalidad en una cirugía de emergencia va de un 15 a un 34%
Dolor Abdominal Agudo
Duración menor a una semana
Caracterización del dolorAparición
Agudo VS recurrente
CaracterísticasTipo cólico VS punzante
Recurrente va a favor de trastorno médico,
exepto:Enfemedad biliar
Isquemia intestinal
Caracterización del dolor
Ubicación Según origen embriológico
Irradiación
Caracterización del dolorFactores precipitantes
Síntomas acompañantes
Examen físicoGeneral, no solo el abdomenCardiovascular
ACFAPulsosEnfermedad aterosclerótica
PulmonarNeumonía
AbdomenDistención, cicatrices, peristalsis, hernias
TRMelena, masas (Ca de colon)
Gabinete EKG
Rx tóraxAire subdiagfragmáticoCalcificación aórticaExcluye causa pulmonar
Rx abdomenDilatación de asasNiveles hidroaéreos
GabineteUs de abdomen
Vesícula biliarÓrganos pélvicosHipotensión:
Descartar AAA
Tac de abdomenDolor abdominal
inespecíficoEl uso de medio de
contraste limita su uso
Descartar: Obstrucción abdominal Isquemia mesentérica Apendicitis AAA (pacientes estables) Pancreatitis (evaluar
necrosis)
AngiografíaIsquemia mesentéricaOtras modalidades
RMN y TAC
Las causas de dolor abdominal en el anciano no difieren tanto de las de un adulto joven, sin embargo…
Hay patologías cuya incidencia aumenta con la edad
Patología biliarDiverticulosis y diverticulitis
El diagnóstico diferencial es más amplioCausas vasculares : AAA, isquemia mesentéricaCausas extra abdominales: IAM, Neumonía,
Cetoacidosis diabéticaEl cuador clínico es más sutil. Los signos clásicos pueden estar ausentes
Dificultades en el diagnóstico
Cambios fisiológicos
Alteración en la percepción del dolorSíntomas inespecíficosPresentación más tardía
Disminución de la masa muscularAusencia de rigidez aun en presencia de
peritonitis
Cambios fisiológicosAumento en el valor de VES
Puede no haber leucocitosis en caso de infección Se conserva el predominio de segmentados en
infecciones bacterianas
Adulto joven Adulto mayor
Hombre 0-10 15-20
Mujer 0-20 20-30
Polifarmacia
Antihistamínicos
ADTC
DigoxinaAminofilinaMetformina
AINES
Cronotrópicos negativos
AINES
Causas específicasÚlcera péptica
Causante del 16% de los casos de dolor abdominal
Factores de riesgo Infección por H. pylori AINES
Mayoría asintomáticas, principalmente las que se relacionan con el consumo de AINES
Primera manifestación puede ser una complicación como perforación 30% se presentan con síntomas inespecíficos
Patología biliar
Causa más frecuente de abdomen agudo
Factores que aumentan incidencia de colelitiasis Disminución de la respuesta a la CCK Disminución de la motilidad en vesícular
Conservan: dolor en cuadrante superior derecho
Signos clásicos pueden estar ausentes
Complicaciones Colangitis ascendente Ileo biliar
Alta mortalidad si se retrasa el tratamiento Qx
Pancreatitis
Causa biliar representa 70%
Otras causas: hipertrigliceridemia y medicamentos
Presentación: similar al adulto joven
Mayor edad, peor pronóstico
Isquemia mesentérica
La mitad de las personas mayores de 45 años tienen algún grado de aterosclerosis a ese nivel Arteria mesentérica superior
Aún con intervención, la mortalidad va del 40 al 90%
Dolor abdominal intenso con una exploración abdominal “benigna”. El vómito y la diarrea son frecuentes Se puede confundir con gastroenteritis
La acidosis y el shock son signos tardíos. Solo el 25% van a tener sangre oculta en heces
Aneurisma de aorta abdominal
Sospechar en varones mayores de 65 años, hiperetensos y fumadores
AAA asintomáticosRuptura: Síntomas inespecíficos
Triada: dolor que irradia a dorso, hipotensión y masa pulsátil 25-50%
Cólico renoureteralImágenes
Rx abdomen: tejido blando, pérdida de imagen renal y del psoas
Us: shock TAC: estable
Obstrucción intestinal
Intestino delgado Colon
Bridas y hernias
Vómito y dolor
Rxs normales 25-30%
Neoplasia de colonVólvulos: sigmoides (enemoa de bario)
Distención, vómito fecaloide, sangre oculta
Riesgo de perforación aumenta cuando el diam
es mayor a 9 cm
Enfermedad diverticular
Prevalencia aumenta con la edad 2/3 de mayores de 90 años 10-30% desarrollará diverticulitis
SigmoidesDolor abdominal: síntoma principal. También
fiebre y leucocitosisDiagnóstico es clínico, TAC cuando existe
dudaEvitar enema de bario y colonoscopía si se
sospecha perforación
GENERALIDADES
El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reduccion de la reserva homeostatica de cada órgano y sistema.
Este fenomeno se conoce como “homoestenosis”
Comienza desde la sexta decada de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos
Una enfermedad se manifiesta de forma atípica cuando los síntomas son inespecíficos o referidos a órganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad.
Esto dificulta o retarda el diagnostico en los pacientes geriátricos
Una caída brusca en la función en cualquier órgano o sistema es siempre debida a una enfermedad y no debida al envejecimiento “normal”
El deterioro en el envejecimiento puede ser atenuado mediante la modificación de algunos factores de riesgo, como la HTA, sedentarismo, obesidad y tabaquismo
En ausencia de enfermedad la reducción de la reserva de homeostatica vista con el pasar de los años, no debe causar síntomas ni imponer restricciones para las actividades propias de la vida.
“los adultos mayores son enfermos a causa de que estan enfermos y no a que están viejos”
Factores relacionados a la presentación atípica de las
enfermedades en el adulto mayor
Atribuir los síntomas a la edad
Temer a parecer como quejumbroso, o aceptar que esta enfermo
El deterioro de las funciones mentales provoca en cuidadores y profesionales dudas
La multiplicidad de problemas que se sobreponen en manifestaciones abigarradas y que desencadenan la participación de múltiples especialidades y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático
Manifestaciones inespecíficas de las enfermedades
1. Delirium
Clave en geriatría
Alta frecuencia como indicador de enfermedad sobre todo en los muy viejos
Las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producirlo
Manifestación común aún en enfermedades extra cerebrales
Causas de delirium
Infecciones ( ITU, BN )
Medicamentos
Desequilibrio hemodinámico
Hospitalización ( hasta 90% )
2. Incontinencia
No inevitable de la vejez
De instalación súbita, investigar
No infrecuente iatrogénica
3. InestabilidadFrecuente motivo de consulta ( mis piernas no me
responden)
Trastornos de la marcha, desacondicionamiento físico
Problemas en oídos
Efectos adversos de medicamentos
Deshidratación CAIDAS
SINDROME DE INMOVILIZACION
4. Anorexia
Frecuente en ancianos
Pequeños problemas físicos y de la vida
De prolongarse agravará el padecimiento original
5. Pérdida funcional
ABVD e instrumentales
De prolongarse llevaría a efectos y complicaciones irreversibles
Frecuente en problemas médicos serios o prolongados
Modelos de presentación
Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones:
Efecto sinérgicoEfecto en cascada
Efecto sinérgico
Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo la incontinencia que se origina por el uso de los diuréticos en ICC, de inmovilidad por osteoartrosis,
Efecto cascadaComún y temible
Un problema inicial que lleva a un segundo problema y este a su ves a otro, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso muerte.
Representa un reto, reconocer a tiempo el riesgo de las complicaciones e instaurar tratamiento oportuno
Evolución clínica tras proceso agudo.Pérdida brusca de la
capacidad fisiológicaLenta recuperaciónIatrogeniaRechazo familiar.Complicaciones
intercurrentes.Necesidad de
rehabilitación.
Causas de presentación atípica
Cambios en el sistema inmunitario
Comorbilidad
Desnutrición
Uso de los fármacos
Menor reserva funcional
Dificultad para la anamnesis y la exploración física
Alteración de los sentidos y percepción del dolor
Actitud del medico y el cuidador
Actitud del anciano frente a la enfermedad
CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO
1. Inmunidad humoralDisminución NeoAC
NeoAc de baja afinidad
Aumento AutoAc
Aumento Ig monoclonales
Aumento proliferación linfocitaria B maligna
2. Inmunidad celular
Disminución Cel T reactivas
Aumento de Cel T de memoria
Expansiones clonales de CD4 y CD8
3. Cambios en las interleucinas:
Disminucion IL2 y la expresión de receptores para esta
Disminución de IL4 e IL10
Aumento IL6
Macrófagos Natura lKiller
Disminucion actividad citotócica
Comorbilidad
Interacción de unos sistemas con otros
La pluripatología puede entorpecer la investigación de un nuevo síntoma o signo al achacarlo a una de sus patologías crónicas. Por ej osteoartrosis esconder la disnea
Alteración del sistema inmunitario.
La DM,EPOC y estrés físico o psíquico producen alteraciones en nivel inmunitario
Por la presencia de los síndromes geriátricos no se cumple la llamada “ ley de la unidad clínica”
Malnutrición
Desnutrición u obesidad
Déficit de nutrientes fundamentales ( proteínas, cinc, acido ascórbico, vit B6 o vit E) modifican la progresión de la enfermedad, debido a la repercusión que estos tienen sobre el sistema inmunológico
Plurifarmacia.
Más de 4 0 5 fármacos.
Alteración de farmacocinética y farmacodinamia.
Automedicación de 10 a 15%.
50% no realizan correctamente tratamiento.
Menor reserva funcional
Las alteraciones morfológicas, bioquímicas, enzimáticas y fisiológicas que se producen con el fenómeno del envejecimiento modifican las manifestaciones clínicas de las enfermedades
Declino biológico y envejecimiento
Fragilidad
Síndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como una discapacidad, caídas, aumento de la morbilidad y mortalidad
Fried,Tangen, Walston etal, J Geron,2001 Amuerman, Annals, 1999
91
Fragilidad.
Manifestac.
IAM
AVC Infección
farmacos Discondicionante sociales.
Trastorno metabólicos
Trastornos desadaptativos.
Delirio
CaídasDepresión
Incontinenca
Trastorno de la marcha.
Pérdida funcional
Las enfermedades en el adulto mayor son Sindromáticas
Se pueden manifestar por signos y síntomas inespecíficos
Enfermedades ocultas
Presentación atípica
TABLA 3
PROCESOS CELULARES, MOLECULARES RELACIONADOS A LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A FRAGILIDAD
- Acumulación de daño oxidativo al DNA Decline en la capacidad de separar Anormalidades en la transcripción Transcripción inestable RNA
- Mutación / supresión DNA mitocondrial Disminución de moléculas bioenergéticas
- Senscencia Replicativa Acortamiento Telómeros
- Alteración Protéica Glicación Oxidación
Criterios de fragilidad
1- Criterios Médicos
Padecer enfermedades crónicas o invalidante - Deficiencias sensoriales - Alteraciones de la marcha y el equilibrio - Incapacidad de miembros inferiores
Presencia de síndromes geriátricos Mala salud auto percibida Caídas a repetición PolifarmaciaConsumo de sedantes Ingresos hospitalarios recientes o repetidosVisitas domiciliarias con frecuencia superior al mes
2. Criterios Funcionales Dificultad para la deambulación y la
movilidad
Dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Dependencia para la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
3. Criterios Mentales
Deterioro cognoscitivo Depresión
4. Criterios sociales
Vivir sóloViudez reciente Edad superior a ochenta años Escasez de ingresos económicos
Conclusiones
Depresión sin tristeza. Somatización. Subdiagnostico
Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, sin fiebre ni taquicardia
Diabetes con sind. Confusional, incontinencia, caídas
Infarto de miocardio sin dolor torácico
Edema pulmonar sin disnea
Hipotiroidismo con demencia, depresión
Hipertiroidismo apático
Neumonía sin tos, disnea sin fiebre
Abdomen quirúrgico silente (confusión, anorexia, sin fiebre)
En definitiva el término de fragilidad se revela como un concepto útil para la identificación precoz de estos pacientes y así seleccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiarían de una evaluación funcional adecuada y de unas medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la muerte.
Por último la actitud terapéutica.Es diferente
Saber hasta cuándo?
Sin caer en tratamiento sub óptimo.
Determinar si es curativo o paliativo.
Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definir, pero que reconocemos cuando lo vemos
Anónimo
“los años pasan, si, la vida no….”
Silvio Rodríguez
GRACIAS…..