dra. marta sánchez marteles servicio de medicina interna hcu “lozano blesa” (zaragoza)...
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Dra. Marta Sánchez Marteles
Servicio de Medicina Interna
HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Un tema complicado..
DEFINICIÓN - CONCEPTOLAS INSUFICIENCIAS CARDIACAS..
Insuficiencia cardiaca (IC) sistólica vs diastólicaIC con fracción de eyección disminuida vs
conservadaIC izquierda vs derechaIC clase I, II, III, IV NYHAEstadios A, B, C, D de la AHA
DEFINICIÓN: Imposibilidad del ventrículo derecho de proporcionar un flujo adecuado a la circulación pulmonar con una presión venosa central adecuada
DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍALocalización
Corazón derecho vs izquierdo
Corazón derecho vs izquierdoDIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA
LocalizaciónPared ventricular más fina (2-3 mm frente a
8-11 mm)
Corazón derecho vs izquierdo
DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍALocalizaciónPared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11
mm)Disposición fibras: mayor proporción de -
miosina contracción más rápida pero menos eficiente
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Corazón derecho vs izquierdo
DIFERENCIA EN LA PERFUSIÓN CORONARIA
V. izquierdo es más dependiente de la diástole
Presión en V. Dcho < P en raíz aórtica
Flujo coronario continuo
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Corazón derecho vs izquierdoDIFERENCIAS FUNCIONALES-
HEMODINÁMICASAlta compliance y baja resistencia pulmonarMueve igual volumen que V. Dcho con P distintas
(menos de 1/6 parte del trabajo del V. Izdo)Se acomoda a cambios de presión venosaIgualmente leyes de Frank Starling
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Hipertrofia del ventrículo derecho
Afectación del ventrículo izquierdo
Aumento de la contractilidad o de la precarga
Mecanismos adaptativos: hacia la “catástrofe”
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
ETIOLOGÍAS
Mahmud et al. Curr cardiol Rep 2007; 9: 200-208
Cor Pulmonale“Hipertrofia del ventrículo derecho resultante de
enfermedades que afectan a la función y/o estructura pulmonar..” (OMS)
“La hipertensión pulmonar resultante de enfermedades que afectan a la estructura y/o funcionamiento de los pulmones, y que determinan un aumento del ventrículo derecho (hipertrofia y/o dilatación) y conducen a una insuficiencia cardiaca derecha “ (Weintzenblum; Heart 2003; 89: 225-230)
Hipertensión Pulmonar: presión en Arteria Pulmonar (PAP) mayor de 25 mm Hg en reposo
Cor Pulmonale Crónico EPOCEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC): 80-90% casos¡OJO! El 5-10% de todos los EPOC desarrollan un
CPCImpacto en la mortalidad
Empeora pronóstico vital> 100.000 muertes al año en EEUU
Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22
Patogénesis
Cor Pulmonale Crónico EPOC
Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22
Valor pronóstico y predictivo del NT-proBNP en EPOC
Determinación del NT-proBNP en pacientes EPOC reagudizados sin IC clínicaMortalidadPrescripción de diuréticosReingresosPrscripción de oxigenoterapia de novo
NT-proBNP en EPOC: Mortalidad
Odds Ratio = 11
NT-proBNP >500 pg/mL
NT-proBNP <500 pg/mL
Odds Ratio = 4,72
4003002001000
TIEMPO (días)
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5Pro
bab
ilid
ad a
cum
ula
da
libre
de
eve
nto
>350 pg/ml
<350 pg/ml
Prescripción de diurético al año
NT-proBNP
Odds Ratio (6 meses)=2,83 Odds Ratio (12 meses)= 2,54
NT-proBNP en EPOC: Diurético de novo
CLÍNICA de la IC derecha
DisneaEdemas periféricosAscitisLetargoIngurgitación yugularTercer ruidoSoplo tricuspide por regurgitaciónSigno de Kussmaul
DIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICA: antecedentes, anamnesis,
exploración
Análisis básico (hemograma, bioquímica)
BNP/NT-proBNP
Estudio etiológico si procede
Pruebas de imagenEcocardiogramaResonancia magnéticaCateterismo derecho
Pruebas de imagen: Ecocardiograma
VENTAJASFácilCómodoNo invasivo
ProblemasAumento de la demandaDisponibilidad variableVentanas subóptimas en EPOCPeor visualización del ventrículo derecho
Pruebas de imagen: Resonancia magnética Precisa, no invasiva Evaluación de tamaño, forma Infiltración e inflamación Función “Gold Standard” para el estudio de volúmenes,
masa ventricular y movilidad de la pared
Cateterismo“Gold standard” para el diagnóstico de
Hipertensión Pulmonar (HTP) y permite evaluar afectación del ventrículo izquierdo
Valora la reversibilidad de la HTP mediante los tests con vasodilatadores
Implicaciones pronósticas y en el tratamiento
DESVENTAJASNo es planteable para todos los pacientes Dudas éticas en realización sistemática (ej: EPOC)
RiesgosNo beneficio comprobado
Accesibilidad limitada
TRATAMIENTOHTP con disfunción izquierda/ Test
vasodilatador negativo
Escasos datos significativos
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: EPOC, IAM..
Reducir la vasoconstricción: mejoría de la hipoxia
Tratamiento del Eje Neurohormonal: Espironolactona IECA/ARAIIBeta-bloqueantes
TRATAMIENTO
Normalización de las presiones : ¿Nesiritide?
Infusiones crónicas de inotroposPaso previo al transplantePaliativo de los síntomas
En estudioAntagonistas de los receptores de la
endotelina: poco prometedoresSildenafilo
TRATAMIENTOHipertensión Pulmonar Primaria / Test
vasodilatador positivo
Antagonistas de los receptores de la endotelina: beneficio a las 4-8 semanas
Análogos de las prostaciclinasSildenafilo: a valorar si no hay mejoría con bosentán
OtrosOtros inotroposAntioxidantes. experimentalesCirugía
Transplante cardiacoCorrección de malformaciones
BIBLIOGRAFÍA Naeji R. Proc Am thorac Soc 2005; 2: 20-22 Mahmud M, Hunter C. Right ventricular failure complicating heart
failure:pathophysiology, significance, and management strategies. Curr Cardiol Report 2007;9:200-208
Greyson CR. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit care Med 2008;36 (Suppl 1): S57-S65
Cecconi M, Johnston E, Rhodes A. What role does the right side of the heart play in circulation?. Crit Care 2006;10(Suppl 3):S5
Weintzenblum E. Chronic Cor pulmonale. Heart 2003;89:225-230 Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertensión secondary to left
ventricular systolic dysfunction: contemporary diagnosis and management. Curr Heart Fail Reports 2008;5:226-232
Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease and pulmonary hypertensión. Proc Am Thorac Soc 1008; 5:200-205
Markel TA, Wairiuko GM, Lahm T, Crisostomo PR, Wang M, Herring CM, Meldrum DR. The right heart and its distinct mechanisms of development, function and failure. J Surg Research 2008; 146: 304-313
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