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S i i lSeguimiento post‐trasplante cardiacocardiaco.
Utilidad de la expresión génicap g
Dra M J Paniagua MartínUnidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y
Trasplante Cardiaco Hospital A Coruña
Dra. M.J. Paniagua Martín
Trasplante Cardiaco. Hospital A Coruña
Historia clínica
• Varón 34 años Nacido y residente en Venezuela Abuelo y esposaVarón 34 años. Nacido y residente en Venezuela. Abuelo y esposa españoles. Trabaja ingeniero electrónico.
• No factores de riesgo cardiovascular.
• No AF cardiopatía ni muerte súbita. Tiene hijo varón sano de 3 años.
• Historia cardiológica: g– Debut 2002 IC , FEVI 30%. Dº en Caracas posible miocarditis. Tº BB,
IECAS, furosemida, espirolactona. Mejoría clínica y Ecocardio.
– Abril/2004 empeoramiento progresivo. Coronariografía normal. Implante CRT‐DAI. No mejoría se traslada a nuestro centro.
5/Agosto/04 ingresa en planta de Cardiología NYHA III IV– 5/Agosto/04 ingresa en planta de Cardiología. NYHA III – IV.
Historia clínica
Protocolo estudio pre‐ TC:
‐ Grupo sanguíneo, analítica completa, serologías, panel linfocitario, Eco‐doppler carotídeo, ecografía abdominal, cateterismo derecho, PFR, valoración salud mental.
‐ No contraindicaciones para TC. Se incluye en lista de ONT (17.8.2004)
‐ Evolución a shock, UCI ( catecolaminas, BIACP) “urgencia 0” (31.8.2004)g
Trasplante cardíaco 4.9.2004
Historia clínica
Evolución post – TC :
• Intraoperatorio: sangrado que requirió transfusiónp g q q
• UCI: • Inmunosupresión ( Basiliximab 20 mg día 0 – 4 postTC; CsA, MMF, Prednisona).
Profilaxis infecciosa ( TMP‐SMZ, Itraconazol, Ganciclovir)
• 48 h evolución shock cardiogénico ‐ disfunción biventricular→ Fracaso primario injerto → Fallo multiorgánico ( hepático‐pancreático, renal, intestinal, respiratorio). g ( p p , , , p )Catecolaminas, BIACP, NO, HFVVC. Resolución al 7º día.
• ACVA isquémico ACM. Neumonía
• Traslado planta ( al mes post‐TC): Hidroneumotórax izquierdo( tubo de tórax).
BEM sin rechazo. ECG. Ritmo sinusal 90 lpm, trastornos difusos repolarización. Ecocardiograma: injerto normofuncionanteg j
• Alta a su domicilio ( 19.10.2004)
• Primoinfección por CMV en forma de gastritis ( 11.2.2005) resuelta con Ganciclovir iv.Primoinfección por CMV en forma de gastritis ( 11.2.2005) resuelta con Ganciclovir iv. Paciente alto riesgo ( CMV D +/R ‐).
¿Qué estrategia de monitorización inmunológica¿Qué estrategia de monitorización inmunológica escogerías trasplante cardíaco < 6 meses de evolución?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, Ecocardiograma.
2 Clí i di bi i d i á di2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica.
3. Biopsia endomiocárdica sería suficiente
4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, biopsia endomiocárdica, ecocardiograma
¿Qué estrategia de monitorización inmunológica escogerías trasplante cardíaco < 6 meses de evolución?
Realizaríamos revisiones periódicas con:Reali aríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, Ecocardiograma.
2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica.
3 Biopsia endomiocárdica sería suficiente3. Biopsia endomiocárdica sería suficiente
4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, biopsia endomiocárdica ecocardiogramaendomiocárdica, ecocardiograma
Causas de Muerte por periodos post TCCausas de Muerte por periodos post‐TC
20‐50% de TC sufren algún rechazo en el 1º año
Li it i d l BEMLimitaciones de la BEM
Invasiva (complicaciones graves: perforación VD, Problemas acceso vascular, arritmias, etc)
Sensibilidad limitada. Error de muestreo
Variabilidad interobservador.
Difi lt d i t t ió i filt d b d diDificultad interpretación infiltrados subendocardicos(Quilty lesions)
Ninguna prueba “no invasiva” ha demostrado mejor rendimiento que la BEM
Biopsias endomiocárdicas ProtocoloBiopsias endomiocárdicas. Protocolo
• 1º y 2º mes: BEM cada 10 15 días• 1º y 2º mes: BEM cada 10‐15 días• 3º y 4º mes: BEM cada 20 días• 5º y 6º mes: BEM cada mes• > 6 meses: individualizando
No rechazos Rechazos
Seguimiento clínico bimensual
Continuar BEMbimensual
ECG, Rx tórax, Eco hasta 1 año
BEM: Siempre que exista sospecha clínica de rechazoy tras tto rechazo
Historia clínica
• Protocolo de BEM: – Ingreso hospitalario: anamnesis, exploración física, analítica completa,
PCR CMV monitorización IS ECG Rx de tóraxPCR CMV, monitorización IS, ECG, Rx de tórax.
• Ningún episodio de rechazo agudo y coronarias normales (última BEM Abril 2005).
• Se traslada a su domicilio en Venezuela (Mayo/ 2005). Seguido en H. Jackson Meorial ( Miami) Fecha de TC en Septiembre/ 2004Jackson Meorial ( Miami). Fecha de TC en Septiembre/ 2004.
¿Qué estrategia de monitori ación inmunológica¿Qué estrategia de monitorización inmunológica escogerías trasplante cardíaco > 6 meses de evolución?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap) Ecocardiograma, BEM.p g ( p) g ,
2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica.
3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, BEM ( en casos especiales).
4. La 1 y 3 pueden ser correctas.
¿Qué estrategia de monitori ación inmunológica¿Qué estrategia de monitorización inmunológica escogerías trasplante cardíaco > 6 meses de evolución?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap) Ecocardiograma, BEM.p g ( p) g ,
2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica.
3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, BEM ( en casos especiales).
4. La 1 y 3 pueden ser correctas.
S i i t H J k M i l Mi iSeguimiento en H. Jackson Memorial. Miami.(Junio/2005 : 9 meses post‐TC)
• BEM: 9 /Junio/ 2005 / /9/Sept/ 2005 + Coronariografía.
• Revisiones periódicas cada 3 ‐5 meses: clínica, analítica, ECG, Ecocardio; Allomap (normal).
• Nov/2007: BEM y Coronariografía.
• Revisiones periódicas cada 6 meses.
Deng et al Am J Transplant 2006Deng et al. Am J Transplant 2006
Selección de genes
CARGOInicio 2001, n= 600 TC (USA)C l ió tCorrelación entre:‐ Perfil expresión génica en PBMC‐ Rechazo
BEM grado 0 (ausencia de rechazo) vs
Desarrollo del test molecular
g ( )Grado ≥ 3 A (rechazo al menos moderado)
Validación
Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)
Validación
Deng et al. Am J Transplant 2006
Selección 252 genesSelección 252 genes
ll 20Desarrollo TM 20 genes
Validación VPN elevado
Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)
Validación
Test de expresión génica y rechazo cardiaco post‐TCTest de expresión génica y rechazo cardiaco post TC
AlloMap Test, XDx IncScore 0 ‐ 40
Desde Enero 2005 uso clínico en USAScore < 30: No rechazo ≥ 3‐A VPN 99,6%
(> 1 año)
J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389‐95
Historia clínica y EFF ió i jFunción injerto
Test Expresión Génica (TEG)
EF y ecocardio: NormalTEG
Sospecha de rechazoIC / Disfunción injerto
BEM Score bajo*Score alto
No BEM*Mes 2‐6 PEG < 20M 6 12 PEG 30Mes 6‐12 PEG < 30> 1 año PEG < 34
N Engl J Med 2010; 362: 1890‐900
– Estudio IMAGE ( InvasiveMonitoring Attenuation through Gene Expresion)
– Randomizado ‐ 602 TC ( 6 m – 5 años evolución). Seguimiento 19 m
– Compara AlloMap vs BEM en eventos clínicos(disfunción del injerto rechazo con compromiso HD muerte complicaciones BEM)– (disfunción del injerto, rechazo con compromiso HD, muerte, complicaciones BEM)
– La estrategia de monitorización del rechazo mediante Allomap en TC > 6 meses no está asociada con incremento de efectos adversos serios y el número de BEM realizadas en este grupo es menor
Monitorización inmunológica y funcional tras el trasplante cardiacoMonitorización inmunológica y funcional tras el trasplante cardiaco
Hunt JACC 2008; 52: 587‐98
¿Q é t t i d i i t li í t l t¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en Europa?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap), Ecocardiograma, BEM.
2. Clínica, ecocardiograma, ECG.
3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores,3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, AlloMap.
4 Clínica ECG analítica monitorizar inmunosupresores4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma y BEM en casos especiales.
¿Q é t t i d i i t li í t l t¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en Europa?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap), Ecocardiograma, BEM.
2. Clínica, ecocardiograma, ECG.
3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores,3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, AlloMap.
4 Clínica ECG analítica monitorizar inmunosupresores4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma y BEM en casos especiales.
¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en USA?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( Allomap) Ecocardiograma, BEM.
2. Clínica, ecocardiograma, ECG.
3. Clinica,ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, , , , p ,ecocardiograma, Allomap y BEM en casos especiales.
4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma .
¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante¿Qué estrategia de seguimiento realizarías en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en USA?
Realizaríamos revisiones periódicas con:
1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( Allomap) Ecocardiograma, BEM.
2. Clínica, ecocardiograma, ECG.
3. Clinica,ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, , , , p ,ecocardiograma, Allomap y BEM en casos especiales.
4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma .
Utilización clínica de los PEG y LimitacionesUtilización clínica de los PEG y Limitaciones
• El PEG debe de ser utilizada en pacientes clínicamente estables, sin evidencia de disfunción del injerto o sospecha de rechazo
• Los valores > punto de corte del score son frecuentemente falsos (+):(+): – El PEG es un metido de vigilancia (no de diagnóstico!!)– Nivel alto riesgo elevado completar estudios diagnósticos
• Se desconoce el significado de scores altos sin rechazo en la BEM
• Aún no está disponible en Europa.
• El rendimiento del test no ha sido validado en:– Pacientes < 15 años, transfusiones sangre, EPO o análogos, embarazadas o
con altas dosis esteroides (> 20 mg)