Dra Noelia Gómez

Caso clínico 10 años, SF. Procedente de zona urbana de Flores.

Buen desarrollo. Concurre a 5º año escolar con buen desempeño.

Peso y Talla < p3. P/T < p3.

AI: Bien inmunizada.

MSE: Aceptable

AP: En estudio por desnutrición crónica

TSH normal (1.93)

TC junio 2013: Hipófisis de dimensiones habituales con ligera asimetría. Pólipo en seno esfenoidal.

AF: Padre diabético, hipertenso.

Madre y 5 hermanos sanos.

EA: Comienza 6 días previos al ingreso con decaimiento, náuseas y vómitos escasos.

Polidipsia. No poliuria, no polifagia.

No diarrea. No fiebre. No dolor.

Tos escasa 3 días previos.

Consulta 48hs previas al ingreso en Hospital de Flores, donde se otorga alta a domicilio con posterior control.

Reconsulta a las 24hs con igual sintomatología, agregando exantema cutáneo, morbiliforme, generalizado, no pruriginoso. Sin compromiso de mucosas.

Al examen:

Vigil, Glasgow 15, Sat O2 96% VEA Tax: 37º PA 100/50

Bien hidratada y perfundida Exantema macular morbiliforme, generalizado, a predominio de

tronco. Sin lesiones hemorragíparas.

PP: Síndrome canalicular exudativo. Abd: blando, depresible, indoloro. No visceromegalias PNM: No rigidez de nuca

Se realiza:

Aporte basal con SF iv

Nebulización con salbutamol inh

Clorfeniramina v/o

Metoclopramida i/v

Se solicita paraclínica.

Paraclínica (Hosp Flores): GB: 49.000 (86% Neutrófilos) (9.6% Eosinófilos) Hb: 14.6 Hto: 43.6 Plt: 237.000

PCR: 153.6 Na: 119 K: 4.3 Glu: 0.77 C cetónicos: negativos Azoemia: 0.30 Creatininemia: 0.48

T Protrombina: 24% APTT: 42.9% Fibrinógeno: 330

Ex orina: orina clara, con algunos piocitos. RxTx: Hiperinsuflación. No foco consolidación. Hemocultivo.

Planteando causa infecciosa, se comienza tratamiento con

Ceftriaxona i/v

Vitamina K

Se coordina traslado a Hospital Policial.

En Emergencia Hospital Policial:

Paciente vigil, Glasgow 15, en apirexia, Sat 98% VEA.

Exantema macular, de aspecto morbiliforme, generalizado, a predominio de

tronco, que al presionar deja línea amarilla. No signos hemorragíparos.

Hiperemia conjuntival.

Lengua húmeda. Labios secos, erosionados.

PNM: Pupilas simétricas. No signos meníngeos.

CV: RR 160cpm RBG SL. Extremidades calientes. Pulsos finos. Relleno capilar

3-4 seg. PP: MAV presente. Sin estertores. ABD: Blando, depresible, indoloro. No visceromegalias. BF: Múltiples focos sépticos dentarios. LG: No adenomegalias.

Qué planteos realizaría?

Qué conducta adoptaría?

En suma:

Escolar de 10 años, 4 meses

Hipocrecimiento en estudio

Buen desarrollo

Exantema generalizado

SRIS. Shock tóxico ?

Conducta:

Se administra SF: 3 cargas de 200 cc en 10 min c/u

Se solicita paraclínica: Hemograma PCR Ionograma FyE hepático Función renal Gasometría Crasis sanguínea Hemocultivos. (En emergencia no se logra puncionar)

Se solicita ingreso a CTI.

En CTI: Se solicita paraclínica.

Se administra:

SF 300 cc i/v a pasar en 30 min.

ATB i/v:

Ceftriaxona

Clindamicina

Penicilina.

Resultados:

GB: 35.000 (Neutrófilos 83%) Hb: 13.7 Hto: 36.9 Plt: 208.000

F Hep: BT: 0.35 GOT: 26 GPT: 38 FA: 188 F renal: Azo: 0.22 g/l Creat: 0.37 mg/dl Gasometría: pH: 7.32 PCO2: 30 PO2: 38

HCO3: 15.5 BE: -9.4

Na: 128 K: 3.5 Ca: 1.1 mmol/l Glicemia: 46 mg/dl Orina: Límpida, Vogel 3, Dens: 1025, Nitritos –

Presenta hipoglicemia, hiponatremia y trastorno de la crasis.

Se indican líquidos v/o + SG 5% + Cl Na M

Se administra plasma y Vit K.

La paciente presenta edema bipalpebral y dolor exquisito a la compresión de senos maxilares Se solicita consulta con ORL.

ORL :

Solicita TC senos faciales: Se visualiza pólipo de 20 x 16 mm en seno esfenoidal.

Cavum: Impresiona aumento de espesor partes blandas a predominio postero-superior. Engrosamiento mucoso de senos maxilares y frontales, sin niveles hidroaéreos.

Evolución:

Permanece 4 días en CTI con buena evolución.

Presenta descamación progresiva del exantema.

Cumple tratamiento ATB en sala.

Se otorga alta con Dg de shock tóxico.

Previo al alta: Se realiza extracción dentaria por Odontopediatra.

Se coordina seguimiento ambulatorio por ORL .

Se coordina Test del Sudor y consulta con endocrinólogo para

continuar valoración por baja talla.

SRIS: Sd de respuesta inflamatoria sistémica Es la presencia de al menos 2 de los 4 criterios siguientes, de los cuales la

temperatura o el recuento leucocitario deben ser anormales: Temp central > 38.5 ºC o < 36 ºC

Leucocitos elevados o disminuidos para la edad o más del 10% de

neutrófilos inmaduros

Taquicardia: Frecuencia cardíaca > 2 DS para la edad (en ausencia de estímulos externos, drogas de uso crónico o estímulos dolorosos)

o elevada persistencia inexplicada por más de 0.5 a 4 horas.

Polipnea: Frecuencia respiratoria > 2 DS para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no vinculado a enfermedad neuromuscular o anestesia general.

SEPSIS: SRIS + Infección (sospechada o comprobada)

SHOCK SÉPTICO: Sepsis + disfunción CV

SEPSIS SEVERA:

Sepsis + 2 o más disfunciones de órganos (renal, hepático, hematológico, neurológico)

ó

Sepsis + SDRA

Otras causas de SRIS

Gran quemado

Politraumatizado

Postoperatorio de cirugía mayor

Síndrome de DRESS (Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos)

Síndrome de DRESS Es una reacción adversa grave a drogas.

Principalmente anticonvulsivantes.

Criterios clínicos: Erupción cutánea.

Alteraciones hematológicas: Eosinofilia y/o Linfocitos atípicos.

Compromiso sistémico: adenopatías, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis intersticial y/o carditis.

Fiebre (39-40ºC).

Enf Kawasaki

Criterios clínicos:

Fiebre persistente al menos 5 días

Inyección conjuntival bilateral

Eritema de la mucosa faríngea y oral

Exantema polimorfo generalizado

Adenopatía cervical unilateral.

Sepsis - Shock Séptico Es un mecanismo de respuesta sistémica del huésped

frente a una agresión infecciosa a través de mecanismos inmunológicos y metabólicos que condicionan disfunción celular.

Factores predisponentes: Enfermedades crónicas

Niños malnutridos

Niños que reciben tratamiento antibiótico crónico

Inmunodeprimidos.

En nuestro medio S. pneumoniae, N. meningitidis y S. aureus son los gérmenes frecuentemente responsables.

MANEJO INICIAL: Reposición con líquidos (en el lugar de la 1º consulta):

Se realizan bolos de cristaloides (Suero fisiológico) de 20cc/kg en 5-10 minutos.

Usualmente se requieren 40-60cc/kg de SF en la 1º hora de tratamiento.

Soporte ventilatorio si es necesario.

Antibióticos: En la 1º hora de realizado el dg luego de haber tomado

muestras para estudios bacteriológicos. Según sospecha del germen, epidemiología y estado

inmunitario del paciente.

Vasopresores/Inotrópicos:

Dopamina: 1ª elección para el soporte de los pacientes pediátricos con hipotensión refractaria a la resucitación con líquidos.

En caso de no responder a dopamina, puede revertir con el uso de Adrenalina (shock frío) o Noradrenalina (shock caliente)

Corticoides:

Hidrocortisona i/v a los niños con resistencia a las catecolaminas y riesgo de insuficiencia suprarrenal.

Bibliografía: Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado

de pediatría. 18va Edición. Barcelona. Elsevier Saunders 2009.

Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica 2009.

Cuellar L, Sehtman A, Del Sel J.M. y col. Síndrome DRESS desencadenado por psicofármacos. Act Terap Dermatol 2007; 30: 304.

Muchas gracias.