Curs d’urgències medicoquirúrgiquesMaig-2015

Dra. Susana Padrones. Servei de Pneumologia.

Curs d’urgències medicoquirúrgiques22 de maig de 2014

Sala d’actes de l’Hospital Universitari de Bellvitge

� Dolor toràcic � Quan pensem que un dolor toràcic pot ser

cardiològic? Com el diagnostiquem? Què demanem a les proves complementàries? les proves complementàries?

� Criteris d'ingrés en observació i d'alta davant un dolor no aclarit.

� El dolor toràcic de causa no cardíaca.

� Causes de dolor toràcic amb RX de tòrax normal.

� Actuació davant una sospita de TEP. Diagnòstic.

� Les errades més freqüents.

Causes de dolor toràcic

GENERALITATS

Diagnòstic del dolor toràcic

Diagnòstic del dolor toràcic

OBJECTIU de la VALORACIO

Ingrés vs alta

Urgència vital ?

Causes de dolor toràcic

GENERALITATS

•El dolor toràcic de

causa no cardíaca.

•Causes de dolor toràcic amb RX de

tòrax normal.tòrax normal.

El eterno fantasma del T.E.P…..T.E.P…..

Dona de 38 anys i ve a Ucies per disnea.

� Antec. pers.: No hàbits tòxics reconeguts. Pren anticonceptius orals des dels 20a.

� Antec. patol.: Viatge en avió des de l’Argentina una setmana abans d’anar al Servei d’ Urgències

� E.A.: Quatre dies abans de la visita a Ucies.: Nota dolor en ventrell de la cama esq. que limita la deambulació i impedeix la dorsiflexió. Va al seu CAP on la diagnostiquen TVP i comença tractament amb 15.000 U. exoparina s.c., i li diuen que vagi a TVP i comença tractament amb 15.000 U. exoparina s.c., i li diuen que vagi a l’hospital.

Al arribar al Servei d’Ucies.:

� E.F.: TA 95/60mmHg; FC: 125lpm’; FR, 22rpm’. satHb, 92%.

AC: ritmo normal, sense sorolls; AR: normal; Abdomen, normal; NRL, res a destacar.

EEII: flogosi al ventrell esq. Signo de Homan+. Pulsos pedis presents.

� ECG: S1Q3T3

� GAB: PaO2 70mmHg; PaCO2 32mmHg; pH 7,47

� RX de tòrax

CASO CLINICO 1

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

� 33 a.

� Fumadora ½ paq/día.

� NO OTROS AP de interés.

ENFERMEDAD ACTUAL

� 27-ABRIL-2011:� Disnea de medios esfuerzos, de una semana de evolución y febrícula.� Analítica y Rx sin patología aguda. � ECG taquicardia sinusal.

� “Dada la normalidad de las pruebas complementarias se decide alta y estudio ambulatorio”.

� 5-MAYO-2011: acude su hospital de referencia, � ECG sin alteraciones.� ECG sin alteraciones.

� “por clínica compatible orienta como posible pericarditis (auscultación cardiológica normal), inician tratamiento con AAS”.

� 6-MAYO-2011: � Reconsulta en MAP por persistencia de sensación disneica y taquicardia, pendiente de

cardiólogo mutua privada 13/05, por lo que inicia tratamiento con bisoprolol.

� 7-MAYO-2011: � Dolor torácico izq de características pleuríticas.� Febrícula vespertina las últimas 72 horas. � Tos matutina, no productiva.

EXPLORACION FISICA

� Afebril. TA normal. Sat O2 98%.

� Paciente consciente y orientada en las tres

esferas. NH y NC. BEG.

� Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. No

ausculto roce pericárdico.

� MVC, leve atenuación vocal base izquierda. No

crepitantes

� Abdomen anodino.

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

� Analítica: 13.200 leucos (81% PMN).

� Rx tórax.

� ECG: Sin cambios respecto previo. No � ECG: Sin cambios respecto previo. No elevación difusa ST.

�Ritmo sinusal, a 96 lpm.

�PR 0.2. QRS estrecho.

�T negativa en aVR y V1.

VALORACION

� NEUMONIA BASAL IZQUIERDA

� TRATAMIENTO:� TRATAMIENTO:

�Levofloxacino 500mg/24 horas x 10d.

�Paracetamol si fiebre o dolor.

�Omeprazol 20mg/24 horas.

EVOLUCION

� 11-MAYO-2011 (=2 semanas después inicio síntomas):

�Tos con expectoración hemoptoica.

�Dolor en hemitorax izquierdo pleurítico.�Dolor en hemitorax izquierdo pleurítico.

�37,6º.

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

� ECG: � Ritmo sinusal; FC: 88; PQ: 0.16;

� Onda T negativa en D III, V1, V2 y V3.

� Analítica: � Hb 10.3, Hcto 30, plaquetas 313 000, leucocitos 10 100

� Bioquímica: Glucosa: 5.3, úrea 3.8, creatinina, 54, sodio, 139, potasio 3.5, calcio 2.28, proteinas 78,

� TTPA 0.79, TP 1.16,

� D-dímero 978.

� Troponina I: Negativa.

� EAB: pH 74, pCO2: 40.4, pO2: 38.7, Bicarbonato: 24.6.

DIAGNOSTICO

� Tromboembolismo pulmonar bilateral (de predominio izquierdo)

� Infarto pulmonar LII.� Infarto pulmonar LII.

� TVP femoro-poplítea izquierda.

2º CASO CLINICO

� 28 años, fumador desde los 16 años.

� Carpintero.

� 29/1/09:� 29/1/09:

�Dolor torácico izquierdo de 2-3 días de

evolución, de características pleuríticas.

�Expl física: NORMAL.

DIAGNOSTICO:

DORSALGIA AGUDA

4/2/09: REAPARECE DOLOR. 38.5ºC x 3 d.

Tto ATB.

� 13/3/09: NUEVA CONSULTA

�Persistencia del dolor tras finalizar ATB.

Disnea de esfuerzo.

�RX TORAX PATOLOGICA.

EXPL RESP: MVC. FC 107/min.

EVOLUCION

� pH 7.42; pCO2 43.8; pO2 80.9; Sat 96%.

� ECOGRAFIA TORACICA:

�D pleural izq + condensación LII.�D pleural izq + condensación LII.

� ALTA: CEX (AINEs)

CONTROL

2/4/09

TAC TORACICO

EVOLUCION

� SOSPECHA DE TEP:

�TAC TORACICO: TEP bilateral con posible

infarto en LII. Atelectasias laminares en infarto en LII. Atelectasias laminares en

ambas bases pulmonares y en língula.

CASO CLINICO 3

� 62a. No AP. No tabaco.

�DOLOR hemitórax izquierdo, pleurítico, 1 sem

evol.evol.

�37.7ºC;

�CREPITANTES base izquierda.

�Leucos 7400 (N 75.4%; L 15%).

�pO2 66; pCO2 normal; pH normal.

DIMERO-D ALTO

TAC TORACICO

� Sospecha de infarto en LII (por signos radiológicos indirectos).

� Imagen sospechosa de pequeño trombo � Imagen sospechosa de pequeño trombo en trifurcación poplítea.

� Derrame pleural izq.

ANTICOAGULACION

INGRESA EN NML

EVOLUCION

� Fiebre persistente.

� Insuficiencia respiratoria.

� Empeoramiento RX.

Toracocentesis: líquido hemorrágico.

Caída del hcto

SOSPECHA DE HEMOTÓRAX.

Stop ACO, colocación FILTRO DE CAVA INF

EVOLUCION

� Drenaje toracico. Poco efectivo.

� TAC torácico: múltiples loculaciones.

� TORACOTOMIA:� TORACOTOMIA:

�PUS !!!!!!

DIAGNOSTICO FINAL:

NEUMONIA + EMPIEMA

REVALORADO EL TC:

-NO TVP.

-NO INFARTO PULMONAR

Se aprende estudiando pero

sobretodo ….

viendo pacientes,

pensando con lógica,pensando con lógica,

revisando los casos

y con la autocrítica de

nuestros fallos….