dra sandra granados pediatra neonatologa fundacion cardiovascular telemedicina
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DRA SANDRA GRANADOSPEDIATRA NEONATOLOGA
FUNDACION CARDIOVASCULARTELEMEDICINA
IMPORTANCIA40 – 60% ictericia RNAT80 % RNPT6 – 7mg/dl aparece tinte ictéricoDaño SNC
OBJETIVOSICTERICIA FISIOLOGICAHIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICAMANEJO
INCIDENCIANIVELES DE BST >
72hrsINCIDENCIA
- >17mg/dl (>p95)- >20mg/dl (>p98) severa en RNPT- > 25mg/dl (>p99) severa- > 30mg/dl
EAB
8.1-10% 1 en 10
1 - 2 % 1 en 70
0.16% 1 en 700
0.032% 1 en 10.000
1 en 40.000 a 70.000 nacimientos
EFECTOS TOXICOS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA* Ingresa al cerebro cuando:
- Aumenta su concentración plasmática
- Libre en el plasma
- No conjugada
- Daño de la barrera hematoencefálica
- Acidosis Respiratoria
EAB es el efecto neurotóxico
Crónico: Kernicterus
AAP examinar todos los RN antes de darlos de alta, asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los
tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de bilirrubinas son
más elevados
Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics. 2005
Sistema retículo - endotelial
BILIVERDINA
BILIRRUBINA
Glucoronil transferasa
+ Albúmina sérica
BILIRRUBINA CONJUGADA
CIRCULACION ENTEROHEPATICA
ICTERICIA FISIOLOGICAVida media menor eritrocito> Número de eritrocitos x KgEritropoyesis ineficaz Circulación enterohepática (Flora intestinal
motilidad baja)Conjugación alterada por glucoronil transferasa
ICTERICA FISIOLOGICA Aparición 2° día13 mg/dl en RNAT con leche de formula.17 mg/dl en RNAT alimentados con leche materna.15 mg/dl en RNPT alimentados con leche de
fórmula.
Inmadurez del sistema enzimático del hígado.
FACTORES DE RIESGO- Lactancia materna- Pérdida de peso > 5% RN- Sexo masculino- EG < 35 semanas- Diabetes materna- Cefalo-hematomas- Raza oriental
ICTERICIA - LECHE MATERNA Ictericia “asociada” a la lactancia materna
PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la
circulación enterohepática
Ictericia por lactancia materna TARDÍA: A partir del 4 día
- Máximo a las 2 semanas.
- Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el
metabolismo de la bilirrubina
NO FISIOLOGICA- < 24 horas superior a los 0,5 mg% por hora - 5 mg% día- > 15mg/dl en RNAT- > 10mg/dl en RNPT- Persistente después de 8 días RNAT y 14 días
RNPT
ETIOLOGIAAUMENTO EN
PRODUCCIONEnfermedad hemolítica
(Incompatibilidad ABO – Rh - Déficit G-6-PD
Cefalohematomas o hemorragías
Aumento en absorción intestinal
Policitemia
DISMINUCION EN LA ELIMINACION
Defectos Enzimáticos Congénitos:
- Déficit G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar:
- Ictericia Familiar transitoria ( Síndrome de Lucey-Driscoll)
-
ENFERMEDAD HEMOLITICA- Destrucción del GR - Paso transplacentario de anticuerpos de madres
aloinmunizadas por:* Incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO * Rh
- 20% embarazos: Incompatibilidad ABO- 1/5 incompatibilidad ABO tienen hiperbilirrubinemia importante
ENFERMEDAD HEMOLITICADx: Grupo sanguíneo Madre y RN
-Ictericia precoz
- Ax familiares de enfermedad hemolítica
-CH: Anemia macrocítica
Microesferocitos
Reticulocitos 6%
- Coombs directo (+): 40 – 50%
Factores de Riesgo Maternos- Raza:
Orientales America nativos Griegos
- Complicaciones embarazo:Diabetes Gestacional
Incompatibilidad Rh – ABO
- Uso de Oxitocina en trabajo de parto
Factores de Riesgo Perinatales- Trauma- Infecciones
(TORCHS)
Factores de Riesgo Neonatales- Prematurez- Genéticos- Policitemia- Medicamentos
Eritromicina Cloranfenicol Ceftriaxone- Baja ingesta de Leche
materna (DHT)
Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia SeveraMAYORES- Ictericia antes de las 24 horas- Bilirrubinas > p95- EG 35 – 36 semanas- Incompatibilidad ABO – Rh- Hermano/a recibió fototerapia- Cefalohematoma – equimosis- Lactancia materna exclusiva subóptima- Asiáticos
MENORES•EG 37 -38 semanas• Bilirrubinas p75 - 95• Ictericia antes de la salida• Hermano/a ictérico•Macrosómico o madre diabética• Madre > 25 años•Hombre
The Jaundice Newborn in the ED: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008.
Recomendaciones APPEVALUACIONEvaluación materna: ABO y Rh No disposición evaluación materna, o madre Rh
negativo: Coombs directo de sangre de cordónHistoria familiar posibilidad deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa o enfermedad hemolítica, practicar laboratorios respectivos.
Ictericia < 24 horas estudiarla
Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564
Recomendaciones APPTodo RN seguimiento en consulta externa
dentro de los primeros 2 o 3 días posteriores al alta.
La presencia de orinas oscuras o heces claras debería ser evaluado con determinación de bilirrubina directa.
Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564
BST
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Adaptado de Kramer:AJDC 1069;118:454 yFinn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.
Zonas de Kramer
SIGNOSHEMOLISIS: Palidez Hepato - esplenomegaliaEdema generalizado (Hidrops Fetalis) HipoglucemiaCefalohematomasHemorragias internasPetequias y púrpuras = infección
SINTOMAS- Vómitos - Poca actividad- Rechazo alimentación - Apneas- Inestabilidad térmica- Taquipnea
Riesgos de NeurotoxicidadPrematurezAsfixiaSepsisHipoalbuminemiaLetargiaInestabilidad termica
Factores de Riesgo que alteran BHEBajo peso al nacimientoHipoglucemiaAsfixia perinatalAcidosis metabólicaInfeccionesHemólisisHipotermia HipoalbuminemiaDrogas que compiten por la unión a albúminaDistrés respiratorio
Encefalopatía Aguda Hiperbilirrubinemica- Letargia- Pobre succión- Alteración del tono (hipo – hipertonia)- Llanto tono alto- Opistotonos- Fiebre- Convulsiones- Coma - Muerte
AGUDA- Fase I (1-2 días):
Pobre succiónEstupor hipotonía Convulsiones
- Fase II (1 sem): HipertoniaOpistotonosRetrocolisFiebre
- Fase III (> 1 sem):Hipertonia
CRONICA- Primer año:
HipotoníaEspasticidad asimétrica
- > 1 año: Movimientos anormalesPerdida auditiva neurosensorialRetraso motor
Pediatrics. 2004
KernicterusColoración amarilla de los ganglios basales
producida por impregnación con bilirrubinaComplicación mas grave neonatal
Pediatrics. 2004
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS
Aumento de la Bilirrubina
Disminución de la unión con la Albúmina
Alteración en la barrera hematoencefélica
Miro
CLINICA OBTENER
Ictericia antes de las 24 horas
BST
Ictericia BST
RN en fototerapia o BST aumentando p75 o sin explicación
• ABO – Rh – Coombs directo• CH – reticulocitos – FSP• BT – B.D – B.I (repetir en 4 – 24 horas dependiendo de velocidad de aumento)• Considerar deficiencia de 6 GPD (blancos)
BST cerca a exanguino transusión o no responde a fototerapia
Reticulocitos6 – GPDAlbúmina
Aumento de B. Directa Sepsis
Ictericia después de 3 semanas
Bilirrubinas – TSH - sepsis Pediatrics. 2004
Pediatrics. 2005
FACTORES DERIESGO
ZONA BAJA: SEGUIMIENTOINTERMEDIA BAJA: Bilis en 48 hrs +/- 4INTERMEDIA ALTA: Bilis en 24 hrs +/- 4ZONA ALTA: Bilis en 12 +/- 4 hrs. Considerar fototerapia
ZONA BAJA: Seguimiento. Nueva valoración en 48 hrsINTERMEDIA BAJA: Bilis en 36 hrs +/- 4INTERMEDIA ALTA: Bilis en 18 hrs +/- 4ZONA ALTA: Bilis en 6 +/- 4 hrs. Fototerapia
NO SI
-Historia familiar de ictericia o hemolisis- RNPT- Policitemia-Hemorragía-Hemolisis pos natal-Aumento de bilis- Hipoxemia- Acidosis-Sepsis- Hipoalbuminemia
Pediatrics. 205
PrevenciónTratar ictericia significativa como una emergencia
médicaNo demorar fototerapia
IMPORTANTE:- Velocidad de incremento de BST: < 0.2mg/dl por
hora- Velocidad de disminución de BST: > 0.5-1mg/dl
entre 4 – 6 horas
FototerapiaConvierte bilirrubina en forma soluble en agua
que se excreta Fotooxidación: destrucción física de bilirrubina Fotoisomerización: Bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación (Lumibilirrubina)
TIPOS:1. Luz Fluorescente: 6 a 12 uW/cm2 por nm.2. Manta fibroptica: 50uW/cm2 nm
FOTOTERAPIA> 38 semanas
38 sem + FR/ 35- 37 sem
35-37 sem + FR
Pediatrics. 2006
ExanguinotransfusiónRemueve la bilirrubina y los anticuerpos de la
circulaciónMayor beneficio en RN con enfermedad hemolíticaNo se usa antes de fototerapia intensiva
Pediatrics. 2004
Recomendaciones APP- Promover y apoyar lactancia materna- Protocolos para identificación y evaluación de FR- Medición de BST o TcB en 24 horas- Estimación visual puede conducir a errores - Interpretar niveles de acuerdo a la edad en horas- Reconocer < 38 semanas + lactancia materna tienen > riesgo- Evaluación de todos los niños antes del alta por riesgo de
hiperbilirrubinemia severa- Dar a padres información acerca del RN icterico- Adecuado seguimiento en el momento del alta y evaluación del
riesgo- Tratar con FotoTx y exanguinotrasnfusión - RN bilis > 25mg/dl = EMERGENCIA
ConclusionesHan disminuido los casos de ictericia por
incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.
La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión.
Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos.
El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.
Bibliografia1. Hyperbilirubinemia and Kernicterus. Steven M. Shapiro, MDa,T, Vinod K.
Bhutani, MDb. Lois Johnson, MDc. Clin Perinatol 33 (2006) 387– 410
2. Phototherapy for Neonatal Jaundice. M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D. The new england journal of medicine
3. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Arie L. Pediatrics. 2006
4. The jaundice Newborn in the Emergency Department: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008
5. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians practices and educational needs. BMC Pediatrics. 2006
6. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among Infants with Borderline Bilirubin Levels: A Nested Case – Control Study. The journal of Pediatrics. 2008
7. Total oxidant/ antioxidant status in jaundiced newborns before and after phototherapy. Journal de Pediatria. 2007.