dra saray-rodriguez-cuidadospaliativos
DESCRIPTION
cuidados paliativosTRANSCRIPT
CUIDADOS PALIATIVOS. SEDACIÓN TERMINAL
Saray Rodríguez García Residente de Medicina Interna
Servicio Medicina Interna
CAULE
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL
Enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades de respuesta al tratamiento
específico.
Numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en la familia, paciente y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia de la muerte Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Servicio Medicina Interna
CAULE
OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA
OBJETIVO DE CONFORT
– Los tratamiento curativo y paliativo no son excluyentes (énfasis) – Agotamiento terapéutico medidas dirigidas al confort del paciente
y familiares.
BASES DE LA TERAPÉUTICA
– Atención integral: física, emocional, social y espiritual.
– Unidad a tratar: enfermo y familia
– Promoción de la autonomía y dignidad – Concepción terapéutica activa
– Crear “buen ambiente”
Servicio Medicina Interna
CAULE
OBJETIVOS Y BASES DE LA TERAPÉUTICA
INSTRUMENTOS BÁSICOS – Control de síntomas: reconoces, evaluar y tratar
adecuadamente.
– Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico
– Trabajo interdisciplinar
Servicio Medicina Interna
CAULE
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS
EVALUAR ANTES DE TRATAR – Evitar atribuir los síntomas sólo a la enfermedad de
base.
– Evaluar intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten el síntoma.
EXPLICAR LAS CAUSAS Y EL TRATAMIENTO (paciente y familia)
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA MIXTA – General de la situación de enfermedad terminal – Específica para cada síntoma
Servicio Medicina Interna
CAULE
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS
– MONITORIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS EVA
Esquema corporal de dolor
– OPTIMIZAR EL GRADO DE CONTROL DE SÍNTOMAS Y MINIMIZAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS GENERALES
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
El uso de analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Su uso debe ser simple.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos con analgésicos centrales.
No se debe mezclar nunca dos analgésicos opioides.
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS GENERALES
Las dosis serán reguladas individualmente.
Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes. Hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos
colaterales que puedan aparecer.
No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos.
Los fármacos psicotrópicos no deben usarse por rutina.
El insomnio debe ser tratado enérgicamente.
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANALGÉSICOS: PRINCIPIOS GENERALES
La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y no la supervivencia prevista. – Cuando los analgésicos periféricos o los opioides débiles no consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a u�lizar morfina.
No u�lizar habitualmente compuestos preparados. Siempre que sea posible, u�lizar la vía oral. Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas. A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.
Jamás usar placebo.
Servicio Medicina Interna
CAULE
PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria. – Es extremadamente raro que la morfina oral provoque
depresión respiratoria cuando se utiliza para neutralizar el dolor.
La morfina por vía oral es inefectiva
– La morfina vo se absorbe mal hay que dar del doble al triple de la cantidad que se usaría por vía parenteral
La morfina provoca euforia
– Se confunde euforia con sensación de bienestar
Servicio Medicina Interna
CAULE
PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
La morfina provoca acostumbramiento. – La morfina se suprime sin ningún problema con la precaución de
hacerlo progresivamente si la tomaba desde hace mas de 3 semanas.
La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente – Cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante
es el fenómeno. Si hay que aumentar de forma importarte la dosis de morfina, suele deberse a crecimiento del tumor.
Si a un paciente con cáncer se le prescribe morfina, quiere decir que se está muriendo – No esperar a que el paciente esté moribundo para proporcionar
analgesia
Servicio Medicina Interna
CAULE
PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán – Hasta el momento no se ha comunicado ningún caso
El paciente usará la morfina para suicidarse – El suicidio en los pacientes de cáncer no es más frecuente que
en la población general. Es una especie de muerto que vive
– El uso correcto de la morfina permite una vida más normal
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DEL DOLOR
De los pacientes con cáncer avanzado, el 60-‐80% �enen dolor de moderado a severo – Mayor frec: Ca óseo – Menor frec: leucemias
La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad
Servicio Medicina Interna
CAULE
Actuación con el paciente: Escalera analgésica de la OMS
¡IMPORTANTE! NO MEZCLAR NUNCA OPIOIDES DÉBILES CON OPIOIDES POTENTES, NI OPIOIDES POTENTES ENTRE SI.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos del 1er escalón ASPIRINA
– Actúa mediante la inhibición de PG
– Vida media: 3-6 horas. Dosis máx: 500-1000 mg/4 horas
– Muy efectiva en dolores óseos
– Efectos secundarios Irritación gástrica Dolor epigástrico
Hipoacusia Prurito
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos del 1er escalón
PARACETAMOL – No tiene actividad antiinflamatoria
– Alternativa cuando no se puede usar AAS
– Vida media: 3-4 horas. Dosis máxima: 1g/4h
AINES – Grupo numeroso de fármacos
– Perfiles similares
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos de 2º escalón
CODEÍNA (Codeisán®, Toseína®)
– Agonista opioide, útil para tratar el dolor moderado y como antitusígeno.
– Dosis máx: 60 mg/4h
– Efectos secundarios
Estreñimiento
Náuseas, vómitos
Mareos DIHIDROCODEÍNA (Paracodina®, Tosidrin®)
– Dosis habitual: 3 cp/12h; 12-24 mg/8h)
– Efectos secundarios: los mismos que la codeína
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos de 3er escalón MORFINA (MST®, Sevredol®)
– Usos Dolor Disnea Tos Diarrea
– Vida media: ¡4 horas! – Efectos secundarios
Estreñimiento Boca seca Náuseas y vómitos Astenia Sudoración Confusión con obnubilación
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos de 3er escalón MORFINA (MST®, Sevredol®)
– Forma oral soluble No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico
– Forma oral sólida Preparado de morfina de liberación continua.
Administración cada 12 horas Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg
Esquema de dosificación – Iniciar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48h es insuficiente,
aumentar un 50%
Dosis media diaria: 120-240 mg/día
No tiene techo terapéutico – No existe dosis máxima
Servicio Medicina Interna
CAULE
Medicamentos de 3er escalón
MORFINA (MST®, Sevredol®) – Forma rectal
No comercializada, la tiene que preparar el farmacéutico
– Forma parenteral/subcutánea Alternativa en caso de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía Administrar cada 4 horas o en perfusión contínua
Dosis: 50% de la oral
Servicio Medicina Interna
CAULE
Coanalgésicos
CORTICOIDES – Usos generales: aumenta la sensación de bienestar – Usos como analgésicos: en HTIC, compresión nerviosa,
compresión medular, grandes masas tumorales. – Efectos secundarios
Hemorragias diges�vas Insomnio Candidiasis oral
– Dosis orienta�va Procesos menores (fiebre, sudoración, anorecxia): dexametasona, 2-‐4 mg/día Procesos mayores (síndrome de compresión medular, SVCS): dexametasona, 16-‐24 mg/día
Servicio Medicina Interna
CAULE
Coanalgésicos
ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES Y FENOTIAZINAS
INVASIÓN ÓSEA O DE TEJIDOS BLANDOS
AINES
COMPRESIÓN NEUROLÓGICA CORTICOIDES
ESPASMO MUSCULAR DIAZEPAM, MASAJE, CALOR
ESPASMO DIGESTIVO HISOCINA, ESCOPOLAMINA
DOLOR NEUROPÁTICO ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTES, ANESTÉSICOS
LOCALES
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ANOREXIA – Incapacidad del paciente para comer normalmente – Causas
Carga tumoral Miedo al vómito Saciedad precoz Disfunción autonómica
– Tratamiento Medidas generales
– Preparación adecuada de las comidas – Platos pequeños, raciones pequeñas
Medidas farmacológicas – Dexametasona: 2-‐4 mg/día – Acetato de megestrol (Borea®): 160 mg, 2-‐3 veces/día
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ESTREÑIMIENTO – Síntoma frecuente, presente en 60% de los pacientes – Causas
Debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta, patología intraabdominal, paraplejia.
Asociadas a �o farmacológico: opioides, an�AcH, feno�acinas, an�depresivos tricíclicos
Asociadas a la debilidad: encamamiento, imposibilidad de llegar al wc, cofusión
Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes
– Tratamiento Medidas generales: es�mular la ingesta de líquidos, estudio de posturas
Laxantes: lactulosa (20-‐90 ml/día), supositorios, enemas.
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NÁUSEAS Y VÓMITOS – Frecuentes en cáncer avanzado y terminal
– Causas
Uso de opioides, obstrucción intestinal, hipercalcemia, HTIC
– Tratamiento
Medidas generales: dieta blanda, fraccionada, con predominio de líquidos
Corrección de causas reversibles
Farmacológico:
– Haloperidol: 1.5-3 mg, hasta 15 mg/día
– Metoclopramida (primperán®): 10-20 mg/6-8 h
– Domperidona (motilium®): 10-20 mg/6-8 h vo
– Escopolamina: 1-2 mg/día infusión sc o c/8 h repartido
Servicio Medicina Interna
CAULE
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Con frecuencia debemos adaptar la dieta La nutrición y la hidratación no son obje�vos en si mismos
Normas generales – Fraccionar la dieta en 6-‐7 tomas y flexibilizar los horarios – Dietas semiblandas o blandas mejor toleradas – Can�dad adaptada al enfermo, sin presiones para una ingesta mayor
– El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo. Aconsejable añadir salsas
– No insis�r en dietas hipercalóricas o hiperproteicas – Uso de SNG restringido
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA: sensación subjetiva que se define como la sensación desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación.
Taquipnea no implica disnea
Presente en el 30-40% de los Ca avanzados
Debemos descartar etiologías potencialmente tratables: anemia, infección, ICC, obstrucción bronquial reversible
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Estrategia terapéutica – Modificación del proceso patológico de base: QMT, HT, RDT, toracocentesis,
pleurodesis, transfusión
– Tratamiento sintomático
Medidas generales: compañía tranquilizadora, ejercicios respiratorios, posición confortable
Medidas farmacológicas
– Sulfato o clorhidrato de morfina: 5-15 mg/4 horas
– Fenotiacinas: clorpromacina 25 mg/noche. Efecto ansiolítico y sedante
– Corticoides: dexametasona 2 mg/d a 4 mg/6-8h
– Oxigenoterapia
– BZD: diazepam 2-10 mg/día. También en crisis de disnea (sl)
Servicio Medicina Interna
CAULE
URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
SOFOCACIÓN: obstrucción o compresión aguda e irreversible de vías respiratorias altas – Imprescindible la presencia �sica del profesional sanitario junto al
paciente hasta el fallecimiento. – Sedación – Soporte emocional a los familiares
HEMORRAGIAS MASIVAS CONVULSIONES
– Primera crisis: diazepam (5-‐10 mg iv, lento), midazolam (10 mg/h im o sc) si persisten crisis
– Posteriormente, an�convulsivantes
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN
En ocasiones, la única medida para poder conseguir un control adecuado de los síntomas será la sedación. Sedación paliativa o terminal necesidad clínica
de controlar una situación sintomática intolerable y sin posibilidad de respuesta a los tratamientos habituales. Surge con frecuencia de forma súbita, asociada a un
deterioro rápido del estado general. Tiene como potencial efecto secundario acelerar el
proceso de muerte
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN
INDICACIONES – Prevenir el distrés producido por una maniobra diagnóstica,
maniobras terapéuticas o en circunstancias propias de una enfermedad.
– Ante síntomas o problemas refractario a otras medidas terapéuticas. Las causas más frecuentes son Delirium Disnea Dolor Hemorragias Crisis de angustia-pánico
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN
ASPECTOS GENERALES DEL TTO FARMACOLÓGICO
Vía de administración en función de – Situación clínica del paciente – Fármaco, la rapidez de acción – Tiempo previsto de duración de la sedación.
Tenemos que mantener el tratamiento analgésico. Los rescates han de hacerse siempre con el sedante prescrito, sin dosis de
rescate con diferentes sedantes. Calcula la dosis total diaria que el paciente precisa de sedantes de la
siguiente forma: dosis diaria = dosis basal diaria + suma de las dosis rescate en las 24 horas previas.
Servicio Medicina Interna
CAULE
FÁRMACOS SEDANTES – Benzodiacepinas – Neurolép�cos – An�histamínicos – Barbitúricos y anestésicos – Escopolamina y afines
SEDACIÓN Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
BENZODIACEPINAS – MIDAZOLAM (Dormicum®)
Indicaciones – Fármaco de la sedación – Útil en las crisis de pánico respiratorias – Coadyuvante de los neurolépticos en el delirio – Mioclonías multifocales
Dosis – Inicial: 2-10 mg en bolus iv, cada 2 minutos, hasta que haga
efecto – Mantenimiento: infusión continua sc (0.5-1 mg/hora)
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
BENZODIACEPINAS – DIAZEPAM (Valium®)
Dosis: 5-10 mg/4-6h iv o im; 2-10 mg/8h vo o rectal
– LORAZEPAM (Orfidal®) Dosis de ataque: 0.5-2 mg c/2h, vo, sc, sl Dosis de sedación: 1-5 mg en bolus iv o sc. Mantener infusión contínua de 1 mg/min (4-40 mg/día)
– Indicaciones Coadyuvante a la sedación y al tratamiento del delirio Coadyuvante en las crisis de pánico respiratoria
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos NEUROLÉPTICOS- HALOPERIDOL
– Indicaciones Fármaco de elección en el delirio con agitación Hasta el 10-20% de los casos requiere asociar una BZD
– Dosis Habitual: 0.5-5 mg/6h vo o sc Ataque agudo: 1-2 mg c/15-30 minutos la 1ª hora, luego cada 60 min, sc o iv Mantenimiento: 5-15mg/día
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
OTROS NEUROLÉPTICOS – CLORPROMACINA (LARGACTIL®)
Dosis habitual: 10-25 mg/6h vo, iv o rectal Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/día en infusión contínua iv
– LEVOPROMACINA (SINOGAN®) Dosis habitual: 10-25 mg/8-12h vo o im Dosis de mantenimiento
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
BARBITÚRICOS – PROPOFOL
Dosis de urgencia: 20-50 mg en bolus iv Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/hora en infusión contínua iv
– OTROS Pentobarbital Fenobarbital Tiopental
– Indicaciones Sedación en casos rebeldes a MDZ
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
ANALGÉSICOS – MORFINA
Dosis de carga: 10 mg/4-6h sc Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa
– FENTANILO Dosis de carga: 25-50 picogr/72h Dosis de mantenimiento: dependerá de la dosis previa Solo debe usarse si se hubiera usado antes
– INDICACIONES Analgesia
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Fármacos
OTROS COADYUVANTES – BROMURO DE HIOSCINA (Buscapina®)
Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h sc o iv, o 60mg en IC
– ESCOPOLAMINA Dosis de mantenimiento: 0,5–1 mg/4-6 horas SC
– INDICACIONES Tratamiento del estertor agónico Coadyuvante de la sedación
Servicio Medicina Interna
CAULE
SEDACIÓN- Evaluación ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
NIVEL VALORACION
I Ansioso y agitado
II Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento.
III Respuesta a estímulos verbales
IV Quieto, con ojos cerrados. Respuesta rápida a la presión glabelar o a estímulos verbales fuertes.
V Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes
VI No respuesta
Servicio Medicina Interna
CAULE
¡¡¡GRACIAS POR LA ATENCIÓN!!!
Servicio Medicina Interna
CAULE
BIBLIOGRAFÍA
GUÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS. SECPAL
GUÍA DE SEDACIÓN PALIATIVA. OMC, SECPAL
Servicio Medicina Interna
CAULE