DRA. TERESA NAVA OBREGÓNJefe de la clínica del dolor

Hospital Universitario

Clínicas del dolor.Clínicas del dolor.Realidad hoy,Realidad hoy,Un reto para el futuroUn reto para el futuro

D O L O R C R O N I C O

Dolor que persiste más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o más de un tiempo razonable tras la curación de una lesión y que es refractario a tratamientos habituales y que se asocia a alteraciones cognitivo-conductuales.

Bonica JJ: The Management of Pain, ed 2.

Philadelphia, Lea & Febiger, 1990

Clasificación etiológica del dolor

DOLOR

NOCICEPTIVO PSICÓGENO

Osteomuscular Visceral

NEUROPÁTICO

Central Periférico

Portenoy R. Mechanisms of Clinical Pain Observations and Speculations Neurol Clin. North Am. 1989;7:205-230

M I S I O N

Proporcionar atención a los pacientes con dolor agudo y crónico; mediante la aplicación de técnicas diagnósticas y terapéuticas farmacologicas e intervencionistas, ofreciendo un servicio asistencial especializado con un enfoque multidisciplinario e integral de los pacientes.

V I S I O N

Son centros especializados en el estudio y tratamiento del

dolor en donde los diversos departamentos clínicos y

asistenciales podrán referir pacientes para su atención

además de contribuir en la docencia e investigación en el

campo del dolor.

OBJETIVOSEliminar o paliar el dolor de los pacientes

Abordaje multidisciplinario

Tx farmacológico Tx Psicológico Rehabilitación Terapias físicas Bloqueos regionales

Mejorar el estado psicológico-social

Recuperación funcional Reincorporación a la

actividad laboral

IASP

Que tipo de pacientes son candidatos a solicitar una consulta en una clínica del dolor ?

Pacientes con dolor crónico con enfermedades de curso

evolutivo prolongado y que no respondan a los

tratamientos convencionales

1. Cáncer

2. Dolor Neuropático (Neuropatía diabética,neuralgia postherpética,)

3. Dolor Mecánico y Estructural

4. Patología de Columna cervical y lumbar

5. Neuropatía por SIDA

6. Fibromialgia

7. Dolor central

8. Síndrome de dolor regional complejo

9. Síndromes miofaciales

10. Neuropatías periféricas

11. Sindrome de cirugia fallida de espalda

12. Cefaleas y dolor craneofacial

13. Tratamiento del dolor visceral pélvico y perineal

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO orientada fundamentalmente al tratamiento del dolor de enfermedades de curso evolutivo prolongado

1. Cáncer

2. Dolor Neuropático (ND,NPH)

3. Dolor Mecánico y Estructural

4. Patología de Columna

5. SIDA

6. Fibromialgia

7. Dolor central

8. SDRC

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

1. Dolor agudo postoperatorio

2. Angina Inestable

3. Pancreatitis

4. Herpes Zoster

5. Quemaduras

6. Fracturas

7. Traumatismos

Otros programas

CUIDADOS PALIATIVOS INTERVENCIONISMO TERAPIAS FISICAS Y

REHABILITACION

Cual es la importancia de tener centros multidisciplinarios para el tratamiento del dolor?

JUSTIFICACION

Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta médica y de utilización de los servicios de salud.

El dolor es el principal síntoma por el cual los pacientes solicitan

asistencia médica.

Es una de las causas que más afecta la calidad de vida de la población en general con importantes consecuencias en el ámbito personal, familiar y laboral.

IMPACTO SOCIOECONOMICO

Verhaak y cols. 2-40%

EUA 20%

25% Depresión y Trastornos Psicológicos

Cuidados médicos y pérdida de la productividad superior a

los 100 billones de dólares/año.

Gallagher Mind/Body Med2:176-183,1997

AronoffGM. Journal Back Musculoskel Rehabil 9:109-124,1997

Prevalencia del dolor crónico en el área metropolitana de Monterrey

Dra. Teresa Adriana Nava Obregón

Instituto estatal de la mujer

Secretaria de salud

Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González

AGOSTO 2006

INCIDENCIA DEL DOLOR INCIDENCIA DEL DOLOR POR POR FAMILIAFAMILIA

Desglose de familias contactadas (803) entre aquéllas donde hay un miembro con algún tipo de dolor, y quienes no tienen miembros con algún tipo de dolor

RESPUESTA %

Familias donde hay una persona que tenga dolor (532 de las 803 familias que se contactaron)

66.1%

Familias donde no hay personas que tengan dolor (271 de las 803 familias que se contactaron)

33.9%

TOTAL 100.0%

NOTA: Las 803 familias equivalen a 3440 contactos

HABITANTES PROMEDIO POR HABITANTES PROMEDIO POR FAMILIAFAMILIA

Habitantes promedio

4.3

Resultante de la división de 3,440 contactos entre 803 familias

TEMPORALIDAD DEL TEMPORALIDAD DEL DOLORDOLOR¿Por cuánto tiempo ha padecido el dolor crónico?

13.1%

8.1%

21.8%

12.6%

44.4%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0%

De 3 a 6 meses

De más de seis meses aun año

De más de un año a tresaños

De más de 3 años acinco años

Más de cinco años

NOTA: Pregunta realizada a las 740 personas que tienen dolor crónico y se les realizó la entrevista completa. En total, 820 personas dijeron tener dolor crónico pero el número de entrevistados con dolor crónico fue menor porque se limitó a dos entrevistas por familia.

N=740

(329)

(97)

(60)

(161)

(93)

PERFIL DE INCIDENCIA DEL DOLOR PERFIL DE INCIDENCIA DEL DOLOR (Porcentaje de la población que sufre dolor crónico)(Porcentaje de la población que sufre dolor crónico)

TOTAL (Promedio) 23.7%

Por sexoHombre 20.3%Mujer 27.0%

Por edad (Clasificación A)Infantil (0 a 4) 2.9%Escolar (5 a 14) 7.6%Edad productiva (15 a 64) 24.4%Edad postproductiva (65 a más) 61.8%

Por edad (Clasificación B)Niños y jovenes (1 a 25) 7.6%Media (26 a 40) 18.7%Madura (41 a 60) 37.3%Tercera edad (61 a más) 62.0%

Por municipioMonterrey 28.7%Guadalupe 29.9%San Nicolás 28.5%Santa Catarina 39.7%Apodaca 29.9%

PERFIL DE INCIDENCIA DEL DOLOR (Porcentaje de la población que sufre dolor crónico)

LOCALIZACION ESPECIFICA DEL LOCALIZACION ESPECIFICA DEL DOLORDOLOR¿Dónde se localiza PRINCIPALMENTE el dolor?

1 Cabeza 17.5%2 Espalda baja lumbar 15.1%3 Piernas 13.9%4 Dolor generalizado 13.6%5 Abdomen 7.6%6 Rodilla 6.4%7 Pie 5.0%8 Pecho o tórax 4.3%9 Cara 3.1%9 Espalda alta torácica 3.1%10 Hombro 2.2%11 Región perianal 1.9%12 Mano 1.6%13 Brazo 1.2%14 Cadera 0.7%15 Cuello 0.5%15 Muslo 0.5%15 Dientes 0.5%16 Testículos y pene 0.4%16 Oídos 0.4%17 Antebrazo 0.1%

Otro lugar* 0.4%

TOTAL 100.0%

Lugar %Opinión

Otro lugar: mitad del cuerpo (3) N=740

ENFERMEDAD QUE OCASIONO EL DOLORENFERMEDAD QUE OCASIONO EL DOLOR¿Qué tipo de enfermedad ocasionó principalmente el dolor crónico?

1 Osteoarticular (dolor de huesos, reumatismo) 27.9%2 Migraña (dolor de cabeza) 14.9%3 Neuropatia Diabética 12.8%4 Columna vertebral 11.1%5 Dolores musculares 8.6%6 Después de una embolia 2.8%7 Dolor por angina de pecho (cardiovascular) 2.2%8 Dolor pélvico (relacionado con la menstruación o la relación sexual) 1.8%9 Después de una cirugía* 1.7%10 Cáncer 0.8%11 Después de un herpes (La culebra) 0.3%11 Después de un bloqueo de anestesia 0.3%11 Después de una fractura 0.3%11 Fibromialgia 0.3%12 Neuropatia por hipertiroidismo 0.2%

Otras respuestas* 12.8%NS/NC 1.2%TOTAL 100.0%

Lugar Opinión %

*Menisco(1), por un absceso en la cabeza, riñon, ganglion(1), tumor abdominal (1), hernia(), prostata, cataratas (1), de prostata(1), dental(1)Otro: alergias(1), dolor vascular(12), sinusitis(21), gastritits (17), hernia(3), infeccion(5), asma bronquial (3), colitis(2), acido urico(3), colecistitis (2), dolor abdomen superior (1), fiebre reumatica (1), dolor de muelas y dientes (1), prostatitis(1)

N=603

INTENSIDAD DEL DOLORINTENSIDAD DEL DOLOR

Del dolor que padece, si le dijera que 0 es nada de dolor y el 10 es el máximo dolor que ha sentido, ¿Cómo calificaría el dolor que padece actualmente?

Dolor

7.66

N=740

IMPACTO ESPECIFICO DEL DOLOR EN LA IMPACTO ESPECIFICO DEL DOLOR EN LA ACTIVIDADACTIVIDAD

¿Cómo afecta el dolor crónico la actividad que desempeña? (A quienes dijeron que el dolor crónico afecta la actividad que desempeña)

1.6%

0.5%

3.3%

6.9%

29.3%

58.4%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%

Otra respuesta

Perdió el trabajo

Quedó incapacitado

temporalmente

Quedó incapacitado

permanentemente

Disminuye su actividad

laboral (si es que trabaja)

Disminuya la actividad que

desempeña ( si no trabaja)(321)

(161)

N=550

(38)

(18)

(3)

(9)

TIPOS DE UNIDADES DE DOLOR

Unidades técnicas específicas en tratamiento del dolor:

1. Deberá desarrollar al menos una jornada laboral completa a la semana 2. Debe poseer un espacio físico propio definido

Nivel II: Unidad unidisciplinaria de Tratamiento del dolor

1. Debe estar constituida por al menos dos médicos especialistas. 2. Deberá de existir un coordinador médico especialista. 3. Poseer un espacio físico propio. 4. Debe de realizar las historias clínicas de los pacientes.5. Todos sus miembros deben de estar en posesión de un título oficial.

Nivel III: Unidad multidisciplinar de tratamiento del dolor

1. Exactamente igual que los de las unidades de nivel IV a excepción de la obligación de realizar labores docentes y de investigación

Nivel IV: Unidad multidisciplinar para estudio y tratamiento del dolor

1. Dos especialidades medicas distintas, siendo obligatorio que uno de ellos sea anestesiólogo o neurocirujano. 2. Un psicólogo o psiquiatra integrado en la unidad. 3. Colaboradores Nominados de al menos 3 especialidades diferentes. 4. Director o coordinador medico especialista de la unidad. 5. Ofrecer posibilidades diagnosticas y terapéuticas. 6. Tener espacio físico apropiado y adecuado. 7. Todos los miembros de la plantilla deben de estar en posesión de un titulo oficial. 8. Debe tener protocolos clínicos propios. 9. Debe de haber un mínimo de 300 pacientes nuevos al año. 10. Debe de tener acceso físico o electrónico a una biblioteca o Hemeroteca. 11. Debe desarrollar labores de investigación sobre dolor crónico. 12. Debe de tener programas educativos dirigidos a profesionales sanitarios

Que procedimientos diagnósticos y terapéuticos existen para tratar el dolor crónico?

Métodos invasivos No invasivos

Técnicas no invasivas

Terapias fisicas, en todas sus modalidades

Estudios y programas de prevención

Biofeedback Psicoterapia

Métodos invasivos

RADIOFRECUENCIA:

En el tratamiento de diversos problemas de dolor crónico intratable.

Existen dos modalidades de Radiofrecuencia:

La Radiofrecuencia Convencional o termocoagulación se emplea para eliminar la transmisión dolorosa mediante el bloqueo de ciertas terminaciones nerviosas por temperatura.

La Radiofrecuencia Pulsada se diferencia de la Radiofrecuencia Convencional en que no basa sus efectos terapéuticos en la ablación de tejidos mediante un aumento de la temperatura, sino en la producción de un campo electromagnético en la zona a tratar.      

Columna cervical y lumbosacra

Denervación por radiofrecuencia

Termocoagulación de facetas

Radiofrecuencia selectiva de raíces nerviosas

Termocoagulación del ganglio dorsal

Disectomía por láser Ozonoterapia intradiscal Nucleoplastia Biaculoplastia

APARATO DE RADIOFRECUENCIA

BOMBAS INTERNAS

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS INVASIVOS

CordotomíaDREZ (dorsal root entry Zone)Talamotomia

ESTIMULACIÓN MEDULAR

Estimulacion eléctrica transdérmica

Bombas de PCA

Modos de Administración Tasa continua

Dosis a demanda

Bolo del Clínico

*Los modos pueden utilizarse en forma independiente o en combinación

Vias de Administración

Intravenosa Intraarterial Subcutánea Intraperitoneal Epidural Intratecal

Programación de la clínica del dolor

Lunes: quirófano, protocolos de investigación

Martes: consulta general Miércoles: consulta oncológica Jueves: procedimientos

intervencionistas Viernes: consulta

CONCLUSIONES

En Monterrey no existian Unidades de Dolor Multidisciplinarías motivo por el cual la creación de este tipo de unidades, contribuyen a su vez a la mejor calidad de vida de la población con dolor agudo y crónico de nuestro estado .

La perspectiva de las Unidades de Dolor en México desgraciadamente aun no está bien definida, por este motivo es de suma importancia que los Hospitales se interesen por mejorar las deficiencias en el área del dolor agudo y crónico.

Además de que aumenta la calidad de la atención hospitalaria evitando el sufrimiento innecesario de los pacientes, considerando que en el siglo 21 ya ningún paciente debería de tener dolor sin disponer de un tratamiento adecuado.