dra. vanessa vieira ambulatório neurovascular – famema prof. dr. milton marchioli
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Dra. Vanessa VieiraAmbulatório Neurovascular – FamemaProf. Dr. Milton Marchioli
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Doenças cardiovasculares- principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no BR e no mundo.
AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de incapacidade para trabalho.
Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem trombótica ou embólica.
AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior mortalidade e sequelas mais graves.
AVCICausa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis de prevenção com uso de anticoagulantes orais.
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Anticoagulantes oraisCumarínicos são antagonistas da vitamina K,
reduz os níveis dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S. Utilizado para anticoagulação crônica.
Warfarim é o cumarínico + utilizado.As doses do Warfarim são ajustadas com os
valores de TAP.Causa queda rápida dos níveis de fator VII e
proteínas C e S devido a sua meia-vida 6-8h.Outros fatores de coagulação levam 24-48h
para ter os níveis reduzidos.
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Potencializam o efeito do Warfarin
Inibe o efeito do Warfarin
Não influencia
Antimicrobianos
Sulfametoxazol/trimetoprim Nafcilina
Eritromicina Griseofulvina
Fluconazol
Isoniazida
Metronizadol
Miconazol
Drogas cardiovasculares
Amiodarona Colestiramina Atenolol
Propranolol Metoprolol
Propafenona
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Potencializam o efeito do Warfarin
Inibe o efeito do Warfarin Não influencia
Drogas que atuam no SNC
Inibidores da Recaptação de Serotonina
Barbitúricos
Clordiazepóxido FluoxetinaCarbamazepina
Drogas de efeito gastro intestinalOmeprazol Sucralfato AntiácidosCimetidina Famotidina
NizatidinaRanitidina
AntiinflamatóriosFenilbutazona NaproxenoPiroxicamSulfinpirazona
MiscelâneaLovastatina
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Indicações de anticoagulação Trombose Venosa ProfundaHeparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão
continua de 18U/kg/hWarfarin é iniciado após a anticoagulação ser
atingida em aumentar 1,5-2 x o normal do valor TAP.
O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado de TVP 3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR entre 2-3.
Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.
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Indicações de anticoagulação Uso indefinido de Warfarin TVP:Mutação do fator V de Leiden, deficiência de
proteína C e S, SAF, deficiência de antitrombina III.
História familiarTrombose venosa em pacientes jovensMalignidadesInfecções crônicasDoença Inflamatória intestinalSíndrome nefróticaHipertensão pulmonar tromboembólico
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Indicações de anticoagulação ValvopatiasPotencial tromboembólico com expressiva
influência sobre o prognóstico.A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção
do fenômeno tromboembólico associado a valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica.
Valvopatia somente não é indicado anticoagulação, mas quando quando associada à fibrilação atrial crônica,história de fenômeno tromboembólico.
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Indicações de anticoagulação Valva biológica-BiopróteseFatores para uso de ACO em implantes de
biopróteses no 1º trimestre:Fibrilação atrial crônicaHistória de tromboembolismoAchado de trombo intra-atrial esquerdo ** Se ausentes não há necessidade de uso.
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Indicações de anticoagulação Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO
a longo prazo com WarfarinaINR 2,5-3,5
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Indicações de anticoagulação Fibrilação AtrialAumenta 6x o risco de AVCIQuando associado a fatores de alto risco
aumenta 17 x o risco de AVC
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Indicações de anticoagulação Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA:História de episódio Isquêmico cerebral
transitórioHistória de tromboembolismoHistória de HASDisfunção ventricular esquerda FE < 40%Idade > 75 anosCombinação de diabetes, coronariopatias, idade >
65 anos, tireotoxicose, AE > 5,5cm, presença de contraste espontâneo
Prótese valvular mecânica
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Indicações de anticoagulação FA aguda não precisa de ACO nas primeiras
48h do início do episódio.Cardioversão farmacológica após 48h do
início do episódio recomenda-se ACO. A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida
pela manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4 semanas.
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Indicações de anticoagulação Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação
ou Flutter atrial agudo:1)Warfarin 5 mg/dia INR 2-3 por 3 semanas
CV warfarin por +4 semanas2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE) heparina EV por 24h + warfarin 5 mgETE sem
trombos ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas.
3)Instabilidade hemodinâmicaCV heparina EV por 72h + warfarin 5mg/dia por
4 semanas
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Indicações de anticoagulação Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC
embólico:Trombo atrial esquerdo Defeitos e aneurisma do septo atrialTumores intracardíacosFluxo lento intra-atrialAteromatose e trombos aórticos
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Indicações de anticoagulação FA paroxística:Recomendação controversa3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com
warfarin deve ser usada em pacientes com alto risco
Níveis de INR 2-3
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Indicações de anticoagulação FA crônica:ACO de longo prazo é recomendada para
pacientes de alto riscoINR 2-3
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Uso de AAS Deve ser recomendado em situações de
recusa/contra-indicação/impossibilidade de controle adequado ao uso de anticoagulante:
Reduz incidência de AVCI em 25%Indicado para todos que tiveram IAM, Angina
Instável, AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco.
Aterosclerose aórtica
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Doses preconizadasAAS 75-130 mg/dia 25%Ticlopidina 250 mg 2x/dia 25-40%Clopidogrel 75 mg/dia 30%Dipiridamol 200 mg 2x/dia associado AAS
35 a 40%
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Indicações de anticoagulação Cardiopatia isquêmicaSão usadas para prevenção secundaria da
doença arterial coronarianaAAS resultados semelhantesUso de ACO é indicado em particular se: Fibrilação Atrial crônicaFE< 20%Historia previa de AVC embólico
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Indicações de anticoagulação Gravidez:Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12hACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas INR 2-3**Warfarin = proscrito
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Indicações de anticoagulação TVP na gravidezRisco médio de TVP recorrenteHNF IV em bolus + infusão continua ajustada
até o parto . Suspender HNF 24 h antes da indução do
partoRisco muito elevado de TVP recorrenteHNF IV em infusão continua. Suspender 4 a 6h antes do período de
indução do parto
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Contraindicação de ACOSangramento ativo.Dificuldade para
controlar o INR por problemas socioeconômicos.
História de sangramento importante.
Neoplasias.HAS descontrolada
> 180 x100 mmHg.Gravidez.Ulcera péptica ativa.
Demência ou severo déficit cognitivo.
Alcoolismo.Quedas frequentes.Cirurgia ou
procedimento invasivo planejado.
Uso crônico de AINES.Trombocitopenia <
50000 ou disfunção plaquetária.
AVCH recente.
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Dose deve ser menor em:
Idade > 75 anos.Múltiplas
comorbidades.Desnutridos.INR basal alterado.Disfunção hepática
ou tireoidiana.
Princípios de controle do uso
da ACO:Determinação das doses
iniciais e manutenção.Determinação do nível
ideal laboratorial.Periodicidade de
reavaliações.Interações
medicamentosas e alimentares.
Cuidados na anticoagulação
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Indicações de suspensão
temporária do ACO:Intervenções
cirúrgicas ou procedimentos invasivos.
Níveis excessivos.Hemorragia.Gestação.
Evento tromboembólico na
vigência de ACO:Ajustar nível da
ACO.Associar AAS.Investigar
trombofilias.
Cuidados na anticoagulação
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Tratamento da hipocoagulação excessiva
Ausência de sangramento
Suspender ACORepetir INR 24/24hRetornar em doses
menores
INR 6- 10Vitamina K 0,5 a 1
mg SC Repetir a dose se
INR > 6 após 24h
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Tratamento da hipocoagulação excessiva
INR 10-20Vitamina K 3 a 5 mg
EVINR 6/6hRepetir a dose se
INR> 10 após 12h
INR>20 sem sangramento ou <20 com sangramento
Suspender ACOVitamina K 10 mg EVPlasma fresco 10 a 20
ml/kgINR 6/6hRepetir a dose se
necessário após 12h
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Tratamento da hipocoagulação excessiva
Sangramento grave, ameaçando a vida do pacienteAdministrar concentrado de fator IX
50 UI/kg
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Recomendações aos pacientesVerificar hematomas e sangramentosTAP periódicoModificações de estilo de vida para evitar
traumasEvitar alimentos ricos em vitamina K como
espinafre, grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.