dr.adam trauma urologi dan pelvis as

KEGAWATAN PELVISKEGAWATAN PELVISDANDAN

TRACTUS URINARIUSTRACTUS URINARIUS

Dr.Adam Suyadi, SpB, MMBag Bedah FK UII Yogyakarta

Pendahuluan

• Organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal, kecuali genitalia eksterna

• Terlindung otot dan organ lain• Aman kecuali trauma hebat• Kemungkinan cedera organ sekitarnya

Trauma Urogenital

• Trauma Ginjal• Trauma Ureter• Trauma Buli-buli• Trauma Uretra

– Ruptura Uretra Anterior– Ruptura Uretra Posterior

• Trauma Penis

TESTISTESTIS

• Pendarahan• Arteri

spermatika• Pleksus

pampiniformis vena spermatika

• 90% varikokel terjadi pada sisi kiri

ANATOMI

Anatomi Ginjal

Trauma Ginjal

• Terjadi karena :1) langsung kena benturan 2) cedera deselerasi

• 10% trauma abdomen mengenai ginjal • Dapat karena trauma tumpul, trauma tajam

maupun luka tembak• Guncangan pada ginjal dapat menyebabkan

robeknya capsul ginjal bahkan parenchym

Mekanisme Trauma Tumpul

Derajat trauma ginjal

• Derajat I : Kontusio ginjal/hematom • Derajat II : Laserasi ginjal pada

cortex• Derajat III : Laserasi sampai medulla• Derajat IV : sampai mengenai calixes• Derajat V : avulsi pedikel ginjal

sampai terbelah

Derajat Trauma Ginjal

Diagnosis

• Ada riwayat trauma didaerah pinggang• Ada hematuria• Fractur costa VIII – XII• Trauma tembus abdomen sampai pinggang• Jatuh dari ketinggian• Multiple trauma

Penatalaksanaan

• Konservatif• Operatif

Trauma Ureter

• Jarang Dijumpai

• Kurang dari 1% kasus cedera urologi:- trauma tumpul- trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%)- trauma iatrogenik (terbanyak)

PENDAHULUAN

• Cedera ureter jarang terjadi• Kurang dari 1% kasus cedera urologi:

- trauma tumpul- trauma tajam - trauma tembus/tembak (2-3%)- trauma iatrogenik (terbanyak)

Kunci keberhasilan penanganan:- Identifikasi dini- Kewaspadaan tinggi- Pengetahuan luas penanganan cedera

Diagnosis yang terlambat:- morbiditas- kematian

AnatomiUreter

ANATOMI

FISIOLOGI

• Fungsi Ureter :Mengalirkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih

Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkulerTekanan intravesika : Anti RefluksMenyemprotPer menit : 1-5 kali

ETIOLOGI & MEKANISME CEDERA

• TRAUMA PEMBEDAHANTersering pada operasi daerah pelvis Histerektomi : 67%Operasi kolorektal : 9%

• Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik (Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%)• Mayoritas cedera ureter bagian distal : 87%

DERAJAT CEDERA URETER

• Grade I : hematoma tanpa devaskularisasi• Grade II : laserasi terpotong < 50%• Grade III : laserasi terpotong > 50%• Grade IV : laserasi terpotong komplet &

devaskularisasi 2 cm• Grade V : avulsi hilus renalis &

devaskularisasi ren atau > 2 cm

Tipe Cedera Ureter

Diagnosis Klinis

• Diagnosis Preoperatif Hematuria : 40-70% (+)

- bukan tanda pasti- trauma tajam 23-45% (-)- trauma tumpul 31-67% (-)- trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)

Cek lab : analisa dan kultur urine, DL,

kreatinin serum dan produk drain

Kecurigaan Cedera Iatrogenik

DURANTE OPDURANTE OP Lapangan operasi

banyak cairan Hematuria Anuria/Oliguria pada

cedera bilateral

PASCAOPERASIPASCAOPERASI• Demam• Ileus• Nyeri pinggang• Luka operasi basah• Drain jernih dan banyak• Hematuria persisten• Urinoma• Fistula ureterokutan

Cedera yang tak teridentifikasi

• Demam dan sepsis (10%)• Massa atau pegal di pinggang (36-90%)• Urinoma, ileus yang lama, gagal ginjal, infeksi

(10%)

Warning : 70-80% cedera iatrogenik terdiagnosis pascaoperasi

Imaging

IVPPencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureterKeuntungan : mengetahui fungsi ginjalEkstravasasi, lokasi, luas cederaSangat akurat untuk cedera iatrogenikAkurasi 14-33%Sulit – keterbatasan waktu dan syok

Imaging

RPG & APG Terbaik setelah IVP Akurat untuk lokasi

ekstravasasi Lama dan tidak praktis Kurang berperan untuk

trauma akut Berguna saat terjadi

keterlambatan diagnosis dan komplikasi (urinoma)

Diagnosis Intraoperatif

Eksplorasi langsung : paling akurat

Indigo carmine integritas ureterintravena / pelvis renalis / ureter proksimal

ekstravasasi biru dari tempat cedera

PENANGANAN

• Prinsip :Debridement Mukosa ke mukosaPasang spatulaKedap airAnastomosis bebas teganganBenang absorbable diatas stent

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

CEDERA URETER DISTAL

• URETERONEOSISTOSTOMI

Defek 4-5 cmDebridemen ujung proksimalSpatula anti refluksReimplan ureter di trigonum (daerah yang diam)Stent ureter 4-6 minggu

PENANGANANCEDERA URETER

DISTAL

• VESICO-PSOAS HITCH

Defek 6-8 cmTendo psoas minor ipsilateralPedikel VU kontralateral dipisahStent 10-14 hariBerhasilMudahSerbagunaAlternatif ureteroneosistostomidgn anastomosis tidak bebas tegangan

PENANGANANCEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH


DISTAL

• VESICO-PSOAS HITCH


DISTAL

BOARI BLADDER FLAP

Defek 12-15 cmMendapatkan tambahan

panjangKombinasi dengan Psoas Hitch:

18cmLebar dasar flap minimal 4

cm !!!Fiksasi flap - Superior tendo

psoas


DISTAL

• BOARI BLADDER FLAP

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI


MEDIAURETEROURETEROSTOMI

Transeksi komplet/simpelDefek 2-3 cmHanya untuk defek pendekAnastomosis bebas teganganStent dobel JKeberhasilan >90%

PENANGANANCEDERA URETER MEDIA

• TRANSURETERO

URETEROSTOMI

Terdapat cedera ikutan :RectumVaskuler pelvis

mayorVU yang luas

Defek luas prox/mediaPanjang anastomosis-VU: kurangStent ke ginjal donor : NGT/dobel JKeberhasilan >92%

CEDERA URETER MEDIA

TRANSURETERO

URETEROSTOMI

Lintas medianCelah mesenterium/mesocolonCranial a. mesenterika inferiorAnastomosis end to sideSpatulaDrain


PROXIMAL

URETEROURETEROSTOMI

PENANGANANCEDERA URETER PROXIMAL

URETEROURETEROSTOMI

Terbaik - 1/3 proksimal ureterPerubahan posisi ginjal:-diputar ke inferior dan medial-pada pedikel vaskularnya-Pole bawah dijahit ke m psoasTambah panjang 5-8 cm


• SUBSTITUSI ILEAL URETERAL

Defek terlalu panjangTiadanya ureter


SUBSTITUSI ILEAL

URETERAL

Pasien Tidak Stabil ?

• Ureterostomi kutaneus temporer• Stent ureter singel “J”Atau • Ligasi ureter proksimal daerah cedera

Bila telah stabil Pemasangan selang nefrostomi Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg

Kesimpulan

• Identifikasi dini cedera:memperkecil morbiditas memudahkan penanganan

• Keberhasilan penanganan operatif: waspada tinggidiagnosis cepat (dan pencitraan segera) pengetahuan anatomi ureter yang baik

Saran

• Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis: pasang kateter ureter

• Kontrol jangka panjang, pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun

• Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama

• USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama dan kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.

Anatomi Buli-buliAnatomi Buli-buli

BladderBladder

TRAUMA BULI-BULI

• 90% akibat fraktur pelvis

• Dapat spontan misalnya VU terlalu penuh dan rapuh

Klasifikasi• Kontusio Buli-buli• Cedera buli-buli• Cedera intraperitoneal

Diagnosis

• Rasa sakit perut bagian bawah/supra symphisis post cedera

• Pada foto terlihat fraktur pelvis menyebabkan shock, hematoma perivesica

• Sistografi : nampak kebocoran berupa ekstravasasi kontras dalam rongga perivesica (tidak dianjurkan)

Terapi

• Pemasangan kateter• Pada cedera intraperitoneal: eksplorasi

laparotomi• Pada cedera ekstraperitoneal : pasang kateter

10 hari

Penyulit

• Infeksi• Abses pelvis• Peritonitis• Sepsis

Trauma Trauma UretraUretra

Pendahuluan• Merupakan kasus yang jarang terjadi• Lebih sering terjadi pada pria.• Tidak mengancam jiwa• Sering berhubungan dengan trauma multi organ

lainnya (seperti buli-buli, limpa, hati dan usus) mortalitas 30 %

• Penatalaksanaan trauma uretra tergantung lokasi trauma, kondisi hemodinamik serta trauma organ lainnya dengan mempertimbangkan komplikasi jangka panjang

Anatomi• Uretra pria dewasa memiliki panjang + 18 cm.

Secara garis besar dibagi menjadi 2 oleh diafragma urogenital, yang selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen :

• Uretra posterior– Uretra pars prostatika– Uretra pars membranosa

• Uretra anterior– Uretra pars bulbosa– Uretra pars pendulosa– Fossa navikulare

Anatomi Urethra Wanita

Panjang 4 cm dari urethrovesica junction pada bladder neck sampai vestibulum vaginaMemiliki resiko trauma yang lebih kecil karena pendek dan mobilitas yang lebih fleksibel terhadap lengkung pubis Wanita usia muda memiliki uretra yang lebih tipis dan kurang mobile dan tulang pelvis yang lebih menekan sehingga memperbesar resikotrauma

Smooth Muscle

Lumen

Incomplete rhabdosphincter

Mekanisme trauma

Penyebab trauma• Trauma tumpul : penyebab tersering

Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, hubungan seksual

• Trauma tajamLuka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi, gigitan

• IatrogenikInstrumentasi uretra yang traumatik atau yang berkepanjangan

Mekanisme trauma• Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur pelvis. • Mekanisme disrupsi tenaga tarikan

mengavulsi puncak prostat • Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma uretra

posterior dengan fraktur pelvis– Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan simfisis

(seperti fraktur Malgaigne)– Fraktur straddle (seluruh ramus pubis mengalami

fraktur) bagian tengah simfisis akan begerak ke arah posterior

– Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior dan lateral

– Trauma langsung dari pecahan tulang

Mekanisme trauma

• Disrupsi total prostat biasanya bergeser ke arah kranial dan sfingter eksternal dapat rusak.

• Ruptur buli-buli : 5 – 10% kasus fraktur pelvis. • Bila berhubungan trauma uretra, insidensnya : 10 –

20%– Ruptur ekstraperitoneal (56 – 78%)– Ruptur intraperitoneal (17 – 29%) – Sisanya kombinasi.

• Semua pasien dengan trauma uretra dilakukan sistografi

Mekanisme trauma

• Pada anak /prepubertas , trauma uretra posterior sering disertai cedera bladder neck dan uretra prostatika.

• Mekanismenya belum diketahui dengan pasti – Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan

akibat trauma – Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah

laserasi meluas melalui prostat dan mencapai bladder neck.

Mekanisme trauma

• Uretra pars bulbosa merupakan daerah tersering terjadinya trauma uretra anterior mencapai (85%).

• Berhubungan dengan fraktur penis : 10 – 20 % • Trauma uretra terjadi pada 25 – 40% kasus trauma

tembus penis, sehingga perlu dilakukan uretrografi retrograde pada setiap kasus

URETHRAL INJURIES

Mekanisme trauma

• Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis. • Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum

– Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum

• Mekanisme trauma :– Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi panjangnya dari bladder

neck sampai ke uretra – Avulsi uretra parsial atau total. – Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.

• Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam keadaan komplikasi

Diagnosa trauma uretra

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah • Darah pada meatus uretra

– Sensitivitasnya 75 - 98 % – Hasil spasme otot bulbospongiosus

• Fraktur pelvis• Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).

Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada skrotum, perineal atau penis, kesulitan pemasangan kateter, ”high riding” atau ”non palpable” prostat


• Pemeriksaan uretrografi retrogad : pemeriksaan standar – Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik – Paha yang terdekat meja difleksi 90O – Paha yang di atasnya tetap lurus. – Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa navikulare– Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau guiding

fluoroskopi.


– Tujuan posisi oblik : memberikan visualisasi keseluruhan uretra dan mencegah tulang pelvis menutupi ekstravasasi.

– Posisi oblik dapat berkurang akibat rasa tidak nyaman yang berhubungan fraktur pelvis.


• Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk diagnosis dan pemasangan kateter – Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra wanita.

• CT scan : imajing saluran kemih bagian atas dan buli-buli– Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan ekstravasasi kontras

di atas atau di bawah diafragma urogenital • MRI : imajing pelvis post trauma sebelum rekonstruksi• Ultrasonografi : menentukan tempat hematom pelvis dan

buli untuk pemasangan sistostomi.

Klasifikasi trauma

Klasifikasi menurut Goldmann et al :1. Ruptur ligamen puboprostatika dan hematoma

periprostatika yang menarik uretra posterior tanpa terjadinya ruptur

2. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa di atas diafragma urogenital atau membran perineal. Pada uretrografi, tampak ekstravasasi kontras di atas membran perineal ke dalam pelvis

Klasifikasi trauma

Klasifikasi menurut Goldmann et al :3. Ruptur parsial atau komplit uretra membranosa

dengan disrupsi diafragma urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam pelvis dan keluar ke perineum

4. Trauma bladder neck yang meluas ke uretra4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada dasar buli-

buli dengan ekstravasasi periuretra5. Trauma uretra anterior saja

Klasifikasi trauma

Klasifikasi trauma uretra anterior menurut McAninch dan Armenakas :

• Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

• Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap utuh sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra bagian proksimal atau buli-buli.

• Disrupsi total : uretrografi menunjukkan ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra bagian proksimal atau buli-buli

Penatalaksanaan

• Penatalaksanaan awal derajat dan lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik pasien dan trauma daerah lainnya.

• Langkah awal adalah resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien

• Langkah berikutnya adalah diversi urin dari buli-buli. Ekstravasasi urin dari uretra dapat menimbulkan reaksi peradangan yang dapat berkembang menjadi abses

Penatalaksanaan

• Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil. • Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra adalah

diagnosa yang tepat, staging trauma dan pemilihan tindakan yang tepat

”timing” operasi definitif dapat menjadi :• Immediate : < 48 jam• Delayed Primary : 2 – 4 hari • Deferred : > 3 bulan

Penatalaksanaan

Operasi segera disarankan pada keadaan :• Tujuan debridement• Luka terbuka• Fraktur penis-trauma korpus cavernosa• Terjadi trauma lain yang berhubungan• Fraktur dan penanganannya (perdarahan,

trauma saluran kemih

Penatalaksanaan

Walaupun masih kontroversial, secara umum • Trauma tumpul uretra posterior dilakukan

realignment primer (bila memungkinkan)• Trauma uretra anterior dilakukan dengan diversi

urin suprapubik• Trauma uretra tajam dilakukan repair primer dan

diversi urin

Penatalaksanaan

• Percobaan pemasangan kateter pada trauma uretra masih terdapat kontroversial. – Pemasangan kateter potensi mengubah ruptur parsial

menjadi total dan dapat menginfeksi hematoma pelvis. – Bukti nyata cukup kecil beberapa penulis menyarankan

pemasangan kateter secara hati-hati, apabila terdapat tahanan tindakan harus segera dihentikan.

KEGAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MMBag Bedah FK UII Yogyakarta

dr.adam trauma urologi dan pelvis as

Documents