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AspectosAspectos clínicosclínicos de la de la obesidadobesidadDraDra. . VerónicaVerónica IrribarraIrribarra P. P. MScMSc
DepartamentoDepartamento de de NutriciónNutrición y Diabetesy Diabetes
FacultadFacultad de de MedicinaMedicina
PontificiaPontificia Universidad Universidad CatólicaCatólica de Chilede Chile
• Definición
• La obesidad como pandemia
• Etiopatogenia
• Clasificación
• El estigma de la obesidad
Contenido
• El estigma de la obesidad
• Tratamiento Médico
• Cirugía bariátrica
• Conclusiones
Obesidad
• ”Un estado de aumento del peso
corporal, más específicamente
del tejido adiposo, en una
magninud tal que produce
consecuencias adversas para la
salud” (Spiegelman and Flier,
2001)2001)
• La obesidad y sus comorbilidades
asociadas representan uno de los
mayores desafíos de la Medicina
en el siglo XXI a nivel mundial.
Encuesta Nacional de Salud 2010
Encuesta Nacional de Salud 2010: exceso de peso
Encuesta Nacional de Salud 2010: obesidad
Encuesta Nacional de Salud 2010: diabetes
Tendencia mundial de la obesidad
•• PrincipalmentePrincipalmente porpor cambioscambios ambientalesambientales
– Mayor disponibilidad de alimentos: especialmente
aquellos de mayor densidad calórica.
– Menor actividad física: automatización de labores
domésticas, automoviles, seguridad ciudadana, areas
verdes...
¿Por qué aumentó?
verdes...
•• No No porpor cambioscambios genéticosgenéticos
– La heredabilidad del peso corporal es alta :40-70%
– Las variantes genéticas juegan un rol importante en
determinar la susceptibilidad o resistencia de un individuo
a un ambiente obesogénico
“Thrifty genes”
Neel, 1999
“La evolución favoreció la expresión de genes que permiten el
eficiente almacenamiento de nutrientes ingeridos como grasa
corporal. La movilización de estas reservas permitía paliar periodos
de escasez de alimentos”
Genes vs ambiente
Regulación por el SNC de la ingesta de alimento
y masa grasa corporal
J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012
Aumento de la ingesta calórica per capita en
Estados Unidos
J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012
�� 19501950: � 1 tamaño = 210 cal
�� 19701970: � pequeña = 210 cal� grande = 320 cal
�� 19901990: � pequeña = 210 cal
Cambio en el tamaño de las porciones
� pequeña = 210 cal� grande = 450 cal� super = 540 cal
�� 20002000: � pequeña = 210 cal� mediana = 450 cal� grande = 540 cal� super = 610 cal
Aumento de la ingesta calórica en Estados Unidos
Scientific American, Sept, 2007
Regulación homeostática de la grasa corporal
A: En plazos breves de hipo o
hiperalimentación la cantidad
de grasa corporal vuelve a su
condición basal
B: Curso temporal del aumento
de masa grasa en un sujeto obeso
J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012
Encuesta Nacional de Salud 2010: Sedentarismo
Etiopatogenia
J Clin Invest 121(6):2094-2101, 2011
Hiperplasia versus hipertrofia
A: tejido adiposo con morfología
normal y escasa infiltración de
macrófagos
B: tejido adiposo de ratones ob-/ob-
con abundante infiltración de células
del sistema inmune
J Clin Invest 121(6):2094-2101, 2011
Inflamación, obesidad
y enfermedad
metabólica
J Clin Invest 121(6):2111-2117,2011
Osteoartritis
Disnea
SAHOS
Reflujo GE
Hernias
Intertrigo
ICC
HTA
Edema
ITG-DMtipo2
Dislipidemia
NASH
Trombogénesis
SOP Gota
Patologías asociadas a la obesidad
Intertrigo
Incontinencia
urinaria
Várices EEII
EdemaSOP Gota
Ateroesclerosis
Cáncer (colon, mama)
Litiasis biliar
Clasificación
IMC = peso (kg) / talla (m2)
• < 18.5 =BAJO PESO
• 18.5 a 24.9 =NORMAL
• 25 a 29.9= SOBREPESO
• 30 a 34.9=Obesidad Grado I o moderadamoderada
• 35 a 39.9= Obesidad Grado II o Severa
• 40 o más= Obesidad Grado III o mórbida
El estigma de la obesidad
• Obesos: “flojos, faltos de motivación y autodisciplina,
menos competentes, disconformes y descuidados”
• USA: prevalencia de discriminación a obesos es
similar a la discriminación racial (mujeres)similar a la discriminación racial (mujeres)
• Inequidad en empleo, cuidado de salud, educación,
injusticia social, deterioro de calidad de vida.
Cabe preguntarnos…
• ¿Cómo enfrentamos a una persona obesa que consulta?
•• MédicosMédicos: “La responsabilidad es del paciente”:
– causa: come mucho
– solución: debe “aprender a cerrar la boca”
•• PacientesPacientes: •• PacientesPacientes:
– Consideran que hay causas médicas
– Bajo ingreso
Conducta alimentaria
Gusto, preferencias y peso corporal:
• Sabor dulce y palatabilidad
“Comer emocional” y
“comer compulsivo”
Apetencia por carbohidratos: Apetencia por carbohidratos:
•• “ “ dientes dulcesdientes dulces” y “Antojos ” y “Antojos ((cravingcraving)”)”
Anamnesis:Anamnesis:
• Motivo de consulta
• Historia del peso y tratamientos previos
• Hábitos: Actividad física, tabaquismo, ingesta de alcohol, lugar y horarios de sus comidas
• Comorbilidad y uso de fármacos
• Antecedentes familiares
Evaluación
• Antecedentes familiares
Examen físicoExamen físico
• Piel: acantosis, intertrigo, micosis, acrocorda
• Peso, talla, circunferencia cintura
• Presión arterial
Evaluación y diagnóstico
• Glicemias y Tolerancia a la glucosa
• Perfil lipídico
• Pruebas hepáticas
• TSH y T4 libre otros
• Insulinemia y HOMA • Insulinemia y HOMA
• ECG esfuerzo
• Endocrinos
• Ecografía abdominal y Rx. Tórax
• Estudio de composición corporal (Bioimpedanciometría y calorimetría indirecta)
Hidrodensitometría: densidad del cuerpo con peso,
peso bajo el agua y el volumen
Pliegues cutáneos: con 4 pliegues, sexo y edad, según
tablas (Durnin)
Composición corporal: Métodos para determinar
masa grasa y masa libre de grasa (magra)
Bioimpedanciometría: conductividad eléctrica según
el agua corporal
DEXA (dual energy X-ray absorptiometry): método
radiológico
Tratamiento
• Dieta
• Ejercicio
• Cambios conductuales
• Apoyo psicológico
• Comorbilidades• Comorbilidades
4 meses de intervención y un control a los 6 meses
• 3 Consultas por médico
• 4 Consultas por nutricionista
• 14 Sesiones de actividad física dirigida
• 4 Talleres educativos grupales:
•1 médico, 2 psicólogo, 1 kinesiólogo
Programa de tratamiento médico: Adultos
prediabéticos obesos o con sobrepeso
Indicadores
•Antropometría: diferencia entre peso inicial y final.
•no inferior al 5%, mantenido a los 6 meses.
• Laboratorio diferencia entre valores iniciales y finales.
•glicemia, HOMA, presión arterial, lípidos.
•1 médico, 2 psicólogo, 1 kinesiólogo
Programa para pacientes adultos prediabéticos
obesos o con sobrepeso: resistencia a insulina
Programa para pacientes adultos prediabéticos
obesos o con sobrepeso: Síndrome Metabólico
Tratamiento de la obesidad: dieta
• Hipocalórica con déficit de 500 a 1000 Calorías del gasto energético
• Distribución de las calorías:
•25% proteínas
•20% lípidos
•Hidratos de carbonos complejos ( ricos en fibra) (55%)
• Distribución en 4 comidas
• Individual considerando hábitos y factibilidad de cumplimiento
• Suplementación con vitaminas y minerales si tienen <1000 Cal
Obesidad: Métodos de la terapia conductual
• Indicaciones y compromisos individualesIndicaciones y compromisos individuales
•Cambios concertados
•Metas realistas
•Psicoeducación:
•alimentación saludable versus dieta
•presión social e identificación de hábitos
•vida activa versus sedentarismovida activa versus sedentarismo
• Trabajos grupalesTrabajos grupales
•reunión periódicas (45-60 min)
•no psicoterapia, sí compartir experiencias
•contenidos orientados con objetivos claros
•catarsis, apoyo y “contención”
Tratamiento de la obesidad: Ejercicio
• Evaluación de la capacidad cardiorespiratoria y biomecánica
• Prescripción individual
• Progresivo
• Programa con profesionales apropiados• Programa con profesionales apropiados
• Frecuencia: 5-7 veces por semana
Obesidad: Fármacos
• Inhibidor de la lipasa pancreática Inhibidor de la lipasa pancreática
••OrlistatOrlistat: : Estudio Xendos
• RetiradosRetirados
••Inhibidores de la Inhibidores de la recapturaciónrecapturación de serotoninade serotonina
•Sibutramina: Efectos cardiovasculares
••Inhibidores de Inhibidores de endocanabinoidesendocanabinoides••Inhibidores de Inhibidores de endocanabinoidesendocanabinoides
•Rimonabant: Efectos en el SNC (depresión,
riesgo de suicidio)
••Recientemente aprobados por la FDA (no disponibles en Chile)Recientemente aprobados por la FDA (no disponibles en Chile)
•Lorcaserina: agonista receptor serotonina
•Fentermina-Topiramato: “Qsymia”, liberación lenta
Pérdida de peso promedio en estudios clínicos de fármacos anti-obesidad
Obesidad: Lo que se debe evitar
Indicación:
• IMC >40 kg/m2.
• IMC entre 35 y 40 kg/m2 con patología asociada derelevancia médica:
– Hipertensión Arterial
Cirugía bariátrica
– Hipertensión Arterial
– Diabetes
– SAOS
– Osteoartritis severa
Indicaciones de la cirugía bariátrica
• Riesgo quirúrgico razonableRiesgo quirúrgico razonable� patologías crónicas evaluadas y
controladas
• Paciente competentePaciente competente� con fracaso a tratamientos médicos
• Equipo tratante Equipo tratante capacitado e interdisciplinario
• ObjetivosObjetivos• ObjetivosObjetivos
�� IMC <30 kg/m2 o
� pérdida ≥50% del exceso de peso sin desarrollo de carencias
nutricionales
� mantención del peso reducido a largo plazo
� mejoría de enfermedades asociadas a la obesidad
� mejoría de la calidad de vida
Técnicas de cirugía bariátrica
RestricciónRestricción
Restricción yRestricción y
malabsorciónmalabsorción
Bypass gástrico versus Endobarrier
Nature Med 15(6):616-617, 2009.
Efectividad de la cirugía bariátrica: Baja de peso
N Engl J Med 357:741-752, 2007.
• Paciente con historia previa de Trastorno Alimentario
• Comer emocional
• Otras adicciones (alcohol, tabaquismo, drogas)
• ¿Posibilidad de desarrollar un trastorno alimentario
post cirugía?
Adherencia a indicaciones en periodo previo a una
Considerar…
• Adherencia a indicaciones en periodo previo a una
cirugía
• Posibilidades de seguimiento y apoyo terapéutico
• ¿Desestabilización de tratamiento farmacológico?
Evaluación psicológica:
naaso, asmbs, endocrine society..2009
•• Identificar contraindicacionesIdentificar contraindicaciones
– Abuso de sustancias
– Depresión no controlada
– Detectar otras enfermedades psiquiátricas
•• Posibles desafíos en etapa Posibles desafíos en etapa postCxpostCx
– Cambios conductuales que permitan éxito a largo plazo.
Controles postquirúrgicos
Resumen
• Las técnicas quirúrgicas para el tto de la Obesidad severa y
mórbida más usadas son el BYGR, GM y BGA.
• A los 3 meses post cirugía BYGR los pacientes alcanzan
ingesta promedio de 500 Kcal y 20g prot al día. Después de
1año la ingesta aumenta a un promedio de 1000Kcal y 65g
de proteínas/día.de proteínas/día.
• La mayoría de los pacientes sometidos a BYGR pueden
mantener un estado nutriiconal relativamente normal, pero
las deficiencias de Vit B12, Fe y folato son comunes.
• Pacientes que no logran bajar >50% del exceso de peso
• Recidiva en el peso a partir del 2º año post Cirugía
• Pacientes que desarrollan carencias por baja adherencia a
indicaciones
Fracaso al tratamiento quirúrgico
indicaciones
• Pacientes que desarrollan un trastorno alimentario post Cx,
especialmente restrictivo.
• La obesidad es un grave problema de salud pública a nivel
mundial
• La morbilidad asociada a la obesidad: Diabetes tipo 2,
dislipidemia, patología ostearticular, cancer, etc. reduce
significativamente la calidad y expectativas de vida
• El tratamiento médico con cambios en estilo de vida debe ser
organizado en equipo multidisciplinario para asegurar éxito en
Conclusiones
organizado en equipo multidisciplinario para asegurar éxito en
el largo plazo
• La cirugía de la obesidad es exitosa en la medida que la
evaluación y seguimiento del paciente sean adecuadas