INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGREKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT

Nomor Registrasi : 15100296Petunjuk : Periksa data yang ada pada cetakan ini.

Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoretdan menulis data yang benar.Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

Diterima di Tahap Tahun Pertama SF, SF

INFORMASI DIRINama Lengkap : Maria Devina NatashaNama : Maria Devina NatashaTanggal Lahir : 9 Februari 1997Tempat Lahir : Kota Jakarta Utara DKI Jakarta, [756] Jakarta Utara, [31] DKI JakartaJenis Kelamin : [2] PerempuanGolongan Darah : [1] OAgama : [2] KatolikStatus Sipil : [1] Belum MenikahWarga Negara : [062] IndonesiaStatus Tempat Tinggal : [4] PondokanSumber Biaya : [1] Orang Tua / WaliKemampuan Komputer : [1] Biasa

ALAMATAlamat selama kuliah : jl. cisitu indah 2 no. 6a, bandung, jawa barat

[067] Kab Bandung, [32] Jawa Barat, 14250Telepon : 214506004, ekstensi (---)Alamat Darurat : JL. SIMPONI MAS IV BLOK B7 NO 9 KELAPA G ADING Kota Jakarta Utara

DKI Jakarta 14250[756] Jakarta Utara, [31] DKI Jakarta, 14250

Telepon Darurat : 4506004, ekstensi (---)

INFORMASI ORANG TUANama Ibu Kandung : Johanna WidjojoNama Ayah Kandung : Rudy MuljonoAnak ke : 1 dari 1 anak

PENANGGUNG JAWABNama : Rudy MuljonoAlamat : jl. simponi mas iv b7 no 9 kelapa gading jakarta utara

[756] Jakarta Utara, [31] DKI Jakarta, 14250Telepon : 08161124200, ekstensi (---)Hubungan : [01] AYAH KANDUNGPendidikan : [21] SarjanaPekerjaan : [08] Pensiunan Pegawai SwastaInstansi : [39] SWASTAPangkat : [99] LAIN-LAINJabatan : [00] TIDAK ADA

INFORMASI LAINAsal SMA/SMK : SMAS SANTA URSULATahun Ijazah : 2015

05/08/2015 15:22:08 WIB | mariadevina | Halaman 1 dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGREKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT

Jumlah Nilai UN : 540.7 dari 6 Mata PelajaranNo Ijazah SMA : belum adaJenis Pengajuan UKT : [1] UKT penuh (Non SBM: Rp 10.000.000, SBM: Rp 20.000.000) per semester

_________, ________________

Maria Devina Natasha

05/08/2015 15:22:08 WIB | mariadevina | Halaman 2 dari 2