DR.BAHRİ YILDIZ DR.BAHRİ YILDIZ

ZEHİRLENMELERZEHİRLENMELER

• İnsanlar yüzyıllardır vücutlarına giren İnsanlar yüzyıllardır vücutlarına giren maddelerin etkilerini gözlemlemişler ve maddelerin etkilerini gözlemlemişler ve vücutları için faydalı olanları  vücutları için faydalı olanları  besinbesin  zararlı   zararlı olanları ise olanları ise   zehirzehir  diye tanımlamışlardır.  diye tanımlamışlardır.

• ZehirlenmeZehirlenme;;  hayati fonksiyonları bozan ve   hayati fonksiyonları bozan ve bazen de yaşamı tehdit eden maddelerin bazen de yaşamı tehdit eden maddelerin vücuda solunum, dolaşım, ağız, deri ve vücuda solunum, dolaşım, ağız, deri ve benzeri yollardan alınması sonucu benzeri yollardan alınması sonucu organizmanın zarar görmesine denir.organizmanın zarar görmesine denir.

Bilinmeyen bir nedenle multisistem etkilenmesi görülen her hastada Bilinmeyen bir nedenle multisistem etkilenmesi görülen her hastada aksi kanıtlanmadıkça intoksikasyondanaksi kanıtlanmadıkça intoksikasyondan şüphelenilmelidir. şüphelenilmelidir.

Şu durumlarda entoksikasyondan şüphelenilmelidir:Şu durumlarda entoksikasyondan şüphelenilmelidir:• Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin

veya çocuk hastalar. (nedeni bilinmeyen komaların veya çocuk hastalar. (nedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda suisidal intoksikasyonlar etiyolojisinde %50 oranda suisidal intoksikasyonlar bulunmuştur)bulunmuştur)

• Kafa travması olan hastalarKafa travması olan hastalar• Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastalarıAni dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları• Travma vakaları (özellikle genç ve neden Travma vakaları (özellikle genç ve neden

açıklanamıyorsa)açıklanamıyorsa)• Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya

nedeni bilinmeyen aritmisi olan her hastanedeni bilinmeyen aritmisi olan her hasta• Yangından kurtarılan hastalarYangından kurtarılan hastalar• Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalarNedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar

TANITANI

Zehirlenme tablosu diğer hastalık tablolarını Zehirlenme tablosu diğer hastalık tablolarını taklit etse de doğru tanı iyi bir taklit etse de doğru tanı iyi bir anamnezanamnez, , fizik fizik

muayenemuayene, rutin ve toksikolojik , rutin ve toksikolojik laboratuarlaboratuar incelemeleri ve incelemeleri ve klinik görünümklinik görünüm ile konur. ile konur.

• Anamnez:Anamnez:

1.1. Şuuru açık hastanın kendisinden, şuuru kapalı Şuuru açık hastanın kendisinden, şuuru kapalı hastada hasta yakınından alınır.hastada hasta yakınından alınır.

2.2. Kimliği öğrenildikten sonra mutlaka hastane Kimliği öğrenildikten sonra mutlaka hastane polisine haber verilir. polisine haber verilir.

3.3. Zehirlenmenin ne zaman olduğu (süre)Zehirlenmenin ne zaman olduğu (süre)

4.4. Zehirlenmenin nerede olduğu (yer)Zehirlenmenin nerede olduğu (yer)

5.5. Biliniyorsa: Zehirli maddenin alınış biçimi, ismi, Biliniyorsa: Zehirli maddenin alınış biçimi, ismi, miktarı, kimyasal içeriğimiktarı, kimyasal içeriği

6.6. Semptomların şiddeti ve başlama zamanıSemptomların şiddeti ve başlama zamanı

7.7. Organik ve psikiyatrik hastalığı, kullandığı ilaçlarOrganik ve psikiyatrik hastalığı, kullandığı ilaçlar

• Hastanın başlangıç semptomlarının hafif olması Hastanın başlangıç semptomlarının hafif olması hekimi yanıltmamalıdır!!!!!!!hekimi yanıltmamalıdır!!!!!!!

• Hasta öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite Hasta öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir.bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir.

• Fizik Muayene:Fizik Muayene:

Alınan toksik maddenin etki Alınan toksik maddenin etki

mekanizmasına bağlı olarak çok çeşitli mekanizmasına bağlı olarak çok çeşitli

fizik muayene bulguları ortaya çıkar. fizik muayene bulguları ortaya çıkar.

Birden fazla ilaç alanlarda fizik muayene Birden fazla ilaç alanlarda fizik muayene

bulguları hekimi aldatıcı olabilir.bulguları hekimi aldatıcı olabilir.

• Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir. Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir.

• Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi incelenmelidir. incelenmelidir.

• Karın muayenesi yapılmalıdır. Karın muayenesi yapılmalıdır.

• Deri muayenesi yapılmalıdır( yanıklar, bül, Deri muayenesi yapılmalıdır( yanıklar, bül, renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç bölgeleri, muhtemel enjeksiyon bölgeleri bölgeleri, muhtemel enjeksiyon bölgeleri incelenmelidir.). incelenmelidir.).

• Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya travmanın olup olmadığı incelenmelidir. travmanın olup olmadığı incelenmelidir.

Hangi ilacın alındığı anlaşılamamışsa Hangi ilacın alındığı anlaşılamamışsa

hastada görülen bazı semptom ve hastada görülen bazı semptom ve

sendromlardan tanı koyulmaya çalışılır.sendromlardan tanı koyulmaya çalışılır.

• Antikolinerjik Sendrom: Antikolinerjik Sendrom:

Hipertermi, midriazis, ağızda kuruma, Hipertermi, midriazis, ağızda kuruma, taşikardi, abdominal distansiyon, üriner taşikardi, abdominal distansiyon, üriner retansiyon, ileri dönemlerde koma görülür.retansiyon, ileri dönemlerde koma görülür.

En sık En sık Atropin, Antihistaminik ve Trisiklik Atropin, Antihistaminik ve Trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde antidepresan zehirlenmelerinde görülür.görülür.

• Kolinerjik Sendrom: Kolinerjik Sendrom:

Miyozis, tükrük ve bronş salgısında artma, Miyozis, tükrük ve bronş salgısında artma, bronkospazm ve nöromüsküler yetmezlik bronkospazm ve nöromüsküler yetmezlik görülür.görülür.

En sık En sık Organik fosfor, Mantar, Asetil kolin, Organik fosfor, Mantar, Asetil kolin, MetakolinMetakolin zehirlenmelerindezehirlenmelerinde görülür. görülür.

• Ekstrapiramidal Sendrom:Ekstrapiramidal Sendrom:

Disfaji, trismus, tortikollis, laringospazm Disfaji, trismus, tortikollis, laringospazm görülür.görülür.

En sık En sık Haloperidol, Klorpromazin ve Haloperidol, Klorpromazin ve FenotiazinFenotiazin zehirlenmelerinde görülür. zehirlenmelerinde görülür.

• Sempatomimetik sendrom:Sempatomimetik sendrom:

Hipertansiyon, aritmiler, kasılmalar görülür.Hipertansiyon, aritmiler, kasılmalar görülür.

En sık En sık Amfetamin, Aminofilin, Kafein, Kokain Amfetamin, Aminofilin, Kafein, Kokain zehirlenmelerindezehirlenmelerinde görülür. görülür.

• Metabolik Asidoz:Metabolik Asidoz:

En sık En sık Salisilat, İsoniasid, Metanol, Etanol, Salisilat, İsoniasid, Metanol, Etanol, Etilen Glikol zehirlenmelerindeEtilen Glikol zehirlenmelerinde görülür görülür

• Laboratuvar:Laboratuvar:

1.1. Hemogram, İdrar tetkikiHemogram, İdrar tetkiki

2.2. Kan şekeri, elektrolitler, renal fonksiyon Kan şekeri, elektrolitler, renal fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, testleri, karaciğer fonksiyon testleri,

3.3. Kan gazı analizleri,Kan gazı analizleri,

4.4. Ayrıca toksikolojik analizler için kan, idrar, Ayrıca toksikolojik analizler için kan, idrar, mide içeriği ve dışkı örnekleri alınıp mide içeriği ve dışkı örnekleri alınıp laboratuvara gönderilmelidir.laboratuvara gönderilmelidir.

ZEHİRLENMELERDE GENELZEHİRLENMELERDE GENEL

YAKLAŞIM VE TEDAVİYAKLAŞIM VE TEDAVİ

PRENSİPLERİPRENSİPLERİ

1.Destek Tedavi1.Destek Tedavi

2.Absorbsiyonun Azaltılması2.Absorbsiyonun Azaltılması

3.Atılımın Sağlanması3.Atılımın Sağlanması

4.Spesifik antidot ile tedavi4.Spesifik antidot ile tedavi

1. Destek Tedavi:1. Destek Tedavi: a.) Hava yolunun Sağlanması,a.) Hava yolunun Sağlanması, b.) Solunumun Sağlanması,b.) Solunumun Sağlanması, c.) Dolaşımın Sağlanması.c.) Dolaşımın Sağlanması.

2. Absorbsiyonun Azaltılması:2. Absorbsiyonun Azaltılması: a.) Zehirin uzaklaştırılması,a.) Zehirin uzaklaştırılması, b.) Kusturma,b.) Kusturma, c.) Gastrik lavaj,c.) Gastrik lavaj, d.) Aktif Kömür.d.) Aktif Kömür.

3. Atılımın Sağlanması:3. Atılımın Sağlanması:

a.) Diürez: Forse, Osmotik, Alkali, Asita.) Diürez: Forse, Osmotik, Alkali, Asit

b.) Diyaliz: Hemodiyaliz, Periton Diyalizib.) Diyaliz: Hemodiyaliz, Periton Diyalizi

c.) Hemoperfüzyonc.) Hemoperfüzyon

d.) Plazmaferezd.) Plazmaferez

4. Spesifik antidot ile tedavi4. Spesifik antidot ile tedavi

1. Destek tedavi: 1. Destek tedavi:

a.) Hava yolunun düzenlenmesi: a.) Hava yolunun düzenlenmesi: İntoksikasyonlarda en sık İntoksikasyonlarda en sık rastlanılan ölüm nedenlerinden birisi koruyucu reflekslerin rastlanılan ölüm nedenlerinden birisi koruyucu reflekslerin kaybolmasıyla dilin ve aspirasyon materyalinin havayolu kaybolmasıyla dilin ve aspirasyon materyalinin havayolu obstrüksiyonuna neden olması ve solunum arrestidir. Bu nedenle obstrüksiyonuna neden olması ve solunum arrestidir. Bu nedenle

hekimin ilk yapacağı işlem çeneyi kaldırarak havayolunu açmaktırhekimin ilk yapacağı işlem çeneyi kaldırarak havayolunu açmaktır. .

b.) Solunumun desteklenmesi: b.) Solunumun desteklenmesi: Mide içeriği veya yabancı cisim Mide içeriği veya yabancı cisim aspirasyonu mutlaka araştırılmalıdır. Gerekirse entübasyon ve aspirasyonu mutlaka araştırılmalıdır. Gerekirse entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

c.) Dolaşımın düzenlenmesi: c.) Dolaşımın düzenlenmesi: Hemen damaryolu açılmalı, periferik Hemen damaryolu açılmalı, periferik perfüzyon değerlendirilmeli ve gerekirse resüsite edilmelidir. perfüzyon değerlendirilmeli ve gerekirse resüsite edilmelidir. Mutlaka EKG monitorizasyonu başlanmalıdır. Şokun önlenmesi Mutlaka EKG monitorizasyonu başlanmalıdır. Şokun önlenmesi amacıyla hipotansiyon mümkün olduğunca çabuk tedavi amacıyla hipotansiyon mümkün olduğunca çabuk tedavi edilmelidir. edilmelidir.

Eğer IV sıvı yüklenmesine yanıt alınamazsa ve hastanın Eğer IV sıvı yüklenmesine yanıt alınamazsa ve hastanın bilinci bozulursa aşağıdaki tedaviler eklenir:bilinci bozulursa aşağıdaki tedaviler eklenir:

• İlaca bağlı hipogliseminin önlenmesi için İlaca bağlı hipogliseminin önlenmesi için erişkinlerde erişkinlerde 1ml/kg %50 dekstroz sol., çocuklarda ise 2 ml/kg %10-1ml/kg %50 dekstroz sol., çocuklarda ise 2 ml/kg %10-20 dekstroz sol.20 dekstroz sol. verilmelidir. Bu tedavi özellikle kısıtlı verilmelidir. Bu tedavi özellikle kısıtlı glikojen depoları olan yenidoğanda ve sirotik hastalarda glikojen depoları olan yenidoğanda ve sirotik hastalarda önemlidir.önemlidir.

• Wernicke ansefalopatisinin önlenmesi amacıyla bazı Wernicke ansefalopatisinin önlenmesi amacıyla bazı merkezlerde merkezlerde 50-100 mg, IV tiamin50-100 mg, IV tiamin uygulanır. Risk uygulanır. Risk taşıyan hastalar: Kronik alkolikler, beslenme bozukluğu taşıyan hastalar: Kronik alkolikler, beslenme bozukluğu olan hastalar, sepsisteki hastalar ve hemodiyaliz olan hastalar, sepsisteki hastalar ve hemodiyaliz hastalarıdır.hastalarıdır.

• Naloksan;Naloksan; Erişkinde ilk doz 2 mg, çocuklarda 0,1 Erişkinde ilk doz 2 mg, çocuklarda 0,1 mg/kg’dır ve tercihan IV verilir (IM, s.c. ve intratekal de mg/kg’dır ve tercihan IV verilir (IM, s.c. ve intratekal de verilebilir). Meperidin gibi bazı semisentetik opioidler verilebilir). Meperidin gibi bazı semisentetik opioidler daha yüksek doz gerektirebilirler. Total olarak 6-10 daha yüksek doz gerektirebilirler. Total olarak 6-10 mg’lık dozlara çıkmak gerekebilir. mg’lık dozlara çıkmak gerekebilir.

Naloksan’ın etkin olduğu ajanlar;Naloksan’ın etkin olduğu ajanlar;

• KodeinKodein

• MeperidinMeperidin

• OksimorfonOksimorfon

• FentanilFentanil

• MetadonMetadon

• PentazosinPentazosin

• EroinEroin

• MorfinMorfin

• HidromorfinHidromorfin

• NalorfinNalorfin

• Eğer hasta bolus dozuna yanıt verir ve Eğer hasta bolus dozuna yanıt verir ve tekrar letarjik-komatöz hal alırsa tekrar letarjik-komatöz hal alırsa naloksan infüzyonunaloksan infüzyonu başlatılabilir. Bolus başlatılabilir. Bolus dozunun 2/3’ü 1 saatte verilebilir veya dozunun 2/3’ü 1 saatte verilebilir veya 1 1 lt izotonik içerisine konulan 4 mg lt izotonik içerisine konulan 4 mg naloksan 100 ml/saat (0.4 mg/saat) naloksan 100 ml/saat (0.4 mg/saat) hızında verilir.hızında verilir.

2. Absorbsiyonun azaltılması2. Absorbsiyonun azaltılması

a.a. Zehirin vücuttan mümkün olduğunca Zehirin vücuttan mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması erken uzaklaştırılması (dekontaminasyon)(dekontaminasyon)

b. Kusturma:b. Kusturma: Toksik etkiye bağlı spontanToksik etkiye bağlı spontan

kusabilir, kusabilir,

farinks uyarısı ile kusturulabilir,farinks uyarısı ile kusturulabilir,

İpeka şurubu verilebilir.İpeka şurubu verilebilir.

(İlk 1 saatte %30-60 etkili)(İlk 1 saatte %30-60 etkili)

!! Kusturulmaması gereken durumlar:!! Kusturulmaması gereken durumlar:

• Korozif madde alındığındaKorozif madde alındığında

• Komada ki hastalardaKomada ki hastalarda

• Konvülzyonları olanlardaKonvülzyonları olanlarda

• Petrol ürünleri ile olan zehirlenmePetrol ürünleri ile olan zehirlenme

c.) Gastrik Lavaj:c.) Gastrik Lavaj: Oral alımdan sonraki ilk 4 Oral alımdan sonraki ilk 4 saatte etkilidir. Antikolinerjik saatte etkilidir. Antikolinerjik zehirlenmelerinde daha geç dönemde de zehirlenmelerinde daha geç dönemde de yapılabiliryapılabilir

Lavajda izotonik NaCl yada çeşme suyu Lavajda izotonik NaCl yada çeşme suyu kullanılır. Az sıvı verilerek ve hemen geri kullanılır. Az sıvı verilerek ve hemen geri alınarak, partikülsüz berrak sıvı gelinceye kadar alınarak, partikülsüz berrak sıvı gelinceye kadar işleme devam edilir. işleme devam edilir.

d.) Aktif Kömür:d.) Aktif Kömür: Çok sayıda maddenin Çok sayıda maddeninabsorbsiyonunu azaltan absorban bir maddedir.absorbsiyonunu azaltan absorban bir maddedir.Korozif madde, etanol, ağır metal’de etkili değilKorozif madde, etanol, ağır metal’de etkili değil Oral toksik madde alımını takiben ilk saat Oral toksik madde alımını takiben ilk saat

içinde etkilidir. Antikolinerjik ilaç içinde etkilidir. Antikolinerjik ilaç zehirlenmelerinde 6 saat içinde multidoz zehirlenmelerinde 6 saat içinde multidoz uygulanır.uygulanır.

DozDoz: 50-100 gr aktif kömür, 200ml sıvı içinde : 50-100 gr aktif kömür, 200ml sıvı içinde bolusbolus 25-50 gr aktif kömür 6 saat ara ile tekrar 25-50 gr aktif kömür 6 saat ara ile tekrar

edilebilir.edilebilir.

Aktif kömür ile belirgin adsorbe olan ilaçlar;Aktif kömür ile belirgin adsorbe olan ilaçlar;

• BenzodiazepinlerBenzodiazepinler

• BarbitüratlarBarbitüratlar

• AntikonvülzanlarAntikonvülzanlar

• TeofilinTeofilin

• AntidepresanlarAntidepresanlar

• Salisilatlar ve parasetamol ( orta Salisilatlar ve parasetamol ( orta derecede)derecede)

Aktif kömürün etkisiz olduğu ajanlar ise;Aktif kömürün etkisiz olduğu ajanlar ise;

• AlkollerAlkoller

• HidrokarbonlarHidrokarbonlar

• Etilen glikolEtilen glikol

• Organik fosfor / karbamatlarOrganik fosfor / karbamatlar

• LityumLityum

• AsitlerAsitler

• Ağır metallerAğır metaller

• Alkali kostiklerAlkali kostikler

• DemirDemir

3. Atılımın Sağlanması:3. Atılımın Sağlanması:

a.) Diürez:a.) Diürez: Forse diürez (SF, Furosemid) Forse diürez (SF, Furosemid)

Osmotik diürez (Mannitol)Osmotik diürez (Mannitol)

Alkali Diürez ( NaHCOAlkali Diürez ( NaHCOзз): ):

Barbitürat, salisilat, lityum’da etkiliBarbitürat, salisilat, lityum’da etkili

Asit Diürez (Askorbik asit)Asit Diürez (Askorbik asit)

b.) Diyaliz:b.) Diyaliz: Hemodiyaliz, Periton diyaliz Hemodiyaliz, Periton diyaliz

c.) Hemoperfüzyonc.) Hemoperfüzyon

d.) Plazmaferezd.) Plazmaferez

DİYALİZ:DİYALİZ:

• Genellikle şiddetli metil alkol, etilen glikol, Genellikle şiddetli metil alkol, etilen glikol, lityum ve salisilat intoksikasyonlarında lityum ve salisilat intoksikasyonlarında kullanılır. kullanılır.

Aşağıdaki durumlarda ise diyaliz endikasyonu Aşağıdaki durumlarda ise diyaliz endikasyonu yoktur;yoktur;

• Yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlarla Yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlarla gelişen intoksikasyonlarda (trisiklik gelişen intoksikasyonlarda (trisiklik antidepressan)antidepressan)

• Ajanın çok nadir ölümcül olduğundaAjanın çok nadir ölümcül olduğunda

• Ajanın etkisi geri dönüşümsüz ise Ajanın etkisi geri dönüşümsüz ise

• Hasta şoktaysaHasta şoktaysa

• Hemodiyalizin riskleri yararlarına ağır basıyorsaHemodiyalizin riskleri yararlarına ağır basıyorsa

4. Spesifik antidot kullanımı:4. Spesifik antidot kullanımı:• AsetaminofenAsetaminofen N-Asetil sistein N-Asetil sistein• Organik fosforOrganik fosfor Prolidoksim Prolidoksim • BenzodiazepinlerBenzodiazepinler Flumazenil Flumazenil • AntikolinerjiklerAntikolinerjikler Fizostigmin Fizostigmin• Narkotik AnaljezikNarkotik Analjezik Naloksan Naloksan

• N-asetilsistein:N-asetilsistein: Yükleme dozu:140mg/kg Yükleme dozu:140mg/kg PO ya da iv, idame dozu 70mg/kg, 24 PO ya da iv, idame dozu 70mg/kg, 24 saate gidecek şekilde verilir. saate gidecek şekilde verilir. asist asist ampamp

• Pralidoksim: Pralidoksim: 1-2 g IV (Çocuklarda 25-50 1-2 g IV (Çocuklarda 25-50 mg/kg), 10 dakika içinde. Gerekirse mg/kg), 10 dakika içinde. Gerekirse başlangıç dozu her 4-12 saatte bir başlangıç dozu her 4-12 saatte bir tekrarlanır.tekrarlanır.

• Flumazenil: Flumazenil: 0.1 mg/dakika ve total doz 1 0.1 mg/dakika ve total doz 1 mg’ı geçmeyecek şekilde. Bağımlılarda mg’ı geçmeyecek şekilde. Bağımlılarda yoksunluk sendromu yaptığı ve yoksunluk sendromu yaptığı ve konvülsiyon eşiğini düşürdüğü konvülsiyon eşiğini düşürdüğü bilinmektedir. bilinmektedir. AnexateAnexate 0,5-1mg amp. 0,5-1mg amp.

SONUÇ:SONUÇ:

• İntoksikasyonlarda hastaların büyük İntoksikasyonlarda hastaların büyük çoğunluğu sadece destek tedavi çoğunluğu sadece destek tedavi gerektirirler.gerektirirler. Akut intoksikasyon Akut intoksikasyon tedavisinin asıl amacı hastadan mümkün tedavisinin asıl amacı hastadan mümkün olduğunca fazla zehirin geri alınması olduğunca fazla zehirin geri alınması değil, ilk planda hayatı tehlikedeyse değil, ilk planda hayatı tehlikedeyse hastayı kurtarmak ve hastanın ağrı ve hastayı kurtarmak ve hastanın ağrı ve sıkıntılarını gidermektir.sıkıntılarını gidermektir.