2005 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 47

CASO CLNICO INTERINSTITUCIONAL

Rafael ngel G. MD1, Rmulo Arturo Bonilla G. MD2, Andrs Felipe Meja Prado MD3, Carlos Arturo Rojas Rodrguez MD4, John Ospina Nieto MD5,

Drenaje transpapilar de la vescula biliar Informe de dos casos y revisin de la literatura

RESUMENPresentamos dos pacientes con colelitiasis y colecistitis aguda a repeticin que no eran candidatos para ciruga por enfermedades coexistentes que los ponan a riesgo. Se practic drenaje transpapilar de la vescula con endo-prtesis biliares. Se revisa la literatura.

Palabras ClaveColecistitis aguda, vescula biliar, endoscopia teraputica, CPRE, drenaje transpapilar, endoprtesis biliar.

ABSTRACTWe present two patients with cholelithiasis, repeated bouts of acute cholecistitis and high surgical risk sec-ondary to coexisting illness, in which transpapilary drainage of the gallbladder was done. The literature is reviewed.

Key WordsAcute Cholecistitis, Gall bladder, therapeutic endos-copy, ERCP, transpapilary drainage, biliary stents.

1 Endoscopia Teraputica; Servicios Especiales de Salud, Profesor Universidad de Caldas, Manizales.2 Residente II, Gastroenterologa Clnico-Quirrgica, Universidad de Caldas.3 Residente II, Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerologa.

4 Residente II, Gastroenterologa Clnica, Universidad de Caldas.5 Residente II, Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerologa. Fecha recibido: 18-08-05 - Fecha aceptado: 21-09-2005

INTRODUCCIN

El tratamiento de los clculos vesiculares y sus complicaciones sigue siendo quirrgico. La colecis-tectoma ofrece una posibilidad curativa, con una morbilidad y mortalidad aceptable. Las complica-ciones son mayores en pacientes de edad avanzada, por encima de la sexta dcada de la vida, ms an si la ciruga se realiza en forma urgente (1, 2).

A un pequeo grupo de pacientes, con comorbili-dades y con alto riego quirrgico, se les realiza cole-cistostoma bajo anestesia local o percutnea guiada por ecografa, para evitar complicaciones (2, 3, 4).

En el diagnstico y tratamiento de los desrdenes del rbol biliar los procedimientos endoscpicos han seguido a los percutneos, generalmente des-plazando a estos ltimos ya que aprovechan la va natural de drenaje hacindolos menos invasivos y riesgosos (5).

A pesar del progreso en el manejo endoscpico de la va biliar, la vescula ha sido poco manipulada por su aparente inaccesibilidad (1).

Desde la descripcin de Frimberger y cols, de la cateterizacin retrgrada endoscpica de la vescu-la hecha de manera experimental, se abren grandes posibilidades diagnsticas y teraputicas (6). Con la

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evolucin y experiencia adquirida en CPRE co-langio pancreatografa retrgrada endoscpica se ha visto que pacientes de alto riesgo quirrgico con colecistitis aguda pueden ser drenados de manera adecuada por va transpapilar ya sea dejando una prtesis biliar en la vescula o una sonda nasovesicu-lar para irrigacin y lavados cuando su contenido es purulento (3, 7-10).

Donde exista la tecnologa necesaria se puede com-plementar el drenaje vesicular con litotripsia extra-corprea para eliminar los clculos de la vescula.

Presentamos dos casos de pacientes con alto riesgo quirrgico tratados exitosamente con drenaje transpa-pilar de la vescula por cuadros agudos de colecistitis.

Materiales y mtodos

Se revisa la base de datos del servicio que incluye 6000 CPRE, colangio pancreatografa retrgrada endoscpica, y se identican los pacientes con dre-naje transpapilar de la vescula. Se revisan las histo-rias clnicas y se hace seguimiento telefnico.

Tcnica del drenaje transpapilar de la vescula

Con el paciente bajo sedacin se procede a realizar una duodenoscopia con el endoscopio de visin la-teral. Se canula la va biliar a travs de la papila y se procede a contrastar. Se coloca al paciente de forma que se pueda visualizar la salida del cstico. Esto se logra al voltearlo hacia el decbito dorsal. Se entra al cstico y se manipula una gua hidroflica a travs de las vlvulas de Heister hasta que sta entra y se enrolla en la vescula. Sobre la gua se avanza una c-nula o dilatador biliar para hacer el recambio, de ser necesario, por una gua teonada, de mayor resis-tencia. Sobre esta ltima se avanza una endoprtesis 7 French hasta posicionarla en la vescula. Puede realizarse papilotoma sobre la endoprtesis al na-lizar el procedimiento. En caso de que el contenido vesicular sea purulento, lo mejor es dejar una sonda nasovesicular para realizar lavados hasta que ceda el

Figura 1. Procedimiento de drenaje transpapapilar: A - Colangiografa inicial con paciente en decbito supino para identicar la salida del cstico en el colodoco. B - Cateterizacin del cstico con gua hidroflica y dilatador.C - Dilatador en la vescula. D - Gua teonada en vescula. E y F- Endoprtesis en vescula en diferentes proyecciones.

cuadro agudo. Luego se procede a cambiar sta por una endoprtesis si el paciente va a ser manejado de esta forma a largo plazo. (Figura 1)

RESULTADOS

Caso 1

Paciente de sexo femenino, de 77 aos de edad. Presenta mltiples problemas mdicos: Enfermedad isqumica coronaria, miocardiopata dilatada, hiper-tensin arterial, EPOC tipo bronquitis crnica, hi-pertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar recidivante, brilacin auricular, y cirrosis.

Ingresa por cuadro de dolor abdominal, ebre y escalofro. Se observa paciente ictrica, con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho. La ecografa muestra vescula de paredes engrosadas con clculos en su interior, va biliar de calibre normal, estudio

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limitado por gas. Paraclnicos: 11.400 blancos con 74% de segmentados y 22% de bandas. PT de 20,8 con INR de 1,64, plaquetas 66.000. Bilirrubina to-tal de 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl y BI 3,87 mg/dl. TGP y TGO normales. Fosfatasa alcalina 310 u/l para una normal de 250 u/l.

Se realiza tratamiento mdico con antibiticos, apli-cacin de vitamina K mejorando el dolor y la icteri-cia. Las plaquetas suben a 123.000 y el INR corrige hasta 1,46. Se realiza CPRE que muestra va biliar normal y vescula con mltiples clculos.

La paciente es llevada a colecistectoma laparoscpi-ca, presentando arritmias y sangrado profuso lo que obliga a realizar una colecistostoma. La paciente es trasladada a la UCI donde se recupera. Una colan-giografa por la sonda de colecistostoma muestra 7 clculos en vescula.

Se practica instrumentacin por la sonda de colecistostoma efectuando litotripsia mecni-ca y extraccin de los clculos en tres sesiones. Colangiografa de control sin clculos en vescula. Hay buen paso a coldoco y a duodeno. Se retira la sonda y el trayecto cierra.

A los tres meses, la paciente presenta nuevo episo-dio de colecistitis aguda. La ecografa muestra la pre-sencia de clculos pequeos en vescula. Se maneja mdicamente. Este episodio repite al mes. En este momento se decide realizar nueva CPRE y se coloca endoprtesis 7 French en vescula y se practica papi-lotoma pequea sobre la endoprtesis para facilitar el drenaje del coldoco. Evoluciona bien. (Figura 1)

Siete meses despus presenta nuevo cuadro de dolor e ictericia. Se realiza nueva CPRE para recambio de la endoprtesis de vescula. Desde entonces con un seguimiento de cuatro aos la paciente no ha vuelto a presentar sntomas biliares. Recientemente vino a control, ya con 82 aos. La ecografa en este mo-mento muestra clculos en la vescula pero va biliar normal. Contina asintomtica por lo que se ha de-cidido control clnico.

Caso 2

Paciente masculino de 87 aos, con antecedente de cardiopata isqumica y falla cardaca. Ingresa por cuadro de dolor en hipocondrio derecho, ebre e ictericia, los exmenes de laboratorio muestran Hb: 13,7; leucocitos: 15.400; plaquetas: 198.000 GOT: 160 GPT: 107 fosfatasa alcalina: 1,383 u/l; bilirrubi-na total: 7,8 directa: 5,3.

Ecografa: Vescula con clculos grandes en su inte-rior, paredes normales de 2 mm, coldoco de 6 mm, hgado sin alteraciones.

Se realiza CPRE con papilotoma y revisin con canas-tilla de Dormia sin encontrar clculos u otras lesiones obstructivas. Se maneja mdicamente con adecuada respuesta, permanece asintomtico durante 14 meses.

Reingresa por cuadro de dolor en hipocondrio dere-cho, vmito y ebre. Paraclnicos: Hb: 16, leucocitos 11.400, neutrlos 82%, plaquetas 324000, fosfatasa alcalina 231u/l.

Ecografa: Vescula con clculos grandes, pared en-grosada. Coldoco de 5mm. Se hace el diagnstico colecistitis aguda.

Evaluado por Medicina Interna consideran que por sus antecedentes patolgicos no es candidato para ci-ruga. Se realiza CPRE con colocacin de endoprtesis en vescula, sin complicaciones, con buena evolucin. Asintomtico en seguimiento de 6 meses. (Figura 2)

DISCUSIN

Figura 2. Acceso al cstico, (A), y drenaje con vesicular con endoprtesis en el segundo caso, (B).

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El tratamiento de la colectistitis agudo sigue siendo quirrgico de eleccin. El problema est en aquellos pacientes con comorbilidades que los colocan en un alto riesgo para un procedimiento quirrgico. En es-tos casos puede tomarse una de tres conductas: Una colecistostoma bajo anestesia local, una colecistos-toma percutnea o un drenaje transpapilar. Una vez se logre estabilizar el paciente se evala nuevamente su riesgo quirrgico, y en la mayora de los casos se pueden llevar a una colecistectoma electiva. Hay al-gunos pacientes que aun as no son candidatos a ci-ruga por sus mltiples enfermedades coexistentes, en quienes hay que buscar una alternativa de manejo no quirrgico a largo plazo.

La colecistostoma percutnea o quirrgica tiene riesgo en pacientes cirrticos debido a la presencia de circulacin colateral en pared abdominal asocia-da a coagulopata y trombocitopenia. Tambin se presenta el riesgo de de infeccin peritoneal. En el drenaje percutneo se deja un tubo de drenaje ex-terno. En pacientes candidatos a trasplante heptico la colecistostoma quirrgica puede predisponer a la formacin de adherencias (9).

El drenaje percutneo con sondas puede ser efectivo en forma temporal, pero la sonda es molesta para el paciente y eventualmente debe retirarse. El trayecto debe dejarse madurar al menos 3 semanas antes de retirar el tubo. Con la vescula in situ, los clculos tienden a recurrir y el paciente a presentar nuevos sntomas siendo necesaria la colecistectoma hasta en un 79% de los pacientes (2).

El drenaje endoscpico de la vescula biliar equiva-le a una colecistostoma interna que evita drenajes externos que puedan molestar al paciente. Se logra mejorar la calidad de vida y las prtesis pueden cam-biarse con un nuevo procedimiento endoscpico de ser necesario. El procedimiento se realiza bajo sedacin y con las mismas tcnicas utilizadas para una CPRE.

Las prtesis vesiculares funcionan evitando que los clculos se impacten en el cstico y causen sntomas.

As se obstruyan con barro biliar, estas continan funcionando como un drenaje por capilaridad. Hay estudios de pacientes con coledocolitiasis que han sido tratados hasta por 5 aos con endoprtesis y se ha demostrado cmo a pesar de estar ocluidas, stas previenen una obstruccin (9, 11).

Como complicaciones del drenaje transpapilar, ini-cialmente se inform la perforacin del cstico en algunos casos difciles. Esto no se ha vuelto a pre-sentar con la utilizacin de guas hidroflicas.

En los lugares donde se tenga experiencia con CPRE, el drenaje transpapilar de la vescula es una alternativa de manejo en pacientes con colecistitis aguda y alto riesgo quirrgico.

Referencias

1. Maydeo AP, Nam VCh, Soehendra N. Extracorporeal shock wave lithotripsy and gallstone dissolution with MTBE via a nasovesicular catheter. Gastrointest Endoscopy Clin North Am 1991; 1 (1): 167-182.

2. Bhattacharya D, Ammori JB. Contemporary Minimally Invasive Approaches to the Management of Acute Cholecystitis: A Review and Appraisal. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15(1): 1-8.

3. Vervanck JJ, Demol JW, Ghillebert GL, et al. Ultrasound-guided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis. Lancet 1993; 341(8853): 1132-3.

4. Meijers H, Van Overhagen H, et al. Percutaneus gallbladder drainage a good treatment in patients with acute cholecystitis and poor clinical status. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137(39): 1965.

5. Soehendra N. Access to the cystic duct: A new endoscopic therapy for gallbladder diseases? Endoscopy 1991; 23: 36-37.

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7. Feretis C, Apostolidis N, Mallas E, et al. Endoscopic drainage of acute obstructive colecistitis in patients with increased operative risk. Endoscopy 1993; 25(6): 392-5.

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9. Conway J, Russo M, Shrestha R. Endoscopic stent insertion into the gallbladder for symptomatic