dr.farkas péter se iii.belklinika 2010.november 17. · • nyálkahártya (epistaxis, haemoptoe,...
TRANSCRIPT
A véralvadási-fibrinolítikus rendszer feladatai
• A vér az érpályában maradjon folyékony (↔ thrombosis )
• Érsérülés helyén „dugó” (thrombocyta, majd thrombus) kialakítása: vérvesztés minimalizálása (↔ vérzés )
• Thrombus feloldása és a véráramlás újbóli biztosítása: recanalisatio
XII
XI
VIIaIX
VIII
X
Prothrombin
Fibrinogen
Fibrin
Thrombocyta
VWF
Adhesio, aggregáció
XIIa
XIa
IXIa
Xa
Kontakt aktiváció
VII
Szöveti faktor
Thrombin
Fibrinkeresztkötések
FDP D-dimer
PlazminPlazminogén
tPA
VINRaPTI
Fibrinolízis
Vérzés
• Menses, szülés: „fiziológiás”• Ösztönös félelem övezi• „A vér nagyon jó festék”• Megjelenése szerint
– Manifeszt
– Rejtett
Vérvesztés következménye 1.
• Vérvesztés mennyisége szerint:– Vérzéses shock (RR↓, P↑, keringés
centralizációja → szervek hypoperfúziója →halál)
– Vérszegénység: vérzéses anaemia (erythroidparaméterek↓, reticulocyta↑, thrombocyta ↑)
– Vashiány (MCV↓, SeFe↓, TF↑, Sat↓, ferritin↓), ha vér a szervezetet elhagyja - 1 g hgb: 3,4 mg vas; 1 ml vér: 0.5 mg vas
Vérvesztés következménye 2.
• Tömeghatás – testüregi vérzés– intracranialis (epiduralis, subduralis, subarachnoidalis,
intracerebralis): koponyaűri nyomásfokozódás, meningealistünetek, neurológiai góctünet
– intraspinalis: gerincvelő kompresszió– Intraocularis: látásromlás/vesztés– intrapericardialis: tamponád– intrapleuralis: légzési elégtelenség (mellűri folyadékgyülem sy.)– intraperitonealis
• Vérbelehelés• Húgyúti obstrukció
Vérzés megjelenése – ha látszik…
• Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio)• Lágyszöveti (haematoma)• Szem: intraocularis, subconjunctivalis• Epistaxis: orrvérzés• Haemoptoe: vérköpés• Gastrointestinalis:
– Haematemesis: vérhányás– Melaena: szurokszéklet– Haematochesia: vérszékelés
• Haematuria: vérvizelés• Haematospermia• Menorrhagia (hypermenorrhea, polymenorrhea),
metrorrhagia
Vérzés megjelenése – ha nem látszik…
• Testüregi vérzések• Intramuscularis• Intraarticularis• Subcutan
XII
XI
VIIaIX
VIII
X
Prothrombin
Fibrinogén
Fibrin
Thrombocyta
VWF
Adhézió, aggregáció
XIIa
XIa
IXa
Xa
Kontakt aktiváció
VII
Szöveti faktor
Thrombin
Fibrinkeresztkötések
FDP D-dimer
PlazminPlazminogén
tPA
VINRaPTI
Fibrinolízis
Anamnézis
• Korábban volt-e vérzéses szövődmény foghúzás/sebészi beavatkozás során? Korai vagy utóvérzés? Vérzéscsillapítás?
• Spontán vérzékenység?• Menses/szülések?• Családi előfordulás?• Belgyógyászati betegségek?• Gyógyszeres kezelés?
Miért vérzik?
• Anatómiai ok (sérülés, daganat, értágulat)• Hormonális ok• Szerzett vérzékenység
– Gyógyszerhatás (thrombocyta-aggregációgátlók, heparin (UFH, LMWH), kumarinok)
– Májbetegség– Haematológiai betegség (thrombocyta↓)
• Veleszületett vérzékenység („haemophilia”)
Alap véralvadási vizsgálatok
• Vérzési idő (in vivo teszt)• Véralvadási idő• 1 cső citrátos:
– Prothrombin idő (Quick-idő, PI), INR– aPTI– Fibrinogén– D-dimer
• 1 cső EDTA-s:– vérkép
• 1 cső EDTA-s:– vércsoport
Kiegészítő véralvadási vizsgálatok
• Alvadási faktorok célzott vizsgálata (mennyiség, aktivitás)
• Thrombocytafunkció célzott vizsgálata
Thrombocytopeniás/-pathiásjelleg ű vérzékenys ég
• Bőr (petechia, ecchymosis, suffusio)• Nyálkahártya (szájüregben petechia,
haemorrhagiás bullák; epistaxis, haemoptoe, melaena, haematochesia, haematuria, menorrhagia)
• Beavatkozás során „azonnali vérzés” – a primer haemostasis zavara
Thrombocyta
• 150.000-400.000/µl• Élettartam 11 nap• > 50.000: nincs spontán vérzékenység• < 20.000: spontán bőr- és nyh.vérzések• < 10.000: súlyos vérzések
Thrombocytopeniák/-pathiák
• Veleszületett– Thrombocytopeniák: Fanconi anaemia (aplasticus anaemia)– Thrombocytopathiák:
• Glanzmann-féle thromasthaenia (GP IIb/IIIa ∅/↓, fibrinogénkötőhely hiánya)
• Bernard-Soulier sy., May-Hegglin sy. (GP Ib/IX komplex ∅/↓, vWFkötöhely hiánya)
• Storage pool disease (granulumok ATP/ADP hiánya)• Aspirin-like betegség (COX hiány)
• Szerzett– Thrombocytopeniák– Gyógyszerhatás („szerzett thrombocytopathia”)
• Acetilszalicilsav• Clopidogrel• Ticlopidin
Szerzett thrombocytopeniák I.
• I. Csökkent képzés (megakarocyták↓)– Aplasticus anaemia, amegakaryocytás
thrombocytopenia– Csontvelő károsodás:
• Gyógyszerek (cytostaticumok)• Vegyi anyagok• Sugárzás• Infekció (HIV, HCV)• Érési zavar (B12 és folsav hiány)
– Csontvelő infiltráció:• Leukaemia, lymphoma, myelodysplasia• Solid tumor
Szerzett thrombocytopeniák II.• II. Fokozott pusztulás (megakaryocyták →/↑)
– Fokozott thrombinaktivitás• DIC• Leukocytákból és makrofágokból felszabaduló proteázok hatására (infekció,
tumor)– Immun thrombocytopeniák (auto-antitestek)
• ITP (idiopathiás thrombocytopeniás purpura)• Szisztémás immunbetegség (SLE)• Lymphoma• HIV-fertőzés
– Gyógyszer okozta (cotrimoxazol, chinidin, heparin: HIT I és II)– Thrombocytaellenes allo-antitestek (poszttranszfúziós∼, PTP)– Egyéb
• Hypersplenia: sequestratio• Mechanikus szívbillentyű: mechanikus károsodás• Extracorporalis keringés: felszíni kontaktus• Microangiopathiás haemolysisek (TTP/HUS, HELLP sy.)
Szerzett thrombocytopeniák III.
• III. Kevert: májcirrhosis– Csökkent csontvelői termelés (alkohol direkt
toxikus hatása, folsavhiány)– Sequestratio a lépben (splenomegalia a
portalis hypertonia miatt)
– (Véralvadási faktorok csökkent termelődése)
Coagulopathiás jelleg ű
vérzékenys ég• Gyakorta lágyszöveti (subcutan,
intramuscularis, intraarticularis), testüregi vérzés
• Nyálkahártya (epistaxis, haemoptoe, GI vérzés)
• Beavatkozás után később kezdődik -utóvérzés
Coagulopathiák• I. Defekt coagulopathiák
– Veleszületett (haemophiliák)– Szerzett
• Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás)• K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció)• K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása• Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása
• Immuncoagulopathiák– izoantitest– autoantitest
• Consumptios coagulopathiák– DIC
• Hyperfibrinolysis– Lokális (műtétek során uterus, tüdő, prostata)– Szisztémás (veleszületett α2-antiplasmin hiány, fibrinolyticus terápia,
DIC)
Veleszületett coagulopathiákHaemophiliák I.
• Haemophilia A (VIII) – legsúlyosabb; Haemophilia B (IX) klinikuma azonos– VIII:C (antihaemophiliás globulin) + vWF (szállító/védőferhérje; primer
haemostasis: thr-át a kollagénhez köti)– VIII:C hiánya (90%), VIII:C csökkent aktivitása (10%)– X-hez kötött recesszív (1/3-ban azonban sporadikus, spontán mutáció)– Coagulopathiás vérzékenység, „utóvérzés”– Enyhe (5-15%), középsúlyos (2-4%), súlyos (≤1%)– aPTI megnyúlt, PI normális– Terápia
• Sérülések megelőzése• Lokális vérzéscsillapítás• Faktorpótlás
– 1 IE = 1 ml normális (100%-os aktivitású) plasma aktivitása; 40 ml plasma/ttkg– Desmopressin DDVAP (endothelből VIII:C és vWF szabadul fel) enyhe esetben, pár napig 0.4
µg/ttkg iv. vagy sc., esetleg orrsprayben– APTC, rekombináns VIIa készítmény akut vérzés esetén– Gátlótestek megjelenése– Vírusfertőzések– Génterápia?
• Ellátás centrumokban! - társszakmák• Betegek vezetése!
Veleszületett coagulopathiákHaemophiliák II.
• Von-Willebrand kór – Prevalenciája kb. 1% - a leggyakoribb– vWF: Primer haemostasis, thrombocyták adhaesiojában és aggregációjában van szerepe – Típusai
• 1.típus (80%): vWF és VIII:C↓, AD• 2.típus (15%): vWF szerkezeti és funkcionális defektusa; A és B (GPIb-hez fokozott
affinitás); AD• 3.típus (<5%): vWF hiányzik, VIII:C jelentősen csökkent; AR• 2M, 2N, szerzett formák
– Klinikum• Betegek többsége tünetmentes vagy enyhén vérzékeny• Coagulopathiás és thrombocytopeniás jellegű vérzékenység együttesen, nyálkahártya
vérzés– Diagnózis
• Pozitív családi anamnézis + klinikum– Terápia
• Gondos lokális vérzéscsillapítás• Desmopressin (DDVAP)• VIII/vWF koncentrátum• Ösztrogén készítmények
Szerzett coagulopathiák
• Májbeli szintézis zavara (újszülöttek, májkárosodás)
• K-vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós sy., AB hatás, epeúti obstrukció)
• K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása
• Heparinok (UFH és LMWH) alkalmazása
Thromboemboliás megbeteged ések
• Artériás occlusio (atherothrombosis, thromboembolia): anoxia miatti necrosis, infarctus
• Vénás occlusio : lokális elfolyási akadályozottság
• Pulmonalis embolia : cardiorespiratoricuskövetkezmény
Vénás thrombosis 1.
Virchow -triász
• Áramlás lelassulása• Vér összetételének megváltozása• Érfal rendellenességei
Vénás thrombosis 2.
• Koponyaűri (agyi vénás sinusok)• V.jugularis int., V.subclavia, V.axillaris,
V.brachialis• V.cava superior• Vv.hepaticae (Budd -Chiari sy.)• V.portae• V.mesenterica• V.renalis• V.cava inferior• V.iliaca comm ., V.femoralis, V.poplitea
AV-i mélyvénás thrombosis
• Végtagi fájdalom (mélyen az izomban), duzzanat, livid elszíneződés, felületes vénák tágulata
• mélyben tapintható érzékeny köteg, tömöttség, Homans-jel, ödéma
Hasűri thrombosisok
• Vv.hepaticae (Budd-Chiari sy.)– Májduzzanat (fájdalom)– Májenzim emelkedés– Ascites
• V.portae– hasi fájdalom– ascites
• V.mesenterica– hasi fájdalom– passage-zavar
• V.renalis– nephrosis sy.
Thromboembóliás betegségek laboratóriumi diagnosztikája
• 1 cső citrátos vér– D-Dimer: keresztkötött fibrinből a fibrinolízis
hatására szabadul fel
• 1 cső EDTA-s vér:– vérkép
• 1 cső EDTA-s vér:– vércsoport
• Májenzimek, enzimek
Thromboembóliás betegségek képalkotó diagnosztikája
• Doppler UH• (Phlebográfia)• (Phleboszcintigráfia)• (Pletizmográfia)
• Szívultrahang• Hasi UH• CT• MRI• Perfúziós/inhalációs tüdőszcintigráfia• Angiográfia
Tüdőembolia – panaszok és tünetek
• Dyspnoe, tachypnoe, köhögés• Mellkasi, pleuralis fájdalom• Haemoptoe• Tágult nyaki vénák• Cyanosis• Subfebrilitás• RR↓, P↑• Hirtelen halál
Tüdőembolia diagnosztika
• Astrup: hypoxia-hypocapnia• EKG: PF, supraventricularis ritmuszavarok, RBBB, S1-
Q3-T3• Mrtg: rekesz helyzete-mozgása, pleuralis folyadék,
infiltratum• D-Dimer• Echo: D-jel, jobb szívfél nyomásviszonyai• Perfúziós/inhalációs szcintigráfia• CT-angiográfia• Forrás keresése
Thrombophilia - Definíció
• Azon veleszületett vagy szerzett állapot, hajlam, amelynek fennállása egy adott egyénben a thrombosis bekövetkeztének esélyét szignifikánsan növeli.
• Thrombophilia ≠ Thrombosis!
Veleszületett thrombophilia
• Fiatal korban (< 40-45 év) jelentkezik• Kimutatható ok nélkül vagy önmagában thrombosist ki
nem váltó szerzett ok (AC szedés, kis trauma) esetén alakul ki.
• Szokatlan helyen jelenik meg (felkar, agyi sinusok, hasi vénák), illetve szokatlanul súlyos (magasra terjedőiliacalis)
• Ismétlődő thrombosis (megfelelő antikoaguláns kezelés – szekunder prevenció mellett)
• Pozitív családi anamnézis• Habituális abortus• Terhesség során preeclampsia vagy HELLP syndroma
Veleszületett thrombophiliák -történelem
• 1965: Egeberg, antithrombin részleges hiányának családi halmozódása
• 1981: az első Protein C (PC) hiányos család• 1993: Dahlbäck, aktivált Protein C (APC)
rezisztencia; V.faktor (FV) Leiden mutáció• 1996: prothrombin gén mutációja
A veleszületett és szerzett tényezők gyakran kombinálódnak egymással.
Szerzett thrombophilia I.
• Malignus betegségek: prokoaguláns anyagok (mucinosus adenocc.), tömeghatás, kemoterápia
Friss thrombosis esetén – még fiatal korban is –elsősorban tumort kell keresni!
• Haemolysis: prokoaguláns anyagok• Terhesség: vénakompresszió, hormonális okok;
terhesség végén akár 20×-os kockázat!• Fogamzásgátlók• Hormonpótló kezelés: cardiovascularis, csontrendszeri
előnyök kompenzálják
Szerzett thrombophilia II.
• Műtét, trauma: szövetsérülés, erek vongálódása, kompressziója, immobilitás
• Immobilitás: izmok pumpafunkciója csökken
• Lezajlott thrombosis: vénafal- és vénabillentyűk károsodás; recidiva viszonylag korán, 1-1.5 év
• Szívelégtelenség: lelassult keringés
• Nephrosis szindróma: AT III ↓
DIC – disszeminált intravasculariscoagulatio
• „Kettő az egyben”• Kiserekben thromboembolia: szervi
elégtelenség tünetei• Consumptios coagulopathia:
vérzékenység• Akut, fulmináns / Krónikus, larvált• KIVÁLTÓ OK!
Szövetsérülés
Kontakt aktiváció Thrombocytaaktiváció
Szöveti faktor
XIIXI
VIII IX
X
VIIPF3
Prothrombin
Fibrinogen
Thrombin
Fibrin
PlacentaleválásIntrauterin magzatelhalásAmnionfolyadék embolizáció
Trauma/ égés
Endothelsérülés/ aktiváció
Endotoxin
Tumor (pl. prostata)Promyelocytás leukaemia
Intravaszkuláristhrombosis
FibrinolízisFDP:Alvadási kaszkád és thrombocytákgátlása
Consumptio:Alvadási faktorok hiányaThrombocytopenia
Vérzés